GINECOLOGIA - HPV E CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

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GINECOLOGIA 11 
Marina Prietto 
HPV E CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
 
 
INTRODUÇÃO: 
 
Papiloma Vírus Humano (HPV) é um vírus de DNA dupla hélice simples, que infecta principalmente as células do epitélio escamoso; 
 
É a etiologia mais comum do câncer de colo de útero (quase que obrigatória); 
 
Prevalência é muito alta (quase que metade dos adultos jovens pode ter contato pelo HPV) 
 Entretanto a capacidade de eliminação espontânea pelo sistema imune é bastante elevada. 
 Aos que não conseguem, o vírus é persistente e torna-se um possível transmissor pelo contato sexual 
 
O HPV está relacionado principalmente com o câncer de colo uterino, mas também de vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca; e a 
infecção por esse vírus é extremamente prevalente. (responsável por cerca de 5% de todos os cânceres); 
 
Existem mais de 100 subtipos, dentre eles: 
 
 Oncogênicos: 16, 18, 31, 33 e 35; 
 
 Não oncogênicos: 6 e 11 – são mais benignos (aparecimento das verrugas – condiloma acuminado –) 
 
 
 
LESÕES CERVICAIS: 
 
Colo do útero é diferenciado em 2 epitélios: 
 
ENDOCÉRVICE (recobre o canal cervical): Epitélio glandular colunar; 
 
ECTOCÉRVICE (recobre a parte mais externa do canal): Epitélio escamoso estratificado; 
 
 
Esses dois epitélios encontram-se na JEC (junção escamo colunar) 
 
É importante lembrar a existência de uma parte de: 
 
METAPLASIA: é a região de transformação entre o epitélio glandular em escamoso; 
 Essa zona de transformação é a região mais vulnerável à ação do HPV 
 
 
 
COLPOCOSPIA: Ele atua como uma lente de aumento para avaliar todo o colo do útero e a zona de transição; 
 
 
 
 
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Utiliza-se como corante na colposcopia o: 
 
 
Ácido Acético; 
 
▪ Ele vai corar, principalmente as proteínas intracelulares; 
 
▪ Células alteradas (aquelas que estão infectadas pelo HPV, vão ter muita atividade 
celular dentro e com isso vão corar após a aplicação do ácido acético); 
 
▪ Áreas acetorreagentes – fica branco; (zonas de transição anormais) 
 
 
 
 
Lugol 
 
▪ Ele vai corar o glicogênio celular; 
 
▪ Células alteradas, vai ser chamada de: Iodo negativo / Schiller positivo; 
 
▪ A apresentação normal de uma célula com glicogênio é uma cor amarronzada. 
 
▪ Nas células infectadas pelo HPV, haverá uma redução na produção de glicogênio, 
apresentando uma coloração mais amarelada (mais pálida) 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMINDO A COLPOSCOPIA: 
 
“If it is WHITE, take a BITE” (biopsia) 
 
 
 
Além da infecção pelo HPV de alto risco, outras condições aumentam o risco para o desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e de carcinoma 
invasor do colo uterino: 
 
I. Tabagismo; 
II. Iniciação sexual precoce; 
III. Multiplicidade de parceiros sexuais; 
 
 
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IMPORTANTE: 
 
O HPV (papilomavirus humano) é responsável por 90% dos cânceres da região anorretal. 
 
 Porque, nas mulheres a contaminação também ocorre pela passagem do vírus através da vagina para a região anorretal que tem 
epitélio semelhante. 
 
 
 
VACINAÇÃO: 
 
− É considerada um tipo de prevenção primária; 
 
− As vacinas anti-HPV são compostas pelo capsídeo viral, a proteína L1 do HPV que não tem poder infectante. 
 
− Uma vez administrada, a vacina gera uma resposta imunogênica com grande produção de anticorpos circulantes no sangue periférico, 
que se mantém elevados durante anos 
 
− A resposta imune produzida pelas vacinas é mais intensa e consistente que as encontradas nas infecções naturais; 
 
− A vacina atualmente é do tipo tetravalente: 
 fornecendo proteção contra os 4 principais tipos de vírus ( 6 e 11 – não oncogênicos – o 16 e 18 – oncogênicos – ) 
 
 
População alvo: 
 
Meninas; 
 De 9 a 14 anos; 
 2 doses (0 e depois de 6 meses) 
 
Meninos; 
 De 11 a 14 anos; 
 2 doses (0 e depois de 6 meses) 
 Não indica a bivalente para esse grupo; 
 
Mulheres HIV + 
 De 9 a 26 anos; 
 3 doses (0, 2 e 6 meses) 
 
Pacientes oncológicos (que estão fazendo uso ou de QT ou RT) ou são transplantados: Fazem o uso de 3 doses (0, 2 e 6 meses) 
 
Gestantes: não devem ser vacinadas! 
 
 
 
PAPANICOLAU: 
 
 Também chamado de: preventivo, exame citopatológico do colo do útero ou colpocitologia oncótica; 
 
 Importância do exame: prevenção secundária (referente ao diagnóstico e tratamento precoce) 
 
 Rastreamento de lesões precursoras pré malignas: assintomáticas e curáveis; essas lesões podem ter uma progressão para o câncer em 
média de 8 a 10 anos; 
 
 
Indicado para: 
 
▪ Mulheres que já tiverem relação sexual; 
▪ Idade: dos 25 aos 64 anos 
 
Após os 64 anos pode abdicar do exame, DESDE QUE: 
 Tenham pelo menos 2 exames normais nos últimos 5 anos e não tenham nenhum histórico de doença invasora 
pré-maligna de câncer de colo de útero. 
 
Frequência: Após 2 exames normais e anuais consecutivos, pode ser feito de 3 em 3 anos; 
 
Como colher? 
 
▪ É necessário apresentar uma amostra ectocervical e uma endocervical; 
 
▪ Utiliza-se a escova endocervical e a espátula de Ayre (para a ectocévice) 
 
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Adequabilidade da amostra: 
 
▪ É necessário ter a presença de uma amostra de células: escamosas, glandulares e metaplasicas (nas zonas de transição); 
 
 
Situações especiais: 
 
▪ Em gestantes o exame é feito sem nenhum tipo de alteração; 
 
▪ Em mulheres na pós menopausa é feito e indicado normalmente, entretanto é comum ocorrer uma atrofia em decorrência do 
hipoestrogenismo; 
 
▪ Histerectomizadas: O ideal é parar o rastreamento desde que a histerectomia tenha sido total (onde retira-se o útero e o colo do útero) e 
não tenha tido nenhuma lesão maligna prévia. 
 
▪ Imunossuprimidas (transplantes, HIV, corticoides, câncer): nesses pacientes é realizado semestral no primeiro ano e se normal, realizar 
anualmente; 
 
 OBS: Se HIV + com CD4 < 200 células: indicação é sempre semestral até a correção do CD4; 
 
 
 
 
IMPORTANTE DIFERENCIAR ENTRE A HISTOLOGIA E A CITOLOGIA. 
 
A histologia é após uma biópsia e irá analisar o padrão do tecido; 
 
A citologia é um achado do Papanicolau, que irá avaliar células isoladas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Classificação em “NIC” 1, 2 e 3: 
 
▪ É diferenciação e maturação da camada basal do epitélio escamoso e vão subindo conforme essa progressão, é graduado o nível: 
NIC 1 2 ou 3 
 
▪ É POSSIVEL visualizar a diferença da relação núcleo / citoplasma bem evidente conforme a progressão; 
 
 
ALTERAÇÕES NO EXAME PAPANICOLAU: 
 
ASC-US: 
 
Células escamosas (ectocervices) atípicas de significados indeterminados provavelmente não neoplásicas (ATIPIA CITOLÓGICA MAIS COMUM) 
Conduta altera conforme a idade 
 MAIOR que 30 anos = repetir em 6 meses; 
Entre 25 e 29 anos = repetir em 12 meses 
MENOR que 25 anos repetir em 3 anos. 
 
SE, imunossuprimidas ou HIV positivas: indica direto a colposcopia 
 
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ASC - H: 
 
É uma célula escamosa atípica quando não pode afastar lesões de alto grau (o que difere da ASCUS) 
Indica-se a colposcopia direta; 
 
 
AGS: 
 
Células glandulares atípicas de significado indeterminado (não pode afastar lesões de alto grau) 
Indica-se a colposcopia direta; 
SE, maior que 35 anos ou se apresentar um sangramento uterino anormal: associar com uma USG Transvaginal; 
 
 
Lesão de baixo grau (LSIL): 
 
É uma manifestação citológica da infecção pelo HPV (2º atipia citológica mais comum) q possui uma grande possibilidade de regressão: NIC 1 
Conduta altera conforme a idade 
MAIOR que 25 anos = repetir em 6 meses; 
MENOR que 25 anos repetir em 3 anos. 
 
SE, imunossuprimidas ou HIV positivas: indica direto a colposcopia. 
SE gestante: repetir em 3 meses no pós parto; 
 
 
Lesão de alto grau (HSIL): 
 
Risco para progressão para o câncer – NIC2 ou NIC 3; 
Indica-se a colposcopia direta; 
 
SE achados anormais: Está autorizado realizar o ver e tratar (ressecção da lesão se encontrar);Menor que 25 anos e gestante (realiza apenas uma biópisa) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Marina Prietto 
ESTADIAMENTO DO CANCER DE COLO UTERINO: 
 
Tipos histológicos: 
 
80% Carcinoma Escamoso invasor (CEC); 
 
20% Adenocarcinoma in situ 
 
O estadiamento é clínico, entretanto atualmente a FIGO tem associado: exame físico + imagem; 
 
 
Estadiamento clínico: 
Via toque retal e vaginal 
Intuito de analisar se a lesão é restrita ao colo do útero e se ela tem menos que 4 cm; 
 SE SIM = É operável; 
 SE NÃO = não é operável; 
 
 
Estadiamento pela imagem: 
 
A nova atualização da FIGO tem lançado mão do exame de imagem para que seja possível a avaliação dos linfonodos para aórticos e pélvico; 
 
Uso da RM ou TC; 
 
 
ESTADIAMENTO PELA FIGO 2018: 
 
ESTADIO 1 A = Carcinoma restrito ao colo uterino; 
 
1 A1 = Menor que 3mm de invasão 
1 A2 = De 3 a 5mm de invasão 
 
 
ESTADIO 1 B = Tumor clinicamente visível restrito ao colo uterino; 
 
1 B1 = De 5mm até 2 cm de invasão 
1 B2= De 2 até 4 cm de invasão 
1 B3 = Maior que 4cm de invasão; 
 
 
ESTADIO 2 = Passa o colo uterino e invade o útero, mas não o 1/3 inferior da vagina; 
 
2 A = Não acomete o paramétrio; 
 
2 A1 = É um tumor que já pega o 2/3 superior da vagina, mas é menor que 4cm 
2 A2 = É um tumor igual ao 2 A1, só que MAIOR que 4cm. 
 
2 B = Acomete paramétrio (ou seja, começa a se tornar um tumor não operável) 
 
 
ESTADIO 3 = Esse tumor chega ao 1/3 inferior da vagina, pode acometer parede pélvica, hidronefrose ou linfonodo; 
 
3 A = Se atingir o terço inferior da vagina; 
3 B = atinge a parede pélvica ou gera hidronefrose; 
3 C = Acomete linfonodos; 
3 C1 = Linfonodo pélvico 
3C2 = Linfonodo para aórtico; 
 
ESTADIO 4 
 
 4 A = Extensão para bexiga ou reto; 
 4 B = Metástase a distância; 
 
 
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TRATAMENTO: 
 
 
1 A1 = Preferencialmente a histerectomia simples (ou tipo I ou extrafascial) ou a conização; 
 
Se desejo de engravidar = Conização; 
Sem desejo de engravidar = Histeroscopia tipo I 
 
 
1 A2 = Histerectomia radical + linfadectomia pélvica 
 
Se desejo de engravidar = traquelectomia radical + linfadectomia pélvica 
Sem desejo de engravidar = Histerectomia radical TIPO II + linfadectomia pélvica 
 
 
1 B = Histerectomia radical + linfadectomia pélvica 
 
Se desejo de engravidar = traquelectomia radical + linfadectomia pélvica 
Sem desejo de engravidar = Histerectomia radical TIPO III (Cirurgia de Wertheim-Meigs) + linfadectomia pélvica 
 
 
2 A1 = Histerectomia radical TIPO III (Cirurgia de Wertheim-Meigs) + linfadectomia pélvica e aórtica OU Quimioterapia 
 
2 A2 = Histerectomia radical TIPO III (Cirurgia de Wertheim-Meigs) + linfadectomia pélvica e aórtica OU Quimioterapia 
 
2 B = Quimioterapia + Radioterapia 
 
3 A = Quimioterapia + Radioterapia 
 
3 B = Quimioterapia + Radioterapia 
 
4 A = Quimioterapia + Radioterapia 
 
4 B = Quimioterapia + Radioterapia paliativa