GINECOLOGIA -AMENORRÉIA

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GINECOLOGIA 9 
Marina Prietto 
AMENORRÉIA 
 
DEFINIÇÃO: 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA: é a ausência de menstruação em: 
 
 Em > 16 anos COM características sexuais secundárias; 
 
 EM > 14 anos SEM características sexuais secundárias; 
 
 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: é a ausência de menstruação em: 
 
 Em pacientes que já apresentaram a menarca e um tempo depois pararam; 
 
 Tempo: 6 meses ou 3 ciclos menstruais (se forem regulares) 
 
 
Principal causa de amenorreia secundária: GESTAÇÃO; 
 
 
 
EIXO MENSTRUAL: 
 
É importante entender que para a paciente menstruar, toda o eixo deve estar funcionando adequadamente. Por isso, é necessário investigar 
em casos de amenorreia qual o ponto do eixo está desregulado. 
 
 
HIPOTÁLAMO ➔ HIPÓFISE ➔ OVÁRIOS ➔ ÚTERO/VAGINA 
 
 
 
ÚTERO E VAGINA: 
 
 
Alterações uterinas ou vaginais, podem estar relacionadas de 2 formas: 
 
▪ Ou impedem a formação da menstruação 
 
▪ Ou impossibilita o extravasamento fluxo menstrual 
 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
 
Hímem imperfurado 
 
Paciente vai apresentar um quadro clínico de: 
 
▪ Dor pélvica cíclica – durante a menstruação 
▪ Criptomenorreia – “menstruação oculta – não extravasa” 
▪ Aumento do volume abdominal – por acumulo da menstruação; 
 
 
Malformações mullerianas: 
 
Ex: Síndrome de Rokitansky 
▪ Paciente com cariótipo XX, ocorre por uma falha na diferenciação celular dos ductos de Muller, não desenvolvendo a 
genitália interna (tem uma agenesia do útero e 1/3 superior da vagina); 
 
▪ Ela entra em amenorreia, apesar de ter estrogênio circulante e características sexuais secundárias; 
▪ Os ovários, a genitália externa feminina e o desenvolvimento puberal é normal (apenas não vai menstruar); 
 
 
 
 
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EX: Síndrome de Morris: 
 
▪ Também conhecido como um pseudo-hermafroditismo masculino 
 
▪ Apenar de ter o cariótipo 46XY 
 
▪ Possui testículo (ou pélvico ou inguinal), porém não há diferenciação da genitália interna: nem masculina (pela 
insensibilidade completa aos androgênios) nem feminina (pois a produção de hormônio antimülleriano continua). Já a 
genitália externa e os caracteres sexuais secundários serão femininos pois não há resposta a ação da dihidrotestosterona, 
sendo o excedente de andrógenos transformados em estroma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
 
Dentre as 2ªs, a principal que tem correlação com útero e vagina é a: 
 
 
Síndrome de Asherman 
 
▪ É uma causa de amenorreia anatômica (sinequias uterinas). Geralmente ocorre após uma curetagem uterina mais agressiva 
e esse útero vai cicatrizar formando algumas aderências, algumas sinéquias uterinas; 
 
▪ Cursa com: Sinequias uterinas + amenorreia + infertilidade 
 
 
OVÁRIOS: 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
 
Síndrome de Turner: 
 
▪ Cariótipo 45 X0 
 
▪ Não possui desenvolvimento de caracteres secundários normais - hipogonadismo hipergonadotrófico; 
 
▪ A amenorreia nesses pacientes será devido a uma disgenesia gonodal, devido a uma dificuldade no desenvolvimento das 
gônadas e com isso os ovários não funcionam de forma adequada; 
 
▪ Possui estigmas: pescoço alado, baixa estatura, infantilismo da genitália, mamas não desenvolvidas 
SOBRE EMBRIOLOGIA: 
Ductos de Müller (paramesonéfricos) 
 
São dois ductos que vão se unir para fazer a formação de: útero + tubas + colo + 2/3 superiores da vagina; 
 
Malformações nesses ductos podem gerar quadros de amenorreia. 
 
Toda mal formação mülleriana pode vir acompanhada de mal formação urológica. Na avaliação desse tipo de paciente 
deve-se se atentar e examinar durante seu exame os rins e as vias urinárias. 
 
 
OBS: a região do vestíbulo e a porção distal da vagina (genitália externa) são derivados do seio urogenital. 
 
 
NOS HOMENS: 
 
A elevação dos níveis dos hormônios antimullerianos é essencial para o desenvolvimento do embrião masculino. 
 
Toda gônada indiferenciada potencialmente se diferencia em ovário, se nenhum estímulo – fator determinante testicular 
–contrário atuar sobre ela. 
 
No homem os ductos mesonéfricos ou de Wolff irão dar origem a genitália interna (epidídimos, canais deferentes, 
vesículas seminais e parte da próstata) 
 
A diferenciação da gônada primitiva é determinada pelo TDF (FATOR DTERMINANTE TESTICULAR), que é produzido pelo 
cromossomo Y (o gene SRY) 
 
Toda gônada indiferenciada potencialmente se diferencia em ovário, se nenhum estímulo – fator determinante testicular 
–contrário atuar sobre ela. 
 
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Síndrome de Savage: 
 
▪ Os ovários são resistentes as gonadotrofinas. Existe LH e FSH circulante, porém eles não conseguem atuar para gerar o estímulo 
ovariano. 
 
 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
 
SOP 
 
▪ É uma das causas mais comuns na prática clínica; 
▪ É uma síndrome relacionada a existência de ciclos anovulatórios (não ovula, não tem corpo lúteo, não tem progesterona). 
 
 
Insuficiência ovariana: 
 
▪ Risco em pacientes com: Cromossomopatias, radioterapia, quimioterapia, cirurgias de pelve que pode ter lesado ovário, 
tabagismo 
 
 
 
HIPÓFISE ANTERIOR: 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
 
Hipoplasia Hipofisária 
 
o Pode ser específica dos hormônios gonodais, como pode ser relacionada a outros hormônios 
 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
 
Outras alterações sistêmicas que podem influenciar nos ciclos menstruais, como: 
 
o Hipotireoidismo – distúrbios da tireoide em geral; 
o Hiperprolactinemia – seja espontânea seja aquelas induzidas por medicamento (Ex: psicotrópicos); 
o Tumores hipofisários 
o Infecções 
 
 
 
IMPORTANTE: 
 
Sempre lembrar da síndrome de Sheehan 
 
▪ Pacientes no pós parto que evoluem para sangramentos intensos, gerando episódio de hipotensão grave que acaba gerando a 
necrose hipofisária (durante a gestação ela está hiper estimulada e acaba sofrendo com o processo hipotensivo sistêmico); 
 
▪ Essa necrose hipofisária pode acometer áreas de diversos hormônios, não só o LH/FSH. (Ex: TSH); 
 
▪ Nesses casos a paciente durante o puerpério pode começar a apresentar quadros de amenorreia (podendo confundir devido o fato 
da amamentação); 
 
 
 
HIPOTÁLAMO: 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
 
Síndrome de Kallmann 
 
▪ Incapacidade de produção de GnRH + Anosmia 
 
▪ A síndrome de Kallmann (SK) é a associação de hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) e anosmia. 
 
▪ A anosmia está relacionada à deficiência de GnRH porque a migração e diferenciação dos neurônios secretores de GnRH 
dependem da formação do bulbo olfatório 
 
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AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
 
O hipotálamo é uma glândula que sobre muita interferência do ambiente, por conta disso, existem inúmeras situações chamadas 
hipotalâmicas funcionais, que alteram a menstruação. 
 
▪ Estresse 
▪ Distúrbios alimentares – anorexia; 
▪ Atividade física excessiva – atletas de alto rendimento 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS AMENORREIAS: 
 
HIPOgonadismo HIPOgonadotrófico 
 
= Redução de FSH e LH que gera uma redução gonadal, ou seja, é uma alteração ou de hipotálamo ou hipófise; 
 
HIPOgonadismo HIPERgonadotrófico 
 
= Os ovários não estão funcionantes mesmo com o estímulo aumentado do LH e FSH. 
 
EUgonadotófica 
 
= Ou seja, está tudo funcionando normalmente, FSH e LH normais, porém em amenorreia. Causas útero vaginais; 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO: 
 
Anamnese + Exame físico = aponta o diagnóstico etiológico em até 85% dos casos. 
 
 
ANAMNESE: 
 
 Idade 
 Histórico menstrual – era regular? Ficou irregular? 
 DUM/ Atividade sexual 
 Contraceptivos 
 Gestação/Parto e Amamentação – sangrou muito no parto? 
 Histórico familiar 
 Atividade física 
 Dieta – anorexia? 
 Salde mental (estresse) 
 Antecedentes cirúrgicos pélvicos 
 Paciente oncológico (quimioterapia? Radioterapia? 
 Medicações em uso (antidepressivos? Alteram a dopamina) 
 
 
 
ACHADOS DO EXAME FÍSICO: 
 
 Galactorreia 
 Sinais de hiperandrogenismo – acne, hirsutismo, pele oleosa? 
 Sinais de hipoestrogenismo? Características secundarias sexuais presentes? 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: É direcionado de acordo com os achados do exame físico e na anamnese; 
 
 
 
Suspeita de um quadro de AMENORREIA PRIMÁRIA: 
 
▪ Dosagem de FSH e LH; 
▪ USG da pelve – tem útero? Estão aumentado? Tem as gônadas? 
▪ Cariótipo 
▪ RM de crânio – investigação de hipófise e hipotálamo. 
 
 
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Suspeita de um quadro de AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
 
▪ Beta HCG 
▪ TSH 
▪ Prolactina 
▪ Perfil androgênico 
▪ Teste de progesterona 
▪ Teste de estrogênio - progesterona 
 
 
 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DAS AMENORREIAS: 
 
PRIMÁRIA: 
 
1. É necessário sempre questionar dois pontos fundamentais; 
 
 Há desenvolvimento de MAMAS? 
 Há desenvolvimento de ÚTERO? 
 
 
O questionamento sobre a presença das mamas é importante porque vai dizer se existe presença de estrogênio circulante. 
Ou seja = tem estímulo para o ciclo menstrual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COM MAMAS: 
 
- SE TIVER ÚTERO, pode ser: 
- Que essa menstruação não esteja extravasando (alterações anatômicas); 
- Ou então pode ser uma paciente normal que tenha um ciclo apenas mais tardio; 
 
 
- SE NÃO TIVER ÚTERO, faz a dosagem de testosterona: 
 
 Se for alto: 
Síndrome de Morris (insensibilidade da atuação da testosterona na periferia) – não tem útero porque possui um cariótipo 
masculino é 46XY; 
 
Se for normal: 
Pode ser uma síndrome mulleriana, onde ocorreu uma agenesia da vagina e do útero durante a formação. 
 
 
 
 
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SEM MAMAS (Sem estrogênio circulante) 
 
- SE TIVER ÚTERO, ideal fazer uma dosagem do FSH 
 
Se ele alto: 
É necessário analisar cariótipo (possibilidade de ser Turner) – o corpo tenta estimular os ovários com os 
hormônios, porém ele não irá responder devido a um mal desenvolvimento das gônadas. 
 
Se ele estiver baixo: 
Solicitar uma RMN de crânio pela possibilidade de alguma alteração hipotalâmica ou hipofisária; 
 
 
 
SECUNDÁRIA: 
 
É necessário a realização de testes: da progesterona e se necessário, o teste da progesterona + estrogênio; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTE DA PROGESTERONA 
 
▪ Simula a 2ª fase do ciclo menstrual; 
▪ É realizado acetato de medroxiprogesterona por 7 a 10 dias, mimetizando a segunda fase do ciclo menstrual. 
▪ O objetivo é analisar se ela já teria sido estimulada (na primeira fase) pelo estrogênio; 
 
 
POSITIVO = houve menstruação; 
 
− Significa que havia estrogênio circulante; 
 
− É além disso, garante que o trato genital/útero/vagina é pérvio. 
 
− Além disso, garante que a paciente não estava produzindo progesterona (ou seja, não estava ovulando, pois quem 
produz progesterona é o corpo lúteo) 
 
− Problema anovulação crônica tem como causa mais comum = SOP; 
 
 
NEGATIVO = Não menstruou; 
 
− Não tem como garantir a causa ainda: o trato genital é impérvio? Não tem estrogênio circulante? 
 
− Por isso, indica-se a realização do teste do Estrogênio + progesterona; 
 
 
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TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA 
 
▪ Administra estrogênio na primeira fase do ciclo e depois progesterona na 2 fase; 
 
 
POSITIVO = houve menstruação; 
 
o Havia baixa estimulação de estrogênio; 
 
o E não há nenhum tipo de alteração na cavidade endometrial. 
 
o Nesses casos é obrigatório dosar LH e FSH (quem estimula o estrogênio): 
 
FSH e LH AUMENTADOS = o problema é gonadal, Ex: insuficiência ovariana. (HIPOgonadismo HIPERgonadotrófico) 
 
FSH e LH DIMINUIDOS = o problema é hipofisário ou hipotalâmico. HIPOgonadismo HIPOgonadotrófico) 
 
 
 
NEGATIVO = Não menstruou; 
 
− Provavelmente existe o comprometimento da cavidade endometrial ou alteração anatômica do trato genital. 
 
− Ex: Agenesias Müllerianas 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
Hímen imperfurado 
 
Conduta: Himenotomia 
 
 
 
Síndrome de Roktansky: 
 
Continuará em amenorreia (não tem útero devido a malformação); 
Necessidade de investigação do trato urinário 
Avaliar o comprimento vaginal (podem ser mais curtos) 
 Em certos casos pondera-se o alongamento do canal vaginal 
 
 
 
Síndrome de Morris 
 
Remoção dos testículos (ficam em região inguinal – podem gerar um câncer no futuro) 
 
TRH após a remoção (pois o estrogênio circulante – que deu as características femininas – era oriundo da transformação de 
testosterona em estroma, logo, com a retirada dos testículos essa % hormonal vai decair, sendo necessário fazer reposição. 
 
Avaliar o comprimento vaginal (para ponderar o alongamento do canal); 
 
 
 
Insuficiência ovariana primária: 
 
Reposição hormonal: TRH (estrogênio e progesterona); 
 No mínimo até os 40 anos (depois, avalia-se individualmente); 
 
 
 
Síndrome de Turner: 
 
Reposição hormonal para que seja possível desenvolver os caracteres sexuais secundários: uso de TRH; 
 
 
SOP: 
 
 Mudança de estilos de vida (já é suficiente para regularizar o ciclo menstrual de uma grande parte das pacientes); 
 Tratamento vai de acordo com as queixas (infertilidade? Hiperandrogenismo? Irregularidade menstrual?) 
 
 
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Hipotireoidismo 
 
Tratamento feito com levotiroxina (reposição normal) 
 
 
Hiperprolactinemia 
 
Depende da causa do aumento; 
Pode ser decorrente de drogas, tumor produtor de prolactina? 
 
 
Síndrome de Asherman 
 
Realizar histeroscopia cirúrgica com lise das sinequias (remoção das aderências) 
 
 
Síndrome de Sheehan 
 
Nesse caso depende da área acometida na hipófise e quais hormônios foram diminuídos; 
 
Obs: a reposição é de estrogênio e progesterona, não LH e FSH; 
 
 
Síndrome de Kallmann 
 
Não há liberação de GnRH, por conta disso, a conduta é a reposição hormonal (estrogênio e progesterona) = TRH; 
 
 
Amenorreia Hipotalâmica 
 
Corrigir a causa específica; 
Excesso de atividade física, dieta (anorexia), estresse.