Hipertireoidismo: Etiologia, Diagnóstico e Tratamento

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Endocrinologia		Clarisse Nunes 5º período
Hipertireoidismo
O hipertireoidismo refere-se ao aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula tireoide. A Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário a hiperfunção da glândula tireoide ou não. 
Etiologia
· Tireotoxicose com hipertireoidismo 
Tireoide hiperfuncionante
Captação aumentada de I131 (iodo)
· Tireotoxicose sem hipertireoidismo
Outras causas
Captação baixa ou nula de I131
Obs: 
Tireotoxicose com hipertireoidismo (3 principais): Doença de graves, Nócio multinodular tóxico, Adenoma tóxico da tireóide.
Tireotoxicose sem hipertireoidismo: Tireotoxicose factícia (pcc que toma hormônio tireoidiano ocasionando o aumento do hormônio na circulação mas não a hiperprodução da tireoide); Tireoidite com tireotoxicose transitória (Destruição da glândula da tireóide); Tecido tireoidiano ectópico (Metástase de células produtoras de hormônio tireoidiano)
Quadro clínico
Doença de Graves
A Oftalmopatia + hipertireoidismo é MUITO característico de Graves (sempre perguntar se tem sintoma ocular). Tabagismo piora muito a oftalmopatia de Graves.
Como ocorre o hipertireoidismo?
Bócio multinodular tóxico
Obs: BMNA (Bócio multinodular atóxico). Começa BMNA e depois fica tóxico, por isso geralmente aparece em pessoas mais velhas.
Doença de Plummer
Obs: 1 nódulo tendo hiperprodução do hormônio (Adenoma folicular). Tem que ser >3cm. Cintilografia: Vai captar o iodo apenas onde tem o nódulo diferenciado (uni nodular), no Graves por exemplo ocorre uma captação homogênea da glândula pois ela toda esta afetada
Diagnóstico
Obs: Inicio da gestação: ocorre um hipertireoidismo fisiológico, aumenta para manter a demanda dela e do feto. T4 livre aumentado: Hipertireoidismo, ai olha o TSH para definir a causa (clínico ou central). T4 livre normal e TSH baixo = Subclínico
Obs: Definir etiologia: TRab ou Cintilografia
DG= Doença de Graves
USG de rotina não precise fazer se for Graves
Cintilografia (captação do iodo): definer a etiologia entre as causas, não se faz se está grávida ou amamentando.
TRab vai me dizer se é Graves ou não e as outras causas quem decide é a cintilografia (vai me falar se a captação é normal, alta, suprimida ou ausente)
Obs: - Nessas imagens todas as captações estão aumentadas, a captação baixa ou ausente ocorre nos casos tireotoxicose sem hipertireoidismo. Ela não falou qual era qual, mas ACHO que é A - Graves, B – Plummer e C – Multinodular, EU ACHO!
Resumo do diagnóstico de hipertireoidismo e tireotoxicose:
· Observar os sinais clínicos do paciente;
· Dosar principalmente TSH e T4 livre, porém pode dosar também as frações livres T3 e T4;
· Se houver TSH suprimido e os hormônios estiverem normais = hipertireoidismo subclínico
· TSH normal ou	aumentado e os hormônios aumentados = hipertireoidismo central
· TSH suprimido com T3 e T4 aumentados deve-se fazer cintilografia ou ultrassom (US) de tireoide com TRAb. Com a cintilografia observa se a captação está aumentada ou diminuída. Se estiver aumentada e tiver um nódulo solitário = Doença de Plummer, se a captação estiver aumentada difusamente = Doença de Graves e se a captação estiver aumentada com vários nódulos difusos = Bócio multinodular tóxico. Se a captação estiver suprimida = tireoidites. Se for optado por fazer o US com TRAb, TRAb+ = Doença de Graves e TRAb- = Bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico, que vai mostrar uma imagem uninodular.
Tratamento
O objetivo do tratamento do paciente com hipertireoidismo é manter o paciente eutireoidiano, ou seja, com a função da tireoide normal. Isto é feito ao controlar a produção dos hormônios da tireoide e ao controlar os sintomas, principalmente os adrenérgicos, como aumento da frequência cardíaca, palpitação e aumento de pressão arterial, com o uso de betabloqueadores – o mais usado é o propranolol 10-40 mg. Em relação ao controle da função há três alternativas principais:
Drogas antitireoidianas
Iodoterapia;
Cirurgia
Drogas antitireoidianas (DAT)
Mecanismo de ação: Faz o bloqueio da enzima peroxidase. Interfere na organificação (formação de MIT e DIT) e no acoplamento (para formar o T3 e T4. Inibindo, assim, a síntese de T3 e T4 e diminuindo o seu nível circulante.
A droga não vai ter um efeito imediato, pois irá agir somente no hormônio que ainda será fabricado. O hormônio que já foi produzido ainda cairá livremente na circulação por um período de tempo, portanto sendo necessário o controle de sintomas.
As drogas mais utilizadas são:
· Metimazol 10-40mg – é o mais usado, seguro, tem menos efeitos colaterais graves e a posologia é melhor, visto que o paciente toma apenas uma vez por dia;
· Propiltiouracil 100-400mg, geralmente em casos de intolerância, na gestação ou em casos muito graves. Tem muito efeito colateral, como hepatotoxicidade grave, porém tem uma vantagem: inibe a conversão periférica de T4 em T3.
Ambas podem atuar na Doença de Graves. Estas drogas não vão inibir a captação de iodo e nem afetar a liberação de hormônios produzidos anteriormente, ou seja, o seu efeito ainda irá demorar cerca de 2 semanas para ser observado.
Há de se avaliar o paciente, tanto no hipo quanto no hipertireoidismo por, pelo menos, 1 ou 2 meses antes de pedir uma nova dosagem de TSH e T4 livre.
No início do tratamento observa-se, primeiramente, os níveis de T3 e T4, visto que o TSH ainda pode demorar para voltar ao normal.
Quando o objetivo de manter o paciente eutireoidiano for alcançado, com TSH, T3 e T4 normais, pode começar a reduzir a dosagem da droga antitireoidiana gradualmente até conseguir manter a menor dose possível do medicamento por, às vezes, 1 ou 2 anos até o quadro ser possivelmente revertido. A dose de manutenção do metimazol é de 5-10mg.
Obs.: Para Doença de Graves o primeiro tratamento escolhido serão as DATs, enquanto no caso de bócio multinodular ou adenoma o tratamento provavelmente será outro;
Vai haver remissão em até metade dos pacientes tratados, no caso de Doença de Graves. Os casos de remissão são mais comuns quando a doença é mais branda e com TRAb não tão elevado.
O TRAb, também é útil para avaliação de remissão de doença – se o paciente está entrando em eutireoidismo, é dosado o TRAb para ver a chance de sucesso na retirada do medicamento. Se o TRAb for negativo ou baixo a chance do paciente ter recidiva é menor, enquanto o paciente com TRAb alto vai ser mais difícil para retirar a droga e se retirada pode voltar com hiperfunção da glândula;
Efeitos colaterais podem ser leves, como prurido e rash cutâneo ou até graves, como agranulocitose, anemia aplásica, trombocitopenia, hepatite tóxica, vasculites, lúpus-like. A droga deverá ser suspensa quando houver qualquer um desses efeitos mais graves, não devendo ser reintroduzida ou trocada por outro medicamento, portanto sendo necessário outra abordagem, como a cirurgia ou iodoterapia.
Nos casos de pacientes com muito tempo de tratamento, recidiva, dificuldade em diminuir a dose dos medicamentos deve-se partir para uma segunda abordagem que pode ser a Iodoterapia.
Iodoterapia
Na Doença de Graves pode ser usado tanto DATs quanto iodoterapia para primeira linha de tratamento, no Brasil tende-se a usar primeiramente as DATs pela facilidade de posologia e por ser mais fácil conseguir pelo SUS e depois a iodoterapia.
O iodo no Brasil é usado, de imediato, naqueles pacientes com bócio mais volumoso, TRAb alto, ou seja, uma doença mais expressiva, com uma chance menor de sucesso ao usar a droga. O iodo também é usado quando o paciente relata ter sofrido efeitos colaterais graves com as DATs, como hepatite, aplasia de medula. Ainda, é preciso ter cuidados ao usar o iodo em pacientes com oftalmopatia ativa, pois este pode piorá-la.
A radiação pelo iodo vai levar a uma resposta inflamatória na tireoide, seguido por destruição e fibrose, gerando hipofunção ou, dificilmente, mantém o paciente eutireoidiano. Os pacientes com hipofunção deverão ser tratados com reposiçãode hormônios tireoidianos, o que é mais simples do que acompanhar um paciente com hipertireoidismo.
Não deve ser feito iodo no caso de pacientes: Grávidas ou amamentando; Lesão suspeita de câncer de tireoide – onde deve ser feito cirurgia antes; Evitar se a mulher deseja engravidar.
O iodo radioativo é simples de ser feito e a sua taxa de falha é menor (20%). É administrado via oral, podendo ser em forma de 1 comprimido ou uma suspensão líquida. Em doses usadas no caso de câncer, o paciente faz este tratamento internado por, pelo menos, 1 dia para diminuir a radiação que ele está emitindo. O paciente para qual for prescrito esse tratamento, pode fazer o uso, até conseguir fazer o iodo radioativo, de DAT e betabloqueador. Este paciente precisa ser monitorado no início, pois também não sofrerá o efeito imediato da droga, devendo assim aguardar até uns 6 meses para ver o resultado efetivo do iodo radioativo e se é necessário fazer modificação na dosagem, iniciar hormônio tireoidiano ou se o paciente ainda se mantém tóxico, neste último caso precisa avaliar se será feita outra dose ou haverá uma nova abordagem. Lembrando que para avaliar resposta deve olhar, primeiramente para T3 e T4 e depois checar se houve mudança no TSH.
Em caso de nódulos tireoidianos, antes de iniciar a abordagem com iodo, deve-se diferenciar um nódulo benigno de câncer.
Cirurgia
Em caso de neoplasia é a mais indicada e, contudo na Doença de Graves a cirurgia é o último tratamento. É reservado para os pacientes cujos primeiros tratamentos não funcionaram como esperado, tendo recidiva até no uso de iodo ou em caso de bócio muito volumoso que desce para o mediastino e gera sintomas compressivos, dispneia, disfagia. Nestes casos o iodo pode até fazer a diminuição desse bócio, mas não o suficiente.
Também é indicado para grávidas que não responderam adequadamente às primeiras abordagens, para pacientes que não têm tolerância à droga e recusa tratamento com iodo.
A sua vantagem é que haverá uma rápida normalização dos hormônios, diferentemente dos outros tratamentos. Contudo, como é um procedimento de risco pode haver sangramento, infecção, dano de nervo e irá ocorrer um hipotireoidismo pós-cirurgico, pois geralmente é feito a tireoidectomia total.
Então aqui um resumo, em relação a Doença de Graves, quando que eu vou dar preferencia pra cada um. Então paciente grávida, vou dar preferência pra droga tireoidiana, com certo cuidado aqui. Primeiro trimestre com Propiltiouracil, se não tiver controle vai para cirurgia, eu não posso usar iodo. Paciente tem comorbidades graves eu vou dar preferência para iodo, droga, eu não posso fazer cirurgia. Se eu tenho oftalmopatia direta inativa, posso usar tanto iodo/cirurgia/droga; agora se eu tenho uma oftamolpatia ativa, eu dou preferência para a droga ou cirurgia, se eu for fazer iodo tenho que tomar cuidado pra controlar mais essa glândula, às vezes fazer corticoide pra tentar proteger o olho desse paciente, uma vez que pode piorar muito a oftalmopatia.
Doenças hepáticas eu vou dar preferência para iodo, posso fazer droga. Então dependendo de cada especificidade do paciente, eu dou preferência entre um ou outro, mas naquele mesmo raciocínio, aquele paciente que eu não posso usar droga/iodo, eu mando pra cirurgia; mas se o paciente não tem comorbidade, é saudável, a gente faz primeira linha ou droga ou iodo.
Agora a gente vai falar do tratamento dos outros dois: do bócio multinodular tóxico e do adenoma tóxico, quando eu tenho muitos nódulos ou um nódulo só. Aqui a primeira escolha não vai ser mais droga/iodo, aqui eu vou dar preferência pra iodoterapia, se não conseguir sucesso, ou cirurgia se for um bócio multinodular muito volumoso. Como aquele nódulo é autônomo, a droga tireoidiana não vai ter um efeito sustentado a longo prazo.
Então eu vou fazer sempre como primeira indicação iodoterapia para aquele paciente que não posso fazer cirurgia. Dose terapêutica não vem ao caso para vocês.
O preparo em relação ao bócio, antes de fazer iodo ou cirurgia, se a gente ainda for demorar para fazer algumas dessas abordagens, eu posso usar droga anti-tireoidiana, mas isso não vai redimir a doença no paciente, faço isso enquanto preparo ele para iodo ou cirurgia, junto com betabloqueador. A não ser que seja um paciente idoso que eu não posso fazer nem cirurgia nem iodo, o qual às vezes tenho que manter aquele paciente com droga tireoidiana baixa ao longo dos anos sem definição também de suspensão. É diferente no Graves que, depois de 1 ou 2 anos, a gente consegue tirar a droga e o paciente fica eutireoidiano, aqui não! Ou o paciente mantem uma dose baixinha e se ele tirar vai voltar com sintomas; se não for o caso, eu vou preparar esse paciente para iodo ou cirurgia.
Então aqui é a mesma coisa em relação ao adenoma tóxico ou do bócio multinodular toxico, dependendo da característica do paciente, eu vou dar escolha para uma das opções. Vocês vão olhar que droga mesmo, eu só vou dar preferência para os pacientes mais idosos ou para os que têm risco cirúrgico alto, baixa expectativa de vida, esses eu vou deixar em uso de droga tireoidiana por longo tempo. Todos os outros casos vou dar preferência para iodo ou cirurgia. Cirurgia principalmente se aquele paciente tem bócio volumoso, compressivo, que vão prejudicar mediastino ou se já nódulo suspeito, tem um hiperpara, também dou preferência para cirurgia.
Então terminando aqui o hipertireoidismo, a gente tem a doença subclínica, em que eu tenho TSH suprimido mais T3/T4 normais, tem que excluir causas transitórias. O mais comum aqui é paciente que está em tratamento para hipotireoidismo com uma dose excessiva. Então ele usa hormônio tireoidiano para tratar hipotireoidismo, mas naquele momento ele está com uma dose maior do que deveria tomar, então acaba suprimindo TSH, mas T4 ainda está normal.
Mas eu também posso ter o hipertireoidismo subclínico em fase inicial de doença de hipertireoidismo. Aquele paciente que está começando a doença de Graves, um bócio multinodular tóxico, um adenoma tóxico, ainda no início da doença. Primeiro ele vai ser subclínico e depois vai suprimir o TSH. Ou o paciente pode estar com alguma doença sistêmica severa, temos a síndrome do eutiroidiano doente (vou falar depois), uso de glicocorticoide.
Eu sempre tenho que olhar os fatores de risco para a progressão da doença: se o paciente tem auto-anticorpo, se tem um bócio expressivo, se tem alguma doença cardiovascular. Então no hipertireoidismo subclínico eu vou ter um TSH menor do que o valor de referencia (0,5), mas ainda com T3 e T4 normal. Eu sempre tenho que repetir esse TSH em 3 a 6 meses. A grande maioria, tanto o hipo como o hiper subclínico, nessa nova dosagem vão estar com TSH normal. Geralmente são causas transitórias, flutuação de TSH, ele é muito sensível, às vezes uma droga que o paciente usou que fez uma supressão momentânea daquela TSH.
Então antes de começar qualquer tratamento ou dizer que aquele paciente tem hiper subclínico ou hipo, eu tenho que confirmar com a nova dosagem e esperar de 3 a 6 meses para ter uma regulação do eixo, não adianta dosar na sequência.
Então confirmei, esse paciente mantem TSH suprimido, com T3 e T4 normais, eu tenho hiper subclínico, vou ver qual a etiologia desse hiper. E quando que eu vou tratar? Aqui eu vou tratar quando eu tiver um TSH mais supresso, principalmente menor do que 0.1, aqueles pacientes mais idosos. Então aquele paciente idoso com TSH suprimido, considero tratamento porque aqui eu tenho mais risco de fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, hipertensão. Se o paciente tem menos de 65 anos, mas tem comorbidade (já tem doença cardiovascular, osteoporose, situações que o aumento do hormônio tireoidiano seja prejudicial) eu também vou tratar esse paciente quando ele tem um TSH mais suprimido; ou se o paciente for muito sintomático, posso fazer uma prova terapêutica para ver se ele vai ter alguma resposta com a droga tireoidiana.
Se o paciente tem menos de 65 anos, assintomático, sem comorbidades, só se tiver muito supressoeu posso considerar tratamento. Se o TSH estiver entre 0.1-0.5, aqui já vai ser em menos situações que eu vou considerar tratamento. Agora se o paciente for mais idoso, eu considero, ou se tiver doença cardiovascular, se não aqui geralmente a gente não trata e acompanha para ver se esse hiper subclínico vai evoluir e chegar a ter uma TSH mais supresso. Aqui o principal é ver doença cardiovascular e óssea para avaliar se ele tem o benefício ou não de usar uma droga tireoidiana mesmo numa doença subclínica. Paciente jovem, assintomático, sem comorbidades, eu posso só acompanhar.