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-História Cliníca -Anamnese: -Qual a idade do paciente? - Se houve uma lesão, qual foi seu mecanismo? - Quais movimentos geram dor? Realiza todos os movimentos? O que aumenta a dor? - Quanto tempo possui essa dor? - Paciente é independente? A lesão afetou a independência dele? -Exame Fisico - Observação: Avaliação geral para determinar quais procedimentos especificos de avaliação estão indicados. Observar as demais articulações, realizando uma avaliação global. -Inspeção -Avaliar o alinhamento, assimetrias, coloração da pele, edema. Observar se há alterações posturais que podem estar relacionadas com a patologia do paciente. -Paciente em postura ortostática. - Avaliar a vista anterior, vista lateral, vista posterior. -Ombro - Palpação: - Palpação das estruturas e referências ósseas, e tecidos moles. Verificar se o paciente sente dor a palpação, verificar a temperatura do local apalpado. -Ombro - Cirtometria: A mensuração deve ser comparativa com o lado contra-lateral em níveis idênticos. Sendo o ponto de referência para o MMSS a linha articular do cotovelo. MMSS D E 5cm 10cm 15cm COTOVELO 5cm 10cm 15cm -Goniômetria - Avaliação da ADM/Goniometria Para usar o goniômetro basta colocar o braço fixo alinhado ao segmento corporal fixo, e o braço móvel, com o segmento corporal móvel. Obs: Para realizar a goniômetria, a área a ser avaliada deve estar descoberta, o paciente deve estar alinhado anatômicamente, deve realizar a avaliação dos dois lados do corpo do paciente para comparação. Não se deve encostar o goniômetro no paciente. -Goniômetria de Ombro -Flexão de Ombro: Posição: Em pé/sentado/Decúbito Dorsal. MMSS aduzido, palma da mão voltada medialmente. Eixo: Localizar o acrômio e medir 2 dedos abaixo dele (ponto anatômico) Braço fixo: Em direção ao trocânter maior do fêmur. Braço móvel: Voltado ao epicôndilo lateral. ADM Normal: 180º Goniômetria de Ombro -Extensão de Ombro: Posição: Em pé/sentado/Decúbito Dorsal. Braço aduzido, palma da mão voltada medialmente. Eixo: Localizar acrômio e medir 2 dedos abaixo dele (ponto anatômico) Braço fixo: Em direção ao trocânter maior do fêmur. Braço móvel: voltado para o epicôndilo lateral. ADM Normal: 50º -Goniômetria de Ombro -Abdução de Ombro Posição: Em pé/Sentado. Braço abduzido, palma da mão voltada anteriormente. Eixo: Localiza o acrômio e mede 2 dedos abaixo dele, segue em direção a espinha da escápula, parte posterior. Braço fixo: Em direção ao solo posteriormente. Braço móvel: Acompanha o movimento de abdução na região dorsal. ADM Normal: 180º Goniômetria de Ombro -Adução Horizontal Posição: Sentado/Em pé Abduz o ombro a 90º Eixo: Sobre o acrômio, articulação acrômio clavicular. Braço fixo: Em direção ao úmero anteriormente. Braço móvel: Paralelo ao úmero, segue o movimento. Verificar se o ombro está com 90º de abdução. ADM Normal: 50º/75º -Goniômetria Ombro -Rotação Medial Posição: Decúbito Dorsal Ombro abduzido a 90º e cotovelo fletido a 90º, palma da mão voltada medialmente. Antebraço perpendicular a mesa, somente o cotovelo fora da maca. Eixo: Olécrano Braço Fixo: Paralelo ao solo Braço Móvel: Paralela ao úmero, segue movimento. ADM Normal: 70º Goniômetria Ombro -Rotação Lateral Posição:Decúbito Dorsal Ombro abduzido a 90º e cotovelo fletido a 90º, palma da mão voltada medialmente. Antebraço deve ficar perpendicular a mesa, somente o cotovelo deve ficar fora da maca. Eixo: Olécrano Braço Fixo: Paralelo ao solo Braço Móvel: Paralela ao úmero, segue movimento. ADM Normal: 90º Teste especiais Ombro Testes para síndrome do pinçamento subacromial Neer: paciente sentado ou em pé, terapeuta flexiona passivamente o ombro do paciente (com apoio no terço distal do antebraço). O antebraço deve estar pronado. o Objetivo: Detectar síndrome do impacto mial Teste especiais Ombro Hawkins-Kenedy: paciente sentado ou em pé, ombro em abdução de 90º com o cotovelo também em flexão de 90º. Terapeuta estabiliza o ombro com uma das mãos e com a outra segurando no terço distal do antebraço, realiza a rotação interna do ombro. Este movimento deverá ser realizado em várias posições de adução horizontal. o Objetivo: Detectar inflamações e síndrome do impacto Teste especiais Ombro Yocum: Paciente coloca a mão no ombro contralateral, terapeuta eleva passivamente o membro pelo cotovelo. o Objetivo: Detectar síndrome do impacto e processo inflamatório na art. Acromioclavicular Teste especiais Ombro Arco doloroso: O paciente abduz o ombro até 180º o Objetivo: Detectar pinçamento subacromial e artrose na art. Acromioclavicular. o Resultado +: Se o paciente sentir dor de 60º a 120º indica pinçamento subacromial, se ele tiver dor de 170º a 180º indica artrose na art. Acromioclavicular. Teste especiais Ombro Coçadura de Apley: (parecido com pedir para coçar as costas): Solicitar para o paciente encostar a mão nas costas de duas maneiras: 1ª: Abdução com rotação externa (palma da mão); 2ª adução com rotação interna (dorso da mão). o Objetivo: Detectar pinçamento e mobilidade articular o Teste especiais Ombro Testes específicos para tendinoses Jobe: com o paciente em pé o fisio solicita uma abdução no plano escapular a 90º (“diagonal”). O ombro do paciente deve permanecer em rotação interna (polegar para baixo). Em seguida o fisio aplica uma resistência contra a abdução na altura do cotovelo. (paciente faz força para cima). o Resultado +: Dor Teste especiais Ombro Pate: Com o paciente sentado o fisio solicita uma abdução com rotação interna a 90º. Ao executar o teste o fisio aplica um apoio no cotovelo e resiste a rotação no terço distal do antebraço. o Resultado +: Dor o Objetivo: Detectar tendinose do infraespinhal e redondo menor. Apreensão: Com o paciente sentado, o fisio aplica uma abdução com rotação externa a 90º apoiando suas mãos no cotovelo e terço distal do antebraço. O fisio deve realizar o movimento de forma rápida e sem alertar o paciente. o Resultado +: Paciente apresentará expressão facial de medo e pode realizar movimento contrário ao teste. o Objetivo: Detectar uma instabilidade anterior no ombro. Cotovelo Inspeção Exame das faces anterior medial e lateral do cotovelo; Contornos ósseos e de tecidos moles do braço e antebraço devem ser comparados em ambos os membros superiores, e qualquer desvio deve ser observado; Observar qualquer tumoração ou derrame articular localizado. Goniômetria Cotovelo Flexão e Extensão Posição: Sentado/Em pé/Decúbito Dorsal. Braço estendido e supinado Eixo: Epicôndilo lateral do úmero. Braço fixo: Lateral ao úmero em direção ao acrômio. Braço móvel: Paralela ao antebraço, apontando para o processo estiloide do rádio, acompanha o movimento de flexão. Obs: O braço estará em extensão, portanto a ADM de extensão é 0º. ADM normal: 145º Goniômetria Cotovelo Pronação Posição: Sentado/Em Pé Cotovelo fletido 90°, Braço aduzido e em posição intermediária, Antebraço em posição neutra (Polegar voltado pra cima). Eixo: Sobre a articulação metacarpofaleana do 3° dedo, na direção da articulação do punho. Braço fixo: Voltado para cima. Braço móvel: alinhado à caneta /polegar, acompanha o movimento de Pronação da articulação Radioulnar. ADM normal: 85º Goniômetria Cotovelo Supinação Posição: Sentado/Em Pé Cotovelo fletido 90°, Braço aduzido e em posição intermediária, Antebraço em posição neutra (Polegar voltado para cima) Eixo: Sobre a articulação metacarpofaleana do 3° dedo, na direção da articulação do punho. Braço fixo: Voltado para cima. Braço móvel: alinhado à caneta /polegar, acompanha o movimento de Supinação da articulação Radioulnar. ADM normal: 85 Mobilização: Ativo / Passivo Mobilização Passiva: movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articularese a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos. Mobilização Ativa: movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo. Testes Clínicos Especiais Teste ligamentar (teste para instabilidade ligamentar Varo e Valgo); Teste para Epicondilite lateral e medial. Teste para disfunção neurológica (sinal de Tinel). Testes Clínicos Especiais Varo e Valgo Teste instabilidade Ligamentar Objetivo deste teste é determinar a presença de uma lesão no ligamento colateral medial do cotovelo. Teste de Esforço de Adução: com o paciente sentado, estabilizar o braço medialmente, e colocar uma pressão de adução (em valgo) no antebraço lateralmente. Se for provocado uma folga e dor no local, são indicadoras de instabilidade do ligamento colateral radial. Teste Ligamentar: Valgo Testes Clínicos Especiais Varo e Valgo Teste instabilidade Ligamentar O objetivo deste teste é determinar a presença de uma lesão no ligamento colateral lateral do cotovelo. Teste de Esforço de Abdução: com o paciente sentado, estabilizar o braço lateralmente, e colocar um pressão de abdução (em varo) no antebraço medialmente. Se for provocado uma folga e dor no local, são indicadores de instabilidade do ligamento colateral ulnar. Teste Ligamentar: Varo Testes Clínicos Especiais Tínel Sinal de tínel para n. ulnar: com o paciente sentado, com o ombro abduzido e o cotovelo fletido a 90º. O fisio deve percutir o sulco do n. ulnar com o indicador. o Resposta normal: parestesia na região medial do antebraço e no 4º e 5º dedos. objetivo verificar se há alteração na integridade do nervo ulnar Testes Clínicos Especiais Teste para Epicondilite Lateral Teste de cozen Cotovelo de tenista: Com o paciente sentado e o cotovelo semi-fletido o fisio aplica uma resistência no dorso da mão e resiste ao movimento de extensão do punho. o Resultado +: Dor sobre o epicôndilo lateral. o Objetivo: Detectar epicondilite lateral. Testes Clínicos Especiais Teste para Epicondilite Lateral Mill: Com o paciente sentado o fisio estende o cotovelo do paciente e força passivamente os movimentos de flexão do punho, pronação e desvio ulnar. O paciente deve manter os dedos fletidos. o Resultado +: Dor sobre o epicôndilo lateral. o Objetivo: Detectar epicondilite lateral. Testes Clínicos Especiais Teste para Epicondilite Medial (golfista): Paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite). Este teste tem o objetivo de determinar a presença epicondialgia medial do cotovelo Goniometria Punho Determinar a presença ou não de disfunção; Estabelecer um diagnóstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricação de órteses; Avaliar a melhora ou recuperação funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares Goniometria Punho Flexão do Punho Posição: De Pé/Sentado. Antebraço pronado, cotovelo fletido a 90°, dedos estendidos. Eixo: Na articulação medial do punho, em direção à prega distal do lado ulnar. Braço fixo: face medial da ulna. Braço móvel: superfície medial do quinto metacarpo, acompanhando o movimento de flexão do punho ADM normal: 85 Goniometria Punho Extensão Posição: Sentado. Antebraço pronado, cotovelo fletido a 90°, dedos fletidos Eixo: Na articulação medial do punho, em direção à prega distal do lado ulnar. Braço fixo: face medial da ulna. Braço móvel: superfície medial do quinto metacarpo, acompanhando o movimento de ADM normal: 90º extensão do punho Goniometria Punho Pronação Radioulnar O movimento-teste de pronação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0°-90° Goniometria: Pronação Radioulnar Goniometria Punho Desvio Radial Posição: Sentado Eixo: articulação radiocárpica (centro do punho Punho e Mão Avaliação da mobilidade articular e amplitudes Punho No exame físico do punho, devem-se testar, inicialmente, os movimentos passivos e, seguidamente os ativos, observando-se se despertam dor ou não. Em geral, os dois movimentos são equivalentes FLEXÃO (flexão palmar) – É medida com um goniómetro cujos braços são colocados no dorso do terceiro metacárpico e no dorso do rádio. Devido à inclinação volar da superfície articular do rádio, a flexão do punho é maior na articulação radio-cárpica do que na médio-cárpica. Punho e Mão Avaliação da mobilidade articular e amplitudes Punho EXTENSÃO (flexão dorsal) – devido à inclinação do rádio distal, a extensão do punho é maior na articulação médio-cárpica do que na radio-cárpica. Um ramo do goniómetro é colocado na face volar do terceiro metacárpico e o outro volarmente ao rádio. DESVIO ULNAR (adução) – é medido com o centro do goniómetro sobre a cabeça do capitato no dorso do punho e um ramo sobre o terceiro metacárpico e outro no dorso da ulna. O desvio ulnar médio é de 30-45º sendo de cerca de 30º na articulação radio-cárpica e 15º na médio-cárpica Punho e Mão Avaliação da mobilidade articular e amplitudes Punho DESVIO RADIAL (abdução) – é medido da mesma forma que a adução e em média é de 15-20º, sendo 8º na radio-cárpica. PRONO-SUPINAÇÃO – Deve ser testada com o cotovelo flectido a 90º e junto ao corpo para neutralizar a rotação do ombro. A posição neutra é a que apresenta o polegar para cima. A pronação (rotação medial do antebraço) e a supinação (rotação lateral) são em média de 80- 90º cada Mão É importante avaliar a mobilidade de cada dedo em particular e da mão em geral. Em cada dedo deve avaliar-se a mobilidade das articulações metacarpo-falângicas (MCF) e inter-falângicas (IF) proximal e distal. A avaliação deve incluir a flexão e extensão (MCF, IFP e IFD), a abdução e adução (MCF) Mão No caso do dedo polegar é necessários avaliar além da flexão e extensão, da adução, da abdução a oponência do polegar, característica importante dos primatas e importante na funcionalidade da mão. INSPEÇÃO: Inspeção que deve levar em conta a postura da mão e seus arcos, edema intra-articular ou extra-articular, deformidades no punho, na mão e/ou nos dedos, hipotrofias dos músculos intrínsecas da mão e a pele. As deformidades mais comuns na mão são: Deformidade em pescoço de cisne; Deformidade em botoeira; Dedos em garra; Desvio ulnar; Nódulos de Heberden / Nódulos de Bouchard. Mobilizacao ativa, passiva e ativo resistido Na avaliação devem-se pesquisar alterações de sensibilidade, através de testes discriminativos de tato, diferença de dois pontos, temperatura, pressão e vibração. Estes testes poderão indicar uma possível disfunção nervosa ou vascular, como por exemplo, a que ocorrem ao longo do nervo mediano submetido à compressão na região do canal carpiano provocando uma Síndrome do túnel do carpo. Os movimentos ativos, passivos e ativos resistidos da mão e do punho são importantes a fim de verificar deficiências musculares, nervosa e de amplitude de movimento além de possíveis bloqueios articulares. Mobilizacao ativa, passiva e ativo resistido No punho: Movimentos Ativos Pronação do antebraço; Supinação do antebraço; Abdução ou desvio radial do punho; Adução ou desvio ulnar do punho; Flexão do punho; Extensão do punho; Na mão:Movimentos Ativos Flexão dos dedos; Extensão dos dedos; Abdução dos dedos; Adução dos dedos; Flexão do polegar; Extensão do polegar; Abdução do polegar; Adução do polegar; Oposição dos dedos mínimo e polegar; Mobilizacao ativa, passiva e ativo resistido No punho: Movimentos Passivos Pronação do antebraço; Supinação do antebraço; Abdução ou desvio radial do punho; Adução ou desvio ulnar do punho; Flexão do punho; Extensão do punho; Na mão:Movimentos Passivos Flexãodos dedos; Extensão dos dedos; Flexão do polegar; Extensão do polegar; Abdução do polegar; Adução do polegar; Mobilizacao ativa, passiva e ativo resistido Movimentos resistidos com o intuito de verificas a força e se há presença de dor. Solicitamos os mesmos movimentos de ponho e mão só que exercendo uma resistência. Articulação radioulnar inferior: Movimento póstero-anterior e anteroposterior; Movimento Compressão; Movimento Longitudinal em direção caudal. Articulação radiocárpica: Movimento póstero-anterior e anteroposterior; Movimento Transversal lateral e medial; Supinação e Pronação; Movimento Longitudinal em direção cefálica; Movimento Longitudinal em direção caudal. AVALIAÇÃO Articulações intercárpicas Movimento póstero-anterior e anteroposterior; Extensão horizontal; Flexão horizontal; Movimento Longitudinal em direção cefálica e caudal Articulações carpometacárpicas Rotação medial e lateral; Póstero-anterior e anteroposterior; Longitudinal em direção cefálica e caudal. Articulações metacarpofalangeanas Rotação medial e lateral; Longitudinal em direção cefálica; Póstero-anterior e anteroposterior; Adução; Abdução; Avaliação da força muscular Os músculos que estabilizam o punho devem ser testados da mesma forma que outros músculos dos membros, isto é, usando-se a escala de Highet modificada, que gradua a força de 0 a 5: M 0 = nenhuma contração muscular; M 1= contração fraca sem vencer a gravidade; M 2 = o punho mantém a posição, sem resistência; M 3 = consegue vencer a ação da gravidade mas não oferece resistência; M 4 = vence a gravidade com alguma resistência; M 5 = força normal Avaliação da força muscular Na avaliação devem ser considerados os músculos: Extensor radial curto do carpo; insere-se na base do terceiro metacárpico e faz a extensão do punho Extensor radial longo do carpo: pela sua inserção mais radial na base do segundo metacarpo, realiza a extensão com desvio radial; Extensor ulnar do carpo com sua inserção na base do quinto metacarpo também estende o punho, porém, com forte desvio ulnar Avaliação da força muscular Flexor radial do carpo, que se insere na base do segundo metacarpo e situado na face volar do punho, radial ao tendão do palmar longo, faz uma forte flexão, atuando pouco no desvio radial; Palmar longo, Ele funciona como flexor do punho e como tensor da fáscia palmar. tocando a zona pulpar do polegar com a do dedo mínimo e realizando-se a flexão do punho; Flexor ulnar do carpo, no lado mais ulnar da face volar do punho, insere-se na base do quinto metacarpo e faz, além da flexão, um forte desvio ulnar do punho; O desvio radial do punho é feito principalmente pelo longo abdutor do polegar que se insere na base do primeiro metacarpo. Testes especiais Punho e Mao Finkelstein: O fisio pede para o paciente fletir todos os dedos e realizar um desvio ulnar do punho. o Resultado +: Dor na tabaqueira anatômica o Objetivo: Detectar a tendinite de D’Quervain Testes especiais Punho e Mao Phalen normal: O fisio pede para o paciente encostar o dorso das mãos mantendo uma flexão de 90º do punho. Essa posição deve ser mantida durante um minuto. o Resultado +: Dor no punho associada à parestesia nos três primeiros dedos. o Objetivo: Detectar síndrome do túnel do carpo Testes especiais Punho e Mao Phalen invertido: O fisio pede para o paciente encostar a palma das mãos uma na outra fazendo uma extensão máxima de 90º do punho e manter essa posição por um minuto. o Resultado +: Dor no punho associada à parestesia nos três primeiros dedos. o Objetivo: Detectar síndrome do túnel do carpo. Testes especiais Punho e Mao Allen: O fisio oclui a a. radial e ulnar e solicita ao paciente abrir e fechar os dedos 10 vezes. Após isso o fisio libera a a. radial e em seguida a a. ulnar. o Resposta normal: Retorno da coloração normal da mão. o Objetivo: Avaliar a perfusão da a. radial e ulnar. Testes especiais Punho e Mao Teste para flexores superficiais dos dedos: O fisio estabiliza a falange proximal e pede uma flexão da falange média. o Resultado +: Não conseguir fletir a falange média o Objetivo: Avaliar a integridade do flexor superficial dos dedos. ADRIANA CARDOSO ALVES GUALTIERI DE LIMA (ACAGDL) - Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos Nódulos de Heberden: observados na superfície dorsal das articulações interfalângicas distais e estão associados com a osteoartrite. Nódulos de Bouchard: observados na superfície dorsal das articulações interfalângicas proximais e estão associados com a artrite reumatóide. Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos Deformidade em pescoço de cisne: Flexão das articulações metacarpofalângicas e das interfalângicas distais e extensão da articulação interfalângica proximal. Resultado da contratura de músculos intínsecos Deformidade em “boutonniére”: Extensão das articulações metacarpofalângicas e das interfalângicas distais e flexão da articulação interfalângica proximal. Resultado da contratura de músculos intrínsecos Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos Dedos em Garra: Articulações metacarpofalângicas hiperestendidas e as interfalângicas distal e proximal estão fletidas. Perda de ações de músculos intrinsecos e ação do músculo extrínseco extensor longo na falange proximal dos dedos. Pode ser causada pela paralisia dos nervos mediano e ulnar. Palpação Para palpar o antebraço, punho e mão, começa proximalmente e trabalha distalmente, primeiro na superfície dorsal e em seguida na região palmar; Os músculos do antebraço são palpados primeiro em busca de sinais de dor. Palpação Superfície Dorsal Tabaqueira Anatômica; Ossos do Carpo; Ossos Metacarpais e Falanges. Superfície Anterior Pulsos; Tendões; Fáscia Palmar e Músculos Intrínsecos; Pregas de Flexão da Pele; Arco Transverso do Carpo; Arco Longitudinal. Testes Clínicos Especiais Teste de Allen: determina se a artéria radial e a ulnar estão suprindo adequadamente a mão.