Aula 01 - Mudanças no Organismo Materno e Assistência Pré Natal

Prévia do material em texto

MUDANÇAS NO ORGANISMO MATERNO E ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Rebecca Noguchi - Aula 01 - Anotações de aula + Resumos antigos
INTRODUÇÃO	
	Durante a gestação, o organismo da mulher passa por diversas mudanças de forma a se adaptar à nova vida crescendo em seu interior da melhor forma possível. O útero modifica sua forma, as mamas crescem, a pele fica diferente, e outros órgãos também sofrem mudanças. A importância em identificar essas mudanças é importante tanto no diagnóstico da gravidez como no diagnóstico de alterações não fisiológicas que podem vir a acontecer.
O ÚTERO MATERNO
	Formato: Até cerca da metade da gestação, o útero da gestante tem um formato globoso, mas a partir das 20 semanas de gestação, quando o útero se projeta para a frente, encostando na linha umbilical, ele passa a ter um formato mais ovóide.
	Contrações: atividade contrátil irregular (sem ritmo) e de baixa intensidade a partir de 20 semanas de contração. A contração não ocorre apenas no momento do parto, mas também durante a gestação para preparar o útero para o momento do parto, criando pequenas ondas de contração. A paciente não entra em trabalho de parto porque as contrações são irregulares e de baixa intensidade.
	Tamanho: o útero aumenta 500 a 1000 vezes, por hipertrofia e hiperplasia do miométrio e aumento de vasos e tecido conjuntivo, para permitir o fluxo utero-placentário (aumento principalmente de estrogênio e progesterona). O endométrio passa a se chamar decídua.
MAMAS
	As mamas constituem o segundo processo de mudança. A mama se prepara, principalmente, para a lactação. Contudo, não há relação entre o tamanho da mama e quantidade do leite.
	Glândula: sofre hiperplasia glandular e ramificação de ductos. Na quinta semana, já se sente congestão mamária.
	Colostro: a partir das 20ª semana, antecede a saída do leite. O colostro se mantem até 2 a 5 dias após o parto e não deve ser retirado manualmente pela gestante.
	Pele: presença de estrias gravídicas e distensão da pele. São estrias arroxeadas que se tornam esbranquiçadas com o tempo. Surgem devido ao aumento do peso e da distensão da pele, com a ruptura de fibras elásticas da pele, do abdome e das mamas.
	Rede Venosa de Haller: a partir de cerca da 16ª semana, a mama começa a se tornar túrgida e com rede venosa superficial bem aparente. A mama passa a ter uma coloração violácea devido ao aumento da vascularização venosa. É importante salientar que essa aparência é diferente da comum observada em mulheres de pele clara, que ficam com a rede venosa mais visível.
	Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola ao longo da gestação. Surge a partir da semana 20 e o contorno areolar fica não apenas escurecido como com as margens borradas também. Ocorre o aparecimento da aréola secundária no bordo entre a pele e a aréola. 
	Tubérculos de Montgomery: são as glândulas mamárias acessórias que desembocam na aréola e não no mamilo, parecendo glândulas sebáceas. Essas glândulas não eliminam leite, porém deixam a aréola ainda mais entumescida.
	
APARELHO CARDIOVASCULAR
	Síndrome Hipercinética: aumento do DC principalmente no primeiro trimestre (coração tem que bombar maior volume sanguíneo), e aumento da frequência cardíaca. Há normalização da DC entre o segundo e terceiro trimestres. É possível que haja arritmias, hipotensão supina e sopros em alguns momentos.
	Volemia: aumento de até 5 x da volemia, que gera a síndrome hipercinética. 
	Pressão Arterial: sofre uma queda, assim como também caem a RVS, RV e pressão capilar pulmonar. A PA sofre queda principalmente no segundo trimestre, mas sofre aumento quando se aproxima o parto. É importante que haja diferenciação entre esse aumento e a hipertensão gestacional (no segundo trimestre, que é patológica). A hipertensão periparto é normal, exceto em casos de pico hipertensivo.
SANGUE E HEMATOLOGIA
	Volume: aumento do volume plasmático no primeiro trimestre (pode gerar anemia dilucional). 
	Hemácias: o hematócrito sofre queda de 2-3 pontos. O aumento do volume sanguíneo gera aumento da diluição. O suplemento de ferro na gestante só é feito em caso de risco de vida. A queda do hematócrito é progressiva e, por esse motivo, a paciente compensa e normalmente não precisa de tratamento.
	Leucócitos: ocorre uma leucocitose sem desvio (devido à imunodeficiência necessária para que não haja rejeição do feto). Ocorre principalmente no segundo e terceiro trimestres (leucocitose relativa).
	Coagulação: aumento dos fatores VII, VIII, X e fibrinogênio. O estado de hipercoagulabilidade geralmente não apresenta problemas, mas podem ocorrer em alguns casos (principalmente com histórico familiar) microinfartos de placenta e outras alterações que podem aumentar o risco de abortamentos repetidos.
APARELHO RENAL
	No aparelho renal, a gestação gera um aumento do fluxo sanguíneo e, por isso, aumento da filtração glomerular (TFG) e aumento da reabsorção de sódio. A paciente pode apresentar quadros de glicosúria, proteinúria e hipercalciúria.
	Pré-eclâmpsia é uma situação perigosa e que é caracterizada pela tríade composta por proteinúria (acima de 300 mg na urina 24h), edema e HAS.
	Dilatação pielocalicial: favorece cálculos e ITU. A ITU é muito comum durante a gestação, sendo a principal causa de parto prematuro e aborto. Em gestantes, é recomendado o tratamento de bacteriúria assintomática.
	Bexiga: se desloca da posição normal pelo útero que se dilata. Dessa forma, também diminui sua capacidade residual, o que explica as queixas de gestantes a respeito de polaciúria. Além disso, há diminuição do tônus vesical.
	Uretra: aumenta de diâmetro, favorecendo a polaciúria. Todos esses fatores acima citados, juntos, aumentam a quantidade de infecções e formações de cálculos.
PULMÕES
	Os pulmões sofrem muita influência hormonal durante a gestação. Sintomas como dispneia fisiológica e congestão nasal são comuns.
	Progesterona: aumento da secreção e edema, com quadro de congestão nasal e rinorreia persistentes. Não utilizar vasoconstritores, apenas solução hipertônica e corticoides.
	Estrogênio: hiperplasia da mucosa nasal com hipertrofia glandular, hipertrofia dos brônquios.
	Quadro geral: o útero comprime a base pulmonar (atelectasia de base pulmonar por compressão uterina) e, por esse motivo, ocorre a hiperventilação. Essa hiperventilação gera estado de alcalose respiratória e aumento do consumo de oxigênio no parto. Indicação de mudança de decúbito e elevação de cabeceira. 
TRATO GASTROINTESTINAL
	Náuseas, pirose, constipação, aumento da litíase biliar, hemorroidas e sangramentos gengivais são queixas comuns. 
	Boca: gengivite gravídica (sangramento ao escovar), cáries, periodontite, ptialismo (aumento de saliva).
	Estômago e esôfago: compressão do fundo gástrico (elevação do fundo), diminuição da motilidade (ação hormonal da progesterona). A ação hormonal é responsável por retardar a digestão, gerando assim pirose e DRGE, entre outros sintomas.
	Intestinos: hipotonia, compressão de alças (constipação). A hipotonia também é resultado da ação hormonal da progesterona.
	Fígado e vesícula biliar: eritema palmar e telangiectasias por ação hormonal do estrogênio, colestase intra-hepática (quadro que pede internação hospitalar).
METABOLISMO
	Peso: a gestante ganha, em média, 12,5 kg a mais de peso. No parto, perde cerca de 7 kg. A cada 4 semanas, a paciente ganha cerca de 1 a 1,5 kg.
	Hídrico: retenção hídrica fazendo surgir edema de mmii, quadro que se agrava no calor. No caso de edema intenso de mmii, avaliar presença de HAS e proteinúria, de forma a avaliar risco de pré-eclâmpsia (25-30%).
	Proteico: diminuição da albumina, necessitando de suplemento (25% do cardápio diário - reposição na dieta).
	Carboidratos: estado diabetogênico, principalmente pelo HPL (hormônio placentário). Portanto, restringir dieta.
	Lipídico: o colesterol pode aumentar em até 50%. Ocorre em 50% dos casos uma dislipidemia fisiológica - aumento do colesterol total que é convertido em hormônios.
MUSCULAR E OSTEOARTICULAR
	Ligamentos: relaxamentodos ligamentos, principalmente dos pélvicos, para preparar para o parto.
	Outros: presença de marcha anserina com mudança do centro de gravidade porcausa do peso adicional (principalmente a partir da segunda metade da gestação); hiperlordose lombar; espasmo intervertebral que pode gerar compressão radicular e dor lombar (irradiação para membros inferiores gerando claudicação); desconforto e dormência de membros inferiores.
PELE
	Além do já comentado sinal de Hunter, outras alterações cutâneas podem ser observadas na paciente gestante. Não apenas as aréolas escurecem, como também o períneo, as axilas, a linha alba (sínfise púbica ou apêndice xifoide). Esse escurecimento desaparece após o parto. Há presença de estrias atróficas (que ficam esbranquiçadas) e telangiectasias capilares (ação estrogênica, assim como com o eritema palmar). 
	Melasma ou cloasma gravídico é uma mancha na região malar por ação hormonal. Pode persistir no pós parto caso não use bloqueador solar. Outra importante alteração é a presença de acne, principalmente pela produção hormonal maciça de progesterona, sendo mais intensa durante o primeiro trimestre.
ÓRGÃOS DOS SENTIDOS
	Visão: hipertensão ocular principalmente no terceiro trimestre, diminuindo dessa forma a acuidade visual.
	Olfato: epistaxe, edema de mucosa nasal e rinite vasomotora.
	Audição: zumbidos e vertigens.
	Tato: parestesia de extremidades (diminuição do resistência vascular nas extremidades, retenção de líquido gerando edema).
	Paladar: alterações do apetite como perversão alimentar ("desejo de grávida"), mudança qualitativa dos alimentos (exemplo: aumento da acidez gástrica - gestante prefere alimentos mais ácidos). Esse quadro é extremamente variável de acordo com a mulher em questão.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
INTRODUÇÃO
	A assistência pré natal se baseia primeiramente em aconselhar, educar e apoiar a gestante. Além disso, há o papel em conduzir pequenos distúrbios (como náuseas e êmese) que ocorrem com a gestante, rastrear continuamente clinica e laboratorialmente (em pacientes de baixo e de alto risco) e a prevenção e detecção precoce, além do tratamento quando possível, de fatores que afetam a saúde materna ou fetal.
	A assistência pré-natal deve ser iniciada o quanto antes, preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestação. O "pós natal" é o acompanhamento que vem até 45 dias após o parto, e também é de grande importância, como veremos em outras aulas.
PRIMEIRA CONSULTA
	Anamnese: pesquisar nacionalidade, conjugalidade, idade, entres outros. A idade é de extrema importância, porque as gestações em extremos de idade são as que apresentam maior risco para complicações como a pré-eclâmpsia. 
	História familiar: pequisar casos de sífilis, DM, HAS, TB, neoplasias, gemelidade, doenças mentais, entre outros.
	História pessoal: cirurgias ginecológicas ou não ginecológicas pregressas, doenças pregressas, transfusões, alergias, tabagismo, etilismo, imunizações. Em casos de cirurgias ginecológicas prévias (como uma miomectomia), há contra indicação para o parto vaginal porque a área seccionada nessa cirurgia pode romper durante o parto. Algumas clínicas fazem abortamentos por cirurgias conhecidas como "micro-cesarianas", e esse histórico também contra indica o parto vaginal devido ao risco de ruptura do útero. Uma cesárea comum anterior, por outro lado, não contra indica um parto vaginal. Essa diferença ocorre porque a micro-cesárea é feita em um útero ainda pequeno. Na cesariana comum, a incisão uterina é feita em uma área que irá cicatrizar sem risco de rompimento num próximo parto. Na micro-cesárea, a incisão é feita no meio do útero, apresentando o risco discutido.
	História ginecológica e obstétrica: menarca a que idade, características do ciclo menstrual, gravidez planejada ou não, uso de anticoncepcional (houve falha do método?), data da última menstruação (DUM).
EXAME FÍSICO
	Deve ser feito um exame físico geral, um específico ginecológico e um específico obstétrico com palpação abdominal, ausculta fetal e toque vaginal. Na ausculta fetal, temos o BCF (batimento cardíaco fetal), que pode ser ouvido pelo USG no momento de 6-7 semanas ou pelo sonar a partir de 12 semanas (só consegue com bom aparelho e gestante bem magra). O toque é importante para verificar se o útero está fechado, se o tamanho do útero é compatível com o tempode gravidez da gestante, se há secreções vaginais anormais que devem ser investigadas, se existem malformações no canal vaginal que impediriam a passagem do feto, entre outras possíveis alterações.
RASTREAMENTO CLÍNICO-LABORATORIAL NO PRÉ-NATAL
	PRIMEIRO TRIMESTRE (1-13 semanas): pedimos hemograma, tipagem sanguínea (ABORH), glicemia, VDRL, sorologia de toxoplasma (IgM e IgG)/rubéola/CMV, USG (mais fidedigno para calcular a data provável do parto, além de dizer se a implantação está tópica, se a gestação é única e tempo gestacional, e também translucência nucal), HBSAg, anti-HIV, EAS, urinocultura, EPF, citologia vaginal.
	SEGUNDO TRIMESTRE (14-26 semanas): pedimos hemograma, EAS, urinocultura, VDRL, Toxo IgM, TOTGS (teste oral de tolerância à glicose simplificado: em pré diabetes está com HPL aumentado), doppler de artéria umbilical (exame preditivo para pré-eclâmpsia), USG morfológica, Coombs indireto (em caso de homem Rh+ e mulher Rh-).
	TERCEIRO TRIMESTRE (27 semanas até parto): pedimos hemograma, EAS, urinocultura, VDRL, Toxo IgM, USG (peso e líquido amniótico), swab vaginal para pesquisa de estreptococcus beta-hemolítico (risco de ruptura prematura da membrana, cauusa de parto prematuro), cardiotocografia (avalia padrão de contração uterina), Coombs indireto.
ORIENTAÇÕES GERAIS
	Medicações sintomáticas
	Ácido Fólico: 3 meses antes até 13 semanas (ou na descoberta da gestação). Evita malformação do tubi neural. Suplementação obrigatória.
	Ferro: só quando há baixa do hematócrito sintomática (piora constipação). Segundo o medcurso, deve-se suplementar para todas as gestantes preferencialmente no segundo trimestre. Essa diferença ocorre porque, na prática, o que mais se faz é suplementação para todas as gestantes, porém a literatura tem indicações precisas.
	Polivitamínicos: 13 semanas. 
	Vacina anti-tetânica: em mulher não vacinada, fazer após 20 semanas, com 3 doses antes do parto. Em mulher com vacinação incompleta, terminar as doses necessárias. Se a mulher tem a vacina com menos de 5 anos, não há necessidade de revacinar. Se a vacina está entre 5 a 10 anos, fazer uma dose apenas, de reforço.
	Vacina contra a hepatite B: também deve ser feita, e atualmente é aplicada de forma conjunta à anti-tetânica.
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
	Há três formas de fazer o diagnóstico da gravidez: a forma clínica, a laboratorial (beta HCG) e por imagem (USG).
	01) Clínico: basicamente composto por atraso menstrual e sinais e sintomas de presunção, probabilidade e certeza.
	- Sintomas de presunção: náuseas, distúrbios urinários, fadiga, sonolência.
	- Sinais de presunção: atraso menstrual, aumento das mamas, muco cervical espesso e gelatinoso, alterações de pele (normalmente mais tardias).
	- Sinais de probabilidade: sinal de Hegar (amolecimento na área de implantação ao exame pelo toque vaginal), sinal de Piscacek (crescimento assimétrico uterino no local de implantação), sinal de Nobile-Budin (preenchimento pelo útero dos sacos de fundo vaginais anterior e posterior, percebido ao toque), sinal de Osiander (pulso da artéria vaginal no fundo de saco preenchido), sinal de Hotzapfel (peritônio rugoso e preensibilidade uterina por congestão), sinal de Jaquemier-Chadwick (escurecimento por pigmentação violácea da vulva, vestíbulo e meato urinário) sinal de Kluge (escurecimento por pigmentação violácea e aumento do fluxo sanguíneo da vagina), sinal de Goodel (amolecimento do colo uterino percebido ao toque) e volume uterino aumentado.
	- Sinais de certeza: ausculta fetal (BCF por USG ou sonar), sinal de Pugos (empurra o útero pela parede abdominal e isso rechaça o feto - uma mão na parede abdominal e outra fazendo otoque vaginal), e percepção de movimentos fetais (mais tardio nas primigestas quando ocorre de 18 a 19 semanas, enquanto na multípara ocorre de 14 a 15 semanas - na USG, pode ser observado a partir de 10 a 11 semanas).
	02) Laboratorial: métodos hormonais e beta-HCG. O beta HCG só fica positivo em caso de gestação.
	03) Imagem: basicamente pelo exame de USG. Por volta da 4ª semana, ainda é muito cedo para fazer a USG, não sendo indicado, pois será possível ver apenas o saco gestacional vazio. Na 5ª semana, é possível ver a vesícula vitelina e um esboço do embrião, também não sendo ainda o ideal momento para fazer a USG. A partir da 6ª ou 7ª semana, vem o momento ideal para pedir a USG, pois é possível identificar eco embrião e batimentos, ou seja, ele já é considerado "feto". Entre as semanas 10 e 12, é possível visualizar cabeça (nuca por volta de 13 semanas) e o local de implantação da placenta.
DUM x USG
	A data da última menstruação (DUM) e a USG são importantes para definir a data provável do parto e o tempo gestacional. Na USG no primeiro trimestre, há a possibilidade de definição da data sem desvio padrão.
	A gestação normal dura 280 dias ou 40 semanas. Quando o tempo ultrapassa esse, espera-se no máximo 10 dias (41 semanas e 3 dias) para que haja o nascimento. Caso não ocorra, fazer internação hospitalar da gestante.
	
	Regra de Nagele é uma regra que determina, a partir da DUM, a data provável do parto da criança (DPP). É uma regra variável devido aos ciclos irregulares e prováveis erros de informação da gestante. Por meio dessa regra, temos:
DUM + 7 dias + 9 meses (ou DUM + 7 - 3)
exemplo: se DUM é 01/03, temos DPP como 01+07 / 03+09 = DPP é 08 de dezembro
se DUM for 25/09, temos DPP como 25+07 / 09+09 = DPP é 32/18, pulando assim o mês e o ano e finalizando com DPP em 02 de junho.
TEMPOS DO FETO
	Ovo: produto da fecundação.
	Embrião: a partir da 3ª semana (nidação).
	Feto: apresenta BCF, por cerca da 7ª até a 9ª semana de gestação.
	Abortamento: interrupção espontânea, até 21-22 semanas ou menos de 500g.
	Aborto: produto do abortamento.
	Parto Prematuro: acima de 21 semanas ou acima de 500g. Se morre, precisa de atestado de óbito.
	Viabilidade fetal: a partir de 26 semanas.
	Gestação a termo: de 37 a 40 semanas.
	Gestação prolongada: de 40 semanas a 41 semanas e 3 dias.