Questionário de Consulta Nutricional

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Data da consulta: 
DADOS PESSOAIS 
Nome: __________________________________________________________________________ 
Idade: _______________________ Data de nascimento: ____________________________ 
Profissão: ____________________ Composição familiar: _______________________________ 
Email: _______________________________ Telefone: _________________________________ 
 
OBJETIVOS 
Motivo da consulta: _______________________________________________________________ 
Já fez alguma dieta antes? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual? ____________________________________________________________________ 
Quais a suas maiores dificuldades? (referentes à sua alimentação): __________________________ 
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DADOS CLÍNICOS E PATOLOGIAS 
Já teve ou tem alguma doença diagnosticada? 
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Gastrite ( ) Depressão ( ) Enxaqueca 
( ) Hiper/ Hipotireoidismo ( ) Rinite/ Sinusite ( ) Dislipidemia ( ) Osteoporose 
( ) Renal ( ) Hepatite ( ) Cardíaco ( ) Ansiedade ( ) Refluxo ( ) Hipoglicemia 
Outro: __________________________________________________________________________ 
Doenças familiares: _______________________________________________________________ 
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Sente algum desses sintomas? ( ) Azia ( ) Distensão abdominal ( ) Flatulência ( ) Refluxo 
( ) Vômito ( ) Tontura ( ) Dor de cabeça 
Valor médio da pressão arterial? ___________________________________ 
Valor médio da glicemia? ________________________________________ 
Como anda seu colesterol? _______________________________________ 
Já fez alguma cirurgia? Se sim, qual? __________________________________________________ 
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual? _____________________________________________________________________ 
 
 ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
Sono 
Como é o seu sono? _______________________________________________ 
Dorme quantas horas por dia? ________________________________________ 
Ingestão de água 
Como é a sua ingestão de água? Quanto? ______________________________________________ 
Cor da urina? ______________________________________________________ 
Funcionamento intestinal 
Como funciona o seu intestino? (normal, constipado, diarreico ou variado) ____________________ 
Qual a frequência de evacuações? (por dia ou semana): ___________________________________ 
 
HÁBITOS 
Pratica atividade física? (frequência e duração) __________________________________________ 
Você fuma? ( ) Sim ( ) Não 
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Raramente 
Possui alguma alergia ou intolerância? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________ 
Qual o principal local das suas refeições? ______________________________________________ 
Quantas refeições faz por dia? _________________________________________ 
Como é o seu apetite? (normal, diminuído ou aumentado) _________________________________ 
Como é sua mastigação? (normal, lenta ou rápida) _______________________________________ 
Quem prepara suas refeições? _______________________________________________________ 
Você é vegetariano ou vegano? ____________________________________________ 
Usa ou já usou algum suplemento? ___________________________________________________ 
Ingere líquido durante as refeições? ( ) Sim ( ) Não 
Se alimenta em frente à tv ou celular? ( ) Sim ( ) Não 
Tem algum horário em que sente mais fome? ___________________________________________ 
Tem algum ponto fraco? ___________________________________________________________ 
 
DADOS ANTROPOMETRICOS 
Peso: Altura: IMC: 
% Gordura: % Músculo: TMB: 
Idade metabólica: Gordura visceral: 
 
 
 
QUESTIONÁRIO ALIMENTAR 
(horário das refeições, acorda, dorme, trabalha e treina, quantidades) 
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Aversões alimentares 
Lista de alimentos que você não gosta? ________________________________________________ 
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Final de semana 
Como costuma ser sua alimentação no final de semana? ___________________________________ 
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