Hepatites Virais: Características e Tratamento

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Hepatite A: 
 • forma ictérica no adulto. VAcina efetiva, não 
cronifica.
Hepatite B
 • Ag é do vírus: Ag-HBS (superfície) ; Ag-HBE 
(replicação)
 • Anti é resposta imune: anti-HBS: contra a 
superfície ; anti-HBE: contra a replicação ; anti-
HBC : contato
 • Sorologias pegadinhas: possuem PCR elevado e 
alteração de transaminases mesmo com
 • anti-HBE + = mutante pré-core
 • anti-HBS + = mutante por escape / heterotipo
 • anti-HBC isolado positivo - esqueceu de fazer 
anti-HBS ou tem esse mutante?
 • se TGP normal, revacina e avalia anti-HBS - se 
não responder, PCR-HBV
 • Tratamento se faz por evidência de dano 
hepático sustentado devido à replicação viral
 • Informações gerais:
Quadro viral agudo é observado principalmente nas 
hepatites A e B.
Hepatites B e C se cronificam, a hepatite A nunca 
cronifica.
1.1 Pródromo viral:
 • Os sintomas mais proeminentes são expressos no 
TGI como:
 • Náuseas/Vômitos.
 • Dor abdominal.
 • Hepatomegalia dolorosa.
 • Presença de mialgia e cefaleia.
 • Febre é incomum.
 • Se estiver presente, geralmente, é uma febre 
baixa de 37,5°C – 37,9oC, não tão intensa como 
em arboviroses, simula bastante uma GECA.
ATENÇÃO: Transaminases altíssimas → > 
1.000UI/ml.
 • Nesses casos, sempre pensar em hepatites 
virais agudas e febre amarela.
 • Sempre que as transaminases forem mais 
brandas, na faixa dos 200-300, devemos pensar 
em outros diagnósticos diferenciais, como: 
dengue, leptospirose e malária.
 • Na hepatite A sempre há cura espontânea, nunca 
cronifica, maioria das vezes ocorre na infância 
 • Dano hepático: TGP >= 52 homens / 37 mulheres
 • Sustentado: repetido em 3 meses
 • Replicação viral: PCR > 2.000 cópias
 • Outras indicações de tratamento
 • Alto risco CHC: fibrose avançada / cirrose, co-
infect HIV / HCV; histórico familiar
 • manifestações extra-hepáticas
 • Rituximab se anti-HBC +
 • Profilaxia
 • Ig só tem indicação
 • Mãe ou fonte Ag-HBS +
 • Se não responder após 2 esquemas de 
vacinação
Hepatite C :
 • PCR-HCV + > 6 meses
 • Se trata e se cura = RVS por 12 semanas. 
Seguimento o resto da vida depende de fibrose
1. HEPATITES VIRAIS AGUDAS
HEPATITES VIRAIS
e passa meio oligossintomática. No adulto mais 
frequentemente faz caso grave, mas ainda 
apresenta baixa taxa de complicações.
 • Na hepatite B, até 20% dos quadros podem evoluir 
para a fase ictérica.
1.2 Fase ictérica:
 • Estabelecimento da síndrome colestática.
 • Aumento de bilirrubina direta.
 • Acolia fecal.
 • Colúria.
 • Leucopenia com linfocitose acima de 35%.
 • Diferentemente de doenças bacterianas como 
a colangite e leptospirose que apresentam 
leucocitose com desvio à esquerda.
 • Tratamento na fase ictérica:
 • Hepatite A: Tratamento de suporte
 • Hepatite B: Tratamento de suporte
A cura da hepatite B depende da resposta 
imunológica. Para se ter boa resposta, há 
necessidade de reconhecer o vírus como non-selfie. 
Desse modo, antivirais, por diminuírem a carga 
viral, diminuem as chances do sistema imune fazer 
esse reconhecimento e aumentam as chances de 
cronificação.
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INFECTOLOGIA2
 • Tratamento específico com antivirais apenas se 
houver evidências que pode vir a fulminar, como:
 • INR > 1,5 por > 15 dias.
 • Bilirrubina total > 3 por > 15 dias.
 • Sintomas na fase ictérica > 4 semanas.
 • Qualquer sintoma de encefalopatia hepática.
 • É uma doença predominantemente da criança:
 • 50% têm quadro viral inespecífico, como de 
uma GECA.
 • Apenas 1 – 2% evoluem para forma mais grave - 
icterícia.
 • Em adultos:
 • 5% têm apresentação clínica inespecífica.
 • 80% evoluem para forma mais grave – icterícia.
 • A transmissão acontece oral-fecal:
 • A hepatite A é picoRNAvírus com apenas 1 
sorotipo, por isso a eficácia da vacina:
 • A vacina contra a hepatite A dura toda a vida:
 • Em adultos → 2 doses com 6 meses de intervalo.
 • A vacina entrou no PNI em 2014, então nascidos 
antes de 2014 não receberam a vacina 
rotineiramente.
 • A indicação da vacina para adultos em casos de:
 • Homem que faz sexo com homem (HSH);
 • Hepatopatas;
 • Coinfeção: PVHIV, HCV ou HBV;
 • Imunossuprimidos em geral;
 • Coagulopatia, hemoglobinopatias
2. HEPATITE A
3. HEPATITE B
Eliminação
viral Sintomas lgM lgG
3 semanas S semanas
 • Se trata de um DNA vírus:
Se integra ao DNA humano.
Têm potencial carcinogênico independente da 
cirrose.
Realizar seguimento clínico com USG e alfafeto a 
cada 6 meses para sempre.
Início, de forma geral: 40 anos em homens e 50 anos 
em mulheres
 • A hepatite B forma o cccDNA que fica em latência 
virológica, ou seja, não há cura microbiológica, 
apenas a cura funcional.
 • A hepatite B pode ser reativada, principalmente 
se tratar de paciente imunossuprimido, 
principalmente se a imunossupressão for feita 
com Anti – CD20 - rituximab
3.1 A transmissão ocorre por vias:
 • Sexual – principal forma de transmissão.
 • Percutânea – é o vírus com maior risco de 
contágio nesse tipo de acidente
 • Perceba que ao apresentar sintomas o período de 
eliminação viral já se encerrou, dessa forma, não 
faz sentido colocar pacientes com hepatite A em 
isolamento de contato ou coletar PCR. O diagnóstico 
é feito pela sorologia - IgM marca a doença aguda e 
o IgG que marca a imunidade prévia
 • Curso sorológico da hepatite A:
 • Vertical.
 • Sanguínea: lembrar que os screenings em 
bancos de sangue para hepatites virais surgiram 
na década de 90, pacientes que receberam 
transfusões prévias a isso podem ter se 
contaminado em transfusões sanguíneas.
3.2 A estrutura viral da hepatite B
 • S = Superfície = AgHbS;
 • C = Core/Centro = Interpretado na sorologia como 
“Contato” = AgHbC.
Não é possível dosar o AgHbC no sangue porque o 
vírus não o elimina na circulação. Vê-se apenas o 
anti-HbC = resposta imune.
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3HEPATITES VIRAIS
3.3 Marcadores sorológicos:
 • Antígenos (Ag):
 • Parte do vírus;
 • Aparece precoce
 • AgHBS: Indica doença ou que não houve cura 
funcional
 • AgHBC: Indica Contato.
 • AgHBE: Indica rEplicação.
 • Anticorpo (Anti):
 • Resposta imune;
 • Demora um pouco para ser sintetizado;
 • AntiHBS: Indica cura funcional ou vacinação 
prévia
 • AntiHBC: Indica contato.
 • AntiHBE: Indica não haver replicação.
AGHBS AntiHBS AntiHBC AgHBE AntiHBE
Doença aguda + - - +/- -
Doença 
Replicante
+ - + + -
Não teve cura + - + - -/+
Cura funcional - + + - +
imunidade 
sem contato = 
vacina
- + - - -
lgG
antiHBC
agHBS
agHBE
Incubação Sintomas Recuperação
IgM
antiHBC
antiHBS antiHBE
4 sem 8 sem 28 sem 32 sem24 sem
Marcadores sorológicos até a cura funcional.
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INFECTOLOGIA4
lgG
antiHBC
agHBS
agHBE
IgM
antiHBC
Cronica = AgHBS 
por > 6 meses.
Marcadores sorológicos ate a cronificação. 
Nunca faz o antiHBS. Cronica = AgHBS por > 6 meses.
AGHBS AntiHBS AntiHBC AgHBE AntiHBE
Não 
teve 
cura
+ - + - -/+
 • Quanto mais cedo na vida o paciente tiver 
contato com o vírus, mais imaturo será o sistema 
imune para fazer o anti-HbS. Por conseguinte, na 
transmissão vertical é onde temos o maior risco 
de cronificação.
Atenção! Sorologias pegadinhas: Na situação 
abaixo, sempre indicará que o paciente não teve 
cura (conversão em anti-HBS)
 • No caso acima, podemos ter duas possibilidades:
 • Portador inativo: nunca se curou mas convive 
bem com o vírus.
 • Mutante pré-core: cepa capaz de se replicar 
mesmo na presença do Anti-HbE, “se 
escondendo” do sistema imune exatamente por 
não ter o AgHbE. Altera TGP/TGO (> 1,5x LSN) e 
PCR elevado (> 2000 UI).
3.4 Indicações de tratamento na fase 
crônica:
 • Por causas dessas cepas mutantes é que o novo 
PCDT é categórico
 • Pacientes com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL, 
independentemente do status do HBeAg E níveis 
de ALT elevados (≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L 
para mulheres) em duas medidas consecutivas, 
com intervalo mínimo de 3 meses elas, devem ser 
tratados
Quem tem alto risco de fazer hepatocarcinoma.
 • Cirrose oufibrose avançada ≥ F3 
 • Bx : ≥F2
 • Elasto : ≥ F3 = >9kPa (AST normal) / > 12kPA (AST 
1-5x LSN) 
 • Histórico familiar Carcinoma Hepatocelular.
 • Co-infecção HCV/HIV.
 • Quem sofre muito com manifestação extra-
hepática – lembrar da poliartrite nodosa.
 • Todo AgHBE +:
 • ≥ de 30 anos, pois dificilmente soroconvertem.
 • Transaminases > 1,5 LSN por mais de 3 meses.
 • Todo imunossuprimido com contato prévio 
(realizar terapia preemptiva).
 • Rituximab (antiCD-20).
 • Possui tempo de meia-vida longa.
 • Se o paciente já teve a cura funcional com o 
rituximab, ele pode passar pela soro reversão → 
perde o antiHBS e reativa a Hepatite B,
ALT e Anti-HBs
HEPATITE B OCULTA
Se HBsAg NEG e anti-HBc POS 
Se replica mesmo na presença de anti-HBS
pois perdeu/fez um outro agHBS
Uma dose de vacina
Anti-HBS > 10 Anti-HBS < 10
Anti-HBs <10
e ALT normal
Anti-HBs <10 e
ALT alterada
Detectável
Solicitar
PCR-HBV
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5HEPATITES VIRAIS
Infecção Hepatite Infecção Hepatite
HBeAg Reagente Reagente Não reagente Não reagente
PCR-HBV Muito alto Alto Baixo Alto
ALT Normal Elevada Normal Elevada
Nome Antigo Imunotolerante Imunorreativo Portador Inativo Reativação
Trata? Não Sim Não Sim
Sim se >= 30 anos
Sim se persistência > 3 
meses
 • Se for usar rituximab e for antiHBC positivo, não 
importa o anti HBS, e deve-se fazer a terapia 
preemptiva.
 • Terapia preemptiva: entecavir / TDF por 18 
meses após término do rituximab.
3.5 Tratamento:
 • Inibidores de nucleosídeos: Se for utilizado para 
tratamento NUNCA haverá a suspensão da 
medicação.
 • Entecavir:
 • Tenofovir 300mg/dia: Único possível na gestação; 
atentar-se para os efeitos colaterais → Corrigir 
para função renal; causa alteração no metabolismo 
ósseo e pode desencadear osteoporose:
 • Realizar densitometria óssea a partir de 5 anos 
de uso do medicamento;
 • Pode desencadear a Síndrome Fanconi;
 • Evitar uso em pacientes com comorbidades e/
ou imunossuprimidos.
 • Interferon pegulinato:
 • É a tentativa de cura no paciente jovem e sem 
cirrose – há muitos efeitos colaterais e muitas 
interações medicamentosas;
 • Tempo total de 48 semanas;
 • Não pode ter cirrose instalada em nenhum grau 
para utilizar desse tratamento;
 • Boa resposta se houver soroconversão: AgHBS 
→ Anti-HBS; AgHBE → Anti-HBE;
 • PCR BHV inicial alto: > 20.000UI se AgHBE +; > 
2.000 se AgHBE.
 • Na hepatite B os resultados são ruins tanto em 
mono quanto em terapia combinada.
3.6 Seguimento
Infecção
Hepatite
O rastreamento 
de CHC com USG 
está indicado 
para os seguintes 
grupos e deve 
ser repetido a 
cada 6 meses:
Homens 40 anos de idade
Mulheres 50 anos de idade
Pacientes abaixo dessa faixa 
etária: 
Fibrose avançada (F3) ou 
cirrose F4
História familiar de CHC
Coinfecção HIV, HCD e/ou HDV
Esteatose Hepática não 
alcoólica ou doença hepática 
alcoólica
Escore PAGE- B > 9 
3.7 Profilaxia:
 • Anti-HBS negativo significa necessariamente ser 
susceptível? 
 • Não, por vezes o sistema imune simplesmente 
se esquece, mas a vacinação contra hepatite B 
tem uma taxa de soroconversão de 90% com o 
esquema completo
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INFECTOLOGIA6
IG: 7 dias exposição perinatais ou percutâneas / 14 
dias exposição sexuais.
3.8 Hepatite B na gestação:
Gestação mãe AgHBS + com PCR > 2.000 UI → 
Tenofovir até 30 dias após parto:
 • Após isso a manutenção ou não da medicação 
são as indicações de tratamento da hepatite B no 
geral;
 • A hepatite B não contraindica a amamentação.
 • Imunoglobulina: Se RN de mãe AgHBS positiva; A 
transmissão perinatal corresponde a 90 – 95% 
das transmissões verticais.
 • O único vírus que a gente trata e resolve é o da 
hepatite C.
 • A partir da infecção aguda, o paciente pode evoluir 
para: Resolução (cura espontânea) ou Hepatite 
crônica: 
 • Pode manter-se estável ou evoluir para cirrose 
e carcinoma hepatocelular.
4.1 Formas de transmissão:
 • Sangue e perfurocortantes;
 • Existe transmissão sexual, mas é bem menos 
importante que na hepatite B.
 • Não tem vacina e não apresenta sintomatologia 
até evoluir para a cirrose:
 • RNAvírus e 7 subtipos, por isso a dificuldade em 
ter a vacina.
4.2 Tratamento 
 • Apesar de ter vários genótipos, ao invés de 
realizar a genotipagem, cada vez mais têm sido 
preconizados esquemas pan-genotípicos.
 • Existem 6 genótipos para hepatite C (risco de 
reinfecção):
 • Tratamentos Pan-genotípicos:
 • Sofosbuvir + daclatasvir
Fonte 
acidente
AgHBS+ Desconhecido
Vacina IG Vacina IG
antiHBS 
> 10 UI
negativo negativo negativo negativo
Não vacinado positivo positivo positivo negativo
antiHBS 
< 10UI / 
desconhecido
positivo positivo positivo negativo
Sem resposta 
após segunda 
série 
(6 doses)
negativo
positivo 
2x
negativo
positivo
2X
4. HEPATITE C
 • A hepatite crônica é diferenciada da resolução 
através da manutenção do PCR HCV positivo 
por ≥ 6 meses, quando indica-se elastografia ou 
biópsia hepática (avaliar se há e qual o grau da 
cirrose).
PCR HCV + ≥ 6 meses
Resolução
Hepatite 
crônica
Hepatite 
fulminante
Doença
estável
Cirrose Morte
Cirrose 
estável
Carcinoma
Hepatocelular
Infecção Aguda
Elastografia 
biópsia hepática
15%
80%
20% 50%
50%
85%
raro
 • Sofosbuvir + velpatasvir
 • O Sofosbuvir não é utilizado na insuficiência 
renal, devendo-se substituir por Glecaprevir 
(ClCr < 30).
 • Ribavirina - adicionada em esquemas 
de pacientes cirróticos. Tem toxicidade 
hematológica e renal.
 • O tratamento da hepatite C é contraindicado em 
gestantes e em descompensação hepática ou 
diante da RVS (resposta virológica sustentada).
 • A RVS consiste em 12 (não cirróticos) à 24 
semanas (cirróticos) após o término do 
tratamento, avaliada por PCR-HCV.
Em quem realizar o seguimento pelo resto da vida? 
Cirrose ou fibrose (F3/F4) - F0/F1 considera curado 
sem necessidade de seguimento. F2 avalia se regride 
após tratamento. Se sim, pode dar alta. Senão, aí 
mantém seguimento.
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7HEPATITES VIRAIS
5. HEPATITE D
 • Transmissão: igual à Hepatite B - percutânea, 
materno ou sexual.
 • Necessita do AgHBS:
 • Co-infecção simultânea com HBV
 • Superinfecção com HBV crônico
 • Rápida progressão para cirrose hepática e CHC:
 • Quando suspeitar
 • Exacerbação da doença hepática com HBV-
DNA suprimido (menor 2000 UI/mL), sem outra 
causa identificada
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