Hepatites Virais

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Hepatites Virais
Anatomia e Histologia Hepática
- Hepatócitos se dispõem em lóbulos hepáticos, no centro → vênula central
- Os sinusóides hepáticos estão localizados nos espaços entre os lóbulos
hepático, separados destes pelo espaço de Disse
- Única camada contendo célula endotelial e células de Kup�er (fagocitária)
- Espaço-porta: vênula, arteríola hepática, dúctulo biliar e vaso linfático
- Maior parte da oxigenação hepática vem do sangue venoso dos ramos da
veia porta (que também traz substância recém-absorvidas)
- Hepatócito secreta bile nos canalículos biliares
- Canalículo biliar → Ducto biliar → Ductos hepáticos D e E → Ducto Hepático
comum → Une ao ducto cístico, formando ducto colédoco → Desemboca na
papila de Vater
Virologia
As Hepatites Virais agudas (Notificação compulsória!!!) e crônicas são
provocadas por cinco agentes com tropismo primário pelo tecido hepático,
são eles:
• Vírus da Hepatite A (HAV)
• Vírus da Hepatite B (HBV)
• Vírus da Hepatite C (HCV)
• Vírus da Hepatite D (HDV)
• Vírus da Hepatite E (HEV)
→ Vacinas disponíveis: HB, HA;
- Para pessoa pegar HD ela tem que ter se infectado previamente
por HB, assim a vacina de HB previne contra HD;
→ Hepatites que tem cura:
-
Fases
Costumam ser autolimitadas (1-2 meses) e sem complicações.
Em geral, o curso clínico se desenvolve a partir de três fases sucessivas:
○ Fase Prodrômica:
→ Inespecíficos, sistêmicos e gastrointestinais (diarreia, vômito), febre é
incomum (leve), artralgia e/ou artrite / glomerulonefrite aguda
(imunocomplexo), perda ou perversão do paladar, esplenomegalia.
Também pode encontrar cefaleia, fotofobia, tosse e coriza.
○ Face Icterícia:
→ Icterícia associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido
(síndrome colestática). Pode não ocorrer.
○ Fase de convalescência:
→ Melhora dos sintomas, marca o fim do quadro agudo de hepatite, se
persistir sintomas após seis meses, hepatite crônica. O paciente pode
estar curado ou evoluir para cronicidade.
Manifestações
O espectro clínico das hepatites é muito amplo,
→ Formas assintomáticas, as anictéricas, as ictéricas típicas e até a
insuficiência hepática aguda grave fulminante (fulminante com
indicação para transplante).
Sintomatologia Típica
→ Fadiga, mal estar, náuseas, dor abdominal, anorexia e icterícia
Achados Laboratoriais:
- Leucopenia a custos de neutrófilos e linfócitos que evolui para linfocitose
- Aumento da ALT/AST para acima de 10x limite superior (sem relação com
prognóstico)
- Hiperbilirrubinemia
- Aumento de Gama-GT e FA (Colestase intra-hepática), mais comum na HAV
- Dosar função hepática para investigar insuficiência hepática aguda
Síndrome Pós-Hepatite
- Caracteriza pela persistência de alguns sinais e sintomas da hepatite, como:
● Fadiga, peso no hipocôndrio direito, intolerância a certos alimentos e
ao álcool, mesmo após a cura do quadro agudo.
● A palpação do hipocôndrio direito pode ser dolorosa e as
aminotransferases podem continuar discretamente elevadas.
- O prognóstico é bom, mas o quadro pode persistir por meses, muitas vezes
sendo necessário a realização de biópsia hepática para descartar hepatite
crônica.
A hepatite crônica, geralmente, também cursa de forma assintomática. Quando
aparecem manifestações clínicas a doença normalmente já está em estágio
avançado (com cirrose e hepatocarcinoma). O diagnóstico inclui a clínica, a
realização de exames laboratoriais e testes rápidos.
Hepatite B
Introdução e epidemiologia
- A Hepatite B é a principal infecção viral crônica no mundo e há uma
estimativa que cerca de 2 bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus,
tendo cerca de 350 mil portadores crônicos no mundo.
- As pessoas com Hepatite B crônica têm 15% a 40% de chance de desenvolver
cirrose, insuficiência hepática ou hepatocarcinoma.
- A hepatite B não tem distribuição uniforme no mundo.
→ No Brasil, na região da Bacia Amazônica, especialmente entre as
populações indígenas e ribeirinhas, existe uma alta prevalência, enquanto no
restante do país a prevalência é intermediária.
Virologia
- O vírus do HBV é um vírus do tipo DNA, da família Hepadnaviridae.
→ Por ele ser de DNA ele pode ser incorporado e posteriormente reativado;
- São vírus esféricos que medem cerca de 42 nm, envelopados e que afetam
somente humanos, não possuindo outros reservatórios.
- Existem atualmente 10 genótipos desse vírus, conhecidos de A-J. No país, o
genótipo mais comum é o A, D e F, mas na prática essas definições não são
muito utilizadas para o tratamento.
Antígenos do HBV
- HBcAg.: Antígeno central, presente no capsídeo;
Adquirido apenas com o contato;
- HBeAg, antígeno que marca a replicação viral.
- HBsAg, antígeno de superfície, que faz parte do
envelope.;
Ciclo de replicação do HBV
- O HBV possui tropismo pela célula hepática e,
ao se ligar a receptores presentes na superfície
celular, é internalizado e perde seu envoltório.
Em seguida, o conteúdo viral migra para o
núcleo e replica-se por meio de um sistema
semelhante ao dos retrovírus
Imunopatogênese
- HBV não é citopático
→ O processo de replicação do vírus dentro do hepatócito ocorre sem que
haja dano ou degradação ao hepatócito.
- Porém o sistema imune lesiona o hepatócito que começa a expressar
antígenos virais. Se lesão hepática mais grave, maior chance de cura, menos
grave (logo resposta imune deficiente), mais chance de cronificação.
Transmissão
→ Sexual
- Comum em áreas de baixa prevalência.
→ Vertical
- Pode ser intrauterina que é incomum, ou perinatal;
- Comum em áreas de alta prevalência;
- Se a mulher adquire a hepatite B durante a gravidez, o risco de
transmissão vertical é menor se infectada no primeiro trimestre do que
no segundo/terceiro
- Chance de cronificação (e suas complicações) é muito maior em
recém-nascidos (não reconhece antígenos virais como “estranhos”,
então continua se replicando) do que em adultos (inversamente
proporcional à idade)
- Não é recomendado suspensão do aleitamento;
- PROFILAXIA: imunoglobulina + vacina
→ Parenteral
- Compartilhamento de objetos que contenham sangue, hemoderivados;
Marcadores sorológicos da Hepatite B
Marcadores sorológicos presentes na infecção por Hepatite B
Marcadores Interpretação
HBsAg – É o primeiro marcador a aparecer no soro;
– INDICA PRESENÇA DO VÍRUS B NO ORGANISMO, ATIVO OU
NÃO → se o vírus for eliminado ele negativa
– Se permanecer por mais de 6 meses → Hepatite B crônica.
– O SUS usa um teste rápido para detectar esse marcador
sorológico.
Anti- HBc
total
– Anticorpo: principal marcador da infecção pelo vírus B (ativa
ou curada).
– Este anticorpo não é neutralizante, e a sua presença não
indica a cura da infecção.
IgM Anti-HBc – É o segundo marcador a aparecer, indica infecção aguda e
pode persistir por um ano após o contato.
– A presença tardia desse marcador tem valor preditivo de
evolução grave.
IgG Anti-HBc – Aparece após o IgM e normalmente continua positivo
durante toda vida do paciente.
– Indica imunidade ao HBV.
– O encontro isolado desse marcador pode indicar infecção
antiga, em que o Anti-HBs não é mais detectado ou uma
reação cruzada com anticorpos produzidos pela infecção de
Hepatite C.
– Este anticorpo não é neutralizante, e a sua presença não
indica a cura da infecção.
HBeAg – Importante marcador de replicação viral ativa;
– Pode não ser expresso nas infecções por vírus mutantes;
– O HBeAg é o grande marcador da fase de alta viremia da
hepatite B (fase replicativa) → Sua presença indica alta
infectividade.
Anti-HBe – Indica evolução para cura, com parada da replicação viral
nas infecções → O anti-HBe marca a fase não replicativa, de
baixa infectividade.
– Quando ele se torna positivo, o HBeAg desaparece.
Anti-HBs – Seu surgimento é seguido pelo desaparecimento do HBsAg
no sangue
– Tradicionalmente indica cura da Hepatite B (ou vacinação) e
imunidade duradoura.
BBV Oculta
- Quando não é possível detectar o antígeno, apenas o DNA
-
História Natural da infecção pelo HBV
- A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar hepatite aguda ou crônica;
- Habitualmente,ambas as formas são oligossintomáticas (poucos sintomas
ou nenhum sintoma característico).
● Hepatite Aguda
• Lembrando que a maioria esmagadora dos casos de pacientes infectados
pelo HBV possuem a forma assintomática.
• Entretanto, para aqueles que possuem a forma sintomática o período de
incubação é longo, em torno de 45 a 100 dias
• Dentro desse período de incubação, temos o período de soroconversão,
que dura cerca de uma a dez semanas, período necessário para detecção
do HBsAg), com uma média de 70 dias, o que torna difícil a lembrança do
paciente com algum tipo de exposição que levaria o médico a pensar na
hipótese diagnóstica de Hepatite B.
• Os sintomas ocorrem de acordo com a idade da infecção e os adultos
costumam ser mais sintomáticos do que as crianças.
→ Isso porque o dano hepático, como já mencionado, não é decorrente do
vírus da Hepatite B e sim da resposta imune, portanto, como os adultos
têm uma reação mais intensa do sistema imunológico, há maior tendência
da forma sintomática do que nas criança
• Todos os sintomas variam de leves a fulminantes (correspondem a menos
de 1% das evoluções e geralmente ocorrem em indivíduos que promovem
uma resposta imunológica exacerbada).
Formas de Evolução Aguda
⇒ Evolução Aguda Benignas
● Assintomática: Aumento de aminotransferases
● Anictérica: Sintomas da fase prodrômica + aminotransferases > 500
● Ictérica: Fácil diagnóstico
● Recorrente: Episódios de elevação das aminotransferases em
pacientes que já tinham melhorado ou estavam melhorando dentro
dos seis meses.
● Colestática: Mais característico da Hepatite A (Síndrome colestática
com aumento da FA, G-GT, acolia fecal e prurido)
⇒ Evolução Aguda Grave
● Hepatite fulminante: Evolução para encefalopatia hepática em oito
semanas a partir do início do quadro clínico. Os sintomas de
insuficiência hepática surgem progressivamente;
Laboratório
● Hemograma normalmente inalterado, se alterado tem leucopenia
discreta com linfocitose, porém se fulminante pode ter linfocitose a
custas de neutrófilos com desvio à esquerda. VHS normal.
● ALT e AST elevadas no aparecimento de sintomas, sendo a TGP mais
sensível
● Se a bilirrubina aumenta, é às custas da fração direta.
● FA e GGT aumentam nas icterícias colestáticas.
● Os pacientes podem, ou não, apresentar aumento de transaminases,
dependendo da clínica e o mesmo ocorre com a elevação de
bilirrubina. Nos casos de Hepatite Fulminante, os fatores de
coagulação estão alterados.
● Hepatite crônica
Definição: HBsAg (+) por mais de seis meses. Em suspeita de paciente
assintomático na HBV aguda, positividade isolada do anti-HBc IgG.
● Menor chance de cronificação se hepatite aguda ictérica clássica.
● Pode evoluir diretamente para hepatocarcinoma na ausência de
cirrose
A maioria dos pacientes são diagnosticados já na fase crônica, uma vez que
na fase aguda os casos são, em sua maioria, assintomáticos.
→ A Hepatite Crônica é dividida em 4 fases:
1. Imunotolerância
HBV DNA alto, HBsAg positivo, HBeAg positivo e ALT normal ou pouco alterada.
- O vírus está dentro do hepatócito, está se multiplicando, mas o
sistema imune ainda não será ativado, não haverá um
recrutamento de células e nem lesão hepática.
- Há replicação do vírus o HBsAg estará positivo, uma vez que é o
primeiro marcador a aparecer e se for realizada uma amostra
quantitativa, o que não é muito frequente na prática, a alteração
será de grande escala.
- O HBV DNA ELEVADO (>20.000), que é a carga viral do HBV, isso
porque está ocorrendo replicação em grande escala, o que
também explica o resultado positivo para HBeAg.
- Sem dano hepático, as transaminases estão normais ou
pouquíssimas alteradas e, se realizada, uma biópsia com valor
mínimo de Hepatite.
2. Imunoclearance
HBV DNA em valores menores, HBsAg + , HBeAg + e ALT alterada.
- O sistema imunológico é ativado, na tentativa de eliminar o
vírus.
- Dessa forma, o valor de HBsAg, apesar de positivo vai estar mais
baixo, bem como a carga viral do vírus, positiva, mas em valores
menores.
- No que tange ao HBeAg, ele ainda é positivo, porque o vírus
ainda estará replicando e na dosagem das transaminases,
haverá alteração.
- Essa fase se encerra com Anti- HBe +
- Se realizada uma biópsia, dependendo da resposta imune que
foi desencadeada por esse indivíduo, ele pode apresentar
fibrose ou até cirrose. Duração variável (meses a anos)
3. Portador inativo
HBV DNA baixo, HBsAg positivo, Anti-HBc positivo, Anti-HBs negativo e ALT normal.
- Passada essa fase, se o indivíduo não desenvolver fibrose ou
cirrose, que são indicações para tratamento, o vírus entra na
fase 3: HBeAg negativo infecção crônica.
- Nesse momento o vírus para de se replicar tanto, então o
paciente passa a ser Anti-HBe positivo, a replicação vai
acontecer, mas em menor escala.
- Consequentemente, o HBV DNA vai ser baixo e as transaminases
estão normais, uma vez que a resposta imune vai ser reduzida
pelo entendimento de que houve um equilíbrio no organismo.
Como se houvesse uma eliminação parcial do vírus.
4. Reativação
HBV DNA alto, HBsAg positivo, HBeAg positivo ou negativo e ALT normal ou alterada.
- Se o portador inativo entrar em imunodepressão, como ao
receber algum tratamento, como por imunossupressor pela
reumatologia por ex, ele pode sair da fase de equilíbrio e
reativar a Hepatite B;
- Aumento da carga viral, das transaminases e o paciente pode
voltar a demonstrar fibrose e cirrose,
- No de imunodepressão, o HBeAg volta a positivar, no caso de
mutações no vírus, ele continua negativo, mas o DNA viral
aumenta.
Sintomas da hepatite B crônica
- Maioria: Assintomático ou oligossintomático
- Sintoma mais comum é a fadiga, mas pode haver náusea, vômitos,
anorexia, dor leve/desconforto em Hipocôndrio direito.
- Comumente manifestações extra hepáticas, principalmente síndrome
nefrótica pela glomerulopatia por deposição de imunocomplexos e
depois poliarterite nodosa.
Diagnóstico
- Hepatite B aguda sintomáticos
→ Detecção de marcadores sorológicos, primeiro o HBsAg, o segundo
marcador a aparecer é o Anti-HBc IgM e o marcador de replicação, o HBeAg.
- Hepatite crônica
→ Requer HBsAg positivo por mais de seis meses.
→ Marcadores sorológicos, o HBsAg que aparece cerca de 2 semanas após a
transmissão e, se fica positivo por mais de 6 meses, ele indica infecção
crônica.
→ Outro marcador é o Anti-HBs que é positivo em casos de cura, em que os
marcadores de Anti-HBc e IgG também estarão positivos, ou vacinação em
que todos marcadores estarão negativos, exceto o Anti-HBs.
→ O diagnóstico também pode ser feito pela presença do Anti-HBc IgM, que
aparece em média uma semana após o HBsAg; pelo Anti-HBc IgG que é
positivo nas infecções crônicas; pelo HBeAg, o marcador de replicação viral e
pelo Anti-HBe, que aparece quando não há mais replicação viral maciça.
→ O HBV DNA quantifica a replicação viral e os outros exames são utilizados
para estadiar o grau de função hepática com a dosagem de transaminases,
USG de abdome e biópsia hepática.
HBsAg (-):
- Diagnóstico improvável, mas pode ocorrer na janela imunológica ou
níveis baixos indetectáveis ou mutante de escape (hepatite B oculta)
HBsAg (+) ou (-) e Anti-HBc IgM (+):
- O encontro de IgM anti-HBc fecha o diagnóstico de Hepatite B aguda,
independentemente dos outros marcadores
HBsAg (+) e Anti-HBc IgM (-) IgG (+):
- Paciente com HBV crônica
HBsAg (-) e Anti-HBc IgM (-) IgG (+):
- Pode ser HBsAg circulando em níveis baixos ou cicatriz sorológica
(cura).
- Observar anti-HBs, se IgG (+), significa cura, se IgG (-), paciente possui
HBV crônica ou curada há muito tempo
HBsAg (-) e Anti-HBc IgM (-) IgG (+) Anti-HBs (+):
- Vacinação
Manejo Inicial
- Após o diagnóstico (HBsAg positivo), o paciente deve ser informado que
deverá realizar inúmeros exames durante várias vezes ao longo da vida e
para saber se é uma infecção crônica.
- Devem ser explicadas as formas de transmissão.
- Será referenciado para uma unidade especializada. Na chegada ao
especialista, que normalmente é uma infectologista ou uma
gastroenterologista,alguns exames serão solicitados.
- Exames Complementares
– A sorologia de Hepatite A deve ser realizada, uma vez que na ausência da
doença, há indicação de imunização.
– Marcadores de outras Hepatites, como a C, a Delta (se o paciente viver em
área de alta prevalência, que não é o caso de Governador Valadares)
– Teste de HIV
– Demais marcadores da Hepatite B para identificar a fase da infecção que o
paciente está.
– Exames para estadiamento: como a biópsia hepática e a elastografia
hepática, um ultrassom especial que equivale a uma biópsia que avalia o
grau de fibrose através de ondas de ultrassom.
– Exames de rotina na primeira consulta e à medida que o paciente for
acompanhado.
Tratamento:
Infecção Aguda
- O tratamento da infecção aguda, como ela normalmente é autolimitada, vai
ser baseado no suporte clínico e no uso de antiviral específico em casos
muito graves em que o paciente apresenta hepatites fulminantes.
-
- Reativação da HBVC
- Cirrose/Insuficiência hepática
- Biópsia hepática METAVIR maior ou igual a A2F2 ou ela
Infecção Crônica
- Nem todos os pacientes são tratados para Hepatite B porque o tratamento
não tem alto potencial de cura, então a terapêutica só é indicada para
aqueles que possuem algum grau de fibrose ou algumas manifestações
clínicas extra-hepáticas.
- Não Indicação Terapêutica:
→ Indivíduo é assintomático + Exames estão todos dentro dos padrões
- Na prática clínica, o desfecho que procuramos é o controle da replicação
viral, com negativação sustentada do HBeAg e do HBV-DNA. A carga viral
está suprimida quando é <10.000 cópias/mL ou < 2.000 UI/ml. → Reduz chance
de evolução desfavorável / cirrose.
- Na infecção crônica, antes de iniciar o tratamento, o manejo clínico deve
seguir alguns passos:
● Screening para HIV, Hepatite C, sífilis, e Hepatite A
● Hemograma (com contagem de plaquetas), dosagem de transaminases,
avaliação da função hepática e ultrassonografia do abdome
● Biópsia hepática (não é obrigatória) ou métodos não invasivos para
avaliar grau de fibrose, como a elastografia hepática
● Avaliação do status replicativo do HBV:
– HBeAg positivo + Anti-HBe negativo = fase replicativa;
– Anti-HBe positivo + HBeAg negativo = fase não replicativa (exceto no
mutante pré-core).
- Indicar Terapêutica:
○ Pacientes com HBeAg reagente e ALT> 2 vezes o limite superior da
normalidade (LSN)*
○ Adultos maiores de 30 anos com HBeAg reagente*
○ Pacientes com HBeAg não reagente, HBV DNA> 2000 Ul/mL e ALT> 2
vezes o LSN*
○ Histórico familiar de hepatocarcinoma (CHC)
○ Manifestações extra-hepáticas
○ Coinfecção com HIV/HBV ou HCV/HBV
○ Hepatite Aguda Grave com coagulopatias ou icterícia por um período
superior a 14 diasstografia hepática superior a 7 kPa
○ Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia
imunossupressora ou quimioterapia
Assim, deve ser realizado o tratamento com antivirais:
- Interferon convencional ou peguilado
- Antivirais: análogos de nucleotídeos: lamivudina, tenofovir e entecavir –
medicamentos especiais liberados pela Secretaria Estadual de Saúde
Cura
→ Em indivíduos adultos expostos exclusivamente ao HBV, a cura espontânea
se dá em cerca de 90% dos casos
Gestantes
- Um dos exames obrigatórios no pré-natal é o HBsAg, portanto, diante de
uma gestante HBsAg positivo, o médico deve encaminhá-la para um
atendimento especializado.
- Avaliar carga viral da gestante
→ Superior a 200.000 Ul, gestantes for HBeAg reagente ou ALT for maior do
que 2 vezes o LSN, deve ser realizada profilaxia com tenofovir (TDF).
→ Essa profilaxia deve iniciar no final do segundo trimestre e início do
terceiro trimestre, por volta das 28 a 32 semanas, na tentativa de reduzir a
carga viral e consequentemente as chances de transmissão vertical para o
feto.
- Os recém-nascidos de mães que são portadoras de HBVC, além da
vacinação nas primeiras 12 horas de vida, eles receberão imunoglobulina
humana Anti-Hepatite B nas primeiras 24 horas de vida.
→ Essa imunoprofilaxia combinada previne a transmissão perinatal da
Hepatite B em mais de 90% dos recém-nascidos.
Prevenção
- Uso de preservativos
- Realização de screening em bancos de sangue e em hemodiálise
- Não compartilhamento de materiais que possam estar contaminados com
sangue.
- A vacinação também é essencial na prevenção.
→ Foi incluída no Calendário Nacional de Imunização em 1999, mas era dada
somente para crianças e profissionais da saúde, mas desde 2016 está
disponível para toda população.
→ É uma vacina recombinantes inativada e os esquemas propostos são para
recém-nascidos em quatro doses (0, 2, 4 e 6); para adultos três doses (0, 1 e 6) e
para portadores de HIV ou de outras imunossupressão quatro doses com
concentrações dobradas (0, 1, 6 e 12).
→ A vacina possui uma eficácia de 90% a 95%, então após um mês do término
de três doses (no caso de adultos) é recomendada a dosagem de Anti-HBs.
- Se o valor for superior a 10, significa imunização, se ele for inferior,
demonstra que a vacina não funcionou ⇒ é recomendada mais uma
dose, repetição do HBs, se ainda assim vier menor do que 10, aplicar
mais duas doses e se nesse período vier negativo o indivíduo será
considerado um respondedor nulo.
Hepatite C
Introdução e Epidemiologia
- Na década de 70 e 80 quando se iniciaram as terapias de transfusão, era
observado que alguns pacientes após esses procedimentos desenvolviam um
tipo de Hepatite. Como na época só eram conhecidas a Hepatite A e a
Hepatite B, ela foi chamada de “Hepatite não A não B” e somente em um
momento posterior foi descoberto que essa nova Hepatite era causada
também por um vírus com tropismo primário pelo tecido hepático e assim ela
recebeu o nome de Hepatite C.
- A OMS estima que haja 71 milhões de pessoas infectadas no mundo, são 400
mil óbitos anuais associados a complicações da doença e no Brasil, estima-
se uma prevalência de 0,7%, o que denota 700.000 pessoas com Hepatite C no
Brasil. De 80% a 85% dos infectados evoluem para a forma crônica da doença
e essa porcentagem é maior em pacientes coinfectados com HIV.
- A infecção crônica pode evoluir para cirrose, hipertensão porta,
descompensação hepática e carcinoma hepatocelular (CHC), sendo que
cerca de 27% dos casos de cirrose no mundo são secundários ao HCV e 25%
de CHC secundários ao HCV.
O vírus
- O vírus da Hepatite C é um vírus RNA do gênero
Hepacivirus, da família Flaviridae.
- Ampla variação genômica → não tem vacina e nem
imunoglobulina para prevenção
- Possui um envelope lipoprotéico com duas
glicoproteínas, E1 e E2, um capsídeo protéico com a
proteína C, que envolve o genoma viral.
- No caso do HCV, diferente do HBV, o tratamento ocorre de acordo com o
genótipo que o indivíduo está infectado.
- Apesar de atualmente já serem conhecidas drogas pangenotípicas, no Brasil,
por questão de custo, a diferenciação de genótipo é feita para orientar o
tratamento.
- São conhecidos 7 genótipos e 3 subtipos, a maior parte dos estudos estão
associados aos tipos 1 a 6 e no Brasil predominam os tipos 1 a 5.
● 64,9% genótipo 1
- Assim como no caso do HBV, o vírus da
Hepatite C vai se ligar a receptores não muito
bem elucidados nos hepatócitos, vai liberar
seu material genético no citoplasma e no
retículo endoplasmático
- Diferente do HBV, o HCV não libera seu
material genético no núcleo do hepatócito)
haverá produção das proteínas virais e
formação de novas partículas virais com
posterior liberação do vírus por brotamento.
Imunopatogênese
Agressão hepática → inflamação → Auto-imunidade (manifestações extra hepáticas)
- O vírus da Hepatite C induz uma resposta imune inata intensa, mas o vírus
resiste a esses efeitos e consegue se estabelecer de forma crônica.
- Aquelas pessoas que conseguem se recuperar, que são a minoria, em torno
de 10% a 15%, produziram uma reação imunológica muito forte contra o vírus,
enquanto as pessoas que desenvolvem as doenças crônicas responderam de
forma focada ou transiente, baseadas em células T.
- Anticorpos contra as proteínas do envelope podem ser associados à
modulação dosníveis circulantes do vírus, mas isso não gera imunidade
protetora. Isso quer dizer que a presença do Anti-HCV não confere proteção
ao indivíduo.
Transmissão
- Transmissão Parenteral
→ Forma principal e que apresenta como fatores de risco indivíduos que
receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993,
usuários de drogas injetáveis e que compartilham equipamento de uso e
alguns locais de tatuagem ou piercing.
Vírus pode permanecer nos objetos por 2 meses.
- Transmissão Sexual
→ Fatores de risco são múltiplas parcerias, prática sexual de risco que gera
sangramento por exemplo e a existência de outra IST, como o HIV.
- Transmissão Vertical
→ Os fatores de risco são carga viral elevada e coinfecção com HIV.
→ Não contraindica aleitamento, somente em situações de fissuras no
mamilo.
Populações Vulneráveis
- Transfusões antes de 1995
- Usuários de drogas injetáveis
- Comportamentos de exposição sexual
Sintomas
● Fadiga crônica, náusea, vômitos e anorexia
● Manifestação extra-hepática comum:
- Crioglobulinemia mista (tipo 2) : são proteínas que se precipitam em
baixas temperaturas. Podem causar glomerulonefrite, alterações
cutâneas, alterações no fígado e alterações no sistema nervoso
central.
● Aumenta risco de SM e DM2
⇒ Complicações
- Ascite
- Variz de esôfago
- Risco significativo de carcinoma hepatocelular (após cirrose) e
aumenta risco de linfomas.
História Natural da Infecção pelo HCV
→ Não existe imunidade pós infecção → risco de reinfecção
● Hepatite C Aguda
- Período de incubação varia de 15 até 150 dias → Anti-HCV negativo em
30-50% dos pacientes no início dos sintomas
- A grande maioria é assintomática e anictérica, o que ocorre em 80%
dos pacientes.
→ Os pacientes que apresentam icterícia correspondem a 20% a 30%
dos casos e eles serão aqueles com maior potencial de diagnóstico na
fase aguda
→ Difícil diagnóstico e D. diferencial com outras Hepatites virais e
outros tipos de hepatite.
- Cerca de 10% a 20% dos pacientes apresentam sintomas inespecíficos,
tais como anorexia, astenia, mal estar e dor abdominal.
- A aminotransferases se elevam entre duas a oito semanas após a
exposição e a TGP pode atingir valores até 100x maiores, porém
costuma não ultrapassar 10x e tem caráter flutuante.
● Hepatite C crônica
- Cerca de 90% dos infectados cronificam para → cirrose, hipertensão
portal e hepatocarcinoma;
- Evolução prolongada, e silenciosa em casos completamente
assintomática sem nem mesmo icterícia;
- Fatores que aceleram esse processo de evolução:
→ Abuso de álcool
→ Aquisição do vírus com idade superior a 40 anos
→ Obesidade
→ Indivíduos do sexo masculino
→ Coinfectados com HIV ou HBV.
⇒ Carcinoma Hepatocelular
- A alfafetoproteína pode estar aumentada para > 20 mg/dL em
60-95% dos casos → característico de câncer hepático, precisa
ser > 500 mg/dL.
- TC: Nódulo bem delimitado hipervascular e wash-out tardio
- Os marcadores tumorais podem estar positivos, porém se
estiverem ausentes não descartam a hipótese de câncer;
- Nem sempre é possível ou recomendado realizar a biópsia: as
vezes, os riscos do procedimento superam os benefícios;
-
● Cura
→ Pode ser espontânea em respostas imunes muito fortes
Diagnóstico
- No caso da Hepatite C só existe um marcador, o Anti-HCV que é detectável
por ELISA em média a partir de 6 semanas.
→ Anti-HCV só indica contato com o HCV, não diferencia infecção atual ou
contato prévio
.
- A partir de 2 semanas pode ser realizada biologia molecular com detecção
do HCV RNA (PCR, CV)⇒ é ideal para o diagnóstico da Hepatite C aguda
- Além disso, deve ser realizada a genotipagem para conduzir o tratamento,
que depende desse do genótipo que a pessoa se infecta
- Outros exames inespecíficos devem ser solicitados para avaliação da função
hepática como:
→ Hemograma, dosagem de transaminases, ultrassonografia de
abdome, biópsia do fígado ou métodos não invasivos, como a
elastografia hepática.
→ Diagnóstico HCV Crônica
Anti-HCV positivo por mais de 6 meses + HCV RNA detectável há mais de 6
meses
→ Pessoas curadas
Anti HCV positivo + CV negativa
Testagem de Rastreio
- Rastreio HPC pelo menos uma vez ao ano, nos grupos abaixo:
● PVHIV (Pessoas vivendo com HIV)
● Pessoas sexualmente ativas prestes a iniciar profilaxia de PrEP
● Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções
sexualmente transmissíveis
● Pessoas trans
● Trabalhadoras do sexo
● Pessoas em situação de rua
- Rastreio HPC ao menos uma vez na vida, são elas:
● Pessoas com mais de 40 anos,
→ Antigamente a prática da vacina não era tão segura e muitas
vezes os materiais eram até aproveitados devido ao não
conhecimento se o material havia ou não sido esterilizado
● Pacientes ou profissionais da saúde que tenham frequentado
ambientes de hemodiálise
● Pacientes que fazem uso de álcool ou outras drogas e/ou
antecedentes de drogas injetáveis
● Pessoas privadas de liberdade
● Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados
antes de 1993 ou transplantes em qualquer época
● Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a
sangue ou outros materiais biológicos em locais que não obedeçam às
normas da Vigilância Sanitária
● Pessoas com antecedente ou exposição a sangue ou outros materiais
biológicos contaminados
● Crianças nascidas de mães que vivem com HCV
● Familiares ou outros contatos íntimos, incluindo parceiros sexuais, de
pessoas que vivem ou que possuem antecedentes de HCV
● Pessoas com antecedentes de uso, em qualquer época, de agulhas,
seringas de vidro ou não adequadamente esterilizadas ou de uso
compartilhado para aplicação de medicamentos intravenosos ou
outras substâncias lícitas ou ilícitas
● Pacientes diabéticos, com doenças cardiovasculares, antecedentes
psiquiátricos, histórico de patologia hepática sem diagnóstico,
elevação de ALT e/ou AST, antecedente de doença renal ou de
imunodepressão, a qualquer tempo
- Rastreio de Hepatocarcinoma em pessoas com HPC
● USG + alfa-fetoprote´´ina a cada 6 meses;
Manejo Inicial
- Feito o diagnóstico, assim como nas infecções com HBV o paciente deve ser
orientado (medidas preventivas), encaminhamento para serviço
especializado;
- Exames Iniciais
– Genotipagem para condução do tratamento
– Estadiamento do acometimento hepático:
→ Biópsia
→ Elastografia hepática: ARF e fibroscan
→ Fibrose estadiada entre F0 → F4
– Exames complementares.
Tratamento
- O tratamento é para todas as pessoas diagnosticadas com Hepatite C,
porque a terapia é curativa e pode prevenir a progressão da doença,
diferentemente dos portadores de HBV.
- Em pacientes portadores de cirrose a conduta é evitar a descompensação,
mas o risco de hepatocarcinoma persiste e o paciente deve ser
acompanhado pelo resto da vida.
NÃO TRATADOS: Crianças com idade inferior a 3 anos, gestantes e pacientes
com expectativa abaixo de 12 meses não são indicadas para tratamento.
- Como já mencionado, o tratamento é feito de acordo com a genotipagem e o
tempo de duração está associado ao estadiamento (fibrose do fígado).
- As drogas disponíveis no Brasil são:
● DAAs → Drogas de Ação Direta: agem no ciclo de vida viral
- Daclatasvir, Iedipasvir, Velpatasvir
- Pribentasvir (Inibidores de NSSA);
- Sofosbuvir (Inibidor de NSSB)
- Inibidores de NS3 e Grazoprevir
- Glecaprevir (Inibidores de protease)
● Ribavirina
● Interferon
- NÃO é mais utilizada atualmente
Combinação
- Duas drogas com ou sem RBV por 12 - 24 semanas
- O MS muda constantemente o protocolo de acordo com a
disponibilidade → consultar quando for tratar
Objetivos:
- Evitar progressão, queloide de vida, diminuir transmissão e
manifestações extra-hepáticas;
→ Após 12 ou 24 semanas após o tratamento será realizado um novo HCV
RNA, se não houver detecção significa que o paciente teve uma resposta
virológica sustentada, ou seja, houve cura.
→ Entretanto, a Hepatite C não confere imunidade protetora após a primeira
infecção, havendo risco de reinfecção, por isso, o paciente deve continuar
tomando os cuidados necessários.
Gestantes
- O testeAnti-HCV não é solicitado nos exames de pré-natal das gestantes;
→ Entretanto, aquelas que possuem infecção por HIV, fazem uso de drogas
ilícitas, possuem antecedentes de transfusão ou transplante antes de 1993,
mulheres submetidas a hemodiálise, aquelas que possuem elevação de
aminotransferases sem outra causa clínica evidente e profissionais da saúde
com histórico de acidente com material biológico.
ATUALIZAÇÃO >> Testagem universal
- É importante lembrar que não existe profilaxia para Hepatite C crônica.
→ Então, seria interessante testar para que a gestante saiba da infecção e
inicie o tratamento após a gestação.
→ Por outro lado, para a gestante saber que ela apresenta uma infecção e
que pode transmitir para o feto, gera ansiedade.
- Não existem evidências científicas que recomendem uma via de parto, mas
orienta-se evitar a realização de procedimentos invasivos, parto laborioso e
tempo de ruptura de membranas maior do que seis horas, para minimizar a
possibilidade de transmissão vertical
- Tratamento
Tratar antes da gravidez! → MEDICAMENTOS TERATOGÊNICOS
- Nesse sentido, é recomendado que crianças expostas nascidas de mães com
Anti-HCV reagente sejam testadas para anticorpos Anti-HCV a partir dos 18
meses de idade
→ Se positivo, realizar a carga viral, se a carga viral for positiva, significa que
houve transmissão vertical.
→ Referência para pediatra para iniciar o tratamento após 3 anos
provavelmente.
Prevenção
- Uso ocorre através do uso de preservativos
- Screening em bancos de sangue e em hemodiálise
- Evitando o compartilhamento de materiais potencialmente contaminados.
- Não existe vacinação.
Detalhes Importantes
- Nas hepatites crônicas, o escore de Knodell-Ishak avalia o estágio de fibrose
/ cirrose e o processo necroinflamatório e o escore de Metavir avalia a
hepatite C crônica.
- O perfil TGP/TGO é o exame mais importante para diagnóstico e
acompanhamento das hepatites crônicas, os níveis estão elevados 1,5 - 5x e
com TGP > TGO.
- A FA e a G-GT são normais ou pouco elevadas e a albumina e o RNI normais,
exceto se cirrose hepática descompensada
→ Classificação de Child-Turcotte-Pugh
- Avaliar a gravidade da cirrose hepática em pacientes que iriam ser
submetidos a cirurgias abdominais.
- Critérios: encefalopatia, ascite, bilirrubinas, hipoalbuminemia, tempo de
protrombina
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