Patologia do Esófago

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Patologia do Esófago
Caso Clínico – A.S.S, masculino, 45 anos, motorista
Motivo da consulta
Disfagia para alimentos moles e sólidos.
História da Doença
Desde há cerca de um ano que tem ardência retrosternal, sobretudo no início da manhã. Por vezes, acorda bruscamente com dispneia e tosse que desaparece quando se senta ou se levanta do leito. Progressivamente, começou com dificuldade de engolir alimentos sólidos e há cerca de três meses deixou de poder engolir alimentos moles. Atualmente só consegue engolir alimentos líquidos. Perdeu cerca de 15kg, desde o início da sua sintomatologia.
Hábitos alcoólicos
1.5 litro de vinho/dia
Hábitos tabágicos
30 cigarros/dia.
Esófago – sintomas
Disfagia – significa dificuldade em deglutir, podendo o doente referir inclusivamente sensação de paragem do bolo alimentar 
Disfagia verdadeira – sensação de dificuldade de deglutição, ocorrendo até 10 a 20 segundos, após o início desta;
Pseudo-disfagia – sensação de dificuldade de deglutição que não impede a ingestão de quaisquer alimentos ou líquidos e que ocorre para além de 10 segundos, após o início da deglutição.
Exames Complementares de Diagnóstico
- Radiologia esofagogastroduodenal;
- Endoscopia digestiva alta;
Alterações da motilidade 
1. Acalasia – é uma alteração primaria da motilidade esofágica de etiologia clínica. A acalasia caracteriza-se pela ausência de peristalse esofágica e um relaxamento insuficiente do esfíncter esofágico inferior, devido à perda seletiva dos neurónios pós-ganglionares inibidores;
Quadros clínicos:
- Disfagia de sólidos;
- Disfagia de líquidos;
- Dificuldade de eructar (arrotar);
- Dor torácica;
- Regurgitação noturna;
 - Aspiração;
- Queimar.
1. Espasmo difuso – é caracterizado por diferentes contrações não propulsivas, contrações hiperdinâmicas ou pressão elevada do esfíncter esofágico.
Cirurgia do esófago - esofagomiotomia por acalasia;
Operação de Heller.
Doenças inflamatórias e estruturais 
Divertículos
Consiste na exteriorização das mucosas através da camada muscular do esófago. Pode ser assintomático ou causar disfagia e regurgitação. O diagnóstico é feito por exame contrastado com bário, o reparo cirúrgico é raramente necessário.
Hérnias Diafragmáticas
Hérnia do hiato esofágico é uma protrusão de uma porção do estômago da sua posição abdominal normal, através do diafragma, para a região mediastínica. Existem dois tipos: a hérnia do hiato por deslizamento e a paraesofágica.
A hérnia do hiato por deslizamento consiste na protusão, acima do diafragma, da junção entre o esófago e o estômago e uma porção do estômago, que estão normalmente localizadas abaixo do diafragma.
Tratamento – Operação de Nissen
- Colocar o esófago intra-abdominal;
- Aproximar os pilares do diafragma;
- Reduzir a hérnia hiatal;
- Efetuar a fundoplicação.
Na hérnia do hiato paraesofágica, a junção entre o esófago e o estômago encontra-se no local normal, abaixo do diafragma, mas uma porção do estômago é empurrada para cima, atravessa o diafragma, e localiza-se ao lado do esófago.
Estenoses esofágicas – estreitamento anormal de um orifício
Etiologia:
1. Péptica;
1. Caustica;
1. Pós-cirúrgica;
1. Pós-radioterapia;
1. Tumoral.
Tratamento:
1. Velas de mercúrio;
1. Dilatador de Eder-Puestow;
1. Dilatador de balão;
Refluxo gastroesofágico
Corresponde à passagem de conteúdo gástrico para o esófago, caracteriza-se por sintomas clinicamente relevantes e/ou lesões esofágicas relacionadas com esse refluxo.
Sintomas mais frequentes:
1. Queimor retrosternal ou pirose – é descrita como uma sensação d ardor estroesternal, que ocorre tipicamente no período pós-pandrial, especialmente quando o paciente se inclina após uma refeição abundante e rica em gordura;
1. Regurgitação – é a expulsão pela boca de conteúdo esofágico ou gástrico. Diferencia-se do vómito uma vez que não está associada a náuseas, nem a contratura abdominal. 
Sintomas menos frequentes:
1. Dor torácica;
1. Rouquidão;
1. Tosse;
1. Asma;
1. Erosão gengival;
1. Odinofagia.
Pirose
Alimentos:
- Chocolate;
- Sumo de laranja;
- Menta;
- Gorduras.
Medicamentos:
- Teofilina;
- Antagonistas dos canais de cálcio;
- Beta2- adrenérgicos;
- Derivados nitrogenados;
- Anticolinérgicos;
- Antiparkinsónicos;
- Benzodiazepinas.
	
	Raio X
	Endoscopia
	pH
	Manometria
	Disfagia
	+++
	++
	-
	+
	Lesão Mucosa
	+
	+++
	-
	-
	Quantificação do refluxo
	+
	-
	+++
	-
	Sintomas atípicos
	+
	+
	+++
	-
Esofagite – classificação
Tipo A
Mucosa congestionada e com vascularização acentuada.
Tipo B
Lesões erosivas e exsudativas que se desenvolvem em paralelo com o eixo longitudinal;
Tipo C
Lesões ulceradas, exsudativas e hemorrágicas, separadas ou confluindo para a porção distal do esófago e estenoses.
Esófago de Barrett (Metaplasia da mucosa).
Tratamento
Modificação dos hábitos alimentares e do estilo de vida
1. Dieta pobre em gorduras;
1. Refeições pequenas;
1. Evitar o decúbito dorsal a seguir às refeições;
1. Evitar os movimentos de flexão do tronco a seguir às refeições;
1. Dormir com o leito em plano inclinado no dorso, tendo como altura máxima na cabeça cerca de 20 cm;
1. Diminuir a ingestão de álcool;
1. Evitar o tabaco.
Esofagite – Cura em 8 semanas
	Medicamento
	Eliminação dos sintomas
	Antigénio RH2 – 150 mg x2/dia
	50%
	Antigénio RH2 + Procinético
	60%
	Antigénio RH2 maior
	70%
	Inibidores da Bomba de protões
	90%
Cancro do esófago
Hematémeses é sinónimo de vómito hemático. O vomito pode ser de sangue vivo ou escuro, de acordo com o caráter recente ou mais antigo do evento. A degradação de hemoglobina pelo ácido gástrico, nos casos em que o sangue permanece algum tempo no lúmen gástrico, dá o típico aspeto do vómito tipo “borra de café”.
Melenas é a expulsão pelo ânus de fezes de cor negra, tipo alcatrão, muito aderentes e de cheiro desagradável. A coloração negra da melena deve-se à degradação bacteriana do sangue, com formação de hematina. 
Patologia do estômago e duodeno
Dispepsia é a sensação de dor ou desconforto na parte superior do abdómen
Causas dos sintomas:
1. Úlcera peptídica;
1. Refluxo gastroesofágico (DRGE);
1. DRGE não erosivo;
1. Neoplasia gástrica;
1. Dispepsia funcional.
Gastrite:
- Autoimune;
- Infeciosa (ex.: helicobacter pylorii);
- Química (ex.: antiflamatórios, bile).
Possível evolução da Gastrite Crónica com infeção persistente e inflamação por Helicobacter Pylori
Gastrite crónica superficial: - Linfoma gástrico (MALT);
- Úlcera péptica;
- Adenocarcinoma gástrico.
Mucosa gástrica normal (infetada por H. Pylori) – Gastrite crónica – Gastrite atrófica – Metaplasia intestinal – Displasia – Adenocarcinoma gástrico
Úlcera péptica pode dividir-se em úlcera gástrica e úlcera duodenal.
Epidemiologia da Úlcera Péptica
Incidência global – 3 a 10% da população;
Relação H/M – Úlcera duodenal – 4:1;
Úlcera gástrica – 2:1
Úlcera duodenal/úlcera gástrica – 4 – 5:1;
Estação do ano:
Predomínio – Primavera e Outono.
Equilíbrio Fisiológico do Meio Gastroduodenal
Fatores Agressores:
1. Ácido clorídrico;
1. Pepsina;
1. Refluxo Biliar.
Fatores Protetores:
1. Muco;
1. Renovação epitelial;
1. Impermeabilidade.
Classificação de Johnson – úlcera gástrica
Variações de secreção gástrica 
Os indivíduos com úlcera do tipo III apresenta, níveis mais elevados de secreção gástrica, seguidos pelos de tipo II, indivíduos de controlo e tipo I.
Diagnósticos – úlcera
1. Diagnóstico radiológico;
1. Biopsia.
Úlcera duodenal – mais fatores agressores do que protetores
1. Redonda;
1. Estrelada;
1. Linear;
1. Salame.
Tratamento médico
Repouso físico
- Internamento (se necessário);
- Ambulatório.
Dieta
- Álcool – não;
- Tabaco – não;
- Café e/ou chá – não.
Devem ser ingeridos alimentos de digestão e evacuação gástrica fáceis.
Nunca se encontrou em nenhum tipo de dieta a capacidade de modificar a evolução da doença ulcerosa.
Assim:
- É melhor deixar para o doente o critério da sua dieta;
- Não desmoralizar o doente com dietas pouco apetitosas;
- A dieta na terapêutica da úlcera pode desviar a atenção para medidas mais eficazes.
Convencional
- Eliminação de agentes ulcerogénicos e/ou agressivos;- Refeições regulares;
- Repouso;
- Antiácidos;
- Inibidores de secreção;
- Ansiolíticos e/ou antidepressivos.
Ação sobre:
- Sistema nervoso central (ansiolíticos e antidepressivos);
- Mucosa gástrica;
- Esvaziamento gástrico;
- Secreção gástrica.
Ação sobre a mucosa gástrica:
Sucralfato – ação
- Forma complexos com as proteínas da úlcera, elaborando uma película aderente protetora;
- Impede a retrodifusão dos H+;
- Liga-se à pepsina e aos sais biliares, inibindo a sua ação;
- Efeitos colaterais – obstipação.
Ação sobre o esvaziamento gástrico:
- Metoclopramida;
- Domperidona.
Ação sobre a secreção gástrica:
Neutralizadores:
- Antiácidos.
Inibidores
- Inibidores dos recetores de H2 (Ranitidina);
- Inibidores da bomba de protões (Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol).
Ação sobre a irradicação da Helicobacter Pylorii:
Antibioterapia
1. Amoxilina – 1g de 12h em 12h;
1. Claritromicina – 500 mg de 8h em 8h;
1. Metronidazol – 500 mg de 8h em 8h;
1. Ciprofloxacina – 500 mg de 8h em 8h.
Úlcera gástrica refratária
- Recorrência no 1º ano;
- Persistência após 4 meses de tratamento ativo;
- Exacerbação clínica e endoscópica repetida.
Cirurgia Gástrica e Duodenal 
Preparação Pré-Operatória
1. Banho higiénico;
1. Tricotomia da parede abdominal, desde a raiz das coxas até acima do apêndice xifoide;
1. Lavar esta área, se possível com um antisséptico e protegê-la;
1. Se não existirem contraindicações, introduzir uma sonda nasogástrica até ao estômago e coloca.la em drenagem contínua. Fixá-la ao nariz;
1. Se não existirem contraindicações, algaliar o doente, ligando a algália a um saco coletor de urina;
1. Duas horas antes da intervenção, colocar uma solução polieletrolítica em perfusão endovenosa, no braço contra lateral aquele que ficará o cirurgião;
1. Administrar o antibiótico prescrito á hora indicada pelo cirurgião.
Anastomose gastroduodenal
Anastomoses gastrenterais
Cirurgia duodenal
Cirurgia do Cancro gástrico
- Gastrectomia total;
- Gastrectomia total com esofagojejunostomia terminolateral com ansa em Y de Roux.
Patologia do Intestino Delgado
Diarreia
Aumento da quantidade de dejeções diárias e/ou aumento da quantidade de matéria fecal do intestino delgado.
Diarreia do intestino delgado – aumento da quantidade de vezes;
Diarreia do cólon – aumento da frequência de dejeções.
Etiologia da Diarreia – Infeções
Protozoários:
- Giardia Lamblia;
- Entamoeba Histolytica.
Parasitoses.
Bactérias;
- Salmonella;
- Shigella;
- Campulobacter;
- Mycobacterium tuberculosis;
- Clostridium difficile
Diagnóstico
1. Exame bacteriológico de fezes;
1. Rectorragias e/ou tenesmo;
- Colonoscopia com biópsia da mucosa;
- Exame cultural de tecido retal.
Se a diarreia e perda de peso persistir:
1. Endoscopia digestiva alta com:
- Aspiração de secreções para a pesquisa de Parasitas e exame cultural bacteriológico.
Tratamento
- Antimicrobianos específicos;
- Antidiarreicos: Lomotil e opiáceos;
- Hidratação;
- Suporte nutricional.
Parasitoses
Enterobius Vermiculares (Oxiúro)
Os minúsculos ovos do oxiúro podem ser transportados para a roupa da cama e para o chão onde se misturam com o pó. Os mesmos podem contaminar os dedos (especialmente devido ao coçar da região perineal) ou ser transportados pelo pó da cada, inalados e deglutidos. O ciclo de vida do oxiúro e bastante simples mas pode levar a infestações crónicas (familiares, escolares ou comunitárias).
Sintomas:
- Prurido anal;
- Irritabilidade e cansaço;
- Dificuldade em dormir – pesadelos;
- Anorexia;
- Ranger dos dentes.
Taenia saginata e taenia solium
A vaca ou o porco ingerem os ovos da ténia que se encontram nos pastos. Os ovos desenvolvem-se no intestino, as larvas entram na corrente sanguínea penetrando nos músculos e tecidos do animal desenvolvendo-se em quistos.
O homem infesta-se ao comer carne de porco ou vaca malcozinhada, contendo quistos. Os quistos medem cerca de 5 mm e podem ser vistos na carne sob a forma de pontos brancos.
Sintomas
- Segmentos de ténia nas vezes;
- Prurido na região perineal;
- Perda de peso;
- Perturbações intestinais e dor;
- Devido ao seu tamanho, o verme adulto pode causar obstrução intestinal.
Divertículo de Meckel 
É uma protuberância semelhante a uma pequena bolsa que sai da parede do intestino delgado e que está presente em algumas crianças desde o. nascimento.
Oclusão intestinal
Balanço diário de fluidos intestinais
- Alimentação – 1.500 ml
- Saliva – 1.500 ml
- Secreção gástrica – 1.500 ml
- Secreção pancreática – 1.500 ml
- Secreção biliar – 1.500 ml
- Secreção duodenal – 500 ml
Total – 7.500 ml
Absorção – 7.000 ml
Obstrução do lume intestinal 
O aumento do peristaltismo e da secreção leva à distensão progressiva, que por sua vez desencadeia um edema da parede intestinal que tem como consequência a desidratação (hipocloremia, alcalose metabólica e hipocalimia), causada anteriormente também pela transdução abdominal e vómitos. Se a desidratação não for tratada pode levar a choque.
Exames Complementares de Diagnóstico
- Radiografia abdominal simples de pé, de face e perfil;
- Radiografia abdominal em decúbito dorsal, com incidência lateral;
- Radiografia pulmonar de pé, face e perfil.
Exames Complementares
Sangue
- Hemograma: Hematócrito, hemoglobina/100 ml;
- Doseamento de ureia e/ou creatinina;
- Ionograma (Na+, K+, Cl-)
Urina
- Densidade
Diagnóstico Diferencial
	
	Ílio paralítico
	Oclusão intestinal
	Dor abdominal
	Mínima
	Intensa
	Náuseas e vómitos
	+
	+
	Paragem de gases e fezes
	+
	+
	Distensão abdominal
	+
	+
	Ruídos intestinais
	-
	++
Tratamento
Pré-operatório
1. Correção do desequilíbrio hidroeletrolítico;
1. Intubação nasogástrica em drenagem permanente;
1. Algaliação em drenagem permanente controlada;
1. Antibioterapia profilática para Gram e Anaeróbios.
Cirurgia
- Remoção da causa de obstrução (brida, tumor, etc.);
- Ressecação da ansa intestinal por necrose, gangrena, tumor etc.
Taxa de mortalidade – 1 a 30%
Cirurgia do Intestino delgado
Enterotomia
Diérese e abertura do intestino delgado para:
- Exploração;
- Retrair um corpo estranho;
- Ressecar um tumor;
- Fazer a ligação a outro segmento do tubo digestivo.
Ressecção de um segmento do intestino delgado:
- Jejunctomia;
- Ilectomia.
Indicações
- Feridas extensas que comprometem uma parte da parede intestinal ou da circulação;
- Doenças inflamatórias do intestino;
- Gangrenas ou esfacelos por estrangulamento, enfarte ou torsão;
- Tumores;
- Divertículos. 
Enteroanastomoses
Indicações:
- Complemento de enterectomia;
- By-pass (paliativa, hiperlipemia, obesidade mórbida);
- Interposição de ansa 8isoperistáltica, ansioperistáltica)
Exemplos de cirurgias:
- Jejunostomias laterais;
Complicações – incontinência, oclusão intestinal e peritonite.
- Ileostomia terminal incontinente (Sequela, maceração da pele adjacente);
Doença de Crohn ou colite granulomatosa
Envolvimento transmural por processo inflamatório com lesão da mucosa, presença de granulomas e fissuras com formação de fístulas.
Epidemiologia
- Mais elevada em países ocidentais;
- Idade > 10 anos;
- Mais elevado no sexo feminino;
- Mais elevado na raça branca;
- Mais elevado em fumadores.
Quadro clínico
Surtos de: 
- Diarreia;
- Febre;
- Dor abdominal;
- Períodos de Stress;
- Anemia por perdas de sangue oculto nas fezes.
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