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A TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA: HI STÓRICO, 
FUNDAMENTOS E TÉCNICAS 
(Capítulo 2 do livro “TOC” 2a Edição: Artmed, 2014). 
 
Aristides Volpato Cordioli 
OBJETIVOS 
Em relação à terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR) utilizada no 
tratamento do TOC possibilitar o leitor conhecer : 
• Os seus antecedentes e os seus fundamentos ; 
• As teorias sobre a mudança terapêutica: habituação, extinção, 
processamento emocional e aprendizagem social; 
• As técnicas comportamentais mais utilizadas; 
• As evidências de eficácia no tratamento dos sintomas obsessivo-
compulsivos. 
 
INTRODUÇÃO 
 A terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR) foi a primeira 
abordagem psicológica com efetividade comprovada no tratamento dos sintomas 
do TOC. Foi introduzida nos anos 60, em razão da insatisfação com os resultados 
da psicanálise e da psicoterapia de orientação psicanalítica, que além de não 
serem efetivos na eliminação dos sintomas OC eram tratamentos muito 
demorados. Contrariando a teoria psicodinâmica que considerava a “neurose 
obsessiva” o resultado de conflitos inconscientes o modelo comportamental 
propunha que a ansiedade, os medos e os rituais eram resultados de 
aprendizagens. Propunha ainda que as mesmas leis da aprendizagem que 
explicavam as mudanças do comportamento normal poderiam explicar a aquisição 
e a extinção de comportamentos considerados patológicos. Essa hipótese 
começou a ser explorada de modo mais sistemático no pós-guerra e se 
materializou em tentativas de criar em animais de laboratório, com base nas 
teorias da aprendizagem, as chamadas “neuroses experimentais” e ao mesmo 
tempo desenvolver métodos para removê-las. O objetivo era desenvolver, a partir 
desses modelos, técnicas para o tratamento de problemas semelhantes em seres 
humanos. Foram desenvolvidos com sucesso modelos para a aquisição de 
comportamentos evitativos em relação aos locais ou situações nos quais animais 
haviam, por exemplo, recebido choques elétricos, e em para elimina-los através da 
exposição gradual. Esses experimentos permitiram o desenvolvimento posterior de 
técnicas comportamentais como a dessensibilização sistemática, a exposição na 
imaginação e, sobretudo, a exposição in vivo utilizadas com sucesso em pacientes, 
inicialmente no tratamento de fobias e posteriormente no próprio TOC, no qual são 
comuns comportamentos evitativos ou evitações. 
 O presente capítulo abordará os fundamentos da terapia de EPR. Iniciaremos 
descrevendo os experimentos de laboratório e com voluntários humanos que 
fundamentaram o uso da exposição e da prevenção de rituais no tratamento do 
TOC. Serão descritos os primeiros relatos de casos e ensaios clínicos que 
comprovaram a efetividade dessas técnicas bem como as técnicas 
comportamentais que continuam até hoje sendo os recursos psicoterápicos mais 
efetivos de que se dispõe para tratar os sintomas OC. Ao final, será feito um breve 
resumo das pesquisas que comprovaram a efetividade da terapia de EPR e da 
TCC e embasam seu uso clínico. 
 
FUNDAMENTOS DA TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA 
(EPR) 
 
Os precursores da terapia de EPR e os experimentos com voluntários 
 A terapia de EPR fundamenta-se nas experiências com animais de 
laboratório na aquisição de comportamentos fóbicos e nas técnicas desenvolvidas 
para sua eliminação, posteriormente testadas com sucesso em pacientes 
humanos. Baseia-se nos experimentos de Wolpe, que inicialmente tratou com 
sucesso animais que haviam adquirido artificialmente comportamentos fóbicos, e 
posteriormente pacientes com fobias. Baseia-se ainda em experimentos com 
voluntários que apresentavam TOC e em ensaios clínicos com pacientes. 
 
 Wolpe (1915-1997) 
 Joseph Wolpe, um médico sul-africano que posteriormente imigrou para os 
Estados Unidos, foi um dos representantes mais influentes do chamado 
behaviorismo radical, em razão de seu empenho em utilizar na clínica os princípios 
da aprendizagem. No pós-guerra, dedicou-se ao estudo das fobias inicialmente em 
animais e posteriormente em humanos. Com base nos princípios da aprendizagem 
e em especial no que denominou de princípio da inibição recíproca, segundo o qual 
a resposta de ansiedade poderia ser inibida por outra resposta incompatível (p.ex. 
a fome), submetia gatos a choques elétricos em gaiolas nos quais habitualmente 
eram alimentados. Nessas circunstancias desenvolviam medos e comportamentos 
evitativos (fobias) e evitavam entrar nas gaiolas, mesmo se ficassem 1 ou 2 dias 
sem se alimentar. Tal comportamento inibido não corria apenas em relação à 
gaiola na qual haviam recebido os choques, mas também em relação a outras 
gaiolas que a ela se assemelhassem. Observou, ainda, que se alimentasse os 
animais em ambientes ou gaiolas bastante diferentes daquelas onde haviam re-
cebido os choques, levavam menos tempo para vencer o medo e acabavam 
entrando para apanhar a comida. De forma gradual alimentava os gatos em 
gaiolas cada vez mais semelhantes à gaiola onde inicialmente haviam recebido os 
choques elétricos e dessa forma conseguia remover completamente o medo e o 
comportamento evitativo. A fome acaba se sobrepondo ao medo dos choques 
elétricos, de acordo com sua teoria da inibição recíproca. 
 Com base nessas experiências Wolpe desenvolveu a técnica que chamou de 
“dessensibilização sistemática” pela qual se tornou conhecido, da qual fazia parte a 
exposição gradual, inicialmente na imaginação e depois ao vivo, associada com 
um estímulo inibidor da ansiedade - o relaxamento muscular e a respiração 
controlada, com a qual passou a tratar com sucesso pacientes que apresentavam 
fobias (Wolpe, 1990, pg.43). Embora o princípio da inibição recíproca não mais se 
sustente na atualidade, estavam lançadas as bases para a principal contribuição da 
escola comportamental para o tratamento dos transtornos mentais – a exposição in 
vivo, utilizada posteriormente com sucesso por Meyer, Marks e outros no 
tratamento do TOC. 
 
Experimentos com voluntários: o desaparecimento espontâneo da ansiedade 
 As experiências com voluntários que apresentavam TOC, realizadas na 
Inglaterra no início dos anos 70 e relatadas no capítulo 4 pgXX, haviam 
demonstrado que a ansiedade diminuía quase de imediato com a realização dos 
rituais. A partir do que foi observado nesses experimentos foi proposto que os 
rituais tinham uma relação funcional, de alívio, como as obsessões, e que essa 
seria a razão de sua existência e persistência no que se tornou conhecido como o 
modelo comportamental do TOC. Essas experiências foram replicadas para se 
observar se a ansiedade continuaria diminuindo com a repetição dos exercícios. 
 Num estudo clássico e replicando estudos realizados anteriormente Röper e 
Rachman (1976) expuseram pacientes verificadores a situações que provocavam 
o impulso de verificar. Observaram que o impulso decaia espontaneamente depois 
de um período entre 15 e 180 minutos caso continuassem se abstendo de realizar 
as checagens. Foi observado ainda um declínio tanto na amplitude da resposta 
como na duração, a cada repetição dos exercícios. Fenômeno semelhante 
acontecia com a ansiedade após a exposição, em pacientes com medo de 
contaminação. Se fossem repetidos um número suficiente de vezes, tanto a aflição 
como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo, fenômeno 
que foi entendido como a ocorrência no âmbito dos fenômenos obsessivo-
compulsivos como da queda natural e espontânea da da ansiedade, conhecido 
como mais comumente como habituação e passou a ser a base da terapia de 
exposição e prevenção da resposta (EPR) (Röper e Rachman, 1976; Rachman, de 
Silva 1976; Likierman, 1976; Likierman e Rachman, 1980). Inserir aqui a figura 1 
em anexo 
 
O que é a habituação 
 A habituação éa diminuição espontânea e progressiva das respostas a um 
estímulo não nocivo (som, ruído, cheiro, dor, aflição), quando se permanece em 
contato o tempo necessário, ou quando ele é repetidamente apresentado. É um 
fenômeno natural e responsável pelo fato de se tolerar e até deixar de sentir 
estímulos desagradáveis ou desconfortáveis como cheiros, fumaça, ruídos, 
músicas, mudanças de temperatura (p. ex. quando se no mar ou na piscina, 
mesmo num dia de calor). Pode ser observada em praticamente todos os animais: 
invertebrados: moscas, vermes, baratas, moluscos e no homem (Squire e Kandel, 
2003). Imagina-se ainda que habituação seja o mecanismo pelo qual as pessoas 
perdem ao natural medos que são comuns nas mais variadas situações ao longo 
da vida: quando se aprende a nadar, a pular do trampolim, a andar de bicicleta, a 
subir em árvores, a dirigir um carro, ou a viajar para uma cidade desconhecida e, 
sobretudo, nas mais variadas situações de estresse. 
 A moderna neuropsicologia associa o fenômeno da habituação com um tipo 
específico de memória – a memória implícita ou de procedimentos (procedural) 
responsável pela aquisição de habilidades como falar, dirigir automóveis, desenhar, 
escrever, tocar um instrumento. Ela é inconsciente e é distinta da memória 
declarativa, que nos permite lembrar de fatos, datas, nomes e relatá-los em 
palavras. Supõe-se que essa seja a memória relacionada à aquisição 
(aprendizagem) do medo, da ansiedade, do nojo e sua generalização para outras 
situações e ao seu desaparecimento através do fenômeno da habituação. 
 
A neuroquímica da habituação 
 A neuroquímica envolvida no fenômeno da habituação foi mais tarde estudada 
por Eric Kandel junto com seu colega Larry Squire, no molusco marítimo Aplysia 
Californica, em experimentos que se tornaram clássicos para o estudo da 
aprendizagem e da memória de curto e longo prazo. 
O Aplysia Californica tem uma reação bastante típica diante de situações de 
perigo em potencial: sempre que alguma parte do seu organismo é tocada (sifão, 
manto, guelras) ele se recolhe para dentro da concha para se proteger. Kandel e 
Squire observaram que, tocando no sifão com um pincel, o Aplysia recolhia o 
manto e as guelras. Se os toques eram repetidos algumas vezes, a reação de 
defesa diminuía progressivamente até desaparecer, como se o molusco perdesse o 
medo. Os autores observaram, ainda, que a habituação era de curta duração: 
durava de 10 a 15 minutos após 10 toques, mas, se o molusco havia sido 
submetido durante 4 dias a 10 toques de cada vez, permanecia até três semanas 
sem esboçar a reação de proteção. A resposta de recolher o manto e as guelras 
desaparecia (era aprendida) por mais tempo). Os pesquisadores observaram que 
na memória ou aprendizagem de curta duração ocorria uma diminuição da 
quantidade de neurotransmissores liberados na fenda sináptica; na habituação de 
longa duração havia uma alteração mais permanente na conformação da sinapse: 
os neurônios sensoriais apresentam 35% menos terminais pré-sinápticos (Squire e 
Kandel, 2003; Bailey e Chen,1983). 
 
Terapia de EPR: bases clínicas 
 
Meyer 
 Meyer foi o primeiro pesquisador de que se tem notícia que utilizou técnicas 
comportamentais no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos. Desenvolveu 
seu método para tratar pacientes com TOC a partir da dessensibilização 
sistemática de Wolpe, em especial a exposição in vivo e, curiosamente, a partir de 
uma observação casual do comportamento de camundongos que haviam 
desenvolvido comportamentos evitativos em razão de choques elétricos. Meyer 
observara que se não houvesse uma intervenção mais ativa do experimentador, 
comportamentos evitativos condicionados de camundongos dificilmente se 
extinguiam espontaneamente e poderiam ser mantidos por longo tempo, e talvez 
jamais se extinguissem se nada fosse feito. Observou, no entanto que se os 
animais fossem forçados manualmente pelo experimentador a descer da 
plataforma de madeira onde se sentiam seguros e tocar na grade onde haviam 
recebido choques e que haviam passado a evitar, o medo e os comportamentos 
fóbicos desapareciam muito mais rapidamente. 
 A partir dessas observações pensou em utilizar, no tratamento dos sintomas 
OC, técnicas semelhantes – a exposição ativa, estimulada pelo observador e a 
prevenção de rituais, a abstenção da realização de rituais compulsivos que 
protegiam o paciente de se expor aos seus medos, e consequentemente, impediam 
a sua extinção. Aplicou essas técnicas em duas pacientes cujos casos clínicos 
foram publicados em 1966 e que se tornaram os primeiros casos tratados com 
sucesso com técnicas comportamentais de EPR. 
 
Os dois primeiros pacientes tratados por Meyer com terapia de EPR 
 A primeira paciente era uma mulher de 33 anos, casada, mãe de uma criança 
de 3 anos, com obsessões graves relacionadas a sujeira e contaminação, lavagens 
compulsivas, checagens, sintomas que acabavam sendo impostos ao marido e aos 
filhos. Fora tratada 3 vezes em internação hospitalar sem sucesso. Havia realizado 
terapia de dessensibilização com resultado passageiro e estava sendo cogitada a 
realização de leucotomia, uma neurocirurgia em moda na época para o tratamento 
de pacientes psiquiátricos graves. 
 A segunda paciente tinha 47 anos e era atormentada por pensamentos 
blasfemos de ter relações sexuais com o Espírito Santo. Atividades como fechar 
gavetas, limpar objetos compridos, limpar o cachimbo, comer bananas, salsichas, 
desencadeavam suas obsessões, bem como pensamentos de matar o marido e a 
irmã. Havia sido internada, tomara medicamentos, realizara psicanálise e inclusive 
leucotomia sem resultados. 
 Ambas foram internadas por Meyer durante algumas semanas. De forma ativa e 
sob supervisão constante foram estimuladas a tocar em objetos evitados e a 
abster-se de realizar rituais compulsivos de lavagens. A segunda paciente foi 
estimulada a imaginar tendo relações com o Espírito Santo, a limpar o cachimbo, 
comer salchichas e abster-se de realizar os rituais. Quando tiveram alta estavam 
muito melhoradas e assim se mantinham mais de um ano depois (Meyer,1966). O 
estudo praticamente não teve repercussões na época e o uso de exposições e 
prevenção de rituais no tratamento dos sintomas OC foi retomado de forma 
consistente apenas em meados da década seguinte. 
 
Primeiros ensaios clínicos com terapia de EPR 
 Quase ao mesmo tempo em que eram realizados os experimentos com 
voluntários relatados anteriormente, foram realizados ensaios clínicos utilizando de 
forma intensiva e em ambiente hospitalar as técnicas de exposição e prevenção de 
resposta para tratar pacientes com TOC. 
 Em 1971, Rachman e cols. trataram em ambiente hospitalar 10 pacientes com 
TOC crônico com 15 sessões de terapia de EPR (inundação ou modelagem) e 
posteriormente mais 10 pacientes. Dois anos depois três quartos dos 20 pacientes 
continuavam muito melhorados (Rachman, 1971). Em 1974, Meyer e 
colaboradores trataram com sucesso utilizando terapia de exposição e prevenção 
de reposta em ambiente hospitalar, 15 pacientes com TOC e em 1975, Marks e 
colaboradores trataram outros 20 pacientes dessa mesma forma, com uma média 
de 23 sessões de terapia para cada paciente em um períodos variáveis de 4 a 12 
semanas. Os tratamentos tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivo-
compulsivos em aproximadamente 75% dos pacientes. Acompanhados por 
períodos variáveis de até cinco anos, a maioria deles continuava assintomática 
(Rachman, 1971; Meyer in Jenike, 1990; Marks, 1995). Embora fossem amostras 
pequenas esses estudos tiveram grande impacto na época e nos anos que se 
seguiram foram repicados em diferentes países e com resultados semelhantes. Ao 
final da mesma década de 70, mais de 200 pacientes haviam sido tratadoscom 
terapia de EPR comprovando de forma definitiva a possibilidade de eliminar 
obsessões e compulsões com técnicas comportamentais relativamente breves. 
 
A TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA 
 A terapia de EPR parte do princípio de que no TOC os rituais compulsivos e as 
evitações são comportamentos realizados pelo indivíduo com a finalidade de 
reduzir a ansiedade ou o desconforto associados às obsessões. O sucesso em 
obter o alívio induz o indivíduo a repetir tais atos sempre que for assaltado por 
novas obsessões. A repetição impede ainda o enfrentamento dos medos e o seu 
desaparecimento natural através da habituação, dando origem a um círculo vicioso 
que perpetua o TOC. A terapia de EPR tem por objetivo romper esse círculo 
através da Exposição aos objetos e situações evitadas e da Prevenção de 
Resposta (ou de respostas) solicitando ao indivíduo que se abstenha de realizar 
todos os atos destinados a reduzir ou eliminar o medo ou o desconforto associado 
às obsessões como os rituais, rituais mentais, comportamentos evitativo, 
neutralizações, buscas de garantias e a hipervigilância. Na perspectiva da teoria 
comportamental (estímulo==>resposta) tais atos são considerados “respostas” a 
estímulos aversivos - as obsessões (pensamentos, imagens ou impulsos 
invasivos), que se tornaram associadas a diversos estímulos como objetos, 
lugares, ou pessoas. Prevenção de resposta refere-se, portanto ao bloqueio de 
tais comportamentos. Utiliza-se também a expressão “terapia de exposição e 
prevenção de respostas” no plural, pois no TOC na verdade observa-se uma gama 
bastante variada de atos realizados em resposta às obsessões. É utilizada ainda a 
expressão “prevenção de rituais” por ser mais direta e de mais fácil compreensão, 
embora compreenda uma gama menor de “respostas”. Exposição e Prevenção de 
Resposta (ou de rituais), portanto, são os ingredientes essenciais da moderna 
terapia do TOC e que serão descritas a seguir. 
 
AS TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS 
Exposição 
No contexto da terapia comportamental o termo “exposição” refere-se ao 
enfrentamento repetido e sistemático das situações e objetos fóbicos. (Antony, 
2011). No contexto da terapia de EPR para o TOC exposição refere-se ao 
contato direto ou imaginário com objetos, lugares, pessoas, situações ou ainda 
com como pensamentos, cenas ou palavras indesejáveis, que são 
sistematicamente evitados em razão do medo, desconforto, nojo ou repugnância 
que provocam. 
A exposição é a técnica mais efetiva para o tratamento de pacientes que têm 
obsessões e compulsões relacionados com sujeira, germes ou contaminação, 
seguidas de lavagens excessivas (das mãos, do corpo, das roupas) e para dúvidas 
obsessivas seguidas de verificações. Também é uma técnica útil para o tratamento 
de obsessões de conteúdo sexual, violento ou blasfemo repugnantes. A exposição 
suprime o reforço representado pelo relativo sucesso dos comportamentos 
evitativos em reduzir a ansiedade ou o desconforto. 
 
Exposição ao vivo 
 No TOC a exposição pode ser feita in vivo, quando há o contato direto com 
objetos, locais ou situações externas da vida real, ou internas (com pensamentos, 
imagens indesejáveis), etc.. Exemplos de exposição in vivo em casos de obsessão 
por sujeira ou contaminação: tocar em objetos manipulados por outras pessoas 
como maçanetas, corrimãos, interruptores de luz, dinheiro; usar banheiros públicos; 
tocar em bolsas, chaves, carteiras, celulares de outras pessoas. Exposição a 
pensamentos indesejáveis e a medos supersticiosos: cumprimentar certas 
pessoas, pronunciar determinada palavra (demônio, câncer), usar roupas com 
cores que podem “dar azar” como o preto, o vermelho, ou que tocaram em certa 
pessoa, ou fazer certas coisas um número que seja considerado de azar. 
 
Exposição na imaginação 
 A exposição pode ainda ser na imaginação através da evocação intencional de 
pensamentos, impulsos, palavras, números, lembranças, cenas ou imagens, ou 
outros estímulos cognitivos, considerados estímulos aversivos por serem 
provocadores de ansiedade e, por esse motivo, mantidos afastados da mente. 
Essa alternativa é utilizada quando não é possível a exposição direta como por 
exemplo no tratamento de obsessões de conteúdo repugnante (agressivo, sexual 
ou blasfemo). Nessas situações solicita-se ao paciente que imagine da forma mais 
vívida possível e com o máximo de detalhes, uma determinada cena que lhe é 
repugnante ou escreva uma pequena história onde “comete” o pensamento 
impróprio (por exemplo: esfaquear o namorado, abusar sexualmente da filhinha) e 
leia depois repetidamente, ou ainda faça uma gravação e ouça repetidamente. 
As histórias devem ser curtas – 3 a 5 minutos de leitura. O paciente é estimulado a 
criar um cenário, como se estivessem escrevendo para um teatro, para um filme 
no qual ele é o personagem principal de uma pequena tragédia. A leitura deverá 
provocar ansiedade ou desconforto para ser efetiva. Ver um exemplo de história 
“horrível” no capítulo 12. 
 A exposição pode ser ainda a fotos, por exemplo de corpos estraçalhados, 
animais atropelados, cães (medo de adquirir raiva), ratos (medo de leptospirose), 
filmes contendo cenas violentas, cenas ou imagens homossexuais (pacientes que 
tem obsessões de dúvida sobre orientação sexual), etc. O paciente pode ser 
convidado a tocar nas fotos. Se forem palavras que não podem ser pronunciadas 
(nome de certa pessoa, câncer, AIDS) o paciente poderá escrever tais palavras de 
forma repetida numa folha de papel, várias vezes ao dia, até ocorrer a habituação. 
 Embora não seja essencial, a exposição normalmente é gradual facilitando a 
adesão e a correção de crenças relacionadas a auto-eficácia. Inicia-se pelos 
exercícios considerados mais fáceis ou que provocam menos aflição, para depois 
enfrentar aqueles considerados mais difíceis. Em algumas situações 
eventualmente é impossível fazer uma exposição gradual. Nesses casos pode-se 
de início realizar a exposição ao estímulo mais ansiogênico e se chama de 
inundação (flooding). Por exemplo: ”espalhar” a contaminação para toda a casa, ir 
a um velório. Deve ser feita com a concordância do paciente. 
 Foa e Kozak (1986) destacam 3 indicadores de mudança (processamento 
emocional) durante a exposição: 1) o medo subjetivo deve ser ativado e deve 
ocorrer uma ativação fisiológica; 2) as respostas de medo devem diminuir 
gradualmente dentro da sessão (habituação dentro da sessão); 3) e diminuir 
gradualmente ao longo das sessões (habituação entre as sessões). 
 
Fatores moduladores da exposição 
 
 A exposição funciona melhor quando é previsível (o paciente sabe quando ela vai 
ocorrer, e o que vai acontecer), planejada, levada adiante sob o seu controle ou 
seja, o próprio paciente controla a intensidade e a duração do exercício. 
Exposições prolongadas são mais efetivas do que exposições rápidas. O ideal é 
que perdure até a aflição ou o desconforto desaparecer por completo o que às 
vezes ocorre em minutos ou pode demorar até várias horas. Quanto mais rápida e 
precoce a habituação no curto prazo, maior a chance de habituar no longo prazo. 
Altos níveis de ansiedade impedem a habituação interferem no registro e 
integração de novas informações que possam desconfirmar os medos (Foa, 1986; 
Antony, 2011). Quando a ansiedade é muito intensa a habituação levará mais 
tempo e serão necessárias mais sessões. É possível que a ansiedade não diminua 
numa sessão em particular e mesmo assim ocorrer progresso entre as sessões. É 
importante ainda que a exposição seja realizada o mais frequentemente possível, 
principalmente no início do tratamento, e que o intervalo entre as exposições seja o 
menor possível. 
 Embora os resultados de pesquisa sejam inconsistentes, acredita-se que a 
adoção de comportamentos de segurançacomo a distração, uso de ansiolíticos ou 
neutralizações comprometam os efeitos da exposição (Antony, 2007). Por esse 
motivo recomenda-se que o paciente mantenha o foco de sua atenção no objeto 
ou na situação fóbica para que a redução do medo seja mais efetiva. A distração 
impediria a incorporação de informação corretiva relevante para a formação de 
novas memórias e consequentemente para o processamento emocional do medo 
(Foa, 1986). Focar a atenção favorece a habituação entre as sessões, mas não na 
sessão. 
 Segundo alguns autores (Abramowitz e Nelson, 2007; Rowa, 2007) responder 
perguntas durante a exposição ou oferecer informações tranquilizando quanto a 
riscos, impediriam a exposição em sua plenitude. A exposição, no caso, é à 
incerteza. O terapeuta deve esclarecer ao paciente a importância de conviver com 
a incerteza e de permanecer com as dúvidas, tema do capítulo 11 e as razões 
pelas quais ele e os familiares evitarão responder perguntas repetidas. 
 
Prevenção de resposta 
 Prevenção de resposta consiste em bloquear, inibir uma resposta 
comportamental apreendida, com o objetivo de quebrar as associações entre 
determinados estímulos e respostas (Antony, 2011). No TOC, rituais, compulsões 
mentais, neutralizações (rezar, contar, repassar argumentos, reassegurar-se) são 
consideradas respostas comportamentais, induzidas por estímulos aversivos como 
pensamentos intrusivos, situações ou objetos, executadas com o objetivo de 
reduzir ou neutralizar a ansiedade, o desconforto ou o medo associados a tais 
estímulos. Tem a mesma função que outros comportamentos de segurança, como 
a esquiva e a fuga: eliminar ameaças ou reduzir o risco de que eventos ruins 
aconteçam. Acredita-se que as compulsões auxiliam a manter os medos 
associados a pensamentos obsessivos, a situações, lugares, pessoal ou a objetos 
evitados pois impedem sua desconfirmação. Uma das estratégias terapêuticas, 
portanto, é solicitar ao paciente que se abstenha de executá-las (prevenção da 
resposta). Essa mesma solicitação poderá ser feita em relação em relação a rituais 
mentais e a comportamentos menos estereotipados e repetitivos como as 
neutralizações e a hipervigilância (não controlar sujeira ou onde as pessoas 
tocam). Com a abstenção o indivíduo irá se expor às ameaças, aos riscos, a 
possibilidades de falhas imaginárias ou de conviver com a incerteza, tendo a 
oportunidade de modificar crenças erradas e pensamentos não realísticos, 
substituindo por novas informações realísticas. 
 Exemplos de prevenção de resposta: abster-se de lavar as mãos, o corpo ou a 
roupa após tocar ou encostar em objetos “sujos” ou “contaminados”; abster-se de 
verificar a porta ou as janelas mais de uma vez antes de deitar ou ao sair de casa; 
não fazer contagens; não repetir atos (usar uma roupa de uma determinada cor, 
tocar na madeira ou em uma laje específica), palavras ou frases destinadas a evitar 
que eventos ruins aconteçam; não alinhar objetos, como roupas, toalhas, colchas, 
cadarços de sapato, etc. 
 
 Modelagem (ou modelação) 
 Modelagem é a aprendizagem de um novo comportamento pela observação de 
outros indivíduos realizando aquele mesmo comportamento (Antony, 2011). Suas 
bases são a teoria da aprendizagem de Bandura segundo a qual as pessoas 
aprendem por observação (aprendizagem social) tanto comportamentos 
adaptativos como desadaptados. Ainda de acordo com essa mesma teoria medos 
podem ser aprendidos (e desaprendidos) pela simples observação. 
 As pesquisas iniciais com a terapia de EPR observaram que os pacientes 
tinham mais facilidade de realizar os exercícios quando acompanhados pelo 
terapeuta. No caso do TOC, os medos podem ser menores se o paciente observar 
outras pessoas lidando com os objetos ou com as situações evitadas sem sentir 
medo. A terapia em grupo para o TOC se vale desse recurso quando o exemplo de 
um paciente vencendo seus medos encoraja os demais. 
 A modelagem pode ser muito útil no início do tratamento de medos de 
contaminação/lavagens e evitações. Diante do paciente o terapeuta faz 
demonstrações de exposição como tocar com os dedos na ponta dos sapatos e 
depois na roupa; andar com os pés descalços no piso do consultório incluindo o 
banheiro; tocar na torneira e na tampa do vaso do banheiro; tocar na sola dos 
sapatos e “espalhar a contaminação” pelo corpo; tocar na borda da cesta do lixo, 
tocar numa cédula de dinheiro e colocar o dedo na boca, etc., e, é claro, 
abstendo-se de lavar as mãos. Depois de cada exercício o terapeuta solicita que o 
paciente o repita, respeitando sua decisão e seus níveis de ansiedade. Caso 
consiga, elogiá-lo destacando sua capacidade de suportar o aumento da 
ansiedade. Incentivos e elogios do terapeuta se constituem em importantes 
reforços para futuras exposições na sua ausência. Poderá ainda solicitar que o 
paciente pontue a ansiedade no momento do início do exercício, 10, 20 ou 30 
minutos após a realização do exercício, destacando a diminuição da ansiedade 
observada no período, como demonstração prática do fenômeno da habituação. 
 A modelagem pode ser utilizada ainda em pacientes graves na terapia assistida a 
domicílio, pelo próprio terapeuta, por familiares ou acompanhantes terapêuticos. 
Consiste em estabelecer previamente um comportamento desejado, por exemplo, o 
tempo máximo para escovar os dentes, trocar de roupa, fazer uma refeição ou 
tomar o banho e reforçar as aproximações sucessivas tendo como referência o 
comportamento desejado. Por esse motivo a modelagem também é chamada de 
“método das aproximações sucessivas” no qual, através do reforço positivo de 
forma gradual instalam-se novas respostas tendo como objetivo um 
comportamento final. Nesse caso eventualmente é utilizado o termo “modelação”. 
Adequação de tarefas e tempos na lentidão obsessiva 
 No TOC um sintoma muito comum é a lentidão obsessiva. São comuns as 
demoras no banho, os atrasos para compromissos sociais, as protelações a 
grande dificuldade em concluir tarefas, como a entrega de um trabalho escolar ou 
decidir uma viagem ou uma compra. Pode haver até uma extrema lentidão para 
executar tarefas banais como escovar os dentes, calçar o tênis ou passar a 
manteiga no pão. Subjacentes podem ser identificadas crenças relacionadas ao 
perfeccionismo, necessidade de ter certeza, intolerância a falhas ou ainda 
dificuldades com o planejamento. Além de abordar as crenças disfuncionais, 
recurso a ser abordado no capítulo 7, pode ser utilizado o replanejamento dos 
tempos necessários para a execução de determinadas tarefas (tarefas e tempos). 
 Na modelagem do comportamento o terapeuta, após estabelecer os tempos 
adequados para executar determinadas tarefas como escovar os dentes, tomar 
banho ou se vestir, acompanha o paciente durante a execução da tarefa ou orienta 
um familiar para que faça, sinalizando quando os tempos ou o número de vezes 
combinados são excedidos, incentivando para que se aproxime o máximo que 
puder do que foi combinado. 
 É importante ainda lembrar que os portadores de TOC apresentam déficits em 
várias funções neurocognitivas como focalizar a atenção, tomada de decisões 
(decidir quando interromper um ritual), planejamento de curto e longo prazo, e 
confiança na memória entre outros. Tais dificuldades são notáveis em pacientes 
perfeccionistas, com dificuldades para aceitar falhas, correr riscos, necessidade de 
ter certeza e podem contribuir para manifestações clínicas como indecisão, 
protelação e lentidão obsessiva. Para pacientes com essas manifestações a 
modelagem pode ser útil. 
 
O exercício do “Pare” e distração 
 O exercício do “Pare”, homônimo ao sinal de trânsito foi proposto inicialmente 
como estratégia para interromper pensamentos obsessivos (thought stopping). Era 
associado ainda a um estímulo desagradável,como um piparote de atilho de 
borracha no pulso. Desde que se percebeu que o esforço em afastar pensamentos 
repugnantes e em bloqueá-los produzia o efeito paradoxal de aumentar sua 
intensidade e frequência (Efeito Urso Branco), deixou de ser usado para essa 
finalidade. Tem sido utilizado, entretanto, como uma forma interrupção de 
compulsões mentais, ruminações obsessivas e neutralizações, quando o paciente 
se dá conta de que está executando esses atos, e que acaba sendo uma forma de 
proporcionar exposições. Seu alcance, entretanto, é limitado. 
 No TOC são muito comuns as compulsões mentais bem como outras 
estratégias mentais denominadas de neutralização, como repetir frases ou 
palavras, rezar, contar, substituir pensamentos ruins por pensamentos bons, 
repassar mentalmente cenas, diálogos ou argumentos, reler, repetir perguntas, 
com a finalidade de ter certeza, em circunstâncias em que isso é impossível. Esses 
comportamentos são comuns em pacientes perfeccionistas, ou escrupulosos, 
atormentados por dúvidas morais ou pela possibilidade de falhas, em razão de 
excesso de responsabilidade ou culpa (verificadores), e configura o que é 
chamado eventualmente de ruminação mental. O “Pare” além de ser uma forma 
de prevenção de respostas pois auxilia indivíduo a interromper rituais mentais, 
também o leva a se expor a dúvidas e incertezas, e a conviver com a 
possibilidade de ter cometido falhas. Utiliza ainda associada a técnica da distração. 
Tanto os pensamentos intrusivos como a ansiedade que os acompanha 
desaparecem naturalmente e mais rápido, se não se der importância a eles e se o 
foco da atenção for desviado para outros estímulos. 
 O “Pare” pode ser ainda utilizado para interromper compulsões comuns, 
especialmente aquelas que já se tornaram hábitos, que são realizadas de forma 
praticamente automática ou rituais motores, que lembram tiques pois geralmente 
não são precedidos por pensamentos de conteúdo catastrófico, apenas por 
desconforto ou sensação física desagradável (fenômeno sensorial), como estalar 
os dedos, fechar os olhos com força, sacudir as pernas, olhar para o lado, dar uma 
batida, tocar, raspar ou comportamentos compulsivos como como arrancar os 
cabelos, beliscar-se, roer unhas, coçar, enquadrados nos chamados transtornos 
do controle dos impulsos – as “grooming disorders. O “Pare” não deve ser usado 
para lutar contra ou tentar afastar pensamentos repugnantes ou impróprios. 
Para utilizar o “pare” o paciente deve: 
1) Identificar com antecedência os horários, as situações e os locais em que é 
assaltado por dúvidas intermináveis, acompanhadas de angústia, culpa e 
depressão, e para aliviar-se, realiza compulsões mentais ou tenta neutralizá-
las com atos mentais repetitivos; 
2) Identificar as manobras que executa mentalmente para afastar pensamentos 
inaceitáveis (rituais mentais) ou para ter certeza(repassar argumentos, cenas, 
fatos, buscar garantias), e preparar-se com antecedência para utilizar o 
exercício do “Pare”. 
3) Ao perceber que está iniciando alguma das manobras citadas ou mesmo 
rituais compulsivos comuns repetir em voz alta: “Pare!” ou de uma forma mais 
direta “Chega!” procurando interromper a compulsão ou a ruminação. 
4) Ao proferir o comando “Pare”, procurar desviar o foco da atenção para 
estímulos externos como ouvir uma música, ligar para um amigo, ver TV, ler 
o jornal, ou envolver-se em uma tarefa prática. Pode-se ainda dar uma batida 
forte na mesa, bater palmas a fim de se distrair e conseguir cortar o fluxo 
dos pensamentos intrusivos. 
 Como foi comentado, a eficácia do “Pare” é muitas vezes discutível, mas pode 
ser útil para alguns pacientes. O ideal é abordar cognitivamente as crenças 
disfuncionais subjacentes. 
 
 
Lembretes 
 Lembretes eventualmente escritos em cartões auxiliam o paciente a relembrar 
aspectos psicoeducativos importantes relacionados ao transtorno e às regras da 
terapia de EPR. Servem ainda para corrigir pensamentos automáticos 
catastróficos e auxiliam a controlar medos e comportamentos de esquiva. 
Exemplos de lembretes: 
“A ansiedade não dura para sempre!” 
“Se eu ficar prestando atenção ao que estou sentindo, o medo ficará ainda maior!” 
“Tudo o que sobe (ansiedade), desce!” 
 
Lembrete que pode ser escrito num cartão: 
“As quatro regras de ouro da terapia de exposição e prevenção de respostas: 
1. Enfrente as coisas de que você tem medo tão frequentemente quanto possível. 
2. Se você perceber que está evitando algum objeto ou situação, enfrente-o. 
3. Se você sentir necessidade de fazer algum ritual para sentir-se melhor, faça 
esforço para não realizá-lo. 
4. Repita os passos 1, 2 e 3 o maior número de vezes e pelo maior tempo possível 
(Lee Baer, 2000).
 
 
 
 
Participação dos familiares 
 O envolvimento dos familiares nas tarefas de EPR de casa pode ser útil desde 
que respeitadas certas regras. Em princípio devem resistir em fazer tudo o que 
provoque alívio ao paciente, como responder perguntas, dar garantias, fazer o 
ritual pelo próprio paciente, o que nem sempre é fácil quando está junto com um 
ente querido que apresenta grande sofrimento. Desde que combinado 
anteriormente, os familiares podem tanto auxiliar o paciente na prevenção de 
rituais, apoiando-o nas sessões de exposição, para refrear-se de fazer rituais, ou 
controlando os tempos em que executa determinadas tarefas. Poderão inclusive 
utilizar meios físicos, como desligar o chuveiro depois de um determinado tempo 
ou evitar responder perguntas repetidas desde que essas atitudes sejam feitas de 
forma gentil e tenham sido previas combinadas. É fundamental evitar o uso de 
violência ou constranger o paciente para a realizar os exercícios, o que pode ser 
contraproducente. 
 
 MECANISMOS DE MUDANÇA NA TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO 
DE RESPOSTA 
 Diversas explicações para as mudanças observadas com a terapia de EPR tem 
sido propostas: 1) novas aprendizagens - eliminação do reforço negativo e 
habituação; 2) processamento emocional; 3) aprendizagem social e, 4) cognitivas. 
As teorias cognitivas foram abordadas no capítulo 4 e serão revistas de forma 
mais específica descrição da TCC para os diferentes sintomas do TOC. 
 
Explicação comportamental: eliminação do reforço 
 Como foi visto no capítulo 4 o modelo comportamental propõe que os rituais, as 
evitações e as neutralizações aliviam a ansiedade e o medo associados às 
obsessões e são mantidos por esse motivo (reforço negativo). A terapia de EPR 
aboliria essa função. A exposição repetida a estímulos provocadores de ansiedade 
e a abstenção de executar os rituais obrigaria o indivíduo a se defrontar com 
níveis eventualmente elevados de ansiedade que, com a repetição dos exercícios 
decairiam até se extinguirem por completo em razão da habituação. 
 Existem algumas controvérsias em relação ao significado do termo 
“habituação”. Segundo alguns autores o termo deveria ser usado preferentemente 
para designar um efeito sensorial de curta duração e que não é mantido no longo 
prazo, no qual não haveria uma verdadeira aprendizagem (Tryon, 2005; Antony, 
2011). De fato o desconforto sensorial com diferenças de temperatura, odores, 
sons, que momentaneamente desaparece, não se extingue para sempre, e 
reaparece horas depois. Não é o que ocorre após a exposição e a prevenção de 
rituais no TOC cujas modificações de um modo geral perduram por longo prazo. 
Mas não há unanimidade em relação ao conceito. Kandell e Squire, por exemplo, 
denominam habituação ao aprendizado de longo prazo observado em moluscos 
(Squire e Kandell, 2003). Para Wolpe os dois termos são indistinguíveis (1996) e 
Edna Foa (1986) propõe um uso mais amplo do termo “habituação” como se 
referindo simplesmente ao decréscimo de uma resposta. 
Deve-se reconhecer quea explicação comportamental tem algumas 
limitações. Não oferece uma explicação convincente para o surgimento das 
obsessões, lacuna que foi em parte preenchida pelos modelos cognitivo-
comportamentais e biológicos posteriores; desconsidera o papel da memória, dos 
pensamentos intrusivos de natureza catastróficas e as avaliações secundárias 
relativas ao seu significado na provocação da ansiedade e dos medos. A memória 
é crucial para a compreensão da manutenção dos efeitos da aprendizagem 
especialmente no longo prazo, e o significado como um importante modulador no 
que se refere à intensidade das emoções sentidas. Essas lacunas foram em 
parte supridas com modelos que levam esses fatores como papel da memória e 
do significado pela teoria do processamento emocional, da mudanças de 
expectativas pela teoria da aprendizagem social dos erros de avaliação e crenças 
disfuncionais pelo modelo cognitivo e das disfunções da atenção (viés 
atencional), confiança na memória e hipervigilância pela neuropsicologia. No seu 
conjunto essas novas teorias nos oferecem uma explicação mais abrangente e 
mais satisfatória, embora ainda incompleta dos fenômenos obsessivos e talvez 
expliquem melhor as mudanças que se observam na terapia do TOC. A seguir a 
teoria do processamento emocional e da aprendizagem social pois nos ampliam a 
compreensão de aspectos das mudanças observadas com a terapia de EPR 
 
Teoria do processamento emocional 
 Para Foa e Kozac (1986) a proposição, ainda na perspectiva do modelo 
comportamental estímulo/resposta, de que o estímulo tem também uma função de 
“sinal” predizendo uma punição ou recompensa, nos obriga a incluir no modelo um 
novo elemento - o significado relacionado aos eventos, o qual também influenciaria 
no aprendizado. (Foa e Kozak,1986). É uma referencia ao papel das cognições e 
da memória na mudança psicoterápica e representa uma transição para o modelo 
cognitivo-comportamental. 
 De acordo com a teoria do processamento emocional o medo é representado por 
estruturas de memória ou “programas” que orientam os comportamentos de 
medo como por exemplo, lutar ou fugir do perigo. Essas estrutura incluem 
representações dos estímulos temidos (o urso), das respostas de medo (aumento 
dos batimentos cardíacos, comportamentos de luta ou fuga), e do significado 
atribuído ao estímulo (o urso é um animal perigoso) e às respostas (aceleração 
cardíaca significa que estou com medo). Quando essas estruturas de memória 
representam uma ameaça real, sentir medo (na frente do urso) e fugir são 
respostas normais e adaptativas. Uma estrutura do medo se tornaria patológica 
quando: 1) as associações entre os elementos dos estímulos não representam 
acuradamente o mundo real; 2) as respostas fisiológicas e de fuga são evocadas 
por estímulos que não são perigosos; 3) as respostas são desencadeadas muito 
facilmente de forma excessiva e interferem com o comportamento adaptativo; 4) 
estímulos inofensivos e elementos da resposta são erradamente associados a 
significados ameaçadores(Foa e Kozak 1986). 
 Processamento emocional é definido como a modificação das estruturas de 
memória subjacentes às emoções e constituem a essência do processamento 
emocional. Ativação fisiológica e habituação dentro das sessões de exposição e 
entre as sessões são indicativos de que está havendo processamento emocional 
(Foa e Kozak 1986).. 
 Para ter sucesso a terapia deve modificar os elementos das estruturas 
patológicas do medo. Duas condições são necessárias para a modificação bem 
sucedida de uma estrutura de medo: 1) a estrutura deve ser ativada; se não o for, 
não se torna acessível a modificações; 2) novas informações incompatíveis com as 
informações errôneas incorporadas anteriormente na estrutura patológica do medo 
devem estar disponíveis e devem ser incorporadas numa nova estrutura 
(memória). Quando isso é feito, a informação usada para evocar a ansiedade já 
não mais funciona pois não está mais disponível. Houve uma alteração mais 
permanente na memória da estrutura bem como no seu significado, ou seja as 
proposições sobre a ameaça (crenças sobre consequências de curto ou longo 
prazo) ligadas aos diversos elementos da estrutura do medo também foram 
modificadas. Segundo alguns autores, na habituação, além do desaparecimento 
das reações físicas, o paciente incorpora novas informações: de que não existe 
um perigo real, de que a reação de ansiedade é finita em sua duração. Na 
exposição repetida, uma nova representação das estruturas de memória substitui 
as memórias pré-existentes relacionadas ao medo (memória implícita), e ocorre 
uma alteração mais permanente do seu significado. (Foa, 1986; Cammarotta, 2003; 
Foa et al. 2007). Como se percebe, a teoria do processamento emocional incorpora 
claramente em seu modelo um elemento cognitivo – o significado, representando 
portanto a transição do modelo comportamental para o cognitivo-comportamental, 
como foi comentado. 
 
Aprendizagem Social 
 As teorias da aprendizagem social ou da aprendizagem por observação foram 
desenvolvidas particularmente por Bandura e também representam uma transição 
dos modelos comportamentais clássicos para os modelos cognitivo-
comportamentais e apontam para fatores cruciais para o sucesso da TCC. Duas 
afirmativas nos interessam: 1) a aprendizagem pode ocorrer por observação e, 2) 
a teoria da auto-eficácia. 
 
 Aprendizagem por observação 
 Experiências clássicas realizadas em laboratório comprovaram que filhotes de 
macacos desenvolvem medo de cobras (e também perdem os medos) pela simples 
observação de indivíduos adultos tendo reações de medo diante desses animais. 
A aprendizagem por observação, portanto, pode ter um papel importante na 
aquisição de medos. Teoricamente rituais compulsivos e evitações poderiam ser 
adquiridos pela observação direta dos pais ou pelas instruções recebidas. Essa 
hipótese entretanto não foi comprovada. Ela embasa entretanto a psicoeducação e 
a modelagem (aprendizagem por observação do terapeuta). 
 
Auto-eficácia 
 De acordo com a teoria da auto-eficácia o comportamento de um indivíduo é 
guiado pelo grau de confiança (crença) que ele tem em sua competência para 
lidar com as diferentes situações ou pelo quanto ele acredita que uma 
determinada ação produza um determinado resultado. Nenhum comportamento é 
iniciado em direção a um objetivo se a pessoa não acredita que tenha 
probabilidades, por menores que sejam, de atingir seus objetivos, ou de lidar com 
os diferentes problemas que terá que enfrentar e, no caso do TOC, em lidar com 
as diferentes ameaças, mesmo que imaginárias, envolvidas no enfrentamento de 
situações evitadas, por exemplo. 
 Ainda de acordo com Bandura as experiências diretas (reais) são os mais fortes 
influenciadores e da auto-eficácia juntamente com a modelagem, a persuasão 
social. O desempenho na prática é o mais poderoso modificador da auto-eficácia. 
A terapia de EPR estimula os pacientes a enfrentar e dominar seus medos abrindo 
mão das evitações e de outros comportamentos de segurança, através do 
experimentos comportamentais em especial. A importância desse senso de 
domínio (auto-eficácia) é um efeito da terapia muitas vezes negligenciado. O 
sucesso em vencer as primeiras etapas num programa de exposição gradual 
aumentaria as expectativas de auto-eficácia. 
 A TERAPIA COMPORTAMENTAL DE EPR: EVIDÊNCIAS DE 
EFICÁCIA/EFETIVIDADE 
 A terapia de EPR ou TCC é considerado tratamento de escolha para o TOC 
(NICE). Os benefícios da terapia de EPR são bem documentados em diversos 
ensaios clínicos (Foa, 1992; POTS, 2004; Foa et al. 2005), revisões e metanálises 
(Steketee, 1982; Abramowitz, 1997; Kobak et al., 1998), tanto com pacientes 
adultos, como com crianças e adolescentes (POTS, 2004; O'Kearney, 2006;Watson, 
2008)) com um tamanho de efeito de 1.127 (Rosa-Alcázar, 2008). Estudos de 
seguimento comprovam a manutenção dos ganhos terapêuticos no período de 
até 5 anos (Marks, 1975, Van Oppen, 2005; Braga, 2005; Whittal, 2008; Borges, 
2011). Ensaios clínicos iniciais comprovaram uma eficácia em mais de 70% dos 
pacientes que aderiram ao tratamento (Marks et al. 1975). A eficácia da terapia 
de EPR é em geral levemente superior a dos inibidores da recaptação da 
serotonina (Foa, 2005; Souza et al. 2006; Gava 2007) especialmente na redução 
de rituais compulsivos como lavagens e verificações (Ball,1996; Foa et al. 2005). 
Os pacientes que realizaram terapia de EPR recaem menos e as recaídas ocorrem 
mais tarde do que os tratados com medicamentos (Simpson et al.,2004) Ensaios 
clínicos (Fals-Stewart, 1993; Cordioli 2003) e pelo menos uma metanálise 
concluíram que a terapia de EPR/TCC em grupo é um tratamento efetivo para o 
TOC, com um tamanho de efeito de 1.18 (Jónson, 2009) com resultados 
semelhantes aos obtidos com o tratamento individual e com um custo menor. 
 Uma vantagem adicional da TCC no TOC, em relação aos medicamentos é o 
fato de ser um tratamento breve (10 a 20 sessões em geral), cujos efeitos se 
mantém no longo prazo (Braga, 2005; Whitall 2008). É interessante ainda a 
observação de que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não 
respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos (Tolin et 
al.,2004; Simpson et al., 2008). Outro estudo verificou que em crianças e 
adolescentes a combinação de TCC e medicamentos apresentou resultados 
superiores ao uso isolado tanto de medicamentos, como da TCC isolada (POTS, 
2004). Um resultado semelhante foi observado em pacientes adultos com a 
adição da TCC aos medicamentos (Tenneij et al., 2005). Estes últimos resultados 
reforçam a recomendação do Consenso para tratamento do TOC que sugere, 
sempre que possível, a associação de TCC e medicamentos (March et al. 1997). 
 Dentre os problemas da TCC, talvez o mais importante seja a não adesão de 
um grupo significativo de pacientes. Um outro problema da terapia comportamental 
é o custo elevado do tratamento em comparação com os medicamentos se apenas 
o período de tratamento agudo for considerado, e não a manutenção em longo 
prazo, que tende a ser maior com os medicamentos. Além disso, na prática, a TCC 
continua sendo uma modalidade de tratamento pouco disponível à população. 
 
RESUMO E DESTAQUES 
• A terapia de exposição e prevenção de respostas iniciou a ser utilizada no 
tratamento dos sintomas OC de forma efetiva no início dos anos 70. Foi embasada 
em experimentos com animais, em voluntários portadores do TOC e em ensaios 
clínicos que utilizaram de forma intensiva a exposição e a prevenção de rituais 
compulsivos em ambiente hospitalar. 
• A terapia de EPR elimina os sintomas OC através da: 1) Exposição que é o 
contato direto ou imaginário com objetos, lugares ou situações que não são 
perigosos, e 2) Prevenção de Resposta que é a abstenção de executar qualquer 
ato, especialmente os rituais compulsivos, destinado a reduzir ou a neutralizar a 
ansiedade, o desconforto, ou o medo associado às obsessões. 
• A exposição e a prevenção de resposta suprimem a função de provocar alívio 
da ansiedade e de impedir o seu aparecimento dos rituais e das evitações. Essas 
técnicas provocam um súbito aumento da ansiedade que é seguido pelo seu 
desaparecimento espontâneo. A intensidade da ansiedade é menor a cada 
exercício, até desaparecer por completo em razão de um fenômeno denominado 
de habituação. 
• Como esse efeito se mantém no longo prazo, acredita-se que além da diminuição 
da resposta sensorial e autonômica observada no momento do exercício, típica da 
habituação, ocorram alterações mais permanentes nas estruturas de memória 
associadas aos estímulos ativadores das obsessões, ao seu significado e à forma 
de reagir emocionalmente a eles, num fenômeno denominado de processamento 
emocional. 
• Mesmo no contexto da TCC, a exposição e a prevenção de respostas continuam 
sendo considerados os ingredientes cruciais do tratamento do TOC. 
• Diversos ensaios clínicos e metanálises comprovam a eficácia da terapia de EPR 
ou TCC, na forma individual ou em grupo, tanto em adultos como em crianças e 
adolescentes; seus efeitos são mantidos por períodos de até 5 anos. 
 
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Figura 1. 
 
 
Figura 1 Desconforto subjetivo após a 
realização de sessões sucessivas de 
exposição (Adaptada de Likierman, H. 
and Rackman, SJ., 1980.)47