Sepse - Emergência

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1 SEPSE – EMERGÊNCIA 
 
INTRODUÇÃO: 
SEPSIS-3: REAÇÃO INFLAMATÓRIA 
DESREGULADA SECUNDÁRIA A UMA 
INFECÇÃO. 
• Extremamente prevalente, com elevada 
morbidade e mortalidade e altos custos. Seu 
reconhecimento precoce e tratamento 
adequado são fatores primordiais para a 
mudança deste cenário. 
• Após a publicação do consenso Sepse-3, 
sepse passou a ser definida pela presença de 
uma disfunção orgânica ameaçadora à vida 
secundária a uma resposta desregulada do 
organismo ao quadro infeccioso vigente. 
• Tal disfunção é definida pela presença do 
aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA 
(Sequential Organ Failure Assessment). 
• As principais disfunções orgânicas são: 
• Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM 
< 65 mmHg ou queda de PA > 40 
mmHg). 
• Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da 
creatinina (>2mg/dL); 
• Relação PaO2/FiO2 < 300 ou 
necessidade de O2 para manter SpO2 
> 90%; 
• Contagem de plaquetas < 
100.000/mm³ ou redução de 50% no 
número de plaquetas em relação ao 
maior valor registrado nos últimos 3 
dias; 
• Lactato acima do valor de referência; 
• Rebaixamento do nível de 
consciência, agitação, delirium; 
• Aumento significativo de bilirrubinas 
(>2X o valor de referência). 
SÍNDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
SISTÊMICA: 
• É definida pela presença de no mínimo dois 
dos sinais abaixo: (MÉTODO DE TRIAGEM 
para paciente com suspeita de infecção) 
*** não está mais incluído no SEPSIS 3 
• Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU 
equivalente em termos de temperatura axilar; 
• FC > 90 bpm; 
• FR > 20 irpm, ou PaCO2 < 32 mmHg; 
• Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 
4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas 
jovens (desvio à esquerda). 
• A SRIS não faz mais parte dos critérios para 
definição da presença de sepse. 
• Instrumento de triagem para a identificação de 
pacientes com infecção e, potencialmente, sob 
risco de apresentar sepse ou choque séptico 
• TODA SEPSE É GRAVE. 
• NÃO EXISTE MAIS O CONCEITO DE SEPSE 
GRAVE. 
CHOQUE SÉPTICO: 
• Sepse associada à persistência de hipotensão, 
necessitando de vasopressores para manter 
PAM ≥ 65mmHg e com um nível de lactato 
sérico >2mmol/L apesar da reposição volêmica 
adequada. 
• Etiologia: 
• Pneumonia ou infecções de foco 
pulmonar 
• Infecções abdominais 
• Hematológicas 
• Trato genitourinário 
• Os organismos causadores mais 
frequentes Staphylococcus aureus 
(gram –positivo), Pseudomonas, 
Escherechia coli (gram-negativo). 
• Quadro Clínico: 
• Calafrios 
• Febre 
• Fraqueza 
• Hipotensão 
• Taquicardia 
• Oligúria 
• Rebaixamento do nível de consciência 
• Fisiopatologia: CIRCULAÇÃO DE 
MEDIADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS -> 
GERA UM PROCESSO INFLAMATÓRIO 
SISTÊMICO -> CAUSANDO DISFUNÇÃO 
ORGâNICA -> QUE CAUSA A SEPSE. O 
PROCESSO INFLAMATÓRIO SISTÊMICO 
TAMBÉM GERA UMA LESÃO ENDOTELIAL-> 
GERA LIBERAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO -> 
QUE LEVA A VASODILATAÇÃO-> 
REDUZINDO A RESISTÊNCIA VASCULAR 
SISTÊMICA (CARACTERÍSTICA DO 
CHOQUE DISTRIBUTIVO). A LESÃO 
ENDOTELIAL TAMBEM IMPACTA NA 
PERMEABILIDADE VASCULAR -
>AUMENTANDO-A. 
 
2 SEPSE – EMERGÊNCIA 
 
DIAGNÓSTICO; 
• Sequential Sepsis-related Organ Failure 
Assessment (SOFA): um score que avalia 
disfunção de 6 sistemas do corpo através de 
exames laboratoriais (0 A 24 TOTAL). 
 
• O quick SOFA (qSOFA), que avalia 3 critérios 
para avaliar precocemente 
pacientes graves com suspeita de sepse em 
ambientes de emergência, ou à beira-leito. 
Considera-se como alterado um qSOFA ≥ 2 
(CRITÉRIO DE ALTO RISCO PARA SEPSE). 
• NÃO É SUFICIENTE PARA FAZER O 
DIAGNÓSTICO DE SEPSE, MAS AJUDA A 
SUSPEITAR. FERRAMENTA DE TRIAGEM. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• Exames gerais e séricos que podem ser 
solicitados são: 
• Hemograma, ureia e creatinina, 
eletrólitos, glicemia, AST, ALT e 
bilirrubinas, gasometria arterial, 
lactato, proteína C-reativa, radiografia 
de tórax e eletrocardiograma. 
• Exames complementares para o diagnóstico 
microbiológico incluem: 
• Dois pares de hemocultura (1 par deve 
ser colhido do acesso central sempre 
que esse tenha sido inserido há mais 
de 48h), sumário de urina e urocultura, 
cultura de local suspeito, além de 
exames de imagem para confirmar 
uma potencial origem da infecção, se 
houver suspeita clínica. 
TRATAMENTO: 
• Diagnóstico precoce da sepse 
• Atendimento em sala de emergência 
• Monitorização não invasiva 
• Suporte de O2 (se necessário) 
• Antibioticoterapia precoce e adequada 
• Acesso venoso periférico e central (após 
estabilização) 
• Ressuscitação volêmica 
• Utilização de vasopressores (se necessário) 
• Investigação do foco infeccioso 
• Transferência para UTI 
PACOTE DE 1H: 
1. MEDIR O LACTATO 
2. COLHER CULTURAS 
3. ADMINISTRAR ANTIBIOTICOTERAPIA 
4. ADMINISTRAR CRISTALOIDES 30 ML/KG 
5. VASOPRESSORES PARA PAM > 65 MMHG 
CULTURAS: 
• NÃO ATRASAR ANTIBIOTICOTERAPIA 
• FOCO SUSPEITO + HEMOCULTURA 
• EXAMES COMPLEMENTARES PARA 
IDENTIFICAR O FOCO MAIS PROVÁVEL. 
ANTIBIÓTICO: 
• ADMINISTRA ANTIBIÓTICO DE AMPLO 
ESPECTRO RAPIDAMENTE 
• PARA COBRIR OS PATÓGENOS MAIS 
PROVAVÉIS 
• RETIRAR FOCO INFECCIOSO 
• DESCALONAR ANTIBIOTICOTERAPIA 
VOLUME: 
• 30 ML/KG 
• CRISTALÓIDES BALANCEADOS (RINGER 
LACTATO, MENOS CLORO QUE O SORO 
FISIOLÓGICO) 
 
3 SEPSE – EMERGÊNCIA 
• SEMPRE AVALIAR A 
FLUIDORRESPONSIVIDADE 
• A avaliação do estado hemodinâmico deve ser 
feita com monitorização da FC, da PA, exame 
cardiovascular, tempo de enchimento capilar, 
avaliação de pele e mucosas. 
VASOPRESSORES: 
• SE NÃO RESPONDEU A EXPANSÃO 
VOLÊMICA 
• PAM ALVO > 65 MMHG 
• INICIA VASOPRESSOR 
• DROGA DE ESCOLHA: NORADRENALINA 
INOTRÓPICOS: 
• QUANDO INICIAR? SINAIS DE 
HIPOPERFUSÃO APESAR DE VOLEMIA E 
PAM ADEQUADOS e DISFUNÇÃO 
MIOCÁRDICA 
CORTICÓIDE: 
• CHOQUE REFRATÁRIO 
• HIDROCORTISONA 50 MG 6/6HORAS, 
TOTALIZANDO 200 MG/DIA. 
• Transfusão: Hb < 7g/dL. 
TRATAMENTO: 
• Em casos de necessidade de intubação, a 
indução rápida na sequência deve ser feita 
com quetamina e etomidato, sendo preferível. 
Evitar propofol, midazolam ou fentanil por 
serem cardiodepressores / hipotensores. 
• A recomendação para controle glicêmico é de 
manter glicemia <180 mg/dL, e se necessário, 
insulina de ação rápida. 
• Profilaxia para úlcera de estresse em 
pacientes com ventilação mecânica por mais 
de 48 horas, coagulopatias ou choques- 
(omeprazol). 
• Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) 
– enoxaparina ou heparina ou compressão 
pneumática. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Respostas semelhantes no aumento da 
temperatura, alterações nas frequências 
cardíaca e respiratória, pressão arterial média. 
• Cardiovascular: insuficiência cardíaca aguda 
e choque cardiogênico; 
• Pulmonar: embolia pulmonar e síndrome do 
desconforto respiratório agudo; 
• Neurológico: hemorragia subaracnóidea; 
• Abdome: pancreatite aguda; 
• Variadas ou sistêmicas: crise addisoniana, 
anafilaxia e intoxicação aguda. 
PONTOS IMPORTANTES: 
• Nova definição de sepse: infecção – 
documentada ou suspeitada – e aumento de 2 
ou mais pontos no escore SOFA; 
• Choque séptico é caracterizado por um quadro 
de sepse no qual é necessário o uso de 
vasopressor para manter a PAM ≥ 65 e lactato 
< 2 mmol/L; 
• Critérios do qSOFA: presença de 2 ou mais 
dos seguintes critérios: FR ≥ 22 IPM, PAS ≤ 
100 mmHg e escala de Glasgow < 15; 
• As manifestações clínicas de sepse podem ser 
as mais variadas e irão depender do sítio da 
infecção, idade, comorbidades do paciente e 
do agente etiológico; 
• Não existem exames laboratoriais específicos 
para o diagnóstico de sepse; 
• A antibioticoterapia deve ser iniciada 
precocemente, uma vez que possui impacto 
direto e significativo na mortalidade; 
• Uma PAM ≤ 65mmHg jamais deve ser 
tolerada; 
• Em caso de intubação orotraqueal necessária, 
deve-se evitar uso de fentanil, midazolam ou 
proporfol, visto que há risco de se agravar a 
hipotensão. Nesse sentido, utiliza-se 
quetamina ou etomidato e succinilcolina ou 
rocurônio.4 SEPSE – EMERGÊNCIA