Pré-natal

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UC8 SP3 									 Evelin Salvi TXIV
pRÉ-NATAL
Revisar a definição de gestação a termo, pré-termo e a duração de uma gestação normal em semanas (trimestres)
Duração normal por período 
· 1º trimestre = da 1ª até a 13ª semana + 6 dias
· 2º trimestre = da 14ª até a 27ª semana + 6 dias
· 3º trimestre = da 28ª até a 41 semana + 6 dias
Termos
Prematuridade extrema: antes de 34 semanas
Prematuridade tardia: nascimentos de 34 semanas a 36 semanas e seis dias
Pré-termo: todo aquele nascidos com menos de 37 semanas.
Termo: O recém-nascido à termo é aquele cuja idade gestacional é de 37 a 42 semanas.
Termo precoce: 37 a 38 semanas+ 6 dias
Termo propriamente dito = 39 a 40 semanas + 6 dias
Termo tardio: 41 semanas+ 6 dias
Pós-termo: igual ou maior que 42 semanas
Compreender o que é pré natal de risco habitual e seus objetivos
Conceito
O pré-natal é o conjunto de medidas que promovem o desenvolvimento saudável da gravidez. É um processo composto por médicos, a parte social e psicológica, podendo-se incluir muitos outros profissionais como a nutricionista, etc.  
Tem um papel fundamental na hora de prevenir e detectar precocemente possíveis doenças, tanto materna quanto fetal. Com isso, é possível que o processo de gestação seja feito da melhor forma possível e diminui os riscos para a mãe.  
Assistência: 
O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe. Toda a assistência deve se embasar na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresenta alta probabilidade de ter evolução complicada.
Consulta: 
A consulta pré-natal, assim como uma consulta clínica, é composta de anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares. As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento. A primeira consulta é o contato inicial da paciente gestante com seu obstetra, momento em que serão estabelecidas as relações de confiança e empatia, e tem como objetivos principais:
Objetivos
Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal possa atingir seus objetivos:
• Estimativa precoce e acurada da idade gestacional.
• Identificação de pacientes de risco para complicações.
• Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto.
• Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e da mortalidade.
• Educação e comunicação com os pais.
• Definir a condição de saúde da mãe e do concepto.
• Estimar a idade gestacional.
• Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal.
Nessa primeira consulta, devem ainda ser discutidos:
• Número e frequência das consultas pré-natais.
• A rotina da consulta pré-natal (aferição do peso materno e da pressão arterial, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, número de ultrassonografias e necessidade de exames vaginais).
• Orientação sobre como localizar o médico fora do horário comercial.
• Orientação sobre quando procurar a emergência/pronto- socorro.
• Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do parto.
Compreender quais são as rotinas de pré-natal para cada trimestre recomendadas pelo protocolo da mãe paranaense e mãe Curitibana
Número de consultas.
Mãe curitibana
Toda gestante da área de abrangência da UBS, inscrita no programa de pré natal da Rede Mãe Curitibana, deverá ser acompanhada pela equipe de saúde. Após a solicitação dos exames de rotina do pré-natal, deve-se agendar retorno médico em 7 dias para avaliação dos resultados dos exames. O calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. A OMS (2016) recomenda que o número total de consultas seja de 8 durante o pré natal. O ideal é que seja vinculada até a 12ª semana de gestação, podendo o acompanhamento ser intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma
· Até 28ª semana – mensalmente;
· Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
· Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Mãe paranaense
A primeira consulta deve ser realizada o mais precocemente possível, ou até o final do 3º mês de gestação, garantindo no mínimo 07 (sete) consultas durante a gravidez e 01 (uma) no puerpério, resultando no mínimo em 08 consultas para o atendimento da gestante/puérpera, na seguinte proporção:
•	 02 (duas) no primeiro trimestre;
•	 02 (duas) no segundo trimestre;
•	 03 (três) no terceiro trimestre da gestação;
•	 01 (uma) no puerpério.
Rotinas
Mãe paranaense
•	 Anamnese: história clínica (geral e obstétrica), condições e hábitos de vida;
•	 Exame Físico (geral e ginecológico/obstétrico coleta do papanicolaou);
•	 Preenchimento completo e legível do prontuário e da Carteira da Gestante;
•	 Preenchimento da Ficha de Identificação e Clínica do SISPRENATAL;
•	 Solicitação de exames da rotina pré-natal (Quadro 1);
•	 Orientação, avaliação dietética e prescrição, de acordo com a necessidade
Mãe Curitibana
A inscrição da gestante no programa de assistência ao pré-natal deve ocorrer já na primeira consulta, respeitando os seguintes passos:
• Abertura do prontuário de pré-natal com explicação do funcionamento do programa;
• Avaliação clínico-obstétrica e registro das informações no prontuário;
• Estratificação de risco e vinculação da gestante à maternidade de referência;
• Solicitação dos exames complementares de rotina preconizados neste protocolo;
• Agendamento de retorno em aproximadamente 7 dias após a coleta dos exames para avaliação dos resultados;
• Orientações sobre o calendário de vacinas;
• Registro na carteira da gestante e no prontuário eletrônico das informações obtidas na consulta e da maternidade de referência;
• Orientações sobre a participação nas atividades educativas/oficinas;
• Encaminhamento para avaliação da saúde bucal, salientando sobre sua importância.
Carteira do pré-natal:
• Verificação dos batimentos cardíacos fetais;
• Peso materno, medida de pressão arterial e da altura uterina;
• Resultados dos exames realizados e tratamentos à gestante e sua parceria sexual, quando necessário;
• Laudos de ultrassonografia;
• Vacinas realizadas;
• Assistência hospitalar prestada, o preenchimento da referência e contrarreferência, quando for necessário encaminhamento a outro serviço.
Orientar a gestante que sempre esteja com a sua carteira. O registro também permite que sejam feitas intervenções no sentido de reduzir a morbidade e a mortalidade materno-infantil.
A UBS deve promover a busca ativa das gestantes faltosas ao pré-natal e das puérperas, para a realização da consulta puerperal, nos primeiros 10 dias após o parto. Mesmo que a gestante seja assistida em serviços de alto risco ou outro serviço de referência de pré-natal, a UBS realizará seu monitoramento até a consulta puerperal. Sempre que necessário, solicitar apoio às equipes de Consultório na Rua, no caso de mulheres vivendo em situação de rua
Exames 
1º trimestre:
· Tipagem sanguínea e coombs indireto: importante para se investigar mulheres com a tipagem sanguínea com o fator Rh negativo e o feto com o sangue Rh positivo, ou seja, detecta a incompatibilidade sanguínea materno-fetal e se faz a terapia com a administração para a mãe de um concentrado de anticorpos que combate os antígenos Rh e se evitar uma expulsão ou até a eritroblastose fetal.
Gestante Rh negativo deve-se identificar o tipo sanguíneo do parceiro
• Parceiro Rh positivo= pesquisa encerrada
• Parceiro Rh negativo= pesquisa de anticorpos irregulares maternos para avaliar sensibilização da mulher
Pesquisa de anticorpos irregulares
• Negativa= exame é repetido mensalmente
• Positiva= protocolo de aloimunização RhD
· Papanicolau ou citologia cérvico-vaginal: trata-se de uma análise ginecológica com o intuito de rastreio do câncerde colo de útero, detectar corrimentos, sinais de colpite ou cervicite que possam sugerir uma infecção em curso.
· Hemograma: é um tipo de vistoria que analisa informações específicas sobre a tipagem e quantidade dos elementos sanguíneos. Durante o pré- natal, tem como objeção a apuração da anemia, um evento comum nesse grupo, que em gestantes é definido quando os valores da hemoglobina encontra-se abaixo de 11g/dl. Hemograma completo: solicitar de rotina no 1º, 2º e 3ºtrimestre;
· Glicemia: trata-se da dosagem da concentração sanguínea de glicose. No pré-natal é utilizado para pesquisar o diabetes mellitus gestacional. Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, o rastreio básico é feito com uma glicemia de jejum na primeira consulta e um teste de tolerância oral à glicose entre a 24ª e a 28ª semana e o valor considerado normal na primeira consulta é até 85 mg/dl. O critério para o diagnóstico do diabetes é um valor acima de 126mg/dl, e este deve ser repetido para confirmação.
· Exame da tireoide e TSH: indicado para avaliar a funcionalidade do órgão, sendo solicitado os níveis de TSH, T3 e T4, em razão da hiper função da tireoide propiciar o abortamento espontâneo.
· HBsAg: é um teste indicador das hepatites do tipo B e C, se a mãe receber o devido tratamento, evita que o bebê seja contaminado com esses vírus, solicitar de rotina no 1º trimestre
· Anticorpos IgG e IgM antitoxoplasma: se suscetível, repetir sorologia nos 3 trimestres da gestação; IgM e IgG comprova se a gestante já teve contato com o protozoário Toxoplasma gondii, que pode cursar com malformações no bebê, caso esta não seja imune, ela deverá receber orientações para evitar a contaminação.
· Sorologias infecciosas: muitas infecções por vírus, parasitas ou bactérias são transmitidas ao feto durante o parto ou através da placenta. 
· O exame de sorologia testa para VDRL, a qual verifica se há sífilis, uma doença sexualmente transmissível, que caso não seja tratada, pode levar a malformação ou até aborto espontâneo.  
· Rubéola: averiguar se a mãe possui a doença e tratá-la, pois pode ocasionar malformações nos olhos, coração ou cérebro do bebê, além de aumentar o risco de aborto espontâneo e de parto prematuro. 
· CMV ou citomegalovírus: diagnostica a infecção pelo CMV, que quando não é devidamente tratada, pode causar restrição de crescimento, microcefalia, icterícia ou surdez congênita no bebê.
· Anticorpos anti-HIV-1 + HIV-2: solicitar de rotina no 1º e 3º trimestre. Se reagente: solicitar CD4 e carga viral;
· Urocultura: testagem laboratorial que analisa, de forma microscópica, a histologia, bactérias e cristais presentes na urina. Não é de caráter doloroso, mas sim, de fácil coleta e exibe dados sobre doenças como infecções urinárias, problemas renais, entre outras.
· Exame parasitológico de fezes: esse é um exame de rotina muito comum. A partir de uma pequena amostra coletada pelo paciente, o laboratório pode identificar possíveis microrganismos e a existência de parasitas no intestino que podem ocasionar doenças. 
· Ultrassom: através de ondas de som de alta frequência, produz imagens muito nítidas do bebê, da placenta, do útero e outros órgãos. Avalia o crescimento fetal, feito entre 34 a 37 semanas, o perfil biofísico do bebê, avalia os movimentos, os batimentos cardíacos fetais e a quantidade de líquido amniótico. A ultrassonografia morfológica do 1º trimestre avalia o risco de algumas síndromes cromossômicas. Ultrassonografia obstétrica: solicitar de rotina 2 ecografias na gestação, sendo a 1ª preferencialmente no primeiro trimestre;
· Obs: Havendo necessidade de mais ecografias, deverá ser justificado o motivo através da priorização de ginecologia/obstetrícia, informando a intercorrência obstétrica que a justifique.
· Ecocardiografia fetal: encaminhar preferencialmente com 24 semanas de gestação, seguindo as recomendações descritas no cap.de Cardiopatia congênita. 
· Avaliação da saúde bucal: preferencialmente no 1º trimestre;
· Exame para detecção de Tuberculose, para gestante HIV positivo
2º trimestre:
· Glicemia: é feito um teste de tolerância oral a glicose 75mg em pacientes com glicemia de jejum normal em avaliação prévia, a fim de diagnosticar a diabetes gestacional.
· Ultrassonografia morfológica do 2º trimestre: feita entre 20 a 24 semanas com o intuito de identificar más-formações fetais estruturais, como por exemplo, a fenda labial e anomalias congênitas cardíacas. Nessa fase gestacional, já é possível determinar o sexo do feto.
3º trimestre:
· Hemograma, o mesmo exame feito no 1º trimestre, mas que pode novamente ser solicitado.
· Sorologias para sífilis, HIV, toxoplasmose e hepatites B e C: são testes já feitos no 1º trimestre, mas que são novamente solicitados com o intuito de confirmação e cautela.
· Pesquisa de Streptococcus agalactiae grupo B- GBS: coleta SWAB para GBS, de secreção vaginal e retal, entre 35 e 37 semanas; realizada um pouco antes da mãe dar à luz em razão dessa bactéria ser um ser comum no trato gastrointestinal e da flora vaginal de muitas gestantes.
·  Ultrassonografia obstétrica para avaliação do crescimento fetal: exame muito eficaz para o bom acompanhamento do feto.
· Cardiografia: é uma prova a fim de se verificar os batimentos cardíacos fetais, certificando-se a correta regulação.
Condutas iniciais
· Isoimunização RH: Da 28ª à 34ª semana, orienta-se uma dose da Imunoglobulina Anti D que deve ser repetida no parto, ou em momento em que se avalie maior exposição e risco para isoimunização RH. 
· Coombs indireto = realizado na mãe (OBS: toda a mãe deveria fazer para os anticorpos eritrocitários não D) 
· Coombs direto = realizado na criança 
· Mãe Rh + = tudo Ok , continuar com o pré natal normalmente 
· Mãe Rh - avaliar o pai Se pai Rh+  Coombs 
·  Mãe Rh -  vamos avaliar o pai  Se pai Rh -  tudo Ok, continua com o pré natal normalmente 
· Urina Tipo I: quando solicitado esse exame, muitos profissionais ficam atentos à presença de infecção urinária. Porém, é importante atentar para os casos de Pré-Eclâmpsia. Por essa razão é importante o profissional solicitante interpretar a presença de proteinúria. Proteinúria é um achado anormal, é um sinal de alarme. Caso um exame de Urina Tipo I, apresenta traços de proteínas e a gestante não apresenta Pressão Arterial Alterada (elevada) e/ou edema, o profissional deve repetir esse exame em 15 dias, para reavaliar o caso. Se apresenta traços de proteína e apresenta ainda Pressão Arterial Elevada e/ou edema é necessário solicitar exames para avaliar pré-eclâmpsia. Caso no exame Urina Tipo I seja encontrada proteinúria maciça é necessário solicitar exames para avaliar pré-eclâmpsia. 
· Urina Tipo I: presença de cilindrúria é indicativo de encaminhamento para avaliação de pré-natal no alto risco e nos casos de hematúria é importante avaliar a presença de infecção com o uso da urocultura, caso a infecção esteja presente é fundamental o tratamento adequado e acompanhamento posterior com os exames Urina Tipo I e Urocultura. Se há hematúria persistente é necessário avaliação em pré-natal de alto risco. Atenção para casos de hematúrias isoladas sem sinais de infecção, pois podem ser indicativos de sangramento vaginal. 
· Urocultura: atenção para os casos de bacteriúria assintomática (100.000 colônias), pois em mulheres grávidas devem ser tratadas e ao finalizar o tratamento o exame deve ser repetido para se ter a certeza de que a infecção foi debelada. A infeção urinária é uma das principais causas de morbidade na gestação. 
· Hemograma: hemoglobina ≥ 11 g/dl é considerado normal. O Ministério da Saúde recomenda que após a 20ª semana de gestação, deve-se fazer profilaxia com 20 mg/dia de Ferro Elementar e 5 mg/dia (400 a 800 mcg/dia de folato) de Ácido Fólico com repetição de exame após a 30ª semana de gestação. Alguns protocolos de estados e municípios não recomendam profilaxia universal com ferro elementar e ácido fólico para todas as gestantes. 
· Hemograma: quando 8g/dl < hemoglobina < 11 g/dl,considera-se como caso de anemia de leve a moderada. Nesses casos é importante orientar dieta, investigar parasitoses e realizar tratamento com ferro elementar, o hemograma precisa ser repetido de 30 a 60 dias para avaliar a necessidade de manter ou aumentar a dose. Caso a hemoglobina tenha entrado em uma padrão de normalidade seguir com a profilaxia. Hemoglobina ≤ 8 g/dl indica uma anemia grave, a gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco. 
· Glicemia em jejum no pré-natal que se inicia antes da 20ª semana de gestação o exame a ser solicitado para a avaliação da glicemia é a glicemia de jejum, caso o resultado seja ≥ 126 mg/dl, considera-se como Diabetes Pré-Gestacional. Nesse caso a gestante já deve ser submetida a tratamento. Se a glicemia em jejum apresenta resultado 92 mg/dl ≤ glicemia de jejum ≤ 126 mg/dl, considera-se como uma Diabetes Gestacional. Nesse caso a gestante, também já é submetida a tratamento. Se a glicemia de jejum apresentar resultado ≤ 92 mg/dl, entre a 24ª e a 28ª semana deve ser solicitado o TOTG 75g e no seu resultado, caso haja pelo menos um valor alterado, já se considera Diabetes Gestacional. Nesse caso a mulher, também, precisa ser tratada.
· Glicemia em jejum no pré-natal que se inicia depois da 20ª e antes da 28ª semana de gestação: deve ser solicitado o TOTG 75g e atentar para os seguintes resultados:
	TOTG 75g/resultado
	Diabetes Mellitus
	Diabetes Gestacional
	Diabetes Pré-gestacional (DM2)
	Jejum: ≥ 92 mg/dl
	Jejum: glicemia ≤ 92 e < 126 mg/dl
	Jejum: glicemia ≥ 126 mg/dl
	1h: ≥ 180 mg/dl
	——–
	——–
	2h: ≥ 153 mg/dl
	2h: glicemia < 200 mg/dl
	2h: glicemia ≥ 200 mg/dl
· Glicemia em jejum no pré-natal que se inicia após a 28ª semana de gestação, a gestante deve realizar o TOTG 75g e os critérios de avaliação e possíveis diagnósticos são os mesmos do tópico anterior:
	TOTG 75g/resultado
	Diabetes Mellitus
	Diabetes Gestacional
	Diabetes Pré-gestacional (DM2)
	Jejum: ≥ 92 mg/dl
	Jejum: glicemia ≤ 92 e < 126 mg/dl
	Jejum: glicemia ≥ 126 mg/dl
	1h: ≥ 180 mg/dl
	——–
	——–
	2h: ≥ 153 mg/dl
	2h: glicemia < 200 mg/dl
	2h: glicemia ≥ 200 mg/dl
· HIV: realizar no pré-natal o teste que estiver disponível, em alguns estados o teste rápido está disponível para essa avaliação. Caso o resultado seja não reator, o exame deve ser repetido entre a 28ª e 30ª semana de gestação. Caso o resultado seja reator, a gestante deve ser encaminhada para iniciar o tratamento o mais precocemente possível. 
HIV: exame sorológico para detecção do vírus HIV. Deve sempre ser voluntário e ser acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste. Se resultado negativo repetir o exame na 30ª semana. Se positivo, iniciar tratamento com AZT a partir da 14ª semana, para redução do risco de transmissão vertical, e encaminhar ao pré-natal de alto risco.
· Toxoplasmose: atentar para história prévia da paciente. Se ela tem IgG ou IgM positivas antes da gravidez ela deve ser considerada imune. Caso o IgG e o IgM sejam desconhecidos ou não reagentes, deve ser solicitada a sorologia para toxoplasmose. Caso o resultado do exame seja IgG + e IgM -, isso indica que a mulher é imune, se IgG e IgM foram não reagentes essa mulher é suscetível à infecção, nesse caso devem ser orientadas as medidas de prevenção e repetir a sorologia entre a 28ª e 30ª semana de gestação. 
· Toxoplasmose: caso haja durante a gestação mudança de status sorológico, com resultado IgG + e IgM + é importante solicitar o teste de avidez e discutir/personalizar o acompanhamento e tratamento caso a caso. 
· Hepatite B: avaliar história prévia (Anti HBS) e checar status vacinal (3 doses de vacina contra a Hepatite B, disponível nas unidades básicas de saúde), caso Ag Hbs, Anti Hbs e Anti Hbc não reatores, essa mulher deve ser imunizada, caso não seja imunizada ou fazer a complementação de doses faltosas. Anti Hbs reator, em qualquer situação, a gestante é considerada imune, não é necessário (re)vacinar a mulher. Caso o Ag Hbs seja reator, essa gestante precisa ser encaminhada à infectologia e ser realizada a sorovacinação no nascimento da criança. 
· Hepatite C: não é um exame de rotina no pré-natal. Não existe uma recomendação para a realização desse exame como uma rotina. Porém, algumas populações merecem especial atenção no que diz respeito a solicitação desse exame: usuário de drogas, parceiros de usuários de drogas, múltiplos parceiros, transfusão, situação de risco. 
· Rubéola: não existe tratamento para essa infecção durante a gestação. Deve ser solicitado em mulheres com risco de contrair a infecção e realizar vacinação no puerpério para a proteção de gestações futuras. Atenção: as consultas de pré-concepção e/ou de planejamento sexual e reprodutivo, podem ser a oportunidade para atualização da caderneta de vacinação do casal.
Compreender quais vacinas devem ser feitas durante a gestação e em qual semana devem ser realizadas
Obrigatórias
Hepatite B
As vacinas contra a hepatite B não contêm DNA viral, e a vacinação induz apenas à produção do anti-HBs.
A vacina da hepatite B deve ser administrada em todas a grávidas que não fizeram vacinação contra a infecção anteriormente e que têm maior risco de pegar a doença. Geralmente, a vacina é administrada em 3 doses: no início da gravidez, 1 mês após a 1ª dose e 6 meses após a 2ª dose.
Se a vacinação for interrompida, não é necessário recomeçar o esquema, apenas completá-lo.
influenza
Para as gestantes, a vacina indicada é a monovalente contra a influenza A/H1N1 de vírus inativados e sem adjuvante, que apresenta efetividade média acima de 95%, sendo relevante citar que, além de reduzir os quadros de infecção respiratória entre as mulheres grávidas, a vacina pode levar à transferência passiva de anticorpos da mãe para o feto.
O melhor período de vacinação corresponde ao outono, que, no Brasil, ocorre entre abril e maio, época da campanha do Ministério da Saúde.
Preconiza-se a vacina que contém três cepas virais (duas cepas do tipo A e uma cepa do tipo B), devendo ser alteradas anualmente, de acordo com a frequência dos tipos virais que mais circularam no hemisfério sul, no ano anterior
Vacina contra o tétano, a coqueluche e a difteria
A vacina deve ser aplicada após 20 semanas de gestação. Com inúmeros casos de coqueluche no Brasil, o Ministério da Saúde incluiu a vacinação em 2014 no calendário das gestantes, a fim de evitar a coqueluche em recém-nascidos.
Para os vacinados anteriormente e que receberam três doses da vacina (DTP, DT ou dT), deve-se administrar o reforço 10 anos após a data da última dose. Em caso de gravidez, faz-se uma dose de reforço caso a última dose tenha sido administrada há mais de cinco anos.
Na gravidez, a dose de reforço deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provável do parto; nesse caso, recomenda-se dTpa como reforço.
· Grávida previamente vacinada com 3 doses do componente antitetânico: 1 dose a partir das 20 semanas de gestação;
· Grávida com vacinação incompleta, com 1 dose do componente antitetânico: 1 dose após as 20 semanas de gravidez. Nestes casos, deve também ser administrada uma dose da vacina dT, com intervalo mínimo de 1 mês entre as vacinas;
· Grávida com vacinação incompleta, com 2 doses do componente antitetânico: 1 dose a partir das 20 semanas de gestação;
· Grávida não vacinada: 1 dose após a 20ª semana de gravidez. Nestes casos, devem ser ainda administradas 2 doses da vacina dT, com um intervalo mínimo de 1 mês entre as vacinas.
Mulheres que não foram vacinadas durante a gravidez devem receber esta vacina logo após o parto, o mais cedo possível.
Contraindicadas
Tríplice viral
A vacina contra a rubéola é de vírus vivo atenuado, e acredita-se que vacinar todas as mulheres em idade fértil é a melhor forma de erradicar a síndrome da rubéola congênita (SRC). A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação.
As vacinas contra o sarampo contêm vírus vivos atenuados. Embora o risco de teratogênese seja pequeno, a gravidez deve ser evitada por um mês após a aplicação da vacina.HPV
HPV (papiloma vírus humano) – a vacina não deve ser feita durante a gestação pois ainda não há estudos que comprovem sua segurança nessa situação. Caso a mulher tenha começado o esquema e engravide antes do término, as doses que faltam devem ser adiadas até o término da gestação.
Varicela-zoster
A vacina contra a varicela-zoster é de vírus atenuado, sendo contraindicada na gravidez. À semelhança da vacina da rubéola, após a sua administração, a gravidez deve ser adiada por um período mínimo de um mês.
Gestantes suscetíveis expostas à varicela deverão receber imunoglobulina antivaricela a qualquer tempo da gravidez. A sua utilização depende do atendimento de três condições, segundo o Manual do CRIE, 2014. • Suscetibilidade: que o comunicante seja suscetível, isto é, sem história bem definida da doença e/ou de vacinação anterior; • Contato significativo: permanência com o doente durante pelo menos 1 hora em ambiente fechado;
Reduz a gravidade das manifestações da varicela, tal como a pneumonia, mas falha frequentemente na prevenção total da doença. • Administração: deve ser aplicada o mais precoce possível após a exposição, dentro de 5 dias (MS) ou até 10 dias, segundo o CDC. Dose única de 125 UI para cada 10 kg de peso (a dose mínima é de 125 UI e a dose máxima de 625 UI), por via IM.
Situações especiais
Febre amarela
A vacina contra a febre amarela não é rotineiramente indicada para a gestante. Porém, se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para regiões de elevada endemia e não está com sua vacinação atualizada, recomenda-se a aplicação da vacina.
Meningocócica
Não é uma vacina de uso rotineiro na gravidez, porém pode ser utilizada em situações de bloqueio de surtos, tanto a polissacarídea quanto a conjugada. Por se tratar de uma vacina inativada, é improvável que seu uso possa ocasionar algum problema à gestação
Meningocócicas conjugadas ACWY/C Uma dose. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica e/ou a presença de comorbidades consideradas de risco para a doença meningocócica (consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais). • As vacinas meningocócicas conjugadas são inativadas, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto. • Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. 
Meningocócica B Duas doses com intervalo de um a dois meses. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica e/ou a presença de comorbidades consideradas de risco para a doença meningocócica (consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais). A vacina meningocócica B é inativada, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto.
Pneumocócica
Pneumocócicas Esquema sequencial de VPC13 e VPP23 pode ser feito em gestantes de risco para doença pneumocócica invasiva (DPI) (consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais). • VPC13 e VPP23 são vacinas inativadas, portanto sem riscos teóricos para a gestante e o feto
Raiva
A vacina contra a raiva é uma vacina de vírus inativado.
Em indivíduos com elevado risco de pré-exposição (veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães, profissionais de laboratório, professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva), a vacinação deve ser efetuada 
A profilaxia após a exposição em gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, já que o risco da doença suplanta o risco de um eventual evento adverso.
Poliomielite
Não há evidências de que as vacinas contra a poliomielite possam causar algum dano à gestante ou ao feto. Não se recomenda o uso rotineiro da vacina em grávidas, exceto quando gestantes não imunizadas previamente forem viajar para regiões endêmicas. Nesses casos, é sempre preferível o uso da vacina inativada
Conceituar aborto, citar os tipos principais, as características de cada um e suas causas
Conceito
O abortamento é uma síndrome hemorrágica da primeira metade da gravidez, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a interrupção da gravidez antes de 22 semanas ou com um feto até 500g ou de 16,5 cm, ou seja, antes de atingida a viabilidade
Abortamento evitável ou ameaça de abortamento
Caracteriza-se pela integridade do ovo, útero compatível com a idade gestacional e colo uterino impérvio; sangramento vaginal discreto ou moderado; sem modificação cervical; a sintomatologia é discreta ou ausente;
Neste caso ocorre um sangramento com possibilidade de aborto oriundo de uma complicação que ocorre em cerca de 25% das gestações. Apesar do esforço clínico realizado na prevenção do aborto, o índice de acontecidos ainda é alto: cerca de metade dos conceptos é abortada
Também levando em conta o nome, este tipo de aborto ocorre naturalmente, sendo comum durante a terceira semana após a fertilização. Num cenário global temos que cerca de 15% das gestações terminam em aborto espontâneo, com frequência maior durante as 12 primeiras semanas.
Aborto frequente
Neste caso há a expulsão espontânea de um embrião ou de um feto, morto ou não, em três ou mais gestações seguidas
Abortamento inevitável
Evidencia-se pela perda da integridade do ovo; sangramento moderado a acentuado contendo coágulos e/ou restos ovulares; colo uterino permeável; dor tipo cólica de forte intensidade; redução do volume uterino em relação à idade gestacional. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente.
Abortamento completo
Diz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta intervenção.
• Ocorre principalmente nas 10 primeiras semanas
• Precedido por sangramento e cólica
• Expulsão completa do concepto
• Orifício interno do colo tende a se fechar rapidamente
• Ultrassom pode nem exibir conteúdo uterino ou mínima quantidade de conteúdo heterogêneo e líquido
• Medida da espessura do endométrio= 15mm
Abortamento incompleto
• Mais frequente após a 10ª semana
• Eliminação parcial dos produtos da concepção
• Sangramento vaginal persistente e as vezes intermitente
• Volume uterino é menor do que o esperado
• Orifício interno do colo apresenta-se pérvio ou fechado
• Ultrassom mostra conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo com ou sem líquido
• Espessura endometrial maior que 15mm
• Esvaziamento cirúrgico ocorre por curetagem ou aspiração manual intrauterina
Abortamento retido
Destaca-se pela interrupção da gestação com permanência do produto conceptual na cavidade uterina. Pode ocorrer sangramento discreto, com colo impérvio, regressão dos fenômenos gravídicos e redução do volume uterino em relação à idade gestacional;
O conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam regressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescência mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presunção de gravidez
Abortamento infectado
Apresenta-se pelo quadro infeccioso materno, com sangramento e comprometimento variável do estado geral; podendo ocorrer secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação e febre.
A etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero por meio do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas).
Causas
· A idade materna e o número de abortamento anteriores são os dois fatores de risco mais importantes para um novo abortamento. Com o avançar da idade, há declínio no número e na qualidade dos ovócitos, principalmente depois dos 35 anos.
· As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo.
· A trissomia autossômica é a alteração mais frequentemente ligada ao abortamento espontâneo de primeiro trimestre e representa 50º/o dos abortamentos de causa genética.
· As trissomias mais relacionadas ao abortamento são, em ordem decrescente de frequência, dos cromossomos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14
· A monossomia do cromossomoX é a segunda causa de alteração cromossômica mais comumente relacionada ao abortamento 7 a 10%.
· A presença de translocação balanceada em um componente do casal, após a recombinação meiótica, pode originar uma translocação não balanceada no produto conceptual, o que é capaz de causar o abortamento.
· Uma outra causa cromossômica envolvida na gênese do abortamento habitual é a presença de aneuploidia recorrente em conceptos de casais com cariótipo normal.
· Defeitos da fase lútea
· Diabetes
· Tireopatias
· SOP
· Infecções
· Miomas
· Incompetência cervical
Manejo na UBS: 
Encaminhar as gestantes que apresentem sangramento vaginal para avaliação da maternidade de referência; 
Nos casos cuja viabilidade gestacional seja confirmada, monitorar a evolução do quadro, pois uma ameaça de abortamento pode evoluir tanto para uma gestação normal quanto para um abortamento inevitável. 
Em geral, o repouso no leito é aconselhável, preferencialmente domiciliar. Pode-se utilizar, por tempo limitado, antiespasmódicos como hioscina, 10mg, VO, um comprimido, de 8 em 8 horas; Orientar abstinência sexual; 
Caso haja sangramento vaginal acentuado ou comprometimento do estado geral: recomenda-se fluidoterapia para a estabilização hemodinâmica e encaminhamento para a maternidade de referência.
Definir gestação ectópica e locais possível de ocorrência
Conceito
É a implantação do óvulo fecundado fora da cavidade uterina. 
É frequente o histórico de atraso menstrual, teste de gravidez positivo, perda sanguínea uterina, lipotimia e dor pélvica intermitente na fase inicial, evoluindo para dor contínua e intensa.
 No exame físico: sinais de irritação peritoneal. No toque, o colo amolecido e a presença ou não de aumento uterino. Dor e/ou tumor à palpação de anexos. As repercussões hemodinâmicas são variáveis, desde discretas até quadros graves com choque hipovolêmico. 
Na ultrassonografia, após a 5ª semana de gestação, não se encontra a evidência de gravidez tópica. A visualização do saco gestacional e embrião com BCF fora do útero confirma gravidez ectópica.
Locais de ocorrência e recorrência 
A localização mais frequente é a tubária (90% a 95% dos casos). No entanto, a gestação ectópica pode ocorrer também na porção intersticial da tuba, no ovário, na cérvix, na cicatriz da cesárea e na cavidade abdominal.
· Ovários
· Intersticial
· Cervical
· Abdominal
· Heterotópica (ectópica+tópica)
· Cicatriz cesárea
Conhecer as implicações sociais e fisiológicas de uma gravidez na adolescência
Fisiológicas
Quanto à evolução da gestação, existem referências a maior incidência de anemia materna, doença hipertensiva específica da gravidez, desproporção céfalo-pélvica, infecção urinária, prematuridade, placenta prévia, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal agudo intra-parto, complicações no parto (lesões no canal de parto e hemorragias) e puerpério (endometrite, infecções, deiscência de incisões, dificuldade para amamentar, entre outros).
Social
· 53% das adolescentes que engravidam completam o segundo grau, enquanto que, entre as adolescentes que não engravidam, essa cifra corresponde a 95%.
· As tentativas de prevenção devem levar em consideração o conhecimento dos chamados fatores predisponentes ou situações precursoras da gravidez na adolescência, tais como: baixa auto-estima, dificuldade escolar, abuso de álcool e drogas, comunicação familiar escassa, conflitos familiares, pai ausente e ou rejeitador, violência física, psicológica e sexual, rejeição familiar pela atividade sexual e gravidez fora do casamento.
· Tem sido ainda referidos: separação dos pais, amigas grávidas na adolescência, problemas de saúde e mães que engravidaram na adolescência. Por outro lado, alguns estudos sugerem que, entre as adolescentes que não engravidam, os pais têm melhor nível de educação, maior religiosidade e ambos trabalham fora de casa.
· A ideia de que a gravidez indesejada é resultante da desinformação sobre os métodos contraceptivos e de que quanto mais precoce é a iniciação sexual, mais vulneráveis à concepção estarão as adolescentes parece ser um consenso. Da mesma forma, observa-se que quanto maior o grau de escolaridade dos adolescentes que praticam o ato sexual, maiores são as chances de utilização de preservativos tanto na primeira relação quanto nas subsequentes
· Conforme observado, enquanto a maior parte das adolescentes da classe A continuava solteira, na classe D este comportamento era oposto, visto que a maioria passou a morar com seu companheiro.
· Assim, enquanto as classes mais populares tendem a fazer um projeto educacional voltado à obtenção de empregos, a dificuldade em aceitar a gravidez precoce e não planejada se deve ao medo de que esta pode causar modificações no projeto de vida futura, como a perpetuação do ciclo de pobreza, educação precária, falta de perspectiva de vida, lazer e emprego. Já nas famílias das adolescentes de classe média e alta, as dificuldades em aceitar a gravidez das filhas adolescentes se devem à tendência de os pais priorizarem a atividade intelectual dos jovens, contexto no qual o casamento é geralmente adiado para após o término dos estudos
Referências
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. Rede Mãe Curitibana Vale a Vida. Pré-natal e puerpério na Atenção Primária. Curitiba, 2020. 
PARANÁ. Secretaria de Saúde do Estado do Paraná. Linha Guia Rede Mãe Paranaense. 7. ed. Curitiba, 2018. 
Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Atenção ao pré-natal de baixo risco. 2021
Secretaria de Saúde do Paraná. Linha Guia: Rede Mãe Paranaense. Disponível em: <https://crianca.mppr.mp.br/arquivos/File/publi/sesa_pr/mae_paranaense_linha_guia.pdf>.
ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª edição. Barueri: Manole, 2016.
FERNANDES, Cesar Eduardo; SÁ, Marcos Felipe Silva de. Tratado de obstetrícia – FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
TABORDA, Joseane Adriana et al. Consequências da gravidez na adolescência para as meninas considerando-se as diferenças socioeconômicas entre elas. Cad. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 16-24, Mar. 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-462X2014000100016&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 29 abr. 2021. http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201400010004.
YAZLLE, Marta Edna Holanda Diógenes. Gravidez na adolescência. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 28, n. 8, p. 443-445, Ago. 2006.
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