Parto

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UC8 SP4									 Evelin Salvi TXIV
pARTO
FISIOLOGIA DO PARTO NORMAL VAGINAL
Processos fisiológicos
contrações uterinas durante o parto
O diagnóstico de trabalho de parto se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação cervical progressiva.
Importância do estudo da contratilidade uterina:
 Inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro; 
Indução do trabalho de parto em casos em que seja necessária a resolução do parto; 
No período pós-parto para o miotamponamento e regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento.
Participantes da mecânica do parto
Feto e anexos, pelve obstétrica e contrações uterinas durante o trabalho de parto.
O evento de contratilidade uterina com ritmo só é possível por ser precedido por notáveis modificações na estrutura miometrial, as quais determinam hipertrofia e hiperplasia das células
A unidade geradora de contração uterina é formada por um complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma. Assim, essas fibras estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo composta por colágeno, cuja principal função é facilitar a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares
· O início desse trabalho é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu.
· As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior Dominância Fúndica.
· Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de duas a três em 10 minutos, com intensidade de aproximadamente 30 mmHg;
· Já no período expulsivo, pode chegar a cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitará a expulsão do feto.
determinismo do parto
O processo de amadurecimento cervical que ocorre algumas semanas antes da dominância fúndica envolve 
· Diminuição da concentração total de colágeno; alteração da solubilidade do colágeno, dependendo da degradação e também da síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca, e aumento da colagenólise.
Associada existe a resposta inflamatória caracterizada pela maior concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de interleucinas (IL-8) e prostaglandinas.
A ativação uterina é realizada pelas uterotropinas, cuja principal função é tornar o útero responsivo aos estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas. As uterotropinas são representadas pelos receptores da ocitocina, receptores de prostaglandinas, gap junctions, IL (1-beta, 6 e 8) e cicloxigenase (COX). As uterotoninas incluem as prostaglandinas e a ocitocina.
· Uterotoninas agentes contráteis
· Uterotropinas receptores contráteis
Processos bioquímicos
↑prostaglandinas ↑contração uterina ↑estiramento miometrial 
↑ocitocina ↑estrogênio ↑hormônio corticotrófico ↓progesterona
Teoria ocitócica
· Teoria de que a ocitocina tem, juntamente com outros hormônios, papel relevante no desencadear do trabalho de parto.
· Produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise que, durante a gestação, também é produzido pela decídua (parte da mucosa uterina onde a placenta está implantada)
· O efeito da ocitocina na contratilidade uterina decorre da ativação de receptores da ocitocina na presença de produção aumentada de estrógenos e prostaglandinas.
· Ao se ligar a um receptor de membrana nas células miometriais, ativa a formação do trifosfato de Inositol, segundo mensageiro, que libera cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático e dessa forma deflagra contrações uterinas.
· Sua concentração sérica é máxima por volta da 36ª semana de gestação e não declina até o parto.
· Eficácia maior em fase mais avançada do parto, pois antes do parto é observado o acréscimo dos receptores miometriais de ocitocina.
· Apesar de a ocitocina ser importante hormônio no controle da efetividade das contrações uterinas e de seu uso exógeno gerar contrações e determinar indução do trabalho de parto, a deflagração fisiológica do trabalho parece não ser determinada por uma maior liberação endógena desse hormônio.
Sua participação é importante na expulsão do feto e na dequitação.
Teoria da Gangorra
· A teoria da gangorra foi proposta por Csapo e afirma que o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente determinado pelo crescimento do concepto.
· Esse estímulo contínuo que desencadearia o mecanismo regulador básico da distensão/contração miometrial na gestação, dado pela clássica lei de Frank-Starling, em que a distensão excessiva da fibra muscular leva a sua contração reflexa, é inibido pela alta concentração de progesterona que mantém o útero refratário às contrações.
· A prostaglandina só deflagraria o parto diante de baixas concentrações de progesterona. Uma vez que ocorre diminuição da concentração de progesterona, o parto é deflagrado.
· A teoria da gangorra prevê que tanto o volume uterino excessivo como a deficiência de progesterona predispõem à deflagração do parto prematuro.
· No momento do parto, há aumento da expressão de IL-8 e de gap junctions, proteínas que estão sob inibição progestagênica, e um outro fator, chamado de Kappa B, que também pode agir como antiprogesterona, anulando o efeito desta e permitindo maior expressão tanto da IL-8 como da enzima cidoxigenase-2 (COX-2).
· Concomitantemente, há evidências de que gestantes com parto prematuro espontâneo apresentam diminuição da atividade da enzima 15-desidrogenase hidroxiprostaglandina, que é ativada pela progesterona e cuja principal função é metabolizar as prostaglandinas produzidas pelas membranas fetais.
Teoria Prostaglandínica
· As prostaglandinas são produzidas pela decídua, pelo miométrio e pelas membranas fetais, principalmente pelo âmnio.
· Produção de ácido araquidônico pelos fosfolipídios das membranas celulares, redução/oxidação pela enzima COX produção de prostaglandinas
· Há duas formas dessa enzima: a cidoxigenase-1 COX-1, produzida durante toda a gravidez, e a COX-2, responsável pela liberação de prostaglandinas pelas membranas fetais, cuja produção está aumentada em resposta à ação das citocinas e dos fatores de crescimento mais marcadamente no período próximo ao parto.
· O aumento da sensibilidade uterina seja decorrente de um incremento na expressão de receptores estimulantes específicos para as prostaglandinas.
Teoria Fetal
· O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal do concepto se relacionava com o trabalho de parto e que este é precedido por um incremento na síntese de estrógeno, com consequente diminuição na concentração sérica de progesterona.
· A enzima que medeia essa reação é a 17-alfa-hidroxilase placentária; entretanto, a placenta humana não possui essa enzima.
· A síntese dos esteroides placentários, em especial a progesterona e o estrógeno, apresenta duas vias distintas: a produção de progesterona tem como substrato o colesterol materno; e a produção de estrógeno tem como substrato a deidroepiandrosterona (DHEA), produzida na adrenal fetal.
· Na espécie humana não há associação entre a queda da progesterona e o trabalho parto, e não há provas científicas do envolvimento do feto na deflagração do trabalho de parto.
· Todavia, acredita-se que a participação do feto nesse processo esteja mais relacionada a modificações locais nas membranas fetais do que a uma mensagem fetal propriamente dita.
· É interessante salientar que há produção de hormônio corticotrófico pela placenta em níveis elevados durante o parto, e talvez esse hormônio possa fazer parte do mecanismo que, junto a outros fatores, deflagra o trabalho de parto.
· O fato final comum é que esse desequilíbrio tem como uma de suas consequências o aumento das prostaglandinas com modificações cervicais e aumento da contratilidade uterina.
FASES CLÍNICAS DO PARTO VAGINAL E OS SEUS MECANISMOS
https://www.youtube.com/watch?v=Oj_d6wLpeRwhttps://www.youtube.com/watch?v=ZDP_ewMDxCo
https://www.youtube.com/watch?v=ImvPYSieAxY
Parturição
Quiescência
· É caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina.
· Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação.
· Tem algumas contrações, mas são poucas e não alteram a cérvix.
Ativação
· Prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas.
· Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino.
Estimulação
· Pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas.
· Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).
Dilatação
· A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix.
· Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm) de modo a permitir a passagem fetal.
· Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita.
· O esvaecimento e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos.
· O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical.
· Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno.
· Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteroides placentários.
· A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina.
· À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo.
Formação das bolsas de agua
· A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto. Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado.
· O primeiro período (dilatação) é dividido em fase latente e fase ativa. Nesta última, há três subdivisões: aceleração, dilatação máxima e desaceleração.
 fase latente
Apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem determinar modificações significativas na dilatação cervical.
fase ativa 
Normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h.
Diagnóstico de trabalho de parto
A presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.
Expulsão
· Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos).
· O canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade.
· Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto.
· Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida.
· A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica e compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal.
· A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee.
Dequitação
· Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de se leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
· Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente.
· Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal e no periférico visualiza-se na rima a face materna.
· O primeiro é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta.
· A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos.
Involução
· Destaca-se pelo retomo ao estado pré-gravídico (puerpério).
· Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.
após o parto
Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina, pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
· A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina.
· MIOTAMPONAMENTO: A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. 
· TROMBOTAMPONAMENTO: é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário.
· INDIFERENÇA MIOUTERINA: é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase.
mecanismo de parto na apresentação cefálica fletida 
Zugaib 370 medcurso 84
Dá-se o nome de mecanismo de parto ao conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto.
· Assim, a progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual.
· As apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior, além demais comuns, são as que apresentam melhores características para a progressão dos mecanismos de parto.
Insinuação
Passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular a linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna
Indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto
· Em 60% das gestantes o feto oriente a sua sutura sagital com o diâmetro transverso da bacia
· Na apresentação cefálica o diâmetro de insinuação é o biparietal
· Na apresentação pélvica é o biotrocantério
Na maioria das mulheres quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência fetal está no nível das espinhas isquiáticas (plano 0 de De Lee)
No início a cabeça do feto mostra-se semifletida oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12cm) na passagem do estreito superior da bacia
Com as contrações ocorre o exagero da flexão e a substituição do diâmetro anterior pelo suboccipitofrontal (10,5cm) e subccipitobregmático (9,5cm)
· Em primigestas a insinuação ocorre 15 dias antes do parto
· Em multíparas pode ocorrer a qualquer momento antes do início do trabalho de parto
Assinclitismo e Sinclitismo
Ocorre durante o processo de insinuação
Um dos ossos parietais atravessa o estreito superior da pelve antes do outro aproximando a sutura sagital do sacro ou da púbis
· Assinclitismo anterior: sutura sagital mais próxima do sacro, mais baixo está o parietal anterior
· Assinclitismo posterior: quando a sutura sagital se aproxima do pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promotório
· Sinclitismo: mesma distância do púbis e do promontório
Cavalgamento
Fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se colocam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra.
Descida
Definido para passagem do polo cefálico do estreito superior para o estreito inferior
Ocorre de forma sincrônica com o primeiro tempo, terceiro tempo, ou ambos
Plano de Lee
· Móvel = menor que -3 cm
· Ajustada = -3, -2 ou -1
· Insinuada = 0cm
· Fortemente insinuada = +1, +2, +3
· Baixa: +4 ou +5cm (já aflorando a vulva)
Rotação interna
Coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna
Durante a descida do feto ocorre o movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis
Sutura sagital fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior
Rotação traz o ponto de referência fetal para frente, junto ao púbis
Quando excepcionalmente o feto rota para trás diz que ocorreu a rotação sacra
Polo cefálico que está em flexão é defletido
Diâmetro suboccipitobregmático (9,5cm) ocupa o diâmetro antero posterior e o feto rechaça o cóccix, aumentando o diâmetro de 9 para 11cm o que se denomina retropulsão coccígea
A região que se fixa ao subpúblis como ponto de apoio para o movimento de expulsão é chamada de hipomóclio
Ocorre a exteriorização da bregma, fronte e do nariz
Rotação externa
Denominada movimento de restituição leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto
Sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar
Ombros se insinuam no diâmetro oblíquo e rodam trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior
Desprendimento do ovoide córmico
Exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto
Mecanismos que segue um ao outro
Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio e desprende-se por movimentos de abaixamento
Desprende-se o ombro posterior
Expulsão da cintura escapular
 
Relações utero-fetais
Atitude
· Atitude consiste na relação das diversas partes fetais entre si.
· Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral.
· Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto. A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados.
· Assim, configura-se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico
Situação
· A situação consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
Apresentação
· A apresentação é definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar.
· Para que exista apresentação, é necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia.
· Quando a situação fetal é longitudinal, há duas possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica, dependendo do polo fetal que ocupa a região inferior do útero.
· Nas situações transversas, por sua vez, duas outras possibilidades ocorrem, nas quais se distinguem as apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente (nestes casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno), extremamente mais raras.
· Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama de laterocidência, em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta.
· A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipício.
· Pode acontecer que a cabeça apresente- se em extensão ou defletida, às custas de afastamentos do mento em relação ao esterno, de graus variados:
· No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma).
· No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte).
· No terceiro, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face).
· Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto às coxas. Assim, diz- se tratar de apresentação pélvica completa.
· As demais atitudes assumidas pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações pélvicas:
· Modo de nádegas (ou agripina): os membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de encontro à parede ventral do feto.
· Modo de joelhos e de pés: os joelhos e pés, por se tratar de pequenas partes fetais, não são capazes de comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e, portanto, são considerados procedência ou procúbitos.
Posição e variedade de posição
· Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira posição) ou direita (segunda posição). A finalidade da posição é buscar a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes.
· A variedade de posição complementa a orientação espacial do concepto ao relacionar um ponto de referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, levando-se em consideração as faces anterior, posterior ou lateral da gestante.
PROCESSOS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS QUE REGULAM O PARTO
Progesterona
Sua ação previne contrações uterinas enquanto o bebê ainda está se desenvolvendo e inibe a produção das prostaglandinas.
Para ocorrer o trabalho de parto, ela é inibida pelo estriol, que é liberado quando o bebêestá maduro.
Estrogênio
Ocitocina
Produzida no hipotálamo e liberada pela neurohipófise, é a mais potente das uterotoninas e age nas fases 2 e 3. Observação: A estimulação do colo uterino aciona uma via sensorial ascendente, cujos terminais na neurohipófise liberam ocitocina para a circulação sistêmica. Este hormônio aumenta a contratilidade do miométrio uterino, o que impulsiona o feto no sentido do colo uterino, gerando mais estímulos para secreção de ocitocina – feedback positiva, que é interrompido pela expulsão do feto. A secreção de ocitocina não aumenta na mãe e no feto antes de iniciado o trabalho de parto, mas sim durante este. 
Prostaglandinas E2 e F2α
Derivadas do ácido araquidônico (presente no âmnion e no córion em concentrações elevadas), são produzidas pela decídua e miométrio, que está associada à facilitação do trabalho de parto. A progesterona inibe a formação de prostaglandinas e inibidores destas impedem o parto prematuro
São liberadas pelo útero quando este é estimulado pelo estrogênio, e atuam diminuindo os níveis de progesterona e no preparo do colo do útero e da pelve materna para o parto (associadas à relaxina).
Elas também estão presentes no sêmen
Relaxina
Produzida pela placenta e pelo corpo lúteo dos ovários, ajuda a amolecer as articulações e ligamentos pélvicos para ajudar na passagem do bebê. Ela também permite a distensão do útero conforme o bebê cresce.
Cortisol e Hormônio Liberador de Corticotropina
São hormônios do estresse, liberados quando acontece o crescimento do bebê a ponto de distender o útero, quando a gravidez está chegando ao final. Eles provocam o aumento da produção do estriol, que vai atuar inibindo a ação da progesterona.
O cortisol ajuda no progresso do trabalho de parto e aumenta a liberação de prostaglandinas. Também promove contrações, aumentando os efeitos centrais da ocitocina na adaptação materna e na criação do vínculo entre mãe e bebê.
Estriol
É o estrogênio predominante na gestação. Ele inibe a síntese de progesterona pela placenta, prepara os músculos do útero para o parto e aumenta a sensibilidade do útero à ocitocina, hormônio que estimula as contrações de forma coordenada.
Endotelina-1
Peptídeos que promovem constrição dos vasos sanguíneos e aumento da pressão arterial, são aumentados durante o parto, causam amaciamento e dilatação do colo uterino, além de induzir contrações uterinas. Observação: outras substâncias envolvidas no trabalho de parto são as Catecolaminas. Atuantes em receptores alfa2 estimulam as contrações uterinas, enquanto em receptores beta2 inibem o trabalho de parto
plano de parto e comunicação médico-paciente
Conceito
O plano de parto é um documento em que a futura mãe manifesta suas preferências e escolhas no que diz respeito ao trabalho de parto, o parto e o pós-parto, que deverá ser elaborado de comum acordo com o obstetra durante as consultas pré-natais e com a equipe que irá assisti-la, sempre que possível.
· Visa a autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.
· Trabalho de parto e parto que a gestante gostaria de ter
· Situações durante o Trabalho de parto e parto que a gestante gostaria de evitar.
Comunicação médico-paciente
O plano de parto é um documento em que as gestantes anotam suas solicitações que serão avaliadas e discutidas com o seu médico: É uma forma de comunicação entre a mulher, ou o casal, e os profissionais de saúde, incluindo obstetrizes e médicos que darão assistência durante o trabalho de parto.
Ele deve ser assinado pela gestante ou pelo casal e pelos médicos obstetra e pediatra, contendo a lista de desejos que poderão ser atendidos, ou não, no momento do nascimento do bebê. O documento pode fazer diferença ao nortear a equipe médica a realizar um parto único, feliz e seguro para mãe e filho.
O plano é elaborado para que a assistência ao parto seja a mais consensual entre os profissionais que prestam a assistência à parturiente.
Ao elaborá-lo, a gestante discute desde o procedimento, se por via vaginal ou cesariana, até questões como a presença de acompanhante no momento de dar à luz, com ou sem tricotomia, qual posição ficar, com rompimento artificial da bolsa ou não, episiotomia em havendo necessidade, tipo de iluminação e refrigeração na sala de parto, acolher ou não o bebê logo após o nascimento e demais cuidados primários com a criança e com ela própria, além de vários outros itens.
Toda essa lista deve começar a ser feita logo no início do pré-natal, e é importante que seja complementada ao longo da gravidez. Essa relação médico-paciente deve ser aberta, honesta e harmônica.
Condições para o atendimento ao plano de parto:
· Condições de avaliação da gravidez no pré-natal (risco habitual e alto risco).
· Condições de ambiência hospitalar
· Condições técnicas de assistência quando houver intercorrências obstétricas.
Tópicos do plano de parto
· Acompanhante de parto
· Posições para o trabalho de parto e nascimento
· Alívio da dor – farmacológicos e não farmacológicos
· Banhos e utilização de Piscina –
· Música
· Monitoramento do coração do feto
· Posição para o nascimento
· Nascimento assistido
· Terceiro período- (placenta)
· Alimentação da mãe e do bebê –
· Situações inesperadas –mãe e feto/RN
Práticas obstétricas mais contestadas
· Jejum
· Enteroclisma
· Amniotomia
· Indução com ocitocina
· Episiotomia
· Uso de fórceps e vácuo-extrator
· Corte do cordão
· Expulsão e destino da placenta
ReferÊncias 
FERNANDES, Cesar Eduardo; SÁ, Marcos Felipe Silva de. Tratado de obstetrícia – FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª edição. Barueri: Manole, 2016.
Willians
Rezende
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Plano de parto. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/images/stories/gestao_em_saude/parto_adequado/projeto-parto-adequado-sap-plano-de-parto.pdf>
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf
@evelinsalvii