Neurologia - Esclerose Lateral Amiotrófica

Prévia do material em texto

[MERRIT] Várias doenças diferentes se caracterizam 
por degeneração e perda progressiva de neurônios 
motores na medula espinal. com ou sem lesões 
semelhantes dos núcleos motores do tronco cerebral ou 
do córtex motor, e por substituição das células perdidas 
por gliose. Todas essas rendições podem ser 
consideradas doenças do neurônio motor (no plural). O 
termo doença do neurônio motor (no singular), todavia, 
é usado para descrever uma doença de adultos, a 
esclerose lateral amiotrófica (ELA), em que são 
afetados os neurônios motores tanto superiores como 
inferiores. (Os termos doença do neurônio motor e ELA 
se tomaram equivalentes nos EUA.) 
A ELA é definida patologicamente como uma condição 
em que há a degeneração tanto de neurônios 
motores superiores como de neurônios motores 
inferiores. Charcot fez as descrições clínicas e 
patológicas chave, e a doença na Europa leva seu 
nome. Nos Estados Unidos, a doença é designada 
coloquialmente "doença de Lou Gehrig", devido ao 
jogador de beisebol famoso que tinha a doença. 
Em vida, a ELA é definida por evidências de 
acometimento tanto do neurônio inferior (fraqueza, 
adelgaçamento e fasciculação) como do neurônio motor 
superior (reflexos tendinosos hiperativos, sinais de 
Hoffmann, sinais de Babinski ou clônus) nos mesmos 
membros. 
[ABN] A esclerose lateral amiotrófica (ELA), também 
conhecida como Lou Gehrig’s disease, ou ainda doença 
de Charcot, é uma doença neurodegenerativa que 
afeta as células nervosas no cérebro, tronco 
cerebral e medula espinal. O termo amiotrófico 
provém da língua grega: a significa não ou negativo, 
myo refere-se ao músculo, e trophic, meio-nutrição – 
“não músculo alimentação”, ou seja, músculo sem 
energia. Quando um músculo não tem qualquer 
alimento, ele tem “atrofia”. “Lateral” identifica as áreas 
da medula espinal em que as porções de células 
nervosas estão localizadas. Como essa área sofre 
degeneração, leva à cicatriz ou ao endurecimento 
(“esclerose”) na região. A degeneração progressiva 
dos neurônios motores em ELA eventualmente leva 
à sua morte através da perda do controle do 
movimento ou contração muscular voluntária, 
sobretudo em músculos essenciais à vida, como o 
diafragma e os intercostais, levando ao óbito 3 a 5 
anos após o início dos sintomas. 
As primeiras descrições referentes à doença do 
neurônio motor começaram em 1865, com JeanMartin 
Charcot, em uma paciente do sexo feminino que 
apresentou crise de histeria, com doença associada ao 
acometimento do neurônio motor superior e alterações 
em necropsia descritas como esclerose em coluna 
lateral da medula espinal. No ano de 1874 aconteceu a 
descrição original de Jean-Martin Charcot e Alix Joffroy. 
A apresentação clínica de 20 pacientes com atrofia 
muscular (amiotrofia) e espasticidade, associada ao 
endurecimento da porção lateral da medula espinal 
(esclerose lateral) e lesões do corno anterior da medula 
em cinco necrópsias, foi nomeada por Charcot como “de 
la sclérose laterale amyotrophique” (esclerose lateral 
amiotrófica – ELA). Os pacientes diagnosticados com 
ELA não recebiam um tratamento específico. Eles eram 
orientados a voltar para casa para organizarem a vida 
naquele pouco tempo de sobrevida esperada, uma vez 
que nada mais poderia ser feito. Nem mesmo a 
descoberta de ELA em Lou Gehrig, famoso jogador de 
beisebol norte-americano, cujo nome tornou-se 
epônimo de ELA nos EUA, falecido em 1941, aos 37 
anos de idade, mudou esse comportamento. Lou Gehrig 
recebeu, como forma de tratamento experimental, 
injeções de vitamina E, aparentemente sem qualquer 
mudança na história natural da doença. Nos anos 1950, 
novas formas da doença foram reconhecidas, 
especialmente na forma regional do complexo 
ELA/demência/Parkinson, em Guam, uma das Ilhas 
Marianas. Em 1969, coincidindo com o Simpósio 
Internacional em Doenças do Neurônio Motor, com 
publicações de trabalhos com novas técnicas 
diagnósticas em eletrofisiologia (eletroneuromiografia) e 
com novas teorias, os estudos em ELA tiveram um 
maior estímulo, embora uma explosão de publicações 
somente começasse ocorrer nos anos 1980. No Brasil, 
a primeira descrição de ELA coube ao Dr. Cypriano de 
Freitas, publicada em 1910 nos Archivos Brasileiros de 
Psychiatria, Neurologia e Medicina Legal, p 71. 
 
No Brasil, o dia 21 de junho é considerado Dia 
Nacional de Luta contra a ELA. 
 
Epidemiologia 
[HARRISON] Na maioria das sociedades, a incidência é 
de 1 a 3 por 100.000 e a prevalência, 3 a 5 por 100.000. 
É notável que cerca de 1 em cada 1.000 mortes de 
adultos na América do Norte e na Europa Ocidental (e 
provavelmente em outros locais) se devam à ELA. 
Existem vários focos endêmicos com prevalência 
maior no oeste do Pacífico (p. ex., em regiões 
específicas de Guam ou de Papua-Nova Guiné). 
[BRAGA] Segundo a Associação Brasileira de 
Esclerose Lateral Amiotrófica a prevalência 
populacional da Esclerose Lateral Amiotrófica é de 3 a 
8/100.000 habitantes (ABRELA, 2013) corroborado nos 
últimos estudos americanos que relacionaram uma 
prevalência de 5/100.000 habitantes. A incidência da 
Esclerose Lateral Amiotrófica, observada no estudo 
Neurologia: 
Esclerose lateral amiotrófica
Igor Mecenas 
 
 
europeu EURALS, é de 2,16 casos por 100.000 
habitantes, sendo maior no sexo masculino 
(2,4/100.000) do que no sexo oposto (1,9/100.000). A 
idade mais frequente de início nas mulheres é de 75-79 
anos e nos homens no intervalo de 70-74 anos. Em 
alguns estudos brasileiros foi observada a incidência de 
0,6 a 2,6 por 100.000 habitantes. Estatisticamente o 
sexo masculino é o mais acometido, em uma 
proporção de 2:1 e se apresenta com uma média de 
idade de início dos sintomas aos 57 anos, de forma 
mais precoce nos homens, embora estudos recentes 
indicaram que o número de casos está mais próximo da 
igualdade entre o sexo masculino e feminino. Existem 
poucos estudos epidemiológicos acerca da ELA no 
Brasil, muitos ainda antigos, a maioria deles com mais 
de 10 anos de publicação. Os mesmos podem ser 
sintetizados e sistematizados no quadro de revisão 
abaixo: 
 
[BERTOLUCCI] A média de idade de início de ELA 
esporádica varia entre 55 e 65 anos, com uma idade 
mediana de aparecimento aos 64 anos. Apenas 5% 
dos casos têm um início antes dos 30 anos, embora a 
forma juvenil esporádica venha sendo cada vez mais 
reconhecida. A forma bulbar de acometimento é a 
mais comum em mulheres e em grupos etários mais 
velhos, com 43% dos pacientes com mais de 70 anos 
de idade apresentando sintomas bulbares em 
comparação com 15% dos pacientes com idade inferior 
a 30 anos. A idade de início da ELA familiar é cerca 
de uma década antes do que para os casos 
esporádicos, afetando homens e mulheres igualmente, 
e apresentando uma menor sobrevida. 
 
Fatores de Risco 
[UptoDate] Os únicos fatores de risco estabelecidos 
para ELA são idade e histórico familiar. Evidências 
cumulativas sugerem que o fumo de tabaco também 
seja um fator de risco. Existem dados mais fracos ou 
conflitantes quanto a outros fatores, como serviço 
militar; trabalho na agricultura, em fábricas 
(especialmente de plástico), braçal pesado; exposição a 
pesticidas, soldas e fumos, metais pesados; uso 
muscular repetitivo, atletismo, futebol profissional; 
trauma, choque elétrico, campos magnéticos de baixa 
frequência, alopecia precoce, baixa gordura corporal 
pré-mórbida e diagnóstico de polimiosite. 
Paradoxalmente, outros dados sugerem que a 
mortalidade por ELA é aumentada em pessoas com 
trabalhos com maior nível socioeconômico onde a 
exposição a toxinas é mais rara (educação, 
computação, direito, arquitetura e engenharia) e mais 
baixa nas com menor nível socioeconômico (mineração, 
construção, lavoura, pesca e florestal). 
 
Etiologia e Fisiopatologia 
[BERTOLUCCI] Embora a maioria dos casos de ELA 
seja esporádica, cerca de 5 a 10% dos casos têm 
história familiar; destes, 20% têm uma mutação no 
gene SOD1 e cerca de 2 a 5% têm as mutações dos 
genes TARDBP (TDP-43), FUS, VCP, OPTN1e ANG. 
Na ELA juvenil (antes dos 30 anos), a maioria dos 
casos apresenta herança autossômica recessiva, 
embora o padrão de herança dominante associada ao 
cromossomo 9q34 (ELA4, senataxin) tenha sido 
descrito. Formas recessivas foram mapeadas nos 
cromossomos 2q33 (ELA2, alsin) e 15q12-21. 
[UptoDate] Um número de mecanismos potenciais foi 
proposto, incluindo processamento anormal de RNA, 
desordens do controle de qualidade de proteínas, 
excitotoxicidade, desarranjos de citoesqueleto, 
disfunção mitocondrial, infecção viral, apoptose, 
anormalidade de fatores de crescimento, resposta 
inflamatória e outros. 
Processamento de RNA alterado 
Mutações em um número de genes que codificam 
para proteínas de ligação, que incluem TDP-43 e FUS, 
são conhecidas por causar ELA e estarem relacionadas 
a doenças neurodegenerativas. Essas proteínas 
contêm domínios semelhantes a príons que têm uma 
propensão intrínseca a auto-agregação. Eles 
normalmente funcionam reunindo RNA em grânulos de 
estresse, os quais são estruturas temporárias que 
ajudam a regular a síntese de proteínas como parte da 
resposta ao estresse. Mutações nesses domínios 
promovem excesso da incorporação de proteínas em 
grânulos que são resistentes a degradação e/ou 
promovem auto-agregação de proteínas de ligação de 
RNA anormais. Outra hipótese é de que TDP-43 
normalmente funcione suprimindo o splicing de regiões 
não conservadas do genoma conhecidas como exons 
crípticos. A depleção ou agregação de TDP-43 permite 
o splicing dos exons crípticos em RNA mensageiro, o 
que perturba a tradução e leva a morte celular. 
Expansões C9ORF72 
Expansão de uma sequência de repetição de 
hexanucleotídeo em uma região não-codificadora 
do gene C9ORF72 é a causa mais comum da causa 
familiar de ELA e também é ocasionalmente detectada 
em pacientes com ELA esporádica. Vários mecanismos 
podem contribuir para o efeito dessa mutação na causa 
da doença. A repetição de hexanucleotídeo é composta 
por sequências ricas em gauanina (GGGGCC)n, as 
 
 
quais podem se dobrar para formar uma estrutura 
secundária chamada de G-quadruplex. Uma hipótese é 
de que o G-quadruplex inicia uma cascata de alterações 
patológicas que incluem a formação de híbridos de 
DNA/RNA, produção abortiva ou defeituosa de 
transcrições de RNA; e baixa produção de transcritos de 
RNA completos. 
Toxicidade mediada por SOD1 
A superóxido dismutase tipo 1 (SOD1) é uma 
metaloenzima que catalisa a conversão de radicais 
superóxido em O2 e H2O2. A descoberta de mutações 
no gene SOD1 é associada com alguns casos de ELA 
familiar sugerindo que a toxicidade por radicais livres 
pode ter papel no processo de morte neuronal ou 
apoptose. Adicionalmente, mutações SOD1 foram 
achados em 0,7 a 4% dos pacientes com ELA 
esporádica. 
É mais provável que mutações SOD1 causem doença 
por um ganho de função tóxico. SOD1 tem atividade 
pró-oxidante assim como antioxidante e a proteína 
mutada poderia levar a lesão oxidativa por um aumento 
na via pró-oxidante, incluindo a geração de radicais 
hidroxila e nitração da tirosina. 
Outra hipótese é de que mutações SOD1 induzem 
agregados de proteína que são potencialmente tóxicos 
para neurônios motores. No entanto, o acúmulo de 
agregados pode ser uma manifestação secundária da 
doença em estágio terminal. 
Respostas inflamatórias 
Um número de estudos mostrou que processos 
inflamatórios estão envolvidos na progressão da ELA e 
morte neuronal. Essas respostas inflamatórias incluem 
ativação da micróglia e de astrócitos, assim como 
infiltração de células NK, linfócitos T periféricos e 
monócitos no SNC. Após ativada, a micróglia elabora 
fatores incluindo óxido nítrico, radicais de oxigênio, 
citocinas, glutamato e outras que podem ter papel em 
parte da cascada que leva à morte dos neurônios 
motores. Várias linhas de evidência sugerem que a 
micróglia é relevante na progressão da doença em 
modelos de ELA. 
Excitotoxicidade 
A hipótese da excitotoxicidade postula que níveis 
excessivos do neurotransmissor excitatório 
glutamato podem iniciar uma cascata resultando na 
morte celular dos neurônios motores. A ativação 
excessiva de receptores de gutamato pode levar ao 
aumento da entrada de cálcio nas células. 
Consequentemente, o cálcio intracelular pode ativar 
uma cascata de eventos que causa morte celular via 
peroxidação lipídica, dano ao ácido nucleico e 
rompimento mitocondrial. O papel da excitotoxicidade 
na ELA continua incerto, mas o achado de altos níveis 
de glutamato no LCR de pacientes com ELA e a 
presença de defeitos de transporte de glutamato 
serem notados em 80% dos pacientes com ELA 
esporádica dão suporte a essa teoria. 
Desarranjos de citoesqueleto 
As inclusões de neurofilamentos intracelulares 
encontradas em neurônios motores degenerados 
podem estar envolvidas na patogênese da ELA. 
Neurofilamentos são um tipo intermediário de filamentos 
expressos em altos níveis por neurônios motores e são 
formados pela junção de subunidades leves, médias e 
pesadas. Eles normalmente funcionam como elementos 
estruturais que performam papéis vitais na manutenção 
do formato celular, calibre e transporte axonal. 
Neurofilamentos desarranjados podem perturbar o 
transporte e causar estrangulação axonal. Mutações na 
subunidade pesada dos neurofilamentos foram 
encontradas em formas esporádicas e familiares de 
ELA, assim como outras alterações. 
Infecções virais 
Vírus da pólio, enterovírus e retrovírus exógenos ou 
endógenos herdados foram propostos como sendo 
agentes causais da ELA. No entanto, estudos 
exaustivos nunca confirmaram uma relação etiológica 
clara. HIV e doença de Lyme podem causar uma 
síndrome parecida com a ELA. 
Patologia 
A ELA é caracterizada por degeneração do neurônio 
motor e morte com gliose substituindo os neurônios 
perdidos. Células corticais motoras (células piramidais 
e de Betz) desaparecem, levando a perda axonal 
retrógrada e gliose no trato corticoespinal. A gliose 
resulta nas mudanças de substância branca bilaterais 
que às vezes são vistas na RNM de pacientes com ELA. 
A medula espinal se torna atrofiada. As raízes 
ventrais se tornam finas e há perda de fibras 
espessas mielinizadas nos nervos motores. Os 
músculos afetados mostram atrofia por denervação com 
evidência de reinervação como o tipo agrupamento de 
fibras. 
 
Quadro Clínico 
[BERTOLUCCI] Os sintomas podem caracterizar uma 
síndrome relacionada ao neurônio motor superior ou 
inferior, achado típico da ELA 
• A disfunção do neurônio motor superior 
(DNMS) é caracterizada pela presença de 
fraqueza, reflexos tendíneos vivos e reflexos 
anormais. 
• A disfunção do neurônio motor inferior 
(DNMI) é caracterizada pela presença de 
fraqueza, fasciculações, atrofia e atonia. 
• A disfunção dos neurônios motores do 
tronco cerebral é caracterizada pela presença 
de disfagia e disartria. 
 
 
 
Aproximadamente 2/3 dos pacientes com ELA exibem a 
forma apendicular (clássica “forma de Charcot”) 
relacionada à fraqueza muscular focal, com início dos 
sintomas podendo ser distal ou proximal (menos 
comum) nos membros superiores e inferiores. 
Raramente os pacientes podem notar atrofia antes do 
início da fraqueza, podendo apresentar espasticidade e 
perda de destreza. Podem ser notadas fasciculações 
(espasmos musculares involuntários) ou cãibras 
anteriores ao aparecimento de fraqueza, mas 
comumente esses sintomas acompanham a progressão 
da perda motora e representam degeneração neuronal. 
A fraqueza geralmente tem início insidioso, e os 
pacientes podem notar que os sintomas são 
exacerbados por alterações térmicas. Embora sejam 
geralmente assimétricos de início, outros membros 
desenvolvem fraqueza e atrofia e, cedo ou tarde, a 
maioria dos pacientes passa a desenvolver sintomas 
bulbares e respiratórios (embora não necessariamente 
nessa sequência). 
[ABN] A fraqueza é progressiva e acomete os quatro 
membros de maneira assimétrica e somatória. Dentre 
os sintomas mais comuns, no início do quadro, temos 
câimbrase fadiga, que indicam lesão do neurônio motor 
inferior (NMI). As raízes apendiculares mais 
comumente afetadas pela doença são C8-T1 em 
MMSS e L5-S1 em MMII, por isso são mais comuns as 
queixas de dificuldade de pinça, devido à fraca 
oponência do polegar, e de tropeços, pela dificuldade 
de dorsiflexão do pé. 
[BERTOLUCCI] Gradualmente, a espasticidade pode 
se desenvolver nos membros enfraquecidos e atróficos, 
afetando a destreza manual e a marcha. Nos estágios 
avançados da doença, os pacientes podem desenvolver 
espasmos flexores ou clônus, que são espasmos 
involuntários decorrentes da ativação excessiva do arco 
reflexo em um membro espástico. Às vezes, os 
sintomas encontrados incluem disfunção da bexiga, 
como urgência miccional, e sintomas de envolvimento 
de outros sítios do SNC, por exemplo, demência 
frontotemporal e parkinsonismo. 
[ABN] Nas formas bulbares, os sintomas comuns são 
disfonia (fala anasalada) associada a disfagia 
(dificuldade de deglutição) e disartria (dificuldade com 
a fala). Associadamente, aparecem sinais de 
envolvimento do neurônio motor superior, como 
labilidade emocional, choro e riso imotivados, 
hiperreflexia do masseter, mandibular e sialorreia. O 
envolvimento bulbar facilita a ocorrência de aspiração e 
o surgimento de complicações precoces durante a 
evolução da doença, além de dificultar o estadiamento 
da capacidade vital forçada pela dificuldade de oclusão 
bucal na espirometria. Sintomas como depressão, 
ansiedade e distúrbios do sono são relativamente 
frequentes, ocorrendo em 30 a 50% dos pacientes, e 
são aliviados com medicação. 
Audição, paladar, olfato e tato não são afetados. O 
envolvimento da musculatura torácica determina 
dificuldade na expansibilidade pulmonar, com redução 
progressiva da capacidade vital forçada, e é fator 
determinante para as complicações causadoras da 
morte para os pacientes, na maioria das vezes 
pneumonia. Outras complicações, principalmente em 
pacientes acamados, podem incluir úlceras cutâneas e 
embolia pulmonar devido à trombose venosa profunda. 
O envolvimento esfincteriano está ausente, e 
somente em fases avançadas da doença a urgência 
miccional e a incontinência podem ocorrer em uma 
minoria de pacientes em decorrência da degeneração 
do núcleo de Onuf da coluna sacral. 
[BERTOLUCCI] Cerca de 5% dos casos de ELA 
apresentam insuficiência respiratória como início 
dos sintomas, sem envolvimento significativo de 
membros ou sintomas bulbares. Esses pacientes 
apresentam sintomas de insuficiência respiratória ou 
hipoventilação noturna, como dispneia, ortopneia, sono 
perturbado, dores de cabeça matinais, sonolência 
diurna excessiva, anorexia, diminuição da concentração 
e irritabilidade ou alterações de humor. 
[ABN] O envolvimento multissistêmico na ELA se 
torna mais evidente após um longo tempo de doença, 
sobretudo nos pacientes submetidos à ventilação 
mecânica. Alterações autonômicas são extremamente 
raras e limitadas a alterações da cor e temperatura em 
membros paralisados por fraqueza e atrofia e podem 
estar presentes nas formas familiares, principalmente 
nas famílias com mutação da VAPB. A musculatura 
ocular extrínseca está preservada, porém paralisia 
 
 
supranuclear progressiva pode ocorrer em fases 
tardias, assim como anormalidades sensitivas discretas 
relacionadas à degeneração axonal. Em fases mais 
avançadas, pode ocorrer envolvimento da musculatura 
cervical, comprometendo a flexão e a extensão e 
gerando limitação para respirar, levando à postura em 
camptocormia. 
 
Diagnóstico 
Anamnese 
[UptoDate] A ELA é uma das doenças degenerativas 
múltiplas do neurônio motor que são clinicamente 
definidas e é a forma mais comum de doença do 
neurônio motor adquirida. O diagnóstico é baseado em 
critérios clínicos que incluem a presença de sinais de 
neurônios motores superior ou inferior, progressão 
da doença e ausência de explicações alternativas. 
Não existe um teste diagnóstico único que pode 
confirmar ou excluir inteiramente o diagnóstico de 
doença do neurônio motor. 
O diagnóstico é sugerido quando existem sintomas 
progressivos consistentes com disfunção do neurônio 
motor que apresentam em um dos quatro segmentos 
corporais (cranial/bulbar, cervical, torácico e 
lombossacral) seguidos de espalhamento para outros 
segmentos em um período de meses a anos. O curso 
não é remitente-recorrente, normalmente 
insidiosamente progressivo. Perda de peso involuntária 
e perda de massa muscular não relacionada à nutrição 
também podem ocorrer. 
A ausência de dor neuropática ou radiculopática, perda 
sensorial, disfunção esfincteriana, ptose ou disfunção 
de musculatura extraocular também ajudam na 
sugestão de diagnóstico. Sintomas sensoriais podem 
ocorrer em 20-30% dos pacientes, mas o exame 
sensorial é comumente normal. 
Fenômenos considerados excludentes do 
diagnóstico são distúrbios de motilidade ocular incluindo 
paresia do supranuclear olhar, tremor ou outros 
movimentos involuntários, ataxia cerebelar, sintomas 
extrapiramidais e disfunção autonômica. No entanto, a 
presença de um ou mais desses achados pode ocorrer 
em síndromes ELA-plus. 
Disfunção cognitiva não exclui o diagnóstico de 
ELA. Disfunção frontotemporal comportamental ou 
executiva pode preceder ou seguir o início de sintomas 
motores em até 40% dos pacientes. Na maioria dos 
casos, os sintomas são leves e possivelmente só 
detectáveis com testes cognitivos formais. 
Exame Físico 
[BERTOLUCCI] O exame inicial nos membros 
superiores e inferiores geralmente revela atrofia 
muscular focal envolvendo sobretudo os músculos de 
mãos, antebraços, ombros, coxa proximal ou distal e pé. 
Fasciculações são normalmente visíveis em mais de um 
grupo muscular. A espasticidade é evidente nos 
membros superiores e inferiores por meio de manobras 
específicas de avaliação de tônus. Reflexos tendíneos 
profundos são patologicamente vivos ou exaltados. O 
sinal de Hoffmann pode ser positivo nos membros 
superiores e a resposta plantar é frequentemente 
extensora (sinal de Babinski). 
 
Em pacientes com disfunção bulbar, a disartria pode 
surgir de qualquer doença que afete o neurônio motor 
inferior (NMI) ou por paralisia pseudobulbar por meio de 
transtorno de neurônio motor superior (NMS), tornando 
a voz arrastada ou com qualidade nasal. 
Ao examinar os nervos cranianos, o reflexo 
mandibular pode estar exacerbado, especialmente na 
doença de início bulbar. Lesão do NMS causa uma 
fraqueza tipo facial na metade inferior da face, 
causando dificuldades com o selo de lábio e soprar das 
bochechas, além do aumento do reflexo mandibular. O 
reflexo de vômito é preservado, muitas vezes rápido, 
enquanto o palato mole pode estar fraco. Os pacientes 
desenvolvem fasciculações e atrofia da língua, 
enquanto os movimentos são retardados pela 
espasticidade. Os nervos cranianos permanecem 
intactos, mas os pacientes podem desenvolver uma 
paralisia do olhar, embora isso seja muito raro. A 
avaliação sensitiva é quase sempre normal. 
Com a progressão da doença, os pacientes 
desenvolvem a característica combinação de sinais de 
envolvimento do NMS e do NMI, afetando territórios 
bulbar, cervicais, torácicos e lombares. Insuficiência 
respiratória e outras complicações pulmonares são 
causas comuns de morte em ELA. 
Eletrodiagnóstico 
[BERTOLUCCI] Os estudos de condução nervosa na 
ELA mostram que a latência motora distal (LMD) e a 
velocidade de condução motora (VCM) permanecem 
quase normais, nunca com queda inferior a 70% do 
limite superior ou inferior do normal. Estudos de 
condução motora são importantes na exclusão de 
neuropatia motora multifocal, pela detecção de bloqueio 
na condução elétrica ao longo dos nervos. O estudo de 
onda F é particularmente útil para avaliar a condução 
proximal, e anormalidades têm sido relatadas em 
pacientes com ELA. Elas incluem o aumento da 
latência de onda F com frequência normal e 
 
 
amplitude aumentada, e da desaceleração da sua 
velocidade e a diminuição da frequência. 
Eletromiografiacom agulha concêntrica (EMG) 
fornece evidências de disfunção no NMI necessárias 
para apoiar o diagnóstico de ELA, devendo-se encontrar 
sinais de denervação aguda e crônica em pelo menos 
3, ou 2 mais a bulbar, das 4 regiões do SNC (tronco 
cerebral, cervical, medular torácica ou lombossacral). 
Para a região do tronco cerebral, basta que a EMG 
demonstra alterações de um músculo. Para a região 
torácica é suficiente que demonstre alterações nos 
músculos paravertebrais iguais ou inferiores ao nível T6 
ou nos músculos abdominais. Para região 
lombossacral, pelo menos 2 músculos inervados por 
diferentes raízes e nervos periféricos devem sofrer 
alterações de EMG. 
• Sinais de denervação ativa: fibrilação; onda 
aguda positiva. 
• Sinais de denervação crônica: potenciais 
grandes, um aumento da proporção de 
potenciais polifásicos, muitas vezes de maior 
amplitude; padrão de interferência reduzida com 
taxas de descarga mais elevada a 10 Hz (a 
menos que haja um componente significativo do 
NMS); potenciais motores de unidade instáveis. 
A estimulação magnética transcraniana (EMT) com 
medida de condução motora central é um método não 
invasivo para avaliar as vias motoras. Permite a 
detecção precoce de lesões do NMS em pacientes que 
não apresentem, ainda, sinais clínicos. Amplitude 
motora, limiar cortical, tempo de condução motora 
central e períodos de silêncio podem ser avaliados por 
esse método. 
 Neuroimagem 
É importante tanto para o diagnóstico quanto a exclusão 
de uma lesão estrutural tratável que poderia mimetizar 
a doença. A RM pode ser usada para revelar lesões nas 
vias corticospinais na ELA. O achado mais 
característico é hiperintensidade das vias 
corticospinais em T2, sequência MTC e spin ECHO 
em T1 e Flair ponderada, e é mais bem visualizado no 
cérebro e no tronco cerebral e, em menor grau na 
medula espinal. Modalidades mais avançadas de 
neuroimagem, como RM com espectroscopia, tensor de 
difusão de imagem (DTI), RM com morfometria baseada 
em voxel e imagem funcional com técnicas (fMRI, PET 
e SPECT) têm um papel limitado na rotina clínica, mas 
são promissoras no entendimento da fisiopatologia da 
doença in vivo, na identificação de biomarcadores 
potenciais na progressão da doença e em modificações 
no curso temporal. 
Laboratoriais 
Hemograma, VHS, painel bioquímico geral, exame de 
urina, CK, aldolase, anticorpo antirreceptor de 
acetilcolina, anticorpos antigangliosídio (GM1, Asialo 
GM1 e GD1B), eletroforese de proteínas, dosagem de 
imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM), perfil reumatológico, 
vitamina B12, folato e marcadores tumorais 
(alfafetoproteína, CEA, CA15.3, CA19.9, CA125, PSA e 
HU). 
 
Critérios Diagnósticos 
[UptoDate] O padrão clínico para o diagnóstico de ELA 
são os critérios de Airlie House. 
 
Eles foram adaptados (critérios de Awaji) para melhor 
incorporar a informação da eletromiografia e melhorar a 
sensibilidade do diagnóstico. Em 2019 um consenso foi 
proposto para simplificar o diagnóstico e abordar 
algumas preocupações (critérios de Gold Coast): 
• Sintomas progressivos de neurônio motor 
superior e inferior e sinais em um membro ou 
segmento corporal; ou 
• Sintomas progressivos de neurônio motor e 
sinais em pelo menos dois segmentos corporais 
e 
• Ausência de evidência em eletrofisiologia, 
neuroimagem e patologia de outros processos 
patológicos que possam explicar os sinais de 
degeneração de neurônio motor superior e/ou 
inferior 
 
Diagnóstico Diferencial 
Com sinais de NMS: 
• AVC com hemiparesia espástica 
• Deficiência de vitamina B12 
• Encefalomielopatia paraneoplásica 
• Esclerose múltipla 
• Mielopatia associada à endocrinopatia 
• Hiperparatireoidismo 
• Mielopatia associada ao HTLV-1 
 
 
• Paraparesia espástica hereditária 
Com sinais de NMI: 
• Outras neuropatias motoras: atrofia muscular 
espinal do adulto, síndrome pós-poliomielite 
• Radiculopatia compressiva 
• Fasciculações benignas, doenças da raíz 
motora, do plexo e nervo periférico 
• Mononeuropatia e mononeuropatia múltipla 
• Compressão 
• Neuropatia motora multifocal com ou sem 
bloqueio de condução 
• Plexopatia 
• Polineuropatia 
• Miastenia grave e síndrome miastênica 
• Miopatia distal, miosite a corpo de inclusão, 
polimiosite 
Com combinação de NMS e NMI 
• Adrenomieloneuropatia 
• Doença de corpo poliglucosan do adulto 
• Espondilose cervical com mielopatia e 
radiculopatia 
• Infecção por HIV 
• Doença de Lyme 
• Sífilis 
• Neurofibromatose central 
• Neuropatia tóxica por organofosfato 
• Siringomielia 
Com sinais bulbares 
• Lesão cerebral estrutural: AVC, malformação da 
transição craniovertebral e tumor 
• Miastenia grave 
• Paralisia pseudobulbar 
• Siringobulbia 
Doença de Kennedy 
Neuropatia motora por bloqueio de condução 
 
Tratamento 
[UptoDate] O cuidado multiprofissional pode ser feito 
com neurologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, 
fonoaudiólogo, nutricionista, assistente social, 
enfermeiro. 
Suporte ventilatório 
[BERTOLUCCI] A academia americana de neurologia 
recomenda começar a ventilação não invasiva quando 
a CVF declina para 50% do valor previsto. No entanto, 
pacientes podem desenvolver insuficiência respiratória 
com uma CVF acima de 70%, portanto uma CVF de 
75% ou menos é mais apropriada como um limite para 
um acompanhamento mais próximo dos sintomas 
respiratórios. O suporte respiratório é normalmente 
fornecido por VNI ou ventilação invasiva por 
traqueostomia. Os dispositivos Bi-nível de pressão 
positiva (Bi-PAP) são comumente usados na forma de 
VNI positiva contínua, equanto a ventilaçõa por pressão 
(CPAP) geralmente não é útil. A VNI costuma ser 
utilizada inicialmente de forma noturna, intermitente e 
como apoio para aliviar os sintomas de hipoventilação 
noturna; com a piora da função respiratória, os 
pacientes tendem a exigir o aumento do apoio durante 
o dia e, eventualmente, apoio contínuo. 
Manejo nutricional 
Os pacientes têm a necessidade de cuidados especiais 
e uma avaliação precisa da capacidade funcional para 
manutenção funcional do sistema estomatognático. De 
forma geral, o gasto energético basal tem que ser 
mantido durante 24 horas, objetivando o manejo do 
ganho ponderal no caso da desnutrição e a estruturação 
do organismo para combater a doença caracterizada 
pelo catabolismo. O uso precoce de gastrostomia 
endoscópica percutânea (GEP), como medida 
preventiva para manejo nutricional para evitar consumo 
de estoques musculares e progressão da desnutrição, 
é uma indicação essencial. Realização de GEP deve ser 
evitada quando houver comprometimento com CVF 
<40% do previsto. 
Medidas fonoaudiológicas 
A disfagia na ELA é caracterizada por perda na fase oral 
da deglutição a qual tem impacto direto e mais forte na 
fase faríngea. O aumento da duração da fase voluntária 
da deglutição, incluindo as alterações motoras de 
língua, parece ser uma das maiores contribuições para 
a disfagia. Resíduos faríngeos podem ser 
constantemente encontrados e manobras de aspiração 
e deglutição realizadas para retornar a respiração 
adequada. 
Tratamento sintomático 
 
 
 
Tratamento modificador da doença 
[UptoDate] Riluzol é a única droga conhecida a ter 
algum impacto na sobrevivência da ELA. É 
recomendada é de 50 mg duas vezes ao dia. Três 
mecanismos separados poderiam reduzir a 
excitotoxicidade induzida por glutamato: inibição da 
liberação de ácido glutâmico, bloqueio não competitivo 
de respostas mediadas pelo receptor NMDA e ação 
direta nos canais de sódio dependentes de voltagem. É 
bem absorvido oralmente e bem tolerado, com os 
efeitos adversos mais significantes sendo 
gastrointestinais e hepáticos. Neutropenia é 
extremamente rara. Os mais comuns são astenia, 
tontura, desordens gastrointestinais e elevação da 
atividade de enzimas hepáticas. 
Edaravone foi aprovado pela FDA em 2017 e parece 
reduzir o estresse oxidativo, mostrando lentificação na 
deterioração funcional em alguns pacientes. O 
tratamento é feito intravenosode forma cíclica, com 14 
dias de infusão e 14 dias sem tratamento. 
 
Prognóstico 
[BERTOLUCCI] A análise de amostras de doentes em 
grandes ensaios clínicos, baseados em populações ou 
registros populacionais, mostra que a sobrevida global 
mediana do início dos sintomas para ELA varia 
entre 2 e 3 anos para casos de início bulbar e de 3 a 
5 anos para casos com início nos membros. Grandes 
estudos de coorte clínica têm mostrado 3 a 5 anos de 
sobrevida, em torno de 48% e 24% dos indivíduos, 
respectivamente, com cerca de 4% sobrevivendo mais 
de 10 anos. Estudos prévios demonstraram que o 
fenótipo clínico flail arm, atrofia muscular progressiva e 
forma pseudopolineurítica apresentam melhor 
prognóstico do que as formas típicas e as formas com 
início bulbar. 
[BRAGA] São escassos os estudos que avaliam a 
mortalidade de pacientes com ELA no Brasil, a maior 
parte das estatísticas encontram-se no Sudeste do país, 
no qual foram observadas taxas de mortalidade de 
0,9/100.000 no Rio de Janeiro e entre 0,44 e 
0,76/100.000 em São Paulo (2007). Comparando com 
outros países observa-se que tais taxas se encontraram 
muito aquém das dos estudos internacionais. 
Recentemente, estimou-se que a taxa de mortalidade 
para a ELA nos Estados Unidos é de 1,7 por 100.000 
habitantes (2018). Tal diferença pode ser observada 
pela perda e abandono dos pacientes para com os 
centros de referência. 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
ABN – Tratado de Neurologia de Academia Brasileira de 
Neurologia 
BERTOLUCCI – Neurologia Diagnóstico e Tratamento 
HARRISON – Medicina Interna 19 Ed. 
MERRIT – Tratado de Neurologia 
 
BRAGA, Cristhiano Augusto de Oliveira Holanda. 
Estudo epidemiológico de pacientes com esclerose 
lateral amiotrófica em um hospital de referência de 
reabilitação no centro oeste brasileiro. 2019. 95 f. 
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - 
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2019. 
<https://repositorio.bc.ufg.br/tede/handle/tede/10425>