#16 Tutoria 01/10 - Doenças dos neurônios motores, paralisias flácidas e síndrome de guillain-barré

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Objetivos
1. Rever as diferenças das doenças que acometem
os neurônios motores superior e inferior.
2. Entender o diagnóstico diferencial das paralisias
flácidas.
3. Compreender sobre a síndrome de
Guillain-Barré (Polirradiculoneurite Aguda
(PRNA)):
a. Fisiopatologia
b. Manifestações clínicas
c. Diagnóstico
Introdução
O neurônio motor caracteriza-se pela
distribuição na região anterior da medula e tronco
cerebral desempenhando papel de integração de
impulsos de origem do sistema nervoso central e
atividade muscular. Para estabelecer determinada
função, torna-se necessário uma estrutura aprimorada, de
alta atividade metabólica, constituída de um corpo
celular, axônio extenso com ramificações dendriticas
freqüentes sustentadas por um citoesqueleto e porção
terminal integrado a junção neuromuscular e músculo
esquelético.
O corpo celular apresenta alta atividade
oxidativa mitocondrial necessárias para a produção de
enzimas e outras proteínas responsáveis pela
manutenção da integridade funcional, eliminando
resíduos tóxicos a célula, estruturando o citoesqueleto
para garantia de um transporte axonal adequado,
garantindo a neuroproteção diante do stress metabólico.
O axônio constitui-se de fibras grossas mielinizadas, de
rápida condução, transmitindo um impulso originado por
input excitatório glutamatérgico.
As patologias que afetam o neurônio motor
caracterizam-se por causarem apoptose neuronal, isto é
dano na estrutura funcional celular, seja por alterações
do DNA ou por stress funcional, ou necrose com
agressão direta ao neurônio motor como na poliomielite,
além disto, nota-se que as patologias diferem-se na
variabilidade de acometimento anatômico, com
seletividade por locais e organelas especificas,
reforçando as várias
possibilidades
etiológicas.
Doença do neurônio motor (DNM) é uma
síndrome neurodegenerativa, caracterizada pela perda
progressiva dos neurônios motores localizados no córtex
do giro pré-central e/ou no corno anterior da medula
espinal. Manifesta-se clinicamente com fraqueza e
atrofia muscular, fasciculações, alteração dos reflexos
osteotendíneos, disfunção bulbar e alterações cognitivas
e comportamentais contínuas em graus variáveis.
A doença do neurônio motor é um termo que se
aplica a síndromes clínicas com características próprias
como a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Atrofia
Muscular Progressiva (AMP), Esclerose Lateral
Primária (ELP), Paralisia Bulbar Progressiva(PBP).
A DNM apresenta incidência 1 a 2 casos para
cada 100 mil pessoas por ano. Sua prevalência nos EUA
e em países europeus, onde foram feitos os maiores
estudos epidemiológicos, é estimada em 2 a 3 casos para
cada 100 mil pessoas.
Uma prevalência maior da doença é encontrada
em algumas regiões geográficas, como na península de
Kii no Japão e na Ilha de Guam do Oceano Pacífico.
Alguns estudos sugerem que a prevalência da doença é
menor em populações de origem multiétnica do que em
populações europeias, uma vez que estas não passaram
por processos importantes de miscigenação.
Diferenças clínicas
Nas afecções medulares ocorrem:
• Sinais de lesão do neurônio motor superior:
paraparesia ou tetraparesia espástica (hipertonia e
hiper-reflexia) e sinal de Babinski.
• Alterações sensitivas até determinado nível,
acima do qual a sensibilidade se mostra preservada.
Nas síndromes motoras periféricas ocorrem:
• Sinais de lesão do neurônio motor inferior:
paralisia flácida (hipotonia e hiporreflexia ou arreflexia
profunda); o sinal de Babinski está ausente. Nas lesões
de longa duração, ocorre atrofia muscular.
• Alterações sensitivas em “bota e luva” ou no
território de distribuição das raízes nervosas ou dos
nervos periféricos.
• Ausência de alterações esfincterianas nas
lesões de nervos periféricos. Nas lesões de múltiplas
raízes nervosas, as alterações esfincterianas podem estar
presentes.
Classificação
A DNM pode ser classificada em quatro
variantes, de acordo com o fenótipo clínico do
envolvimento motor, descritas a seguir.
● Esclerose lateral amiotrófica
É a variante mais comum, correspondendo a
95% dos casos de DNM. Em alguns países, a esclerose
lateral amiotrófica (ELA) é utilizada como sinônimo
para DNM. Caracteriza-se clinicamente por
envolvimento do neurônio motor superior (NMS),
manifesto como fraqueza muscular, hiper-reflexia, afeto
pseudobulbar, presença de reflexos primitivos e
espasticidade, e do neurônio motor inferior (NMI), o
qual apresenta fraqueza e atrofia muscular, fasciculações
e abolição dos reflexos osteotendíneos.
Atualmente, a melhor denominação para essa
variante seria ELA-demência frontotemporal em razão
da alta prevalência de alterações comportamentais e
cognitivas de pacientes com ELA e de mecanismos
fisiopatológicos e alterações anatomopatológicas
compartilhados pelas duas doenças.
A variante ELA pode ser dividida em duas
subclassificações, de acordo com a região anatômica de
início dos sintomas: ELA de início bulbar, quando os
primeiros sintomas ocorrem em músculos da região
bulbar; e ELA de início espinal, quando as
manifestações clínicas se iniciam na musculatura
apendicular.
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A Esclerose Lateral Amiotrófica, caracteriza-se
por uma doença degenerativa, que afeta o corno anterior
da medula, tronco cerebral e células de Betz do córtex
motor, causando morte no corpo celular do neurônio
motor de maneira crônica e rapidamente progressiva
com óbito em torno de 03 a 05 anos após o inicio da
sintomatologia .
A incidência é de 1 a 2 casos/100000 pessoas ou
2500 casos por ano, com predominância em no sexo
masculino em relação ao feminino na proporção de 2:1,
com idade média de início em torno dos 50 anos. Os
fatores de risco relacionados a doença são traumas
elétricos, mecânicos ou cirúrgicos.
Em 90% dos casos apresenta-se como forma
esporádica e 5 a 10% dos casos sob forma familiar
caracterizada por herança autossômica dominante. A
etiologia da ELA é multifatorial sendo a excitoxicidade
mediada pelo glutamato e o stress oxidativo como
teorias mais prováveis, sendo a morte do neurônio motor
caracterizada por um desequilíbrio entre o stress celular
e seus mecanismos protetores.A forma familiar carrea
mutações no gene que codifica a enzima SOD 1
(superóxido desmutase) , que é responsável pela
dismutação do radical livre superóxido, cujo acúmulo é
altamente lesivo, levando a peroxidação das proteinas
celulares e morte.
O quadro clínico da ELA caracteriza-se pela
presença de sinais de acometimento do neurônio
superior e inferior, associando o quadro de paresia,
atrofia e fasciculações ao de hiperreflexia, espasticidade,
cãibras e sinal de Babinsky. O acometimento bulbar
caracterizase por disfonia, disfagia, com paresia da
musculatura de língua com atrofia e fasciculações,
associados a sintomas como labilidade emocional e
depressão, provenientes
do acometimento do
neurônio motor superior;
com a progressão da
doença há envolvimento da musculatura respiratória
cursando com distúrbio ventilatório restritivo grave
● Atrofia muscular progressiva
É a variante fenotípica que se apresenta com
sinais puros de envolvimento do NMI, sem evidências
clínicas ou radiológicas de acometimento do NMS. A
existência dessa variante também é questionada, pois,
nos primeiros anos de ELA, alguns pacientes com a
doença podem apresentar sinais e sintomas exclusivos
do NMI, enquanto em estágios mais avançados pode
aparecer a disfunção do NMS, caracterizando,
inicialmente, um diagnóstico de atrofia muscular
progressiva (AMP) em vez de ELA com predomínio de
NMI. Embora seja difícil a diferenciação entre AMP e
ELA com predomínio de NMI, pacientes com sinais
puros de envolvimento do NMI com duração maior que
4 anos têm melhor prognóstico do que aqueles com ELA
com predomínio de NMI; o envolvimento puro do NMI
deve ser observado com atenção, para excluir outros
diagnósticos diferenciais que podem mimetizar um
quadro de DNM.
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A Atrofia Muscular Espinhal caracteriza-sepelo
envolvimento puro do motoneurônio inferior, sem
envolvimento sensitivo e do tracto piramidal com
evolução progressiva determinada geneticamente por
várias mutações, podendo envolver a musculatura bulbar
e sendo assim também denominada neuropatia motora
hereditária. O envolvimento de outros sítios patológicos
não são infrequentes, principalmente nas formas
recessivas, em decorrência das alterações moleculares.
A principal síndrome apresenta-se como atrofia
muscular proximal autossômica recessiva, também
chamada como amiotrofia muscular espinhal progressiva
(AMEP), que representa formas graves com óbitos
infantis, hipotonia neonatal caracterizando a AMEP tipo
I ou doença de Wernicke-Hoffman, formas
intermediárias ou AMEP tipo II com declínio
progressivo e complicações respiratórias na adolescência
e o tipo III, também chamada de Kugelberg-Willander
com início na adolescência ou inicio da vida adulta e
evolução lentamente progressiva.O defeito genético
encontra-se no cromossomo 5, porção telomérica, no
Exon 6 e 7, local codificador da proteína SMN (Survivor
Motor Neuron) responsável pela sobrevida da população
neuronal.Outras formas de acometimento motor
proximal são descritas codificadas por alterações
cromossômicas como as formas de envolvimento motor
distal com padrão de herança autossômico dominante
como a atrofia muscular da musculatura peroneira, com
envolvimento das cordas vocais, com acometimento
exclusivo de membros superiores e a forma
escapuloumeral.
● Paralisia bulbar progressiva
Corresponde a uma variante de DNM com
sintomas decorrentes do envolvimento puro dos
músculos bulbares, sem sinais de comprometimento do
NMS e/ou NMI em músculos do esqueleto apendicular.
Aproximadamente 25% dos pacientes com ELA podem
apresentar no início sintomas puramente bulbares, sem
qualquer evidência clínica, radiológica ou
eletroneuromiográfica de envolvimento do NMS e/ou
NMI em músculos de inervação espinal, podendo ser
classificados erroneamente como paralisia bulbar
progressiva (PBP) em vez de ELA com início bulbar. A
diferenciação entre PBP e ELA de início bulbar é difícil,
mas ambos têm como característica pior prognóstico
entre todas as formas de DNM.
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A paralisia bulbar progressiva tem predomínio
no sexo feminino com envolvimento predominante dos
neurônios motores bulbares, labilidade emocional e
evolução mais precoce da musculatura respiratória com
evolução a óbito em torno de 06 meses a 03 anos.
Por outro lado a ELP apresenta evolução mais
arrastada com presença de sinais de acometimento do
neurônio motor superior exclusivos, em pelo menos três
anos antes de envolvimento do neurônio motor inferior.
O diagnóstico é estabelecido pela história
clinica, associada a confirmação com dados
eletrofisiológicos através da eletroneuromiografia,
utilizando exames de imagem como ressonância nuclear
magnética e laboratoriais para exclusão de patologias
como possíveis diagnósticos diferenciais. Para facilitar a
classificação foram estabelecidas síndromes clínicas
caraterizando a doença como suspeita, possível,
provável e definida de acordo com número de regiões
espinhais e bulbares acometidas com envolvimento do
neurônio motor inferior e ou superior. Os diagnósticos
diferenciais principais são a Neuropatia Motora
Multifocal, um distúrbio imunomediado, e a doença de
Kennedy, que apesar do caráter degenerativo, apresenta
o curso mais arrastado.
Os avanços terapêuticos se baseiam no uso de
drogas que previnam a apoptose neuronal inibindo o
acúmulo de glutamato e a conseqüente excitotoxicidade,
além de drogas antioxidantes.
● Esclerose lateral primária
É a denominação para a variante que se
apresenta unicamente com sinais de disfunção do NMS,
sem evidências clínicas e eletroneuromiográficas de
envolvimento do NMI. Recentemente, é controversa a
existência de esclerose lateral primária (ELP) pelo fato
de que, no início da doença, muitos pacientes com ELA
podem apresentar somente sinais de acometimento do
NMS, e o envolvimento do NMI pode ocorrer
tardiamente, levando inicialmente a um falso diagnóstico
de ELP em vez do termo mais adequado, que seria ELA
com predomínio de NMS. Dados de estudos mostram
que mais de 75% dos pacientes que inicialmente se
apresentaram com DNM com sinais de envolvimento
puro do NMS, classificados como ELP, apresentarão
sinais de envolvimento
do NMI em até 4 anos
após o início dos
sintomas, o que
configura um quadro de ELA.
Fisiopatologia básica
A doença apresenta uma etiologia variável, com
uma base genética de cada indivíduo que, em associação
a uma série de fatores ambientais e de risco, ativa um
processo que levaria à morte neuronal precoce dos
neurônios motores por diversos mecanismos de ação,
como:
Toxicidade mediada por neurotransmissores,
como o glutamato
Disfunção do metabolismo energético
mitocondrial
Disfunção da homeostase do cálcio com
ativação de vias de apoptose
Ativação pró-inflamatória das células da glia
Alterações no transporte neuroaxonal
Aumento do estresse oxidativo celular
Processamento aberrante do metabolismo e
processamento de moléculas de RNA
Comprometimento do sistema de degradação e
renovação de proteínas realizadas pelo sistema
ubiquitina-proteassomo
Alteração do tráfico vesicular entre o complexo
de Golgi e o retículo endoplasmático
Disfunção nos mecanismos de reparos do DNA
Agregação e alteração de conformação de
proteínas tóxicas
Alterações da angiogênese
Distúrbios envolvendo os mecanismos de
autofagia.
Manifestações clínicas
É caracterizado pela presença de deficiências
motoras progressivas, que se desenvolvem em um
período de semanas a meses, e qualquer músculo de
contração voluntária pode ser afetado, resultando em
uma grande heterogeneidade de apresentações clínicas;
os neurônios motores do núcleo do nervo oculomotor e
do núcleo de Onuf apresentam maior resistência ao
processo de neurodegeneração e os controles da
movimentação ocular e esfincteriano podem permanecer
normais durante toda a evolução da doença ou serem
acometidos parcialmente apenas em estágios avançados.
Como previamente mencionado, os sintomas e sinais
clínicos são decorrentes do envolvimento do NMS e/ou
NMI e os da doença são classicamente divididos em
quatro grupos principais de manifestações:
● Sinais de envolvimento do NMS:
•Presença de reflexos primitivos, como reflexos
palmomentoniano, de preensão palmar e glabelar
inesgotável
•Presença do afeto pseudobulbar, caracterizado
por episódios de choro ou riso imotivados e inadequados
ou descontextualizados dos estímulos ambientais e
sociais do momento
•Alteração dos reflexos osteotendíneos com
reflexos vivos ou exaltados associados a sinais de
liberação piramidal (sinal de Babinski, clônus, aquileu
ou patelar)
•Alteração do tônus muscular, com presença de
hipertonia muscular ou espasticidade
● Sinais de envolvimento do NMI:
•Fraqueza em músculos de inervação bulbar ou
espinal, com alguns sinais e envolvimentos clássicos
como “foot drop” (pé caído), “dropped head syndrome”
(perda do sustentamento cefálico decorrente de fraqueza
da musculatura extensora da região cervical); fraqueza
da musculatura respiratória e diafragmática, com
insuficiência respiratória crônica e necessidade de
assistência ventilatória; ou fraqueza da musculatura
flexora do punho e dos dedos da mão ou para a
realização de movimentos de oponência com o polegar
•Atrofia muscular progressiva com perda global
da massa muscular, podendo envolver a região proximal
ou distal dos membros, musculatura axial ou
musculatura da língua
•Presença de fasciculações, principalmente na
região proximal dos membros, em caráter segmentar ou
fasciculações de língua
•Alterações dos reflexos osteotendíneos, com
tendência à abolição dos reflexos
● Sinais bulbares:
•Disfagia: dificuldade para deglutição de
alimentos sólidos ou líquidos em razão do
comprometimento da musculatura com inervação bulbar
•Disartria: incapacidade para coordenação da
fala, podendo evoluir para anartria quandoo paciente
não consegue ativar voluntariamente os músculos
envolvidos na fala, tornando-se incapaz de reproduzir a
linguagem oral
•Disfonia: alteração da tonalidade da voz em
virtude do envolvimento da musculatura laríngea e das
cordas vocais, com a voz apresentando característica
mais rouca, de aspecto anasalado ou áfona
● Sinais cognitivos:
•Presença de sinais de alteração comportamental
(apatia, anedonia, desinibição, comportamento social
inadequado, heteroagressividade, compulsão alimentar
ou sexual) e alterações cognitivas (com disfunção
executiva, alterações de linguagem, alterações
visuoespaciais, apraxia e alterações de memória) em
mais de 50% dos pacientes com DNM ao longo da
evolução da doença, dos quais aproximadamente 5 a
10% preenchem os critérios diagnósticos para demência
frontotemporal (DFT).
A maioria dos pacientes com o complexo
ELA-DFT apresentarão a forma comportamental da
DFT (bvFTD), com sinais de desinibição do
comportamento, apatia, anedonia e perda de empatia,
presença de
comportamentos
perseverantes,
estereotipados,
compulsivos ou ritualísticos; alterações do hábito
alimentar, com predileção por doces, e compulsão
alimentar. Uma minoria dos pacientes com ELA-DFT
apresentará a forma de linguagem da DFT denominada
afasia primária progressiva (APP), a qual é dividida em
três tipos principais: variante não fluente, variante
semântica ou variante logopênica.
Algumas doenças do neurônio
motor
● Neurônio motor inferior
Amiotrofia espinobulbar ligada ao X (doença
de Kennedy): Esta é uma doença do neurônio motor
inferior ligada ao X na qual fraqueza progressiva e
emaciação dos músculos bulhares e dos membros
começam em homens de meia-idade e são
acompanhadas de insensibilidade aos androgênios, que
se manifesta por ginecomastia e redução da fertilidade.
Além da ginecomastia, que pode ser sutil, dois achados
que diferenciam esse distúrbio da ELA são ausência de
sinais de doença do trato piramidal (espasticidade) e
presença de uma sutil neuropatia sensorial em alguns
pacientes. O defeito molecular subjacente corresponde a
uma expansão da repetição de trinucleotídios (-CAG-)
no primeiro éxon do gene do receptor de androgênio no
cromossomo X. Um teste do DNA está disponível.
Parece existir correlação inversa entre o número de
repetições -CAG- e a idade de início da doença.
Doença de Tay-Sach do adulto: Diversos
relatos descreveram neuropatias predominantemente do
neurônio motor inferior, iniciadas no adulto, que
decorriam de deficiência da enzima 13-hexosaminidase
(hex A). Tendem a distinguir-se da ELA em virtude de
serem lentamente progressivas; pode haver disartria e
atrofia cerebelar evidente em exames de imagem. Em
casos raros, também pode haver espasticidade, embora
em geral esta não ocorra.
Atrofia muscular espinal: As AME são uma
família de doenças seletivas no neurônio motor inferior
de início precoce. A despeito de alguma variabilidade no
fenótipo (principalmente quanto à idade de início), o
defeito na maioria das famílias com AME reside em um
locus no cromossomo 5 que codifica uma suposta
proteína de sobrevida do neurônio motor (SMN, sigla de
survival motor neuron), a qual é importante na formação
e no tráfego de complexos de RNA através da membrana
nuclear. Ao exame neuropatológico, essas doenças
caracterizam-se por extensa perda de grandes neurônios
motores; a biópsia muscular mostra evidências de atrofia
por desnervação. Descreveram-se diversas formas
clínicas.
A AME do lactente (AMEI, doença de
Werdnig-Hoffmann) tem o início mais precoce e a
evolução mais rapidamente fatal. Em alguns casos, já se
evidencia até mesmo antes do nascimento, indicada por
redução dos movimentos fetais no fim do terceiro
trimestre. Embora alertas, os lactentes acometidos são
fracos e flácidos (hipotônicos) e não apresentam os
reflexos miotáticos. A morte em geral ocorre no
primeiro ano de vida. A AME crônica da infância (AME
II) inicia- -se mais tarde na infância e evolui mais
lentamente. A AME juvenil (AME III, doença de
Kugelberg-Welander) manifesta-se no fmal da infância e
tem evolução lenta e arrastada. Ao contrário da maioria
das doenças com desnervação, nesse distúrbio crônico a
fraqueza é maior nos músculos proximais; de fato, o
padrão de fraqueza clínica pode sugerir uma miopatia
primária, como a distrofia da cintura dos membros.
Evidências de desnervação em exames eletrofisiológicos
e na biópsia muscular diferenciam a AME III das
síndromes miopáticas. Não existe nehuma terapia
primária para a AME, embora dados experimentais
notáveis tenham indicado recentemente que é possível
fornecer o gene SMN ausente a neurônios motores
usando vírus adeno-associados (p. ex., AAV9)
administrados por via intravenosa imediatamente após o
nascimento.
Neuropatia motora multifocal com bloqueio
da condução: Nesse distúrbio, a função do neurônio
motor inferior é comprometida regional e cronicamente
por bloqueios da condução eminentemente focais.
Muitos casos apresentam títulos elevados de anticorpos
monoclonais e policlonais contra o gangliosídio GMl;
supõe-se que os anticorpos produzam desmielinização
seletiva focal paranodal dos neurônios motores. A
MMBC não se associa a sinais corticoespinais. Ao
contrário da ELA, a MMBC pode responder de modo
formidável a tratamentos como imunoglobulina IV ou
quimioterapia; portanto, é imperioso que se exclua a
MMBC ao se contemplar o diagnóstico de ELA.
Outras formas de doença do neurônio motor
inferior: Em certas famílias, foram descritas outras
síndromes que se caracterizam por disfunção seletiva do
neurônio motor inferior com um padrão semelhante ao
da AME. Existem raras formas autossômicas dominantes
e ligadas ao X de AME aparente. Há uma variante da
ELA de início juvenil, a síndrome de Fazio-Londe, que
envolve principalmente a musculatura inervada pelo
tronco encefálico. Também se observa um componente
de disfunção do neurônio motor inferior em alguns
distúrbios degenerativos, como a doença de Machado-
-Joseph e outras degenerações olivopontinocerebelares
relacionadas.
● Neurônio motor superior
Esclerose lateral primária: Esse distúrbio
raríssimo surge esporadicamente em adultos de meia-
-idade ou mais idosos. Clinicamente, caracteriza-se por
fraqueza espástica progressiva dos membros, precedida
ou acompanhada de disartria espástica e disfagia, o que
indica comprometimento associado dos tratos
corticoespinal e
corticobulbar. Não há
fasciculações, amiotrofia
e alterações sensoriais; a
eletromiografia e a biópsia muscular não mostram
desnervação. Ao exame neuropatológico, verificam-se
perda seletiva das grandes células piramidais no giro
pré-central e degeneração das projeções corticoespinais
e corticobulbares. Os neurônios motores periféricos e
outros sistemas neuroniais são poupados. A evolução da
ELP é variável; apesar de ter-se descrito sobrevida a
longo prazo, a evolução pode ser tão agressiva quanto a
da ELA, com uma sobrevida de cerca de 3 anos entre o
início da doença e a morte. No início de sua evolução, a
ELP pode ser confundida com a esclerose múltipla ou
outras doenças desmielinizantes, como a
adrenoleucodistrofia. Uma mielopatia sugestiva de ELP
é infrequentemente observada na infecção retroviral pelo
vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV-I). A
evolução clínica e os exames laboratoriais ajudarão a
distinguir essas possibilidades.
Paraplegia espástica familiar: Em sua forma
pura, a PEF costuma ser transmitida de modo
autossômico; a maioria dos casos de início no adulto é
herdada de modo dominante. Os sintomas geralmente
surgem na terceira ou quarta década de vida, e
caracterizam-se por fraqueza espástica progressiva com
início nas partes distais dos membros inferiores;
contudo, existem variantes com início tão precoce que o
diagnóstico diferencial inclui paralisia cerebral. A PEF
apresenta uma sobrevida longa, talvez por poupar a
função respiratória. Nas fases avançadas da doença,
pode haver urgência e incontinência urinárias e, às
vezes, incontinência fecal; a função sexual tende a ser
preservada.
Nas formas puras de PEF,a fraqueza espástica
das pernas muitas vezes é acompanhada de
anormalidades (de vibração e posição) das colunas
posteriores e disfunção intestinal e vesical. Alguns
membros da família podem ter espasticidade sem
sintomas clínicos.
Por contraste, particularmente quando herdada
de modo recessivo, a PEF pode ter formas complexas ou
complicadas nas quais a função alterada do trato
corticoespinal e da coluna posterior é acompanhada de
envolvimento significativo de outras regiões do sistema
nervoso, incluindo amiotrofia, deficiência mental, atrofia
óptica e neuropatia sensorial.
Em termos neuropatológicos, a PEF corresponde
a uma degeneração dos tratos corticoespinais, que têm
um aspecto quase normal no tronco encefálico, mas
evidenciam crescente atrofia em níveis mais caudais da
medula espinal; de fato, o quadro patológico é de uma
axonopatia distal das fibras neuroniais longas dentro do
SNC.
Defeitos em numerosos loci podem originar
formas de PEF de herança dominante ou recessiva. Na
atualidade, já foram identificados mais de 20 genes da
PEF. O gene mais comumente implicado na PEF de
herança dominante denomina-se espastina, que codifica
uma proteína de interação microtubular. A forma
dominante de início na infância mais comum origina-se
de mutações no gene atlastina. Constatou-se que uma
proteína de cadeia pesada cinesina implicada na função
motora dos microtúbulos era defeituosa em uma família
com PEF de idade de início variável.
Uma forma de início no lactente da PEF
recessiva ligada ao X origina-se de mutações no gene da
proteína proteolipídica da mielina. Este é um exemplo de
variação alélica bastante marcante, pois a maioria das
outras mutações do mesmo gene não causa PEF, mas
sim a doença de Pelizaeus-Merzbacher, um distúrbio
difuso da mielina do SNC. Outra variante recessiva é
causada por defeitos no gene paraplegina. A paraplegina
tem homologia com metaloproteases que são
importantes na função mitocondrial em leveduras.
(Neurologia clínica de Harrison - 3ª ed - Stephen L.
Hauser, S. Andrew Josephson)
(Doenças do neurônio motor - 2005 - Marco Antonio
Troccoli Chieia)
(A neurologia que todo médico deve saber - 2ª ed -
Ricardo Nitrini, Luiz Alberto Bacheschi)
(Manual de neurologia - 2ª ed - Denis Bichuetti, Gabriel
Novaes de Rezende Batistella)
Introdução
Paralisias flácidas agudas (PFA) são um grupo
heterogêneo de síndromes caracterizadas por fraqueza
muscular rapidamente progressiva (com máxima
intensidade em horas a poucas semanas), envolvendo de
modo variável os músculos apendiculares, respiratórios e
bulbares (deglutição e fala). As PFA são causadas por
alterações na unidade motora (corpo celular do neurônio
motor inferior, projeção axonal na raiz e nervo
periférico, junção neuromuscular e fibras musculares).
Mielopatias agudas e infarto do tronco encefálico podem
cursar como uma síndrome de PFA com arreflexia.
Progressão rápida de fraqueza muscular +
hipotonia + reflexos profundos hipoativos/ausentes. O
período de progressão é de aproximadamente 4 semanas,
correspondente ao tempo de duração da principal causa,
a síndrome de Guillain-Barré.
Características clínicas
A fraqueza muscular pode ser simétrica ou
assimétrica. Deve-se usar
a escala de força do
Medical Research
Council (MRC) para graduar a
força muscular.
É importante
padronizar e checar no
mínimo os seguintes
músculos:
Membros
superiores: deltoide, bíceps,
tríceps, extensores do punho e
dos dedos, primeiro interósseo
dorsal (abdução do segundo
dedo), flexor longo do polegar
(flexão da falange distal do
polegar)
Membros inferiores:
flexores do quadril
(ileopsoas), adutores da coxa,
extensores do joelho
(quadríceps), flexores do
joelho [bíceps crural, flexores
dorsais do tornozelo (tibial
anterior) e flexores plantares
(gastrocnêmio e sóleo)].
O exame padronizado
de força muscular ajuda na
localização da lesão e no
seguimento. Apenas dividir o
exame da força em músculos
“proximais” versus “distais” é
insuficiente, devendo-se
avaliar também:
Tônus muscular:
reduzido (flácido) ou normal
nas PFA, e principalmente se
há ausência de espasticidade
Reflexos: normais,
reduzidos ou abolidos.
Hiper-reflexia é um achado
atípic
Sensibilidade: pode
estar envolvida em uma
distribuição dermatomal
(quando o envolvimento é de raiz) ou de nervo
periférico. Preservada nas doenças da junção
neuromuscular
Função esfincteriana: frequentemente
preservada.
Diagnóstico diferencial
● Topografia
Raiz, Plexo, Nervo periférico:
Acometimento motor e sensitivo;
Sinais autonômicos;
Déficit crescente;
Acometimento mais distal.
Medula (corno anterior):
Déficit abaixo de um
determinado nível com exame
normal acima deste;
Acometimento de esfíncter;
Se neurônio motor,
acometimento motor
assimétrico.
Muscular:
Acometimento proximal em
membros;
Sinais motores exclusivos;
Maior acometimento de
regiões cervical e cinturas.
Mioneuronal (junção
neuromuscular):
Acometimento proximal em
membros;
Principalmente músculos
cranianos e de cinturas;
Pré-sináptica: Aumento da
força com o exercício e
acometimento autonômico;
Pós-sináptica: Presença de
fatigabilidade;
Sem sinais sensitivos;
Sinais e sintomas apenas
durante a crise.
● A clínica +
diagnóstico
Síndrome de Guillain-Barré
Clínica: Fraqueza progressiva,
simétrica e ascendente com
duração de até 4 semanas,
variantes, iniciadas em pares
cranianos, pode ser
descendentes
Eletroneuromiografia: Sinais
de desmielinização como a
redução da velocidade de
condução, dispersão do
potencial de ação e aumento
da latência das ondas F.
Estudo do líquor: Dissociação proteinocitológica
com pico proteico na 3ª/4ª semana.
Mielopatias
Etiologias: Polimielite pós-vacinal e enterovírus
não pólio.
Sintomas iniciais: Constipação, vômitos, febre,
fadiga, dor em membros e rigidez de nuca.
Comprometimento neurológico: Paralisia
progressiva, 24-48h, com déficit motor, assimétrico e
proximal.
Estudo do líquor: Pleocitose com leve aumento
da concentração de proteínas.
Mielite
Transversa
Etiologias:
Mycoplasma
pneumoniae, herpes vpirus, esquistossomose,
cisticercose e doenças do tecido conjuntivo.
Sintomas: Fraqueza progressiva, retenção
urinária, hipo ou arreflexia e sensibilidade em nível,
evoluindo em duas a três semanas com liberação
piramidal.
Polineuropatia
por picada de
carrapato
Sintomas:
Iniciam 5-10 dias após
infestação. São eles:
irritabilidade, anorexia,
parestesia e dor,
evolução em 12-36h
para paralisia flácida
aguda.
Polineuropatia
por porfiria aguda
Dores
abdominais precedem o
quadro de paralisia 2 a 3
dias antes.
Sintomas:
Cólicas abdominais,
labilidade emocional,
distúrbios
comportamentais,
convulsões,
hiperatividade simpática, paresia assimétrica com início
em membros superiores.
Miopatias inflamatórias
Polimiosite e dermatomiosite apresentam
caracteristicamente sintomas subagudos, com evolução
de semanas a meses.
Sintomas: Paresia com caraterística proximal
com acometimento de pares cranianos.
Exames complementares: CPK aumentada,
exame eletrofisiológico, biópsia muscular e quadro
clínico.
Utiliza-se 3 critérios para fechar o diagnóstico,
se 2 o diagnóstico é muito provável.
Sempre pesquisar condições associadas como
linfomas, doenças autoimunes e carcinomas.
Miopatia tireoidiana
Comum no hipotireoidismo.
Sintomas: Fraqueza muscular proximal, cãibras,
fraqueza muscular bulbar, paralisia periódica tireotóxica,
rigidez muscular, oftalmopatia tireoidiana e paralisia
periódica tireotóxica.
Miopatia Tóxica
Etiologias: Barbitúricos, corticoides,
clorpromazina, salicilatos, lítio, zidovudina, anfetaminas
e álcool.
Características: Dor, paresia, aumento da CPK e
mioglobinúria.
(Manual de neurologia - 2ª ed - Denis Bichuetti, Gabriel
Novaes de Rezende Batistella)
Introdução
A SGB é uma polineuropatia desmielinizante
aguda do SNP mediada imunologicamente. Atualmente
é considerada a principal causa de paralisia flácida
aguda no Mundo Ocidental, ultrapassando assim a
poliomielite que se encontra praticamente erradicada em
virtude do sucesso da vacinação.
Esta doença inflamatória dos nervosperiféricos
caracteriza-se pelo início agudo e rapidamente
progressivo de uma tetraparésia ascendente,
acompanhada frequentemente por arreflexia e,
ocasionalmente, por anomalias sensoriais e do SNA.
A SGB subdivide-se em vários tipos: a forma
desmielinizante clássica (PDIA), as formas axonais
(NAMA e NAMSA), bem como variantes menos
frequentes (SMF).
Apesar destas diferentes variantes clínicas
diferirem na sua fisiopatologia, pensa-se que o
“mimetismo molecular” possa constituir um dos
mecanismos-chave envolvidos na patogénese desta
doença. A clínica resulta do desenvolvimento de uma
resposta autoimune que é desencadeada por
determinados eventos precedentes, dentro dos quais se
destacam as infeções, principalmente as respiratórias e
gastrointestinais. No entanto, a causa exata desta doença
ainda não foi totalmente esclarecida.
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma
polirradiculoneuropatia aguda, frequentemente grave e
fulminante, de natureza autoimune. Ocorre ao longo do
ano todo, com uma taxa situada entre 1 e 4 casos por
100.000 por ano; nos EUA, ocorrem cerca de 5.000 a
6.000 casos anualmente. Os indivíduos do sexo
masculino correm risco ligeiramente maior de SGB do
que os indivíduos do sexo feminino, e, nos países
ocidentais, os adultos são acometidos com maior
frequência do que as crianças.
Etiologia
● Fatores desencadeantes
a) Infeções
A SGB é considerada uma doença
pós-infecciosa, visto que cerca de 75% dos pacientes
relatam uma infeção precedente, geralmente entre uma a
três semanas antes do
início dos sintomas
neurológicos. Os doentes
referem uma infeção
aguda predominantemente respiratória ou
gastrointestinal. Na maioria dos casos, quando surge a
clínica da SGB, a infeção já regrediu. Em contrapartida,
o risco global de desenvolver esta doença após uma
infeção é muito baixo.
Cerca de um terço destas infeções são
provocadas por C. jejuni, uma causa comum de enterite
bacteriana em todo o mundo. Os serótipos Penner O:19 e
Penner O:41 são os mais frequentemente associados à
SGB. No entanto, apenas 1 em cada 1000 pacientes com
enterite por C. jejuni irá desenvolver a SGB, sugerindo
que fatores do hospedeiro também estejam envolvidos.
Vários estudos demonstraram que a infeção por C. jejuni
está associada predominantemente à disfunção axonal
primária (NAMA e NAMSA), apesar de também poder
ocorrer com o subtipo desmielinizante. Para além disto,
parece que os pacientes com SGB após infeção por C.
jejuni têm uma doença mais severa, com maior risco de
danos neurológicos irreversíveis e maior necessidade de
ventilação mecânica. Em contrapartida, a gravidade da
doença causada pelo C. jejuni não parece estar associada
a um maior risco de desenvolvimento da SGB.
O lipooligossacarídeo (LOS) é constituído por
glicolípidos e está localizado na membrana externa das
bactérias Gram-negativas. O LOS do C. jejuni contém
glicoconjugados que compartilham epítopos com a
mielina dos nervos periféricos, incluindo GM1, GD1a,
GT1a e GD3. Após a infeção inicial, o sistema imune
reage, produzindo anticorpos contra o C. jejuni. Devido
ao mimetismo molecular, estes anticorpos vão também
atacar os gangliosídeos semelhantes nos nervos
periféricos.
De salientar que os anticorpos
anti-LOS/gangliosídeos existem nos indíviduos normais
como parte da defesa inata contra bactérias, sendo
principalmente do tipo IgM. A quantidade e afinidade
destes anticorpos são controladas pela tolerância
imunológica, daí que 99% dos indivíduos infetados por
C. jejuni não desenvolvam significativamente anticorpos
antiLOS/gangliosídeos nem SGB. Nesta doença, há uma
mudança na classe dos anticorpos, que se transformam
em IgG fixadores do complemento, IgG1 ou IgG3.
Outros microrganismos envolvidos são, por
ordem decrescente de frequência: CMV, Epstein-Barr,
Mycoplasma Pneumonia, Haemophilus Influenzae, vírus
Influenza A, vírus das Hepatites A, B e E e, ainda, o
HIV.
O CMV é o segundo agente infeccioso mais
comum na SGB. No entanto, a SGB após infeção por
CMV apresenta algumas diferenças relativamente à
infeção por C. jejuni: os pacientes são mais jovens; a
doença tem uma fase precoce mais grave com elevada
frequência de insuficiência respiratória; frequentemente
há alterações sensoriais graves, envolvimento dos pares
cranianos e é comum a presença de anticorpos
anti-GM2.
b) Vacinação
Como as vacinas exercem efeitos sobre o
sistema imune, foi sugerido que as imunizações podem
causar SGB através de vários mecanismos:
1) Mimetismo molecular, através do qual
epítopos de uma vacina viva ou atenuada conseguem
desencadear uma resposta autoimune;
2) Destruição direta da mielina e dos axónios
por parte do vírus e seus produtos existentes na vacina;
3) Influência de fatores do hospedeiro e de
polimorfismos genéticos, resultando em suscetibilidade
individual. É importante realçar que uma associação
causal entre uma vacina e subsequente aparecimento da
SGB é difícil de demonstrar, não havendo marcadores
biológicos específicos indicativos desta relação
causa-efeito.
Foram implicadas as vacinas contra: o vírus
Influenza, a raiva, a difteria e tétano, meningite C,
sarampo e parotidite, hepatite, Haemophilus Influenzae
tipo B, varíola e a vacina oral contra a poliomielite. As
evidências mais fortes da existência de uma associação
causal entre vacinas e SGB aconteceram apenas com a
vacina para o vírus Influenza responsável pela gripe
suína de 1976 e formulações antigas da vacina da raiva.
Para os restantes casos, os dados epidemiológicos são
muito limitados, levando a resultados inconclusivos.
Existem algumas circunstâncias, nomeadamente
em indivíduos com antecedentes prévios de SGB (há
menos de 3 meses) que requerem especial cuidado, já
que estes apresentam um maior risco de
desenvolvimento da doença do que as pessoas sem
história prévia. Assim, nestes casos, a probabilidade de
recorrência após vacinação encontra-se aumentada. No
entanto, o benefício obtido com a vacinação na
prevenção das doenças, com consequente redução da
morbilidade e mortalidade, necessita de ser ponderado
relativamente ao baixo risco de desenvolvimento de
SGB após vacinação.
c) Outros fatores
Vários outros eventos foram propostos como
capazes de desencadear a doença, nomeadamente:
cirurgia, trauma, linfoma de Hodgkin e outras doenças
malignas hematológicas, lúpus eritematoso sistémico,
pacientes imunossuprimidos após transplante de medula
ou de órgão sólido, gravidez e certos fármacos. No
entanto, ainda persistem muitas dúvidas, já que nem
todos estes fatores estão totalmente comprovados como
causadores da doença e são necessários mais estudos
sobre este assunto.
● Fatores genéticos
O risco de SGB após infeção por C. jejuni é
muito baixo, daí que se possa concluir que a
suscetibilidade individual, bem como certos
polimorfismos genéticos associados ao C. jejuni,
assumam um papel relevante. As seguintes evidências
demonstram
precisamente a
importância destes
fatores:
1) Algumas espécies de C. jejuni contendo
epítopos semelhantes aos gangliosídeos GM1 não
induzem a produção de anticorpos anti-gangliosídeo;
2) Há alguns casos de SGB em indivíduos
dentro da mesma família;
3) Indivíduos diferentes podem desenvolver
diferentes subtipos da doença.
As doenças autoimunes são frequentemente
associadas a antigénios HLA e a presença desta
associação constitui um dos critérios essenciais para o
diagnóstico de uma doença autoimune. A SGB
destaca-se precisamente pela ausência desta associação.
Por outro lado, os motivos pelos quais os homens são
mais afetados do que as mulheres ainda estão por
esclarecer, embora tenham sido propostas influências
hormonais ou ambientais.
A maioria das investigações não demonstrou
qualquer associação entre a SGB e os antigénios HLA
classe I e II, exceto talvez uma menor frequência do
alelo DR5 nestes doentes, quando comparados com
controlos. No entanto, há estudos que demonstraram
uma associação entre certas moléculas DBQ1 e DRB1
com a PDIA mas não com a NAMA. Está também
demonstrado que o género não tem qualquer influência
na relação entreHLA e SGB.
Outro sistema que poderia estar implicado no
desenvolvimento da SGB pós-infecciosa é o sistema
CD1. Estas moléculas são especializadas em capturar e
apresentar antigénios a células T específicas. Existem 5
genes CD1 (A, B, C, D e E) que exibem polimorfismos
limitados. Alguns estudos evidenciaram que portadores
de polimorfismos CD1E e CD1A tinham maior risco de
desenvolver a doença. No entanto, estudos mais recentes
não demonstraram qualquer relação significativa entre
os polimorfismos do gene CD1 e a SGB.
O TNF é uma citocina envolvida na inflamação
e imunidade. Há vários estudos contraditórios sobre o
seu papel, no entanto, investigações recentes chegaram à
conclusão de que existem dados suficientes para afirmar
que polimorfismos do TNF podem influenciar a
suscetibilidade à SGB.
Por fim, há evidências de que determinados
genes possam influenciar a gravidade da SGB, apesar de
não parecerem aumentar o risco de doença. Alguns
destes genes são os que codificam: os recetores de
células T, a MBL (lectina ligante de manose), os
recetores de glicocorticóides e as MMP. No entanto,
estes resultados necessitam de mais estudos para
poderem ser confirmados.
Em suma, há um conjunto de genes candidatos
que têm vindo a ser investigados para a SGB. Os genes
que demonstraram alguma associação com a doença
estão implicados na sua patologia, sendo importante
fazer a distinção entre genes que aumentam a
suscetibilidade à doença e genes que alteram a gravidade
desta. Por outro lado, a forte correlação da SGB com as
infeções sugere que genes responsáveis pela resposta
imune inata possam ser importantes.
Fisiopatologia
● O papel dos gangliosídeos
Os gangliosídeos são glicoesfingolípidos que
contêm um ou mais resíduos de ácido siálico. (24,43)
Apesar de estarem presentes em vários tecidos e líquidos
corporais, eles são encontrados predominantemente no
sistema nervoso. Atualmente já foram identificados, em
vertebrados, 188 gangliosídeos diferentes, facto que
pode ser justificado pela diversidade na estrutura das
suas cadeias de oligossacarídeos.
Na superfície celular, os gangliosídeos fazem
parte de microdomínios da membrana plasmática
(jangadas lipídicas) juntamente com outras proteínas,
esfingomielina e colesterol. Aqui, eles são responsáveis
pelo reconhecimento e adesão celulares, bem como pela
transdução de sinal. Por outro lado, também participam
na regulação de inúmeras funções celulares, tais como:
modulação dos recetores de sinalização (como os fatores
neurotróficos), neurotransmissão e interação com
proteínas reguladoras do sistema nervoso. Para além de
se localizarem nas membranas plasmáticas, os
gangliosídeos podem ser encontrados em organelos
intracelulares, como as membranas nucleares, e foi
recentemente questionado o seu papel na homeostasia
intranuclear e intracelular do cálcio.
Durante o neurodesenvolvimento são observadas
mudanças importantes na expressão dos gangliosídeos,
que parecem ser motivadas pelas diferentes funções que
cada um desempenha. De um modo geral, nos cérebros
de vertebrados em estágios embrionários precoces
predominam gangliosídeos mais simples, nomeadamente
GM3 e GD3. Por outro lado, nos estágios mais tardios
prevalecem GM1, GD1a, GD1b e GT1b, que são
considerados gangliosídeos mais complexos.
É importante realçar que algumas regiões do
SNP são particularmente vulneráveis ao ataque
autoimune na SGB, como é o caso dos gânglios das
raízes dorsais e da JNM. Isto acontece porque estas
zonas são ricas em gangliosídeos e carecem de BSN,
facilitando o acesso aos autoanticorpos circulantes.
Para além disto, os diversos gangliosídeos
apresentam uma distribuição preferencial nos nervos
periféricos, por exemplo, os GM1 estão concentrados
nos axónios e na mielina das fibras nervosas motoras,
enquanto os GQ1b são encontrados essencialmente na
mielina dos nervos oculomotores. Há alguns estudos que
demonstram que esta distribuição se correlaciona com as
manifestações clínicas apresentadas, havendo outros que
refutam esta conclusão. Parece que mais importante que
a distribuição é a densidade ou configuração dos
gangliosídeos, assim como a sua acessibilidade durante a
resposta imune.
Novas estratégias
terapêuticas tendo como
alvo os gangliosídeos
podem representar uma
promissora opção para a SGB.
● Mimetismo Molecular
A SGB é considerada uma polineuropatia
mediada imunologicamente. Esta afirmação pode ser
comprovada pela presença de depósitos de
complemento, imunoglobulinas e macrófagos nos nervos
periféricos, bem como pela existência de citocinas
inflamatórias, células T ativadas e anticorpos
anti-gangliosídeo no sangue destes pacientes.
A hipótese do “mimetismo molecular” foi
proposta para várias doenças autoimunes como possível
mecanismo através do qual certos agentes infecciosos
podem induzir uma resposta imunitária cruzada. Assim,
num hospedeiro suscetível, são produzidos anticorpos
contra o agente infeccioso estruturalmente semelhante
aos gangliosídeos, bem como contra os próprios
gangliosídeos nos nervos periféricos, conduzindo à
desmielinização e degeneração axonal, levando
finalmente ao aparecimento da clínica característica da
SGB.
Para se poder concluir que uma doença resulta
do mecanismo de mimetismo molecular é necessário que
sejam cumpridos todos os seguintes critérios:
1. Existência de uma associação epidemiológica
entre o agente infeccioso e o aparecimento da doença;
2. Identificação de células T ou de anticorpos
dirigidos contra antigénios autólogos;
3. Existência de semelhança entre o agente
infeccioso e o antigénio alvo;
4. Reprodução da doença em modelo animal
A SGB cumpre todos os quatro critérios,
comprovando a teoria supramencionada. Resumindo,
existem dois requisitos importantes a ter em
consideração: tem que haver uma similaridade suficiente
entre o agente infeccioso e o antigénio autológo para que
seja possível desencadear uma resposta imune cruzada, e
simultaneamente tem que existir uma dissimilaridade
suficiente entre eles para que seja possível quebrar o
mecanismo de tolerância imunológica.
● Mecanismos Imunológicos na SGB
A SGB é presumivelmente uma doença
autoimune. No entanto, a sua patogénese molecular
específica ainda permanece incerta. O único modelo
animal experimental para a SGB é a Neurite Autoimune
Experimental, que apesar de se assemelhar
histopatologicamente à PDIA, apresenta várias
desvantagens e diferenças relativamente à doença
humana. Vários estudos têm mostrado o envolvimento
de praticamente todos os componentes de ambos os
sistemas imunes celular e humoral.
Resposta Imune Celular: Como mencionado
anteriormente, a SGB consiste numa doença inflamatória
imunomediada que afeta a mielina e os axónios dos
nervos periféricos. O sistema imunitário do hospedeiro
(nomeadamente linfócitos T, monócitos e citocinas)
responde ao agente desencadeante com a produção de
anticorpos contra os próprios gangliosídeos e, como
resultado, é iniciada uma cascata inflamatória que será
responsável pela desmielinização do SNP.
As citocinas inflamatórias podem contribuir para
a rutura da BSN, permitindo, assim, que as células
imunes tenham acesso direto à mielina e às células de
Schwann, levando a alterações na condução nervosa. As
células de Schwann podem, por sua vez, influenciar a
cascata inflamatória ao estimular a produção de mais
citocinas e substâncias tóxicas. Estas citocinas acabam
por atacar os gangliosídeos, neurónios ou axónios,
conduzindo às anormalidades neurofisiológicas
características da SGB.
Estudos recentes demonstraram que, durante as
fases “plateau” e de recuperação, há uma mudança de
resposta imune Th1 para Th2, sugerindo que a resposta
imune mediada por Th2 possa contribuir para a melhoria
do curso da doença. Foi ainda proposto que a IL-17,
produzida pelas células Th17, possa exercer efeitos
sinérgicos com outras citocinas próinflamatórias. Para
além disto, são encontrados durante a fase aguda doença,
níveis aumentados de IL-6, IL-2 e seu recetor, IFN-γ,
TNF-α, moléculas de adesão e metaloproteinases da
matriz (MMP), quesão considerados marcadores de
ativação das células T.
Os macrófagos também são células essenciais no
processo de dano nervoso, principalmente na fase
efetora da doença. Eles estão envolvidos na fagocitose e
libertação de citocinas pró-inflamatórias. Estas células
são responsáveis pelo início da fase de reparação,
assumindo quer a limpeza dos restos de mielina, quer a
estimulação mitogénica capaz de causar a proliferação
das células de Schwann.
Quando a desmielinização é intensa, ela é
seguida de degeneração axonal. O grau de
remielinização e regeneração axonal vai correlacionar-se
com a recuperação clínica.
Resposta Imune Humoral: Em 50% dos
doentes com SGB, anticorpos contra vários
gangliosídeos são encontrados nos nervos periféricos.
Com base na hipótese do mimetismo molecular, tem
sido proposto que a produção de autoanticorpos é
induzida por agentes infecciosos (ou outros
desencadeantes) devido à semelhança de epítopos, e eles
parecem estar envolvidos na patogénese da doença.
Estes autoanticorpos podem afetar os canais de sódio
nos nódulos de Ranvier, levando a falhas na condução
nervosa. Este processo é facilitado pelas células T que,
ao quebrarem a BSN, permitem o acesso destes
anticorpos aos antigénios da mielina originando a lesão
nervosa.
Posteriormente à ligação dos anticorpos aos
antigénios presentes nas células de Schwann, verifica-se
a ativação do sistema de complemento e a formação do
MAC, que é seguida por destruição da mielina. A
deposição de
complemento é
observada principalmente
na fase aguda progressiva
da doença, assumindo um papel crucial no dano nervoso.
Isto tem implicações terapêuticas relevantes, no sentido
em que fármacos anticomplemento podem ser bastante
úteis.
Por outro lado, é possível que os anticorpos
anti-gangliosídeo possam exercer efeitos independentes
do complemento. Por exemplo, a ligação dos anticorpos
aos antigénios pode afetar diretamente a libertação de
neurotransmissores sinápticos ao reduzir o influxo de
cálcio e induzir bloqueio sináptico.
Há situações onde os autoanticorpos têm como
alvo pares de gangliosídeos, designados “complexos”,
em vez de um só gangliosídeo específico. Como grande
parte destes glicoesfingolípidos estão agrupados nas
jangadas lipídicas, podem formar-se complexos de
gangliosídeos nas membranas plasmáticas das células
nervosas, funcionando como novos epítopos que podem
ser atacados por anticorpos. No entanto, são necessárias
mais investigações para determinar a correlação destes
complexos com a clínica, bem como o seu papel na
patogénese da SGB.
Em resumo, diversos fatores desencadeantes
podem induzir uma resposta imune que irá culminar no
aparecimento da SGB. A resposta imune depende tanto
de fatores do hospedeiro como de fatores relacionados
com o agente agressor. A imunidade celular e a
imunidade humoral, associadas respetivamente aos
linfócitos T ativados e aos autoanticorpos, contribuem,
em conjunto, para a doença. Assim, estas células T
estimulam os linfócitos B a produzir anticorpos, ao
mesmo tempo que estimulam o recrutamento de
macrófagos. Estes anticorpos podem sofrer uma reação
cruzada com gangliosídeos específicos, levando à
ativação do complemento. Por fim, a extensão do dano
nervoso vai depender de múltiplos fatores, com
consequentes repercussões na clínica.
-------------------------------------------
● Eventos antecedentes
Cerca de 70% dos casos de
SGB ocorrem 1 a 3 semanas após
processo infeccioso agudo, em geral
respiratório ou gastrintestinal. As
técnicas de cultura e
soroepidemiológicas mostram que
20 a 30% de todos os casos que
ocorrem na América do Norte,
Europa e Austrália são precedidos
de infecção ou reinfecção por
Campylobacter jejuni. Uma
proporção semelhante é precedida
de infecção por herpesvírus
humano, frequentemente CMV ou
vírus Epstein-Barr. Outros vírus e
também o Mycoplasma pneumoniae
foram identificados como agentes
implicados em infecções
antecedentes, além de imunizações
recentes. A vacina anti-influenza
suína, administrada amplamente nos EUA em 1976, é o
exemplo mais notável; contudo, as vacinas
anti-influenza em uso de 1992 a 1994 resultaram em
apenas um caso adicional de SGB por milhão de pessoas
vacinadas, e as vacinas anti-influenza sazonal mais
recentes parecem conferir um risco de SGB de menos de
1 por milhão de pessoas. Um estudo recente demonstrou
que não parece haver risco aumentado de SGB com as
vacinas meningocócicas, contrariamente aos relatos
anteriores. Uma vacina antirrábica mais antiga,
preparada em tecido do sistema nervoso, foi implicada
como fator desencadeante de SGB nos países em
desenvolvimento, onde ainda é usada; supostamente, o
mecanismo é a imunização contra antígenos neurais. A
SGB também ocorre com frequência maior do que seria
atribuído somente ao acaso nos pacientes com linfoma
(incluindo a doença de Hodgkin), em indivíduos
soropositivos para o HIV e em pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico (LES). O C. jejuni também foi
implicado em surtos de NAMA durante o verão entre
crianças e adultos jovens expostos a galinhas em regiões
rurais da China.
● lmunopatogenia
Diversas linhas de evidências apoiam uma base
autoimune para a polineuropatia desmielinizante
inflamatória aguda (PDIA), o tipo mais comum e mais
bem-estudado de SGB; o conceito aplica-se a todos os
subtipos de SGB (Quadro 46.1). É provável que
mecanismos imunes celulares e humorais contribuam
para o dano tecidual na PDIA. A ativação da célula T é
sugerida pelo achado de que n íveis elevados de
citocinas e receptores de citocinas estão presentes no
soro (interleucina [IL] 2, receptor solúvel de IL-2) e no
líquido cerebrospinal (LCS) (IL-6, fator de necrose
tumoral a, interferon -y). A PDIA também é
estreitamente análoga à imunopatia experimental
mediada por células T design ada neurite alérgica
experimental (NAE); a NAE é induzida em animais de
laboratório por sensibilização imunológica contra
fragmentos proteicos derivados de proteínas do nervo
periférico, e particularmente contra a proteína P2. A
partir da analogia com a NAE, acreditou-se inicialmente
que a PDIA pudesse ser um distúrbio mediado pelas
células T; entretanto, informações atuais abundantes
sugerem que autoanticorpos dirigidos contra
determinantes não proteicos podem ser fundamentais em
muitos casos.
Evidências circun stanciais sugerem que toda a
SGB resulta de respostas imunológicas a antígenos
alheios (agentes infecciosos, vacinas) que se dirigem
erroneamente ao tecido nervoso do hospedeiro por meio
de um mecanismo de semelhança de epitopos
(mimetismo molecular) (Fig. 46.1). Os alvos neurais
provavelmente são glicoconjugados, especificamente
gangliosídios (Quadro 46.2; Fig. 46.2). Os gangliosídios
são glicoesfmgolipídios
complexos que contêm um ou
mais resíduos de ácido siálico;
vários gangliosídios participam
nas interações entre células
(incluindo aquelas entre axônios e
a glia), modulação de receptores e
regulação do crescimento. São
expostos na membrana plasmática
das células, o que os torna
suscetíveis a um ataque mediado
por anticorpos. Gangliosídios e
outros glicoconjugados estão
presentes em grande quantidade
nos tecidos nervosos humanos e
em locais-chave, como os nodos
de Ranvier. Anticorpos
antigangliosídios, mais
frequentemente contra GMl, são
comuns na SGB (20 a 50% dos
casos), particularmente n aqueles
casos precedidos de infecção por
C. jejuni. Além disso, o C. jejuni isolado em
coproculturas de pacientes com SGB possui estruturas
glicolipídicas que reagem antigen icamente de forma
cruzada com gangliosídios, incluindo GMl, concentrados
nos nervos humanos. Os resíduos de ácido siálico de
cepas patogênicas de e. jejuni também podem de
sencadear a ativação das células dendríticas por meio de
sinalização por meio de um receptor Toll-like (TLR4),
promovendo a diferenciação das células B e maior
amplificação da autoimunidade humoral. Outra linha de
evidências provém da experiência europeia com o uso
parenteral de gangliosídios cerebrais bovinos purificados
para o tratamento de vários distúrbios neuropáticos.
Entre5 e 15 dias após a injeção, alguns receptores
apresentam SGB axonal motora aguda com altos títulos
de anticorpos anti-GMl que reconhecem epitopos nos
nodos de Ranvier e placas motoras. Experimentalmente,
os anticorpos anti-GMl são capazes de desencadear lesão
mediada por complemento nas junções paranodais
axônioglia, desorganizando a aglomeração dos canais de
sódio e provavelmente contribuindo para o bloqueio de
condução (ver Fisiopatologia, adiante).
Anticorpos anti-GQl b são
encontrados em mais de 90% dos
pacientes com SMF (Quadro 46.2;
Fig. 46.2), e os títulos de IgG são mais
altos no início da evolução.
Anticorpos anti-GQl b não são
encontrados em outras formas de
SGB, a menos que haja envolvimento
dos nervos motores extraoculares.
Uma possível explicação para essa
associação é que os nervos motores
extraoculares são ricos em
gangliosídios GQlb, em
comparação com os nervos dos
membros. Além disso, um
anticorpo monoclonal anti-GQl b
contra C. jejuni isolado de um
paciente com SMF bloqueou a
transmissão neuromuscular
experimentalmente.
Consideradas em conjunto, tais
observações fornecem evidências
fortes, mas ainda inconclusivas, de
que autoanticorpos têm um papel
patogênico importante na SGB.
Embora os autoanticorpos
antigangliosídio tenham sido
estudados mais intensamente,
outros alvos antigênicos também
podem ser importantes. Um relato
identificou anticorpos IgG contra
as células de Schwann e neurônios
(região do cone de crescimento
neural) em alguns casos de SGB.
A
comprovação de que
esses anticorpos são
patogênicos exige que
eles sejam capazes de
mediar a doença após transferência passiva direta a
hospedeiro inexperiente; isto ainda não foi demonstrado,
embora se tenha descrito um caso de possível
transferência transplacentária maternofetal de SGB.
Na EMDA, uma etapa inicial na indução da
lesão tecidual parece ser o depósito de complemento ao
longo da superfície externa da célula de Schwann. A
ativação do complemento suscita desintegração vesicular
típica da bainha de mielina, e também leva ao
recrutamento de macrófagos ativados, que participam da
lesão à mielina e aos axônios. Na NAMA, o padrão é
diferente, pois o complemento se deposita juntamente
com IgG nos nodos de Ranvier ao longo dos grandes
axônios motores. É interessante assinalar que, nos casos
de NAMA, os anticorpos contra GDla parecem exibir
uma excelente especificidade, que favorece a ligação às
raízes nervosas motoras, e não às sensitivas, embora esse
gangliosídio seja expresso em ambos os tipos de fibras
● Fisiopatologia
Nas formas desmielinizantes da SGB, a origem
da paralisia flácida e do distúrbio sensorial é o bloqueio
de condução. Esse achado, demonstrável
eletrofisiologicamente, indica que as conexões axoniais
permanecem intactas. Portanto, a recuperação pode
acontecer rapidamente à medida que a remielinização
ocorre. Em casos graves de SGB desmielinizante,
geralmente ocorre degeneração axonal secundária;
pode-se estimar sua extensão
eletrofisiologicamente. Uma
degeneração axonal secundária
maior correlaciona-se com taxa de
recuperação mais lenta e maior
grau de incapacidade residual.
Quando um padrão axonal
primário é detectado em testes
eletrofisiológicos, a implicação é
que os axônios sofreram
degeneração e se tornaram
desconectados de seus alvos,
especificamente das junções
neuromusculares, portanto devem
regenerar-se para que a
recuperação ocorra. Nos casos
axoniais motores em que a
recuperação é rápida, acredita-se
que a lesão se localize nos ramos
motores pré- -terminais, o que
possibilita que a regeneração e a
reinervação se deem rapidamente.
De outro modo, nos casos leves, o brotamento colateral e
a reinervação dos axônios motores sobreviventes
próximos à junção neuromuscular podem começar a
restabelecer a continuidade fisiológica com as células
musculares durante um período de vários meses.
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O paciente com predisposição para a Síndrome
de Guillain-Barré estará exposto a um possível
desenvolvimento da doença pela exposição a um gatilho,
como uma infecção, uma vez que, como visto
anteriormente, a síndrome é uma polineuropatia
inflamatória aguda desmielinizante que se realizará por
uma resposta autoimune aos nervos periféricos uma vez
desencadeada.
No processo de desencadeamento de uma
infecção, há a geração da resposta imune que buscará
combatê-la, criando anticorpos que irão liberar citocinas,
recrutando outras células do sistema imune na busca de
destruir as células infectadas pelo possível patógeno.
Todavia, a forte reação criada acaba por confundir o que
é a infecção (células infectadas) do que é nervo
periférico da pessoa, gerando uma reação cruzada que
atacará não somente as células que vieram combater,
mas também as raízes nervosas em suas bainhas de
mielina, desmielinizando os nervos e os deixando falhos.
Logo, encontra-se aí uma resposta autoimune aos nervos
periféricos com autoanticorpos identificando a mielina
e/ou o axônio como antígeno. Para que isso aconteça, os
linfócitos se ligarão às paredes dos vasos e migrarão
para a fibra nervosa, onde irão começar a desagregar a
mielina, mantendo a preservação do axônio em um
primeiro momento, o que causará ao paciente somente
diminuição da sensibilidade e da força, além de
parestesia.
Depois dessa lesão à mielina, pode haver uma
mais intensa devido ao aparecimento de leucócitos de
defesa e limpeza como neutrófilos
e macrófagos que lesionarão
também o axônio do neurônio, uma
vez que agora se encontrará mais
exposto devido à destruição de sua
camada de mielina, o que causa
plegia, anestesia e arreflexia. Por
fim, sem tratamento, pode haver
morte do neurônio, causando
plegia total, inclusive podendo
atingir nervos encefálicos, gerando
a chamada paralisia de Landry.
A resposta imune que surge
quando há infecção pode ser
desencadeada por diversos fatores,
que são gatilhos para o início dos
sintomas. Exemplos desses
gatilhos são: infecção de vias
aéreas superiores (IVAS); diarreia
proveniente de uma gastroenterite
(mais comumente causada por
Campylobacter jejuni); processo de
imunização; e outras infecções como citomegalovírus
(CMV), vírus Epstein-Barr (EBV), HIV e Zika vírus;
além de cirurgias e transplantes de medula ósseas, sendo
esses dois últimos menos comumente envolvidos.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da SGB podem ser
distintas entre indivíduos e também entre as variantes
clínicas. Deve suspeitar-se desta doença num indivíduo
que desenvolve uma tetraparésia ascendente de início
súbito e rapidamente progressivo, acompanhada
frequentemente por arreflexia e, eventualmente, por
anomalias sensoriais e do SNA.
Na maioria dos casos, a doença começa por se
manifestar com sintomas sensitivos nos membros
inferiores, tais como parestesias e entorpecimento. Estes
sintomas são seguidos por uma fraqueza motora distal
simétrica rapidamente progressiva que tem um caráter
ascendente. Esta fraqueza é caracteristicamente de
distribuição “piramidal”, com afetação precoce dos
movimentos de dorsiflexão do tornozelo e flexão do
joelho e anca. A nível dos membros superiores, a
fraqueza destaca-se nos movimentos de abdução do
ombro e extensão do cotovelo. Em aproximadamente
10% dos casos a fraqueza pode ter início nos membros
superiores (tipo descendente) e em 33% pode afetar os 4
membros simultaneamente.
Outro dos sintomas cardinais desta doença é a
hiporreflexia ou arreflexia. Apesar disto, cerca de 10%
dos pacientes com NAMA apresentam reflexos normais
ou aumentados durante todo o curso da doença,
enquanto em cerca de 5% os reflexos estão inicialmente
preservados, tornando-se diminuídos apenas no pico
máximo de intensidade da doença.
Uma grande percentagem de pacientes (54-89%)
apresenta dor, que se pode manifestar na forma de
parestesias dolorosas, dor lombar e muscular ou
meningismo. Em cerca de um terço dos casos, estes
sintomas podem preceder o início da fraqueza muscular.
Esta manifestação é de extrema importância e pode até
atrasar o diagnóstico correto, especialmenteem crianças.
Grande parte dos doentes desenvolve défices dos
pares cranianos (45-75%), especialmente paralisia facial
bilateral (70%), disfagia (40%) e disfunção dos
músculos extraoculares (5%). Ocasionalmente podem
desenvolver mioquimia facial.
Alterações a nível do SNA podem estar
presentes em dois terços dos pacientes, mas a sua
gravidade é altamente variável. Esta disfunção
manifesta-se frequentemente como taquicardia sinusal,
apesar de também poderem ocorrer hipertensão ou
hipotensão, bradicardia, íleo paralítico, edema pulmonar
neurogénico, alterações da sudorese e retenção urinária.
Esta disautonomia é mais frequente em pacientes com
fraqueza muscular grave e insuficiência respiratória. É
essencial a monitorização destes parâmetros, já que
cerca de 3-10% dos pacientes morrem por disfunção
autonómica.
● Variantes Clínicas
Não obstante a apresentação clássica da SGB,
existem muitas variantes que diferem na sua
fisiopatologia e clínica, consoante o tipo de fibras
nervosas envolvidas (motoras, sensoriais, motoras e
sensoriais, cranianas ou autonómicas) e o tipo de lesão
nervosa desencadeante (desmielinizante ou axonal).
O subtipo mais frequente é a PDIA, que é
considerada a forma desmielinizante clássica. A PDIA é
uma forma sensório-motora da SGB, frequentemente
acompanhada de défices dos pares cranianos, disfunção
autonómica e dor. Apenas em 5% dos pacientes se
verificam reflexos normais ou exagerados.
Dentro das polineuropatias axonais
distinguem-se a NAMA e a NAMSA. A primeira afeta
principalmente crianças e adultos jovens e corresponde a
uma forma motora pura, sem envolvimento sensorial
nem dos nervos cranianos. Geralmente, os pacientes
apresentam-se com uma fraqueza proximal e distal
simétrica, sem anormalidades sensoriais e com
diminuição dos reflexos tendinosos. De realçar que
apesar de este ser o padrão típico da NAMA, 10% dos
pacientes têm, de facto, sintomas sensoriais e outros
10% apresentam reflexos preservados ou exagerados
durante toda a evolução clínica. Neste subtipo também
podem estar presentes a dor e, mais raramente, a
disfunção do SNA.
A NAMSA encontra-se intimamente relacionada
com a NAMA, sendo considerada uma variante mais
severa desta, atingindo o pico máximo em apenas 7 dias.
Neste subtipo, mais comum em adultos do que em
crianças, para além do envolvimento das fibras nervosas
motoras, também as fibras sensoriais estão afetadas,
levando ao aparecimento de défices sensoriais. Mais
raramente, pode haver envolvimento autonómico.
Entre as variantes incomuns da SGB está a SMF,
que se caracteriza pela instalação aguda de uma tríade
composta por ataxia, oftalmoplegia e arreflexia, sem
fraqueza motora associada. A disfunção autonómica é,
no entanto, rara. A SMF é considerada uma doença
benigna e auto-limitada, já que a maioria destes doentes
apresenta uma rápida recuperação com bom prognóstico.
No entanto, alguns deles acabam por desenvolver
fraqueza dos membros e insuficiência respiratória,
constituindo a síndrome de sobreposição SMF-SGB.
Existem ainda alguns indivíduos que se podem
apresentar com manifestações clínicas que não são
características desta doença, sendo que atribuímos a
designação de SGB atípico a estes casos. Por exemplo,
cerca de 8% dos pacientes exibem uma paraparésia que
pode dificultar o diagnóstico. Outros exemplos são
aqueles doentes, especialmente do subtipo NAMA, que
têm reflexos tendinosos preservados ou exagerados.
Finalmente, há relatos de outras variantes da
SGB ditas regionais, pelo facto de afetarem outras áreas
específicas do corpo, como por exemplo, a variante
faríngo-cervico-braquial ou a pandisautonomia aguda.
● Evolução Clínica
A SGB é
considerada uma doença
monofásica que pode
seguir uma evolução em
3 fases (Figura 1). A fase inicial começa com o início
dos sintomas e atinge a sua máxima intensidade
(“nadir”) em 4 semanas (90% dos casos) ou em 2
semanas (50% dos casos). Se esta fase progressiva tiver
uma duração superior a um mês deve suspeitar-se de
outros diagnósticos, como a Polineuropatia
Desmielinizante Inflamatória Subaguda ou a
Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crónica
(PDIC). Esta fase é seguida por uma fase “plateau” que
pode durar entre 2 dias e 6 meses (com uma duração
média de 7 dias). Por fim, segue-se a fase de
recuperação que é bastante mais lenta, pode durar
semanas, meses ou anos e pode até nunca chegar a ser
completa.
Registam-se diferenças entre as variantes
quanto, por exemplo, à taxa de progressão da doença, ao
tempo até ao aparecimento do nadir ou à taxa e extensão
da recuperação. Assim sendo, a PDIA apresenta-se com
o curso típico supramencionado, ou seja, uma fase
progressiva, passadas 2-4 semanas surge uma fase
“plateau”, seguida de uma fase de recuperação em
meses. Por outro lado, a NAMA, de uma maneira geral,
progride mais rapidamente, de forma mais severa e com
um pico mais precoce em comparação aos pacientes com
PDIA. Estes doentes têm 2 padrões de recuperação, um
rápido e outro lento, e também parecem apresentar maior
necessidade de ventilação mecânica em comparação
com as outras variantes. A NAMSA consiste numa
tetraparésia severa progressiva com marcados défices
sensoriais, com um curso menos favorável comparado
com a PDIA. Pelo contrário, a SMF apresenta um curso
mais favorável relativamente à PDIA, com a
possibilidade de desenvolvimento da síndrome de
sobreposição SMF-SGB.
Durante toda a evolução da SGB podem surgir
complicações que podem contribuir para a mortalidade
ou morbilidade desta doença. Cerca de 9-30% dos
pacientes desenvolvem insuficiência respiratória
necessitando de ventilação mecânica artificial. Dentro
deste grupo, 20% morrem por complicações
respiratórias.
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A SGB manifesta-se como paralisia motora
arrefléxica de evolução rápida, com ou sem alterações
sensoriais. O padrão habitual é de paralisia ascendente,
que pode ser percebida primeiro como uma sensação de
peso nas pernas. A fraqueza surge em questão de horas a
alguns dias e, muitas vezes, é acompanhada de
disestesias com formigamento nos membros. As pernas
costumam ser mais afetadas que os braços e diparesia
facial está presente em 50% dos indivíduos acometidos.
Os nervos cranianos inferiores também são
frequentemente envolvidos, causando fraqueza bulhar e
dificuldade no manejo de secreções e na manutenção das
vias respiratórias; o diagnóstico nesses pacientes pode de
início, ser confundido com isquemia do tronco
encefálico. Dor no pescoço, nos ombros, no dorso, ou
difusamente na coluna vertebral também é comum nos
estágios iniciais da SGB, ocorrendo em cerca de 50%
dos pacientes. A maioria exige hospitalização, e, em
diferentes séries, até 30% necessitam de assistência
ventilatória em algum momento durante a doença. A
necessidade de ventilação mecânica está associada a
fraqueza mais intensa por ocasião da admissão, rápido
tempo de progressão e presença de fraqueza facial e/ou
bulhar durante a primeira semana dos sintomas. Febre e
sintomas constitucionais estão ausentes no início, e se
presentes, geram dúvida no diagnóstico. Os reflexos
tendíneos profundos estão reduzidos ou desaparecem
nos primeiros dias do início. Os déficits sensoriais
cutâneos (p. ex., perda das sensações de dor e
temperatura) em geral são relativamente leves, mas as
funções servidas por fibras sensoriais grandes, como os
reflexos tendíneos profundos e a propriocepção, são
mais intensamente afetadas. Nos casos graves, pode
ocorrer disfunção da bexiga, mas é geralmente
transitória. Se a disfunção da bexiga for uma
característica proeminente e surgir no início
da evolução, devem-se contemplar outras
possibilidades diagnósticas que não a SGB,
particularmente as mielopatias. Depois que a
piora clínica estaciona e o paciente atinge
um patamar (quase sempre dentro de 4
semanas do início), é improvável que haja
progressão adicional.
O envolvimento autônomo é comum e pode
ocorrer até mesmo nos pacientes cuja SGB é
de resto leve. As manifestações habituais são
perda do controlevasomotor com flutuação
ampla da pressão arterial, hipotensão
postural e arritmias cardíacas. Tais
manifestações necessitam de monitoração
estreita e
tratamento, e
podem ser
fatais. A dor
é outra característica comum da SGB; além da dor aguda
descrita anteriormente, pode haver dor incômoda e
profunda nos músculos enfraquecidos, a qual os
pacientes comparam à prática de exercícios pesados no
dia anterior. Outras dores na SGB incluem dor
disestésica nos membros como uma manifestação de
acometimento de fibras nervosas sensoriais. Essas dores
são autolimitadas e frequentemente respondem a
analgésicos convencionais.
Vários subtipos de SGB são reconhecidos,
determinados principalmente por distinções
eletrodiagnósticas (Edx) e patológicas (Quadro 46.1). A
variante mais comum é a polineuropatia desmielinizante
inflamatória aguda (PDIA). Além disso, existem duas
variantes axonais que, com frequência, são clinicamente
graves - os subtipos de
neuropatia axonal motora aguda
(NAMA) e a neuropatia axonal
motossensorial aguda
(NAMSA). Além disso, também
se observa uma variedade de
síndromes limitadas ou
regionais da SGB. Dentre essas
sobressai a síndrome de Miller
Fisher (SMF), que se apresenta
como ataxia e arreflexia dos
membros em rápida evolução,
sem fraqueza, e oftalmoplegia,
frequentemente com paralisia
pupilar. A variante SMF
responde por cerca de 5% de
todos os casos e está fortemente associada a anticorpos
contra o gangliosídio GQlb. Outras variantes regionais
da SGB incluem (1) formas sensoriais puras; (2)
oftalmoplegia com anticorpos anti-GQlb como parte da
SGB motossensorial grave; (3) SGB com paralisia
bulhar e facial grave, às vezes associada a infecção
prévia por citomegalovírus (CMV) e anticorpos
anti-GM2; e (4) pandisautonomia aguda.
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O quadro clínico da SGB é caracterizado por
paralisia flácida, mais comumente apresentada por uma
fraqueza que pode variar de uma leve dificuldade para
caminhar, até uma completa paralisia das extremidades
da face ou dos músculos respiratórios. Essa paralisia
normalmente é ascendente, bilateral, começando nos
membros inferiores seguindo para os membros
superiores. É também esperado encontrar hipo ou
arreflexia, que nada mais é do que diminuição ou
ausência de reflexos.
A doença segue por uma linha de tempo que é
precedida por uma infecção de vias aéreas superiores,
uma gastroenterite, Zika vírus ou um distúrbio
autoimune, que dentro de uma a quatro semanas induz
uma resposta autoimune aberrante que atinge os nervos
periféricos e suas raízes espinhais, levando ao
aparecimento dos sintomas.
Quatro semanas após o início do
aparecimento dos sintomas, o
indivíduo pode apresentar fraqueza
progressiva máxima da doença,
geralmente seguindo a ordem:
membros inferiores, braços, tronco,
cabeça e pescoço, levando o
paciente a ter perdas significativas
das funções motoras e sensíveis do
corpo. Dentre os sintomas
sensitivos, podem estar presentes
parestesia leve nas mãos e pés, o
que muitas vezes não motiva o
paciente a procurar os serviços de saúde para descobrir a
causa do problema. É comum que 2/3 dos pacientes se
refiram à dor causada pela inflamação das raízes
nervosas localizada na região
lombar e nas suas extremidades
e 70% dos pacientes apresentam
sintomas disautonômicos. Os
sintomas disautonômicos são
causados por transtornos no
sistema nervoso autônomo e
engloba uma variedade de
sintomas que, muitas vezes,
podem não ser percebidos pelo
paciente, como sudorese,
taquicardia, labilidade
pressórica e alguns apresentam
ainda paresia de nervo craniano,
porém, isso ocorre geralmente
em pacientes graves.
Existem algumas exceções para a apresentação
dos sintomas: 10% dos pacientes iniciam os sintomas
nos membros superiores ou na face; de 10% a 30%
necessitam de suporte ventilatório; 50% apresentam
paralisia facial; 50% dos pacientes apresenta disfagia,
que é a dificuldade para engolir; 15% dos pacientes
podem apresentar fraqueza ocular e ptose (queda ou
fechamento anormal da pálpebra superior).
Após esse período, a doença passa por uma fase
de platô, onde o paciente tem a recuperação gradual da
função motora durante
vários dias ou semanas.
A SGB tem uma baixa
mortalidade, entre 5% a
7% que pode ser explicada
por pneumonia, insuficiência
respiratória, arritmias
cardíacas e sepse hospitalar.
A Síndrome de Miller
Fisher é considerada uma
variante rara da SGB que
atinge os nervos cranianos
composta pela tríade clínica
de instalação aguda de
oftalmoplegia, ataxia da
marcha e arreflexia, de caráter
progressivo,
afetando1:1.000.000 pessoas anualmente. Em sua
maioria, os casos da Síndrome de Miller Fisher
geralmente ocorrem após a infecção trato respiratório ou
gastrointestinal por Campylobacter jejuni e seu
mecanismo patológico ainda não se encontra totalmente
elucidado. Sabe-se que está associada a presença de
anticorpos anti-gangliosídeos e aumento de anticorpos
anti-GQ1b. Trata-se de uma doença com possibilidade
de recuperação dentro de meses, sendo
neuroimunomediada.
Diagnóstico
Não há uma única prova capaz
de diagnosticar a SGB. Deve
suspeitar-se dela perante um doente com
início agudo das manifestações clínicas
típicas. Há duas características
essenciais para o diagnóstico: fraqueza
progressiva dos membros (inicialmente
pode só afetar as pernas) e hipo ou
arreflexia dos membros paréticos. A
presença destes sintomas é suficiente
para hospitalizar o paciente e realizar, se
necessário, exames complementares de
diagnóstico para confirmar a suspeita.
● Características necessárias ao
diagnóstico
Fraqueza progressiva dos braços
e pernas (pode ter início apenas nas
pernas)
Arreflexia ou hiporreflexia
● Características
sugestivas do diagnóstico
Progressão dos sintomas de
dias a semanas
Relativa simetria dos
sintomas
Sintomas e sinais sensoriais
ligeiros
Envolvimento dos nervos
cranianos, especialmente
paralisia facial bilateral
Início da recuperação em 2-4
semanas, após cessar a fase
progressiva
Disfunção autonómica
Ausência de febre no início
Alta concentração de proteínas no Líquido
Céfalorraquidiano (LCR), com número de células
inferior a 10 células mononucleares/mm3
Características eletrofisiológicas típicas
Dor (frequente)
Doença gastrointestinal ou respiratória
precedente
● Características que reduzem a possibilidade
do diagnóstico
Fraqueza assimétrica persistente
Disfunção urinária ou gastrointestinal no início
da doença
Disfunção urinária ou gastrointestinal persistente
Nível sensorial definido
Disfunção pulmonar severa com fraqueza
limitada dos membros no início da doença
Sintomas sensoriais severos com fraqueza
limitada no início da doença
Febre no início dos sintomas neurológicos
Aumento das células mononucleares (>50/mm3)
e das células polimorfonucleares no LCR
Progressão lenta com fraqueza limitada e sem
envolvimento respiratório
● Características que excluem o diagnóstico
Outro diagnóstico (botulismo, miastenia gravis,
poliomielite ou neuropatia tóxica)
Citologia do LCR anormal, sugerindo invasão
carcinomatosa das raízes nervosas
Metabolismo anormal das porfirinas
Difteria recente
Síndrome sensorial pura, sem fraqueza
(Neurologia clínica de Harrison - 3ª ed - Stephen L.
Hauser, S. Andrew Josephson)
(Síndrome de Guillain-Barré: Atualização da
fisiopatologia - 2015 -
Inês Sequeira Peixoto
Araújo Carvalho)