dor oncologica

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tutoria 7 – tudo dói 
objetivos: 
1. Descrever a dor oncológica (epidemiologia, 
etiopatologia, mecanismos, pós-operatória, 
radioterapia) 
2. Descrever o cancer de próstata (epidemiologia, 
Q.C, diagnóstico, tratamento) 
3. Elaborar um fluxo de diagnóstico e tratamento 
da dor oncológica. 
4. Descrever a escala da dor (OMS) 
5. Conceituar cuidados paliativos (OMS) – 
princípios e diretrizes) 
6. Discutir esquema terapêutico alternativos aos 
opioides. 
Zolmesta ele faz inibição da lise óssea** a cada três 
meses 
Cuidados paliativos 
 O cuidado paliativo é a abordagem que visa a 
promoção da qualidade de vida de pacientes e 
seus familiares, através da avaliação precoce e 
controle de sintomas físicos, sociais, 
emocionais, espirituais desagradáveis, no 
contexto de doenças que ameaçam a 
continuidade da vida. A assistência é realizada 
por uma equipe multiprofissional durante o 
período do diagnóstico, adoecimento, finitude e 
luto. 
 Princípios 
I - Início dos cuidados paliativos o mais precocemente 
possível, juntamente com o tratamento modificador da 
doença, e início das investigações necessárias para 
melhor compreender e controlar situações clínicas 
estressantes; 
II - Promoção do alívio da dor e de outros sintomas 
físicos, do sofrimento psicossocial, espiritual e 
existencial, incluindo o cuidado apropriado para 
famíliares e cuidadores; 
III - afirmação da vida e aceitação da morte como um 
processo natural; 
IV - Aceitação da evolução natural da doença, não 
acelerando nem retardando a morte e repudiando as 
futilidades diagnósticas e terapêuticas; 
V - Promoção da qualidade de vida por meio da melhoria 
do curso da doença; 
VI - Integração dos aspectos psicológicos e espirituais 
no cuidado ao paciente; 
VII - oferecimento de um sistema de suporte que permita 
ao paciente viver o mais autônomo e ativo possível até 
o momento de sua morte; 
VIII - oferecimento de um sistema de apoio para auxiliar 
a família a lidar com a doença do paciente e o luto; 
IX - Trabalho em equipe multiprofissional e 
interdisciplinar para abordar as necessidades do 
paciente e de seus familiares, incluindo aconselhamento 
de luto, se indicado; 
X - Comunicação sensível e empática, com respeito à 
verdade e à honestidade em todas as questões que 
envolvem pacientes, familiares e profissionais; 
XI - respeito à autodeterminação do indivíduo; 
XII - promoção da livre manifestação de preferências 
para tratamento médico através de diretiva antecipada 
de vontade (DAV); 
XIII - esforço coletivo em assegurar o cumprimento de 
vontade manifesta por DAV (Diretivas Antecipadas de 
Vontade) 
Cancer de próstata 
 O cancer de próstata é a segunda neoplasia 
mais comum entre os homens. 
 Cerca de 900 mil homens são diagnosticados 
com essa doença por ano → pode bater 1,7 
milhões até 2030. 
 É uma doença da população mais velha e está 
mais prevalente nos países desenvolvidos. 
 Mortalidade → sexta causa de morte no mundo, 
sendo que em 2030 estima que chegue a 
aproximadamente 500 mil mortes por ano, 
sendo os países subdesenvolvidos os locais 
com mais morte 
 Brasil → excetuando-se o cancer de pele não 
melanoma, o cancer de próstata é o segundo 
mais comum → região sudeste é a mais 
prevalente 
 Idade é o único fator de risco bem estabelecido 
mostrando aproximadamente 62% dos casos 
diagnósticados no mundo em homens acima de 
65 anos. 
Fisiopatologia/manifestações clínicas 
 A próstata é uma glândula pertencente ao grupo 
de glândulas sexuais acessórias do aparelho 
reprodutor masculino, situada entre a bexiga e 
o reto. 
 Sua função compreende secretar o líquido 
prostático, que é formado por inúmeras enzimas 
proteolíticas, como o antígeno prostático 
específico (PSA) e, também por outras 
substâncias essenciais para a produção de 
energia e sobrevivência do espermatozoide. 
 O desenvolvimento do cancer de próstata 
ocorre pela multiplicação desordenada de 
células do tecido que podem originar, na 
sequência, metástases com capacidade de 
invadir órgãos vizinhos e potencial de se 
espalharem pelo corpo por meio dos sistemas 
linfáticos e sanguíneos. 
 Por motivos inconclusivos, o crescimento da 
próstata (hiperplasia benigna) é mais acelerado 
em uns e outros mais lentos, mas a partir dos 50 
anos este crescimento é maior. 
 Fase inicial → tumores são normalmente 
assintomáticos e podem ser identificados em 
decorrência da elevação do PSA e toque retal 
alterado. 
 Mas pode apresentar como 
crescimento benigno e dificuldade para 
urinar 
 Demora em iniciar ou finalizar o jato 
 Diminuição do jato urinário 
 Necessidade de urinar mais vezes 
durante o dia 
 Presença de sangue na urina 
 Fase avançada → dor óssea, dificuldade para 
urinar e, também pode caracterizar-se por 
infecção generalizada ou insuficiência renal. 
 Os níveis de PSA parecem se relacionar com o 
avanço do estágio clínico e patológico da 
doença e, aparentemente, níveis baixos 
sugerem um prognóstico mais favorável 
enquanto mais altos indicam uma doença 
generalizada com baixa expectativa de vida 
Diagnóstico 
 É uma doença silenciosa por isso é comum a 
ausência de sintomas associados. 
 Quando estão presentes as principais queixas 
são em relação a micção ou, em estágio 
avançados do estadiamento, dor óssea e 
astenia. 
 Rastreamento → fonte de detecção precoce → 
toque retal juntamente com PSA. 
 Diretrizes não trabalham com um valor 
específico de corte para PSA, podendo ser 
entre 2,5 ng/ml e 4,0 ng/ml; no entanto, os 
resultados estão sempre associados ao riscos 
individual dos pacientes. 
 Fatores que alertam o médico para possível 
neoplasia prostática → idade acima de 50 anos 
para pacientes sem histórico familiar e não 
negros, e acima de 45 anos para os que 
apresentam histórico familiar de cancer 
prostático em parentes de primeiro grau e em 
afrodescendentes; bem como PSA maior que 
1ng/mL aos 40 anos e valores maiores que 
2ng/ml em homens de 60 anos. 
 É importante ressaltar que valores elevador de 
PSA significam possível aumento no volume 
prostático, podendo ser gerados por fatores 
malignos ou não, consequentemente tal exame 
complementa as limitações físicas do toque 
retal e serve como indicativo para que haja 
investigação mais aprofundada. 
 Porém o PSA tem baixa especificidade →→ 
valores entre 2,6 e 10, ng/ml pertencem zona de 
incerteza →→ submissão a biópsia é 
desnecessária 
 A fim de minimizar isso é pedido o exame de 
densidade do PSA, que consiste na divisão 
entre a concentração de PSA livre e o volume 
prostático, medido através de USG 
 Biopsia guiada por USG é um procedimento de 
retira cerca de 12 fragmentos de várias partes 
da próstata e através dela é comprovada ou não 
a presença histopatológica de neoplasia 
prostática. 
Tratamento 
 No tratamento para o CAP envolve combinação 
de cirurgia, radiação e quimioterapia. 
 Escolha do tratamento 
 Baseada na esperança de vida do 
doente 
 PSA 
 Escore de gleason 
 Estádio da doença 
 Comorbidades 
 Efeitos secundários 
 Preferencia do doente 
 O PSA e o gleason permitem estratificar o 
paciente em categorias, consoante sua 
possibilidade de cura → grupos de risco 
 
 Modalidades de tratamento para terapêutica → 
cirurgia e radioterapia 
 Cancer de próstata localizado → radioterapia 
definitiva e prostatectomia radical → porém o 
último é raramente proposto em idosos. 
 Novas modalidades de tratamento →exclusão 
androgênica → quando combinada com a 
radioterapia ocorre uma supressão androgênica 
→ alguns estudos mostraram a redução de 
mortalidade no cancer de próstata de alto risco 
e melhora da radiossensibilização com a 
combinação de terapia de privação de 
andrógeno com radioterapia 
 Cancer em metástase → radioterapia 
esterotáxica ablativa → altos danos à célula 
tumoral e impede a repopulaçãoneoplásica, um 
dos fenômenos mais importantes relacionados 
à recidiva local 
 Quimioterapia → drogas que atinjam as células 
em diferentes estágios do ciclo celular → 
docetaxel, cabazitaxel, mitoxantrona 
 Docetaxel → em pacientes avançados → 
impedem a formação do fuso mitótico durante a 
mitose 
 Terapia direcionada para os ossos → podem 
ser usados para ajudar a aliviar a dor óssea ou 
reduzir o risco de problemas ósseos 
 Denosumabe (Prolia) 
 Ácido zoledrônico (Zometa) 
 Alendronato (Fosamax) 
 Pacientes tem que ser submetidos a uma 
triagem para osteoporose com um exame de 
densidade mineral óssea → alguns tratamentos 
podem causar perda óssea 
 
 
 
Dor oncológica 
 De todos os sintomas do paciente oncológico, a 
dor é sempre o mais temido. 
 O sofrimento desses pacientes é resultado da 
interação da percepção dolorosa associada à 
incapacidade física, ao isolamento social e 
familiar, às preocupações financeiras, ao medo 
da mutilação e da morte, definindo o quadro de 
dor total. 
 Aproximadamente 50% de todos os pacientes 
portadores de neoplasia maligna apresentam 
dor em alguma fase de sua doença, elevando-
se para 70% quando os pacientes estão em 
estágios avançados. 
 A cada ano são diagnósticados 11 milhões de 
novos casos em todo o mundo. 
 Cancer tem elevada morbidade e mortalidade e 
de prevalência crescente no país. 
 Mortalidade da neoplasia maligna é calculada 
em 7 milhões a cada ano. 
 Aumento da mortalidade por cancer varia de 
região para região → fatores de risco → 
tabagismo, as dietas insalubres, a redução da 
atividade física e o aumento da expectativa de 
vida. 
 Homens → cancer de pele não melanoma, 
cancer de próstata, pulmão, estômago e cólon e 
reto 
 Mulheres → cancer de pele não melanoma, 
mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão. 
Etiologia 
 No brasil → a maioria dos canceres são 
diagnósticados em fase avançada → aumento 
da síndrome dolorosa relacionada ao cancer. 
 Das síndromes dolorosas 
 62 a 78% → devidas ao tumor, por 
infiltração ou invasão tumoral direta ou 
por metástases. 
 19 a 28% → são devidas ao 
diagnóstico e tratamentos do cancer, 
por iatrogenia e complicações inerentes 
aos métodos diagnósticos e 
terapêuticos 
 3 a 10% → não estão relacionadas ao 
tumor, nem ao tratamento instituído 
 Muitas vezes é difícil diagnosticar pois a maioria 
possui múltiplas etiologias e várias fontes de 
dor. 
Dor causada pelo tumor 
1. Infiltração óssea 
 Causa mais comum de dor 
 Manifestação → localmente ou à distância, pelo 
mecanismo de dor referida. 
 As metástases ósseas mais comuns são as 
proveniente dos tumores de mama, próstata e 
pulmão 
 A dor ocorre por conta de estimulação nociva 
nos nociceptores no periósteo. 
 O crescimento do tumor ou fraturas secundárias 
podem fazer lesão, compressão, tração ou 
laceração das estruturas nervosas, 
ocasionando dor isquêmica, dor neuropática 
periférica ou dor mielopática. 
 Sintomas: sensação de dolorimento constante, 
profundo, às vezes contínuo e surge com os 
movimentos (dor incidental). 
 
2. Compressão ou infiltração de nervos periféricos 
 A infiltração ou compressão de troncos, plexos 
e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e 
fraturas podem determinar dor aguda de forte 
intensidade → causando plexopatia, 
radiculopatia ou neuropatia → dor na estrutura 
nervosa acometida → sintoma de queimação, 
contínua, hiperestesia, disestesia perda 
progressiva da sensibilidade. 
 As neoplasias de cabeça e pescoço ou as 
lesões metastáticas para os linfonodos cervicais 
podem comprimir os plexos cervicais = dor local 
lancinante com disestesia, irradiada para região 
da nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula 
 Comprometimento do plexo braquial → ocorre 
em 2,5 a 4,5 dos pacientes com tumores de 
mama, ápice de pulmão e linfomas (metástases 
axilares e supraclaviculares), ocasiona dor no 
ombro e braço no dermátomo das raízes 
nervosas de C8-T1 → diagnóstico diferencial 
entre plexopatia induzida pelo tumor ou 
plexopatia induzida pela radiação. 
 Plexopatia sacrolombar → comum em 
neoplasias de colo uterino e próstata, sarcoma 
da pele e metástases de tumores distantes → 
sintomas: dor em sensação de peso, pressão e 
queimação, inicialmente na região sacral, região 
posterior da coxa e região perineal, associada 
ou não a alterações da função esfincteriana anal 
e vesical, e, posteriormente, na panturrilha e 
calcanhar → estão envolvidos mecanismos de 
dor por nocicepção, gerado por persistente 
estímulo nocivo (lesivo) mecânico de alta 
intensidade pela expansão tumoral e 
mecanismos de desaferentação pela lesão dos 
nervos e membranas nervosas. 
Obs: desaferentação → definida como a perda parcial 
ou total da atividade neural aferente em uma região 
específica do corpo devido à remoção de parte de uma 
via neural. 
3. Infiltração do neuroeixo (SNC) 
 Pode ocorrer dor por invasão tumoral na 
medula espinal, no encéfalo e em suas 
meninges. 
 A dor radicular surge por compressão ou 
infiltração da medula espinal, com alteração 
motora, sensitiva e autonômica distais ao 
local da lesão. 
 Podemos observar, além da dor radicular, a 
primeira manifestação do comprometimento 
raquimedular, a dor mielopática localizada e 
a dor-fantasma. 
 Compressão medular → emergência 
médica, necessitando de tratamento de 
radioterapia ou descompressão cirúrgica ao 
menor de compressão da medula, como 
fraqueza de MMII, diminuição do tato e 
disfunção de esfincteres → deve ser 
diagnosticada por meio da identicação do 
local da compressão e invasão do canal 
raquidiano pela TC, RM e perimielografia. 
 Cefaleia insidiosa e progressiva → 
manifestação das metástases encefálicas 
→ se há hemorragia pela lesão causal, a 
dor instala-se subitamente, agravando-se 
durante o sono, melhora com a postura 
ortostática e vem acompanhada de 
náuseas e vômitos. Com o progredir da 
lesão → sonolência, confusão mental, 
convulsões e coma. 
4. Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e 
linfáticos 
 As células tumorais podem infiltrar e/ou 
ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos → 
causando vasoespasmo, linfangite e 
possível irritação nos nervos aferentes 
perivasculares. 
 O crescimento tumoral perto dos vasos leva 
à oclusão desses parcial ou total, 
produzindo estase venosa ou isquemia 
arterial ou ambos. 
 Isquemia → dor e claudicação. 
 Estase venosa → produz edema nas 
estruturas supridas por esses vasos, 
determinando distensão dos 
compartimentos faciais e de outras 
estruturas nociceptivas. 
Obs: claudicação → baixo fluxo geralmente nas pernas 
na hora de movimentar-se. 
5. Infiltração de vísceras ocas ou invasão de 
sistemas ductais de vísceras sólidas 
 A oclusão de órgãos dos sistemas 
digestório, urinário e reprodutivo 
(estômago, intestinos, vias biliares, 
ureteres, bexiga e útero) produz obstrução 
do esvaziamento visceral e determina 
contratura da musculatura lisa, espasmo 
muscular e isquemia, produzindo dor 
visceral difusa (tipo cólica) constante, com 
sensação de peso ou pobremente 
localizada, referida nas áreas de 
inervação da víscera comprometida. 
 Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas 
e supra-renais podem vir a apresentar dor 
devido à isquemia ou distensão de suas 
cápsulas. 
 Essas vísceras sólidas também podem 
apresentar quadro álgico por obstrução de 
seus sistemas ductais. 
 Nos tumores de fígado, baço, rim e 
ósseos, o edema e venocongestão 
ocasionam distensão das estruturas de 
revestimento e estruturas nociceptivas. 
 Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, 
orofaringe, lábio e face), tumores do trato 
gastrintestinais e geniturinário, podem 
ocorrer ulceração das membranas 
mucosas, infecção e necrose, e ulceração 
determinando dor intensa. 
Dor causada pelo tratamento do cancer 
1. Dor pós-cirúrgica 
 Determinadasintervenções cirúrgicas têm alta 
incidência para o desenvolvimento de dor aguda 
e crônica. 
 Na fase aguda, a dor decorre do processo 
inflamatório traumático de cirurgias, como 
toracotomias, esternotomias, amputações e 
mastectomias. 
 Na fase crônica, a dor ocorre devido ao cancer 
recidivado localmente. 
 O trauma ocasionado em estruturas nervosas, 
durante o procediemnto cirúrgico, resulta, 
comumente, em dor persistente além do normal, 
chamada neuralgia pós-cirúrgica; 
 Em menor número, decorre de fibrose cicatricial 
ou compressões. 
 As dores incisionais e cicatriciais são frequentes 
após toracotomias, laparotomias, esvaziamento 
cervicais e amputações de membros, de reto e 
de mama. 
2. Dor pós-radioterapia 
 A dor pós-radioterapia apresenta-se como 
exacerbação aguda de dor crônica relacionada 
ao posicionamento para terapia, queimaduras 
cutâneas, neuropatia actinica, mielopatia 
actinica, sinal de Lhermitté (desmielinização 
transitória da medula cervical ou torácica), 
mucosite bucal, esofagite, produção de tumores 
primários de nervos periféricos secundários à 
radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou 
isquemia intestinal. 
 Nos tumores localizados na região pélvica, é 
comum a neuropatia plexal lombossacral, e, nos 
tumores de mama e pulmão, a neuropatia plexal 
braquial → por conta neuropatia actinica 
 Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de 
forma lenta e progressiva, ocasionando lesão 
nas adjacências dos nervos, com dor em 
queimação e disfunção do sistema 
somatossensorial. 
 A mielopatia actinica que acontece de forma 
temporária, ou progressiva e permanente, surge 
mais comumente na medula cervical e dorsal. 
 
3. Dor pós-quimioterapia 
 Ela pode ocorrer por polineuropatias periféricas, 
causadas por drogas imunossupressoras 
(oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, carboplatina, 
cisplatina e etc) → pode ser transitório ou 
definitivo 
 Existem as mucosite (oral, faríngea, 
gastroduodenal e nasal) induzidas por 
leucopenia ou irradiação junto com a monilíase 
do sistema digestório e a esofagastroduodenite. 
 Também podem ocorrer espasmos vesicais e a 
necrose asséptica da cabeça do fêmur, 
causados por corticoides. 
 Pseudo-reumatismo esteroidal surge após a 
retirada dos esteróides, sendo possível que 
alguns pacientes apresentem mialgia e 
artralgias difusas, sem sinais inflamatórios 
objetivos que regridem com a reintrodução da 
terapia esteróide. 
Tipos de dor 
 A dor no câncer tem características da dor 
crônica → decorrente de processo patológico 
crônico, podendo envolver estruturas somáticas 
ou viscerais, além de estruturas periféricas e/ou 
centrais, isoladas ou em associações, cursando 
com dor contínua ou recorrente por meses ou 
anos. 
 Dor nociceptiva somática → dolorosa, latejante, 
pulsátil ou opressiva. 
 Dor visceral → tipo câimbra ou cólica, aperto ou 
latejante. 
 Intensidade da dor relaciona-se geralmente ao 
estágio da doença, podendo apresentar 
períodos de remissão com a terapêutica 
neoplásica e de piora com recidivas e 
progressão da doença. 
 Pode cursar com episódios de dor aguda, 
resultantes de procedimentos diagnósticos, 
cirurgias paliativas, fraturas, obstruções 
viscerais ou arteriais e agudizações da doença. 
 
 Excesso de dor por nocicepção → mais comum 
no cancer 
 Causada por estímulos aferentes de 
grande intensidade, nocivos ou lesivos, 
produzidos por processo inflamatório 
ou infiltração de tecidos pelo tumor, 
capazes de atingir o alto limiar de 
excitabilidade no nociceptor e gerar a 
dor. 
 Ativação e sensibilização dos 
nociceptores em tecidos cutâneos e 
profundos, localizados 
preferencialmente na pele, músculo, 
tecido conjuntivo, osso e víscera 
torácica ou abdominal. 
 Dor neuropática → caso a avaliação sugerir que 
é mantida por processos somatossensoriais 
anormais do sistema nervoso periférico ou 
central. 
 Surge quando tem disfunção do SNP e 
do SNC por invasão tumoral ou pelo 
tratamento 
 Disfunção das vias que transmitem a 
dor, levando a uma transmissão crônica 
dos sinais dolorosos. 
 O nervo precisa está integro para que 
ocorra o processamento central das 
informações nociceptiva de modo 
adequado → modificação (terminações 
nervosas periféricas, vias de condução 
ou do processamento central) → dor a 
estímulos não nocivos 
 Como a dor por desaferentação não 
aparece em todos os pacientes com 
lesões similares, admite- que tenha 
fator genético. 
Barreiras para um tratamento não efetivo 
 Desconhecimento sobre os mecanismos 
fisiopatológicos das síndromes dolorosas 
relacionadas ao cancer. 
 Desconhecimento sobre a terapêutica 
(farmacológica e não- farmacológica) em uso no 
tratamento dos diversos mecanismos. 
 Medo da dependência física e psicológica, 
adição, tolerância e/ou efeitos colaterais 
relacionados ao uso de opioides (paciente, 
família e profissionais de saúde) 
 Desconhecimento da avaliação correta, quando 
à localização, intensidade, irradiação, variação 
temporal e fatores que aliviam e pioram a dor 
 Medo de que a utilização de opioides venha a 
acelerar a morte na fase terminal 
 Ausência de informações sobre dor nos 
currículos médicos e nos de outros profissionais 
de saúde. 
 Falta de informação e crenças incorretas, 
responsáveis por levar os pacientes a 
acreditarem que a dor do câncer é inevitável e 
intratável. 
Escada da dor oncológica OMS 
 Administração de analgésicos deve ser feita por 
via oral, pelo relógio, pela escada analgésica, 
segundo a pessoa e a atenção ao detalhe. 
 1 degrau → utilização de medicamentos não-
opióides associados aos coadjuvantes para 
dores de fraca intensidade. 
 2 degrau → recomenda a utilização de 
analgésico opióides fracos associados ou não 
aos medicamentos não opioides e aos 
coadjuvantes para dores de moderada 
intensidade → A codeína e o tramadol estão 
disponíveis no Brasil. 
 3 degrau → utilização de opióides fortes 
associados ou não aos medicamentos não-
opióides e aos coadjuvantes para dores de forte 
intensidade → morfina, a metadona, a 
oxicodona, a hidromorfona, o fentanil 
transdérmico e a buprenorfina transdérmica 
 
Tratamento 
 Todos os pacientes devem ser examinados e 
questionados quanto à presença de dor, a cada 
consulta. 
 A intensidade da dor deve ser quantificada e o 
tipo de dor caracterizado sempre que possível. 
 Reavaliações devem ser feitas sempre que uma 
nova dor aparecer, e rotineiramente em casos 
de dor persistente. 
 Necessário esclarecer → intensidade, 
localização, abrangência, fatores de piora e de 
alívio quando presentes, resposta aos 
tratamentos vigente e anteriores, impacto no 
desempenho de atividades cotidianas e efeito 
negativo no sono e movimentação. 
 Cancer → objetivo é sensação de conforto e 
melhor capacidade de desempenho para 
funções cotidianas. 
 1. Determinar o mecanismo fisiopatológico 
subjacente da dor 
❖ Nociceptivo → ex: estimulação do 
periósteo do osso 
❖ Neuropática → ex: compressão de 
nervo 
❖ Mista → as duas fisiopatologias juntas 
→ a maioria das dores são juntas 
 Dor intensa não controlada torna-se uma 
emergência médica → intervenção → fraturas 
ósseas ou iminência de fratura óssea em ossos 
que suportam peso, metástases neuroaxiais 
com ameaça de lesão neural, infecção e 
obstrução ou perfuração de vísceras causando 
dor abdominal aguda requerem atenção 
imediata 
 Lembrar também de classificar o paciente → 
quanto medicações anteriores 
❖ Virgem de opioides 
❖ Não virgem de opioides 
Dores nociceptivas 
 AINES 
 Diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, nimisulida 
 Adjuvantes → anticonvulsivantes 
(carbamazepina), antidepressivos 
(amitriptilina), anestésicos tópicos associados a 
opioides fracos (codeína, tramadol) ou fortes 
(morfina, metadona) 
 Responde bem aos opioidesDor neuropática 
 Anticonvulsivante, antidepressivos, 
antipsicóticos, ansiolíticos 
 Melhor → Duloxetina 
 Não responde bem aos opoides, por isso 
necessita de associações 
ESQUEMA DE TRATAMENTO 
❖ Em situações de dor moderada → 4 a 6 → 
utilizados opioides mais fracos → codeína 30-
60mg ou tramadol 50 mg a cada 4 ou 6 horas. 
❖ Dor intensa → 7 a 10 → opioides fortes + 
adjuvantes, AINES → morfina → dose de 5 a 
15 mg /VO de ação curta PACIENTES QUE 
NUNCA USARAM OPIODES. 
❖ Sempre analisar as associações de 
medicamentos 
❖ Mecanismo de ação dos opioides: 
 Atuam em receptores MI 
 Fecham os canais de cálcio regulados 
por voltagem, nas terminações 
nervosas pré-sinápticas, reduzindo, 
assim, a liberação de 
neurotransmissores. 
 
 Hiperpolarizar, por meio da abertura de 
canais de potássio e assim inibem os 
neurônios pós-sinápticos. 
 Resultado final → redução da 
excitabilidade neuronal, resultando em 
redução da neurotransmissão de 
impulsos nociceptivos. 
Esquema de tratamento 
 Morfina 
Dor intensa → 7 a 10 → opioides fortes + adjuvantes, 
AINES → morfina → dose de 5 a 15 mg /VO de ação 
curta PACIENTES QUE NUNCA USARAM OPIODES. 
 Fentanil 
pode ser administrado por via transdérmico → deve ser 
recomendado apenas após a dor ser adequadamente 
controlada por outros opióides em pacientes tolerantes 
a opióides. 
Tratamento para pessoas que não conseguem engolir, 
pacientes com baixa tolerância à morfina e pacientes em 
observação. 
 Codeína 
 Oxicodona 
 Metadona 
 Tramadol 
Dor moderada a intensa → 100 mg 4 vezes ao dia 
Ex: se a pessoa for alérgica →→ começa com doses 
baixas de morfina e depois faz rotação para usar fentanil 
que é seguro em alérgicos e asmáticos.