Cascata de Coagulação e Hemostasia

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HEMATOLOGIA
1) Explicar a cascata de coagulação e hemostasia.
Coagulação:
● A etapa que dá início à coagulação ocorre em resposta
ao dano vascular, que expõe o subendotélio ao sangue.
● O fator de von Willebrand (FvW), que normalmente
circula no plasma, pode ligar-se ao colágeno exposto da
matriz extracelular e à Glicoproteína (Gp) Ib, presente
na superfície plaquetária Próximas ao subendotélio,
as plaquetas se ligam ao colágeno pela GpVI Essa
ligação promove uma sinalização em cascata e ativação
das integrinas plaquetárias, que mediam a ligação das
plaquetas com o subendotélio (adesão plaquetária).
● O Fator Tecidual (FT), presente no subendotélio, é
exposto e se liga ao FVII circulante no plasma. O FT é
uma glicoproteína transmembrana com altos níveis de
expressão no coração, cérebro, pulmão, testículos,
placenta e rins.
● O FT atua como receptor e cofator para o FVII. Uma vez complexados, o FVII
é rapidamente convertido a FVII
ativado (FVIIa) e o complexo FT/ FVIIa resultante ativa os
fatores IX e X.
● O FXa se liga ao FVa e converte pequenas quantidades
de protrombina em trombina Essa quantidade é
suficiente para retroalimentar a coagulação através da
ativação dos fatores V, VIII e XI e de receptores da
superfície plaquetária.
Amplificação
● Inicia-se a partir do efeito de pequenas quantidades de
trombina gerada na etapa de iniciação sobre os
receptores plaquetários e fatores da coagulação.
● A trombina liga-se avidamente a GpIb, sofrendo uma
alteração conformacional, que permite a clivagem dos
receptores Ativadores de Protease Plaquetária (PAR) pela trombina.
● PAR são proteínas transmembranas presentes
nas plaquetas.
● A interação da trombina com o PAR-1 engatilha um
processo de sinalização em cascata, que resulta na
ativação plaquetária, levando a alterações, como:
● mudança no citoesqueleto plaquetário com
modificação da forma da plaqueta;
● aumento da expressão de Fosfatidilserina (FS)
na superfície externa da plaqueta, fato crucial
para o incremento da atividade coagulante.
Quando as plaquetas são ativadas, a FS migra
para a porção externa da membrana, permitindo
a formação dos complexos de amplificação da
coagulação, os complexos tenase e
protrombinase.
● desgranulação plaquetária com liberação dos
conteúdos dos grânulos α e denso. O FV
parcialmente ativado, presente nos grânulos α, é
rapidamente convertido para a forma
completamente ativa por ação da trombina ou
do FXa.
● Na etapa de amplificação, a trombina age
principalmente através da ativação do FVIII e do FV
plaquetário ou FV plasmático ligado a plaquetas.
● A ação da trombina sobre o FVIII ativa-o e promove sua
dissociação do FvW. Assim, a etapa de amplificação
resulta na geração de plaquetas ativadas que possuem os cofatores Va e VIIIa
ligados em sua superfície.
Propagação
● As plaquetas ativadas juntamente com os cofatores Va
e VIIIa ligados em sua superfície funcionam como
plataforma para o ancoramento de proteínas e formação
dos complexos tenase e protrombinase na superfície
plaquetária.
● O FIXa, formado durante a etapa de iniciação, liga-se
às plaquetas ativadas de duas formas: dependente e
independente do FVIIIa.
Na ação dependente do FVIII, ocorre a formação
do complexo FIXa/VIIIa (complexo tenase), que
ativa o FX na superfície plaquetária. O FXa ligado
a plaqueta forma um complexo com o FVa
também ligado a plaqueta (complexo
protrombinase), que é capaz de converter
protrombina em trombina.
● A trombina cliva o fibrinogênio e, ao liberar dois
pequenos radicais aminados das subunidades a e b
(fibrinopéptides A e B), converte o fibrinogênio em
monômeros de fibrina Esses monômeros se agregam
espontaneamente em protofibrilas.
● Por fim, a trombina ativa o FXIII que estabiliza essas
protofibrilas e torna o coágulo estável.
Adicionalmente, a trombina ativa o FXI na superfície
plaquetária através de retroalimentação positiva O
FXIa pode ativar o FIXa aumentando, assim, a geração de
FXa.
Fibrinólise
● Processo de lise do coágulo.
● Ocorre pela ação do sistema fibrinolítico, que atua
sobre a fibrina formada, envolvendo várias proteínas:
a proenzima inativa, Plasminogênio (Pg);
seus respectivos ativadores: o ativador do
plasminogênio tecidual (t-PA) e o ativador de
Plasminogênio urocinase (u-PA);
os inibidores da ativação de plasminogênio:
Inibidor do Ativador de Plasminogênio-1 (PAI-1)
e o Inibidor do Ativador de Plasminogênio-2
(PAI2);
os inibidores da plasmina: a α2 -antiplasmina
(α2 -AP) e a α2-Macroglobulina (α2-MG);
o inibidor do sistema fibrinolítico, denominado
inibidor Fibrinolítico Ativado pela Trombina
(TAFI).
Tipo de hemostasia Componentes Finalidade
Hemostasia primária Endotélio vascular, plaquetas,
fator de Von willebrand
Formação do trombo
plaquetário
Hemostasia
secundária
Fatores da coagulação Formação da rede de
fibrina p/ estabilizar o
trombo
Hemostasia terciária Sistema fibrinolítico Lise do coágulo para
controle da formação de
fibrina e trombina.
2) Caracterizar a hemofilia (epidemiologia, fatores de risco e
fisiopatologia).
Hemofilia: As hemofilias são distúrbios hemorrágicos hereditários comuns
causados por deficiências dos fatores de coagulação VIII ou IX. A extensão da
deficiência do fator determina a probabilidade e a gravidade da sangramento.
Sangramento em tecidos profundos ou articulações normalmente se desenvolve
dentro de horas após o trauma. Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com
tempo de tromboplastina parcial (PTT) elevado e tempo de protrombina (TP) e
contagem de plaquetas normais; é confirmado por ensaios específicos para o fator.
O tratamento engloba a reposição do fator deficiente, se houver suspeita,
confirmação ou probabilidade de sangramento agudo (p. ex., antes da cirurgia).
A hemofilia A (deficiência do fator VIII), que afeta cerca de 80% dos pacientes
hemofílicos, e a hemofilia B (deficiência do fator IX) apresentam manifestações
clínicas idênticas e anormalidades nos testes de triagem. Ambas são doenças
genéticas ligadas ao X. Análises específicas do fator são necessárias para
distingui-las.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/t%C3%B3picos-especiais/princ%C3%ADpios-gerais-da-gen%C3%A9tica-m%C3%A9dica/defeitos-de-um-%C3%BAnico-gene
Epidemiologia: Estima-se que no mundo existam cerca de 350.000 (trezentos e
cinquenta mil) casos. A hemofilia é uma doença hereditária, isto é, transmite-se de
pais para filhos. Em cerca de 70% dos casos há uma história familiar de hemofilia,
mas em 30% dos casos a hemofilia é esporádica, ou seja, há uma mutação de
novo.
● A hemofilia A corresponde a 80% dos casos e sua prevalência é de cerca de
1/5.000 nascimentos do sexo masculino. -A prevalência da hemofilia B é
estimada em 1/30.000 nascimentos do sexo masculino. Não existe um grupo
étnico que apresente uma maior ou menor incidência dessa doença.
● De acordo com o Registro de Coagulopatias Hereditárias do Ministério da
Saúde, no ano de 2007, 8.172 pacientes hemofílicos (6.881 hemofílicos A e
1.291 hemofílicos B) estavam cadastrados no Brasil.
Fatores de risco
● história familiar de hemofilia (hemofilia congênita)
● sexo masculino (hemofilia congênita)
● >60 anos de idade (hemofilia adquirida)
● doenças autoimunes, doença inflamatória intestinal, diabetes, hepatite,
gestação, pós-parto ou neoplasia maligna (hemofilia adquirida)
Etiologia:
A hemofilia consiste em distúrbio hereditário que resulta de mutações, deleções ou
inversões afetando o gene do fator VIII ou IX. Como esses fatores estão localizados
no cromossomo X, a hemofilia afeta quase exclusivamente homens. As filhas de
homens hemofílicos são portadoras obrigatórias, mas os filhos são normais. Cada
filho de uma portadora tem 50% de probabilidade de ter hemofilia e cada filha tem
50% de probabilidade de ser uma portadora.
Fisiopatologia:
A hemostasia normal (ver figura Vias na coagulação sanguínea ) requer níveis
normais > 30% dos fatores VIII e IX. A maioria dos pacientes com hemofilia tem
níveis < 5%; alguns pacientes gravemente comprometidos têm níveis muito baixos
(< 1%). Onível funcional (atividade) do fator VIII ou IX na hemofilia A e B e, assim,
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-de-coagula%C3%A7%C3%A3o/hemofilia#v27826293_pt
na gravidade do sangramento, varia de acordo com a mutação específica no gene
do fator VIII ou IX.
Vias de coagulação do sangue:
Os portadores têm, em geral, níveis em torno de 50%; raramente, a inativação
aleatória de seu cromossomo X normal, no início da vida embrionária, resulta em
um portador com níveis de fator VIII ou IX < 30%.
A maioria dos pacientes com hemofilia tratados no início dos anos de 1980 foi
infectada pelo HIV como resultado da transfusão de concentrados de plasma ou dos
fatores VII ou IX contaminados (antes da descoberta de inativadores virais eficazes).
Pacientes ocasionais desenvolvem trombocitopenia imunitária secundária à infecção
do HIV que pode exacerbar o sangramento.
3) Caracterizar (Manifestações clínicas, diagnóstico, exames
complementares, diagnóstico diferencial).
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv/infec%C3%A7%C3%A3o-pelo-v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/trombocitopenia-e-disfun%C3%A7%C3%A3o-plaquet%C3%A1ria/trombocitopenia-imunit%C3%A1ria-tpi
Quadro clínico: A principal característica clínica de um quadro de
hemofilia é o surgimento de sangramentos após eventos de
intensidade mínima ou, por vezes, sem nenhum gatilho traumático
(ex.: hemartrose e sangramento muscular). Não são observados
sangramentos após pequenos ferimentos cortantes, pois hemofílicos
não possuem alterações plaquetárias.
Pacientes com hemofilia sangram dentro dos tecidos (p. ex., hemartrose,
hematomas musculares, hemorragia retroperitoneal). O sangramento pode ser
imediato ou ocorrer lentamente, dependendo da extensão do trauma e nível do fator
VIII ou fator IX no plasma. A dor acontece, com frequência, quando o sangramento
começa, algumas vezes antes de se desenvolverem outros sinais. As hemartroses
crônicas ou recorrentes podem causar sinovite e artropatia. Mesmo um balançar
trivial da cabeça pode provocar sangramento intracraniano. Sangramento na base
da língua pode ocasionar grave compressão da passagem de ar potencialmente
fatal.
Na hemofilia leve (níveis dos fatores de 5 a 25% do normal), sangramento
excessivo pode ocorrer após cirurgia ou extração de dente.
Hemofilia moderada (níveis dos fatores de 1 a 5% do normal) quase sempre causa
sangramento após trauma mínimo.
Hemofilia grave (nível < 1% do normal do fator VIII ou IX) causa sangramento
grave durante a vida, começando geralmente logo depois do nascimento (p. ex.,
hematoma no couro cabeludo após nascimento ou sangramento excessivo após
circuncisão).
Diagnóstico:
A confirmação do quadro de hemofilia fundamenta-se na avaliação da atividade dos
fatores VIII (tipo A) e IX (tipo B), realizada após a suspeita clínica, pontuada por
histórico familiar e antecedentes hemorrágicos. De modo geral, é possível classificar
as hemofilias quanto ao grau de deficiência do fator de coagulação, podendo ser:
Leve: atividade entre 5 e 40% dos valores normais;
Moderada: há atividade do fator correspondente a 1 a 5% do normal; Grave: a
atividade do fator de coagulação em questão é inferior a 1% dos níveis normais.
4) Entender o tratamento para hemofilia e coagulopatias.
● Reposição do fator deficiente
● Às vezes, antifibrinolíticos
Se os sintomas sugerirem sangramento, o tratamento deve começar imediatamente,
mesmo antes de estarem completos os testes de diagnóstico. Por exemplo, o
tratamento para cefaleia que pode indicar hemorragia intracraniana deve começar
antes de o exame por TC estar concluído.
● A reposição do fator deficiente é o tratamento primário.
● Em hemofilia A, o nível do fator VIII deve estar aumentado
temporariamente em
● Cerca de 30% do normal para evitar sangramento após extração de
dente ou para interromper hemorragia articular incipiente
● 50% do normal se já houver evidência de sangramento em grande
articulação ou intramuscular
● 100% do normal antes de cirurgia grande ou em caso de
sangramento intracraniano, intracardíaco ou potencialmente fatal
As infusões repetidas em 50% da dose inicial calculada devem ser administradas a
cada 8 a 12 h para manter os níveis > 50% durante 7 a 10 dias após cirurgia grande
ou hemorragia com risco de morte. Cada U/kg do fator VIII aumenta o nível deste
em cerca de 2%. Dessa maneira, para elevar o nível de 0 para 50%, são
necessárias aproximadamente 25 U/kg.
O fator VIII pode ser administrado como fator VIII concentrado purificado, que é
derivado de doadores múltiplos. Ele é submetido à inativação viral, mas pode não
eliminar o parvovírus ou o vírus da hepatite A. O fator VIII recombinante é livre de
vírus e é normalmente preferido, a menos que pacientes já sejam soropositivos para
HIV ou vírus da hepatite B ou C.
Na hemofilia B, o fator IX pode ser administrado como um produto viral desativado
purificado ou recombinante a cada 24 h. Os níveis-alvo de correção do fator são os
mesmos da hemofilia A. No entanto, para atingi-los, a dose deve ser maior do que
em hemofilia A porque o fator IX é menor que o fator VIII e, em contraposição ao
VIII, tem distribuição extravascular extensa.
O plasma fresco congelado contém fatores VIII e IX. Contudo, a menos que seja
efetuada a plasmaférese total, geralmente ele não pode ser administrado em
quantidade suficiente aos pacientes com hemofilia grave para aumentar as
concentrações do fator VIII ou IX a níveis que evitem ou controlem o sangramento.
O plasma fresco congelado só deve, então, ser utilizado se a terapia de reposição
rápida for necessária, caso o fator concentrado esteja indisponível ou que o
paciente tenha coagulopatia que ainda não esteja precisamente definida.
Para conter os episódios de sangramento, é recomendada a reposição de fator
VIII/IX até 30 a 50% dos valores normais, podendo chegar até 100% quando o
sangramento atinge locais perigosos, é fruto de trauma ou precede grandes
cirurgias. A reposição profilática desde a infância pode impedir a formação de
artropatias, buscando manter a concentração específica sempre acima de 1%.
→ Pacientes hemofílicos podem vir a desenvolver anticorpos inibidores para o fator
VIII transfundido. Nesse grupo, o controle das hemorragias pode ser alcançado pela
infusão de fator VIIa (independe do VIII para hemostasia).
A desmopressina (DDAV) pode ser utilizada de forma alternativa a preparados
plasmáticos em pacientes menos graves. Nessa situação, as concentrações prévias
se elevam de 3 a 4 vezes, indicando ação sobre reservatórios endoteliais do fator.
Diagnóstico diferencial:
● A diferenciação da hemofilia A com a B é feita através
das dosagens dos fatores VIII e IX.
● O diagnóstico diferencial entre a hemofilia A e a doença
de von Willebrand é feito através do estudo da atividade
antigênica e funcional do fator von Willebrand.
● As hemofilias A e B devem ser diferenciadas das
outras deficiências da via intrínseca, que causam
prolongamento do TTPa.
● A deficiência do fator XI acomete homens e mulheres,
apresentando diátese hemorrágica mais leve do que as
5) Compreender as indicações e riscos para utilização de
Hemoderivados e hemocomponentes.
Hemoderivados: é constituído por produtos desse mesmo sangue, mas que foram
separados por outros processos, como os físico-químicos ou os biotecnológicos. A
albumina, as imunoglobulinas, os complexos protrombínicos e os fatores de
coagulação são alguns exemplos de hemoderivados. Tanto os hemocomponentes
quanto os hemoderivados são
amplamente empregados em procedimentos que vão desde uma transfusão para
tratar uma hemorragia até uma terapia para um doente com hepatite B ou para um
hemofílico.
Hemocomponentes: é formado pelo sangue coletado de um doador em um
hemocentro e pelas unidades provenientes desse sangue, quandoseparadas por
processos físicos, tais como centrifugação e sedimentação. São hemocomponentes
o sangue total (coletado do doador), o plasma, os concentrados de hemácias e os
crioprecipitados (esses três últimos,
conseguidos por processos físicos a partir do sangue do doador).
A diferença do plasma fresco congelado e do
crioprecipitado: O plasma fresco congelado é separado
por centrifugação. O criopreciptado é a parte que
decanta depois do congelamento do plasma.
6) Descrever a política de saúde em relação a hemoderivados.
Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o desenvolvimento de sistemas
regulatórios institucionalmente estabelecidos na área de sangue com mecanismos
legítimos de fiscalização reconhecendo as atividades e produtos do sangue como
de alta vigilância.
As reações alérgicas aos hemoderivados são comuns e em geral resultam de uma
substância estranha presente no sangue. Por exemplo, o paciente pode desenvolver
uma reação alérgica, caso receba sangue de um doador alérgico a determinado
medicamento.