Resumo - osteotomia total da maxila

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Fonte:Antenor Araújo. Cirurgia Ortognática. Livraria Santos Editora. 1° Ed.1999. 
→ INDICAÇÃO 
Para movimentar a maxila nos 3 planos espaciais, bem como nivelar arcos dentários, modificar 
o formato de arcadas e coordenar discrepâncias transversas entre os arcos da maxila e 
mandíbula. 
→ HISTÓRICO 
A osteotomia tipo Le Fort I para correção de deformidade dentofacial foi inicialmente creditado 
a Wassmund em seu livro “Lehrbuch der praktischen chirurgie des mundes und der jiefer” de 
1935. Ele descreveu a osteotomia realizada em 1927 realizada através dos pilares lateral da 
cavidade nasal e do septo nasal. A maxila não era imobilizada por medo quanto ao sangramento 
e desvitalização dos segmentos dentósseos e a maloclusão era corrigida por tração elástica por 
1 semana. 
Futuramente, estudos de microcirculação óssea realizados por Bell demonstrou a possibilidade 
de mobilização da maxila sem necessidade de comprometer a vascularização e reparação óssea. 
Araújo et al., demonstrou avanços de maxila com e sem enxertos ósseos em pacientes com 
hipoplasia de maxila em 1978, confirmando a necessidade da realização de enxerto ósseos em 
pacientes com hipoplasia de maxila em 1978 para obter estabilidade ao longo prazo. 
Segundo estudos, após a realização de osteotomias totais de maxila realizadas de modo 
adequado, há uma isquemia transitória na maxila, mas que não compromete a sua vitalidade. 
Porém, há fatores que interferem na vascularização como a segmentação da maxila, fatores 
locais, magnitude e direção do movimento. 
→ PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO 
Nos pacientes submetidos a osteotomia Le Fort I o paciente deve ser corretamente avaliado 
com relação a sua condição clínica. Para tal, deve-se realizar: exames pré-operatórios com 
hemograma, coagulograma, urina tipo I e glicemia. Caso necessário deve-se ser solicitados 
também sódio e potássio, ureia e creatinina. Além disso, é necessário a realização de 
radiografias pré-operatórias e os slints devem ser provados antes da realização da cirurgia, 
excetuando quando a maxila é segmentada. 
As virurgias ortognáticas que envolve a maxila tendem a maior sangramento, dessa forma alguns 
profissionais, por questão de segurança, solicitam autotransfusão para todos os casos de 
osteotomias bimaxilares e nos casos de osteotomia Le Fort I isolada em pacientes com estatura 
pequena, pois é estimado um volume sanguíneo é menor. 
→ TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
1- Após a realização da entubação nasotraqueal o paciente deve ser posicionado em 
tremdelemburg invertida em torno de 20°; 
2- Antissepsia bucal e facial é realizada com povidine tópico; 
OSTEOTOMIA TOTAL DA MAXILA 
Tipo Le Fort I 
3- Campos estéreis são colocados e podem ser fixados com pinças Backhaus ou suturados 
diretamente na pele cervical com fio mononylon 3-0; 
4- Um tampão de gaze é colocado na orofaringe após a visualização e aspiração da mesma; 
5- A medicação pré-operatória deve ser administrada logo após o paciente estiver 
anestesiado, sugere-se corticóide e antibiótico profilático de preferência do CD; 
6- 5 minutos antes da incisão, aplica-se 10ml de solução de anestesio local (lidocaína a 2% 
com adrenalina a 1:200.000) e é distribuída igualmente por infiltração na região dos 
fundos de sulco vestibulares superiores; 
Obs 1: O fluxo sanguíneo gengival diminui após o anestésico local com vasoconstritor nas 
osteotomias Le Fort I. Mas, o fluxo o restaurado na mobilização da maxila, não ocorrendo danos 
isquêmicos. 
Obs 2: A região do palato não deve ser infiltrada, devido ao fato de que a mucosa palatina será 
a principal pedículo vascular da maxila e qualquer manobra que interfira na perfusão deve ser 
evitada. 
7- Como referência externa, deve-se usar um fio de Kirshner fino e curto ou um pequeno 
parafuso e insere-se na glabela antes do procedimento cirúrgico. Logo após, um 
paquímetro é usado para medir a distância entre a referência externa e a maxila, que 
pode ser representada pela borda incisal de um incisivo central superior, um braquete 
ou mais frequentemente o arco ortodôntico; 
8- A incisão é realizada na região de fundo de sulco, do primeiro molar até o primeiro molar 
oposto, com bisturi n°15 ou um termocautério. 
Obs 3: A incisão não deve ser estendida além do primeiro molar superior, pois diminui a 
vascularização e pode expor a bola adiposa da bochecha (Bichat). 
Vantagem do bisturi elétrico: Permite uma boa hemostasia na dissecção, mas pode levar 
a maior contratura cicatricial com efeitos estéticos adversos na região nasal. 
 
9- Após a incisão do periósteo, utiliza-se o elevador de Molt n°9 para elevar toda a mucosa 
da parede anterior e lateral da maxila. A elevação superior deve ser até a visualização 
do nervo infra-orbitário. Deve-se evitar ao máximo elevar a mucosa inserida no 
segmento a ser mobilizado, pois este pedículo vestibular é um importante suprimento 
sanguíneo para a maxila. 
10- A mucosa da região posterior ao pilar zigomático-maxilar é desinserida por tunelização 
subperiosteal da região sem estender a incisão até o limite entre o processo pterigoideo 
do esfenoide e a maxila. O descolador de woodward adequa-se bem para a realização 
dessa dissecção; 
Obs 4: Deve-se evitar uma dissecção póstero-superior para evitar hemorragias por laceração da 
artéria maxilar ou dano ao nervo maxilar. 
11- Após a realização dessa manobra nos 2 lados a região posterior é tamponada com gaze 
úmida e inicia-se a dissecção da cavidade nasal. 
12- A mucosa nasal é descolada com um elevador de Freer ou de Woodward ao longo da 
abertura piriforme e do assoalho da cavidade nasal. 
Obs 5: O profissional deve lembrar que a parede lateral da cavidade nasal não é paralela ao 
septo nasal, sendo divergente para a região posterior, logo quando iniciar o deslocamento da 
mucosa nasal da parede lateral, o descolador deve estar angulado, para evitar perfurações na 
mucosa nasal. 
13- A espinha nasal é exposta podendo o ligamento septal ser separado com o descolador 
ou incisado com o bisturi n°15, essas manobras possibilitam o descolamento total da 
mucosa nasal do assoalho da cavidade nasal. 
14- O desenho da osteotomia vai variar de acordo com a necessidade do caso, dessa forma 
pode incluir a parte do zigoma ou do rebordo orbitário no caso de deficiências na região 
zigomática ou paranasal. 
15- Antes da realização da osteotomia, pode ser colocada referencias internas na região de 
pilar canino e pilar zigomático como orientação no reposicionamento da maxila; 
16- As osteotomias são realizadas com serra reciprocicante ou com instrumento rotatório e 
brocas carbide n°702. 
17- A osteotomia inicia-se no pilar zigomático sendo estendida até a abertura piriforme. 
Parte da parede lateral da cavidade nasal é seccionada neste instante. 
18- Para proteção a mucosa nasal, uma espátula flexível ou um descolador de periósteo são 
inseridos aproximadamente 2,5cm entre a mucosa e a parede lateral. 
19- A osteotomia da região posterior é realizada invertendo a serrra de tal modo que os 
dentes estejam orientados de dentro para fora do seio maxilar; 
20- Um afastador tipo Langenbeck invertido é usado para proteger os tecidos moles. 
Obs 6: deve-se sempre ter em mente que a orientação do corte é no sentido mais inferior para 
evitar danos a artéria maxilar e os seus ramos terminais. Além disso, recomenda-se que o corte 
posterior seja realizado por meio da tuberosidade com cinzeis curvos terminando abaixo do 
processo pterigoide do esfenoide, para evitar a disjunção da sutura pterigomaxilar posterior. 
Obs 7: Caso o movimento planejado seja elevação da maxila, a quantidade de osso desejada 
pode ser removida nesse instante, pois a maxila ainda não foi mobilizada, facilitando a remoção 
do osso nessa fase. Por conta do formato da maxila e do seio maxilar, há uma tendencia de 
telescopagem da região posterior da maxila, sendo assim prudente uma remoção menor e mais 
cuidadosa do osso na região posterior.21- A osteotomia da parede lateral da cavidade nasal é seccionada em seguida com cinzeis 
com guarda, que protegem a mucosa nasal. 
Obs 8: Cuidado com a relação à artéria palatina descendente, ramo terminal da artéria maxilar 
interna. Segundo estudo, o trajeto da artéria palatina descendente está situado a 30mm em 
média da abertura piriforme nas mulheres e 35 mm nos homens. Como a osteotomia quase não 
oferece resistência, ela deve ser feita de maneira cuidadosa até o ponto em que o cirurgião sinta 
a resistência do osso palatino. Isso é perceptível pela mudança sonora do bater do martelo no 
cinzel. O cinzel não deve ser avançado mais a partir deste ponto, pois poderia ser seccionado a 
artéria palatina descendente gerando uma hemorragia de difícil controle nessa fase da cirurgia. 
22- Uma vez que ambas as paredes laterais estejam cortadas, o septo nasal é separado da 
crista septal da maxila com um cinzel com guarda específico. 
Obs 9: O cinzel não deve ser avançado mais de 35mm, pois esta é a medida do comprimento da 
maxila, sendo suficiente para separar o septo nasal. O dedo indicador do CD pode ser 
posicionado para sentir o avanço do cinzel. 
23- Posteriormente, a maxila será fixa apenas pela junção do processo pterigóide junto a 
tuberosidade da maxila (sutura pterigomaxilar). 
24- A separação poderá ser feita por meio de um cinzel curvo, de 8 a 12mm de largura, que 
é posicionado entre essas 2 estruturas, em um sentido mais inferior para evitar a artéria 
maxilar interna. 
Obs 9: Segundo estudo, há uma margem de segurança de 10mm entre a borda mais superior do 
cinzel e a artéria maxilar interna durante a disjunção, pois verificou-se que a artéria maxilar 
interna adentra a fossa pterigo-palatina em média de 25mm da porção mais inferior da sutura 
pterigomaxilar, variando de 23 a 28mm. Além disso, obteu se que a altura da sutura tinha em 
média 14,9 mm variando de 11 a 18mm. 
25- Durante a separação pterigomaxilar, uma mão do CD direciona o cinzel e o indicador da 
outra mão sente a disjunção pelo aspecto palatino evitando dano aos tecidos moles. 
Obs 10: A realização desse movimento pode ocasionar um sangramento intenso, logo 
recomenda-se a sua realização apenas pouco antes da mobilização da maxila. Caso haja lesão 
em um vaso importante a maxila é rapidamente mobilizada e o CD pode controlar o 
sangramento sob visão direta. 
Obs 11: Mesmo com o uso adequado do cinzel estudo mostrou alta ocorrência de fraturas do 
processo pterigoide do esfenoide, para evitar essa fratura sugeriu-se o uso de serra oscilatória 
angulada para separar a sutura pterigomaxilar, além disso pode ser usado cinzel em forma de 
“pescoço de cisne” que possibilita uma separação mais limpa dessa sutura pois direciona melhor 
as forças do impacto do cinzel. 
Obs 12: A realização de osteotomia mais inferior da tuberosidade evita a necessidade da 
separação pterigomaxilar, porem leva a uma mobilização mais difícil da maxila e fraturas 
indesejáveis. Além disso, recomenda-se o abandono do cinzel ou serra para separação 
pterigomaxilar por apenas o uso do fórceps de Tessiar para mobilização da maxila 
26- Completada a osteotomia, realiza-se o “down-fracture” em que a maxila é mobilizada 
sendo obtido através da pressão digital na região anterior da maxila. Enquanto isso, o 
remanescente da mucosa nasal que não estiver descolada, deve ser destacada da fossa 
nasal nesse momento, progredindo posteriormente a medida que a maxila é mobilizada. 
A região dos seios maxilares é tamponada para melhor hemostasia. 
Obs 13: Nessa fase haverá um sangramento profundo, logo previamente é solicitado ao 
anestesista que abaixe a pressão arterial sistólica para em torno de 90mm Hg, ficando a PA 
média em torno de 50 a 60mmHg. 
27- Com o controle do sangramento, a maxila pode ser melhor mobilizada com ajuda dos 
mobilizadores de Tessier ou um descolador larga que são posicionados para apoiar nas 
tuberosidades da maxila e assim ela é tracionada anteriormente rompendo os 
remanescentes osseos da região da artéria palatina descendente, isso também pode ser 
conseguindo colocando um fulcro de gaze na região posterior e aplicando uma força 
num sentido superior na região anterior da maxila, a realização disso libera a maxila para 
ser reposicionada sem tensão. 
Obs 14: Os fórceps de Rowe podem ser usados para ajustar na mobilização da maxila, porem 
devem ser utilizados com cautela para não danificar a mucosa palatina e causar isquemia. 
28- Caso esteja no planejamento, a segmentação da maxila deve ser realizada em seguida. 
Obs 15: A realização da segmentação da maxila pode ser usada para corrigir discrepâncias 
transversas, formatos de arcos e para nivelamento cirúrgico da arcada dentaria superior. 
Quanto maior o número de segmentos, maior o risco de comprometimento vascular das 
unidades ósseo-dentárias. Como regra, evitasse dividir a maxila em mais que 4 segmentos. 
Obs 16: Deve ser feita uma analise criteriosa da expansão maxilar, pois quanto maior a 
expansão, maior a possibilidade de recidiva. Caso seja verificado a necessidade de expansão 
maior que 6mm, deve-se considerar a disjunção ortodôntica-cirurgica previa, como opção para 
melhor estabilidade e menor risco de necrose ósseo-dentaria. 
Obs 17: Caso o planejamento cirúrgico esteja incluindo uma exodontia de pré-molaras, por 
exemplo para corrigir protusão, essa extração deve ser feita antes da maxila ser mobilizada, pois 
após o down-fractures, é quase impossível extrair dentes. 
29- A segmentação da maxila é feita pela face nasal da maxila e com brocas finas n°699 e 
700 ou serras sagitais ou reciprocicantes de lâminas finas. 
30- O corte palatino mediano deve ser feto parasagitalmente bilateralmente, pois o osso da 
maxila é mais fino nessa região quando comparado com a região da sutura mediana e a 
mucosa palatina é mais facilmente distendida na região parassagital. Incisões de alívio 
podem ser feitas caso necessário no palato para possibilitar expansão sem estiramento 
excessivo da mucosa. 
Obs 18: Pequenas expansões não precisam de enxertos, mas as maiores que 3mm precisam de 
interposição de osso ou blocos de hidroxiapatita coralina. O osso para enxertia geralmente é 
removido localmente sem precisar de uma segunda área doadora. Prefere-se preencher os 
defeitos com ossos em partículas que se integram mais rapidamente. 
Obs 19: Se houver previsão de osteotomias interdentais, o ortodontista deve manter uma 
divergência de 2 a 3mm entre as raízes dos dentes adjacentes a osteotomia. Esse espaço 
possibilita a realização de odteotomias interdentais com segurança sem dano as raízes. 
31- Depois de segmentada, a maxila é unificada por meio do splint final, em que os blocos 
dentoalveolar são estabilizados através de amarração com fios de aço ao splint de 
resina. Isso possibilita a maxila ser manipulada como se fosse uma única unidade. 
32- Se necessário, antes de tentar o reposicionamento da maxila, deve-se proceder com a 
ressecção do septo nasal com um descolador Molt n°9, o pericôndrio é destacado do 
septo cartilaginoso em ambos os lados. Com uma tesoura serrilhada angulhada forte 
(Dean), o septo é removido. 
33- O septo ósseo pode ser aparado com pinças goivas. A mucosa nasal é suturada com 
Vicryl 4-0. Lacerações inadvertidas da mucosa nasal durante a dissecção inicial pode ser 
reparada nesta fase. 
34- Nos casos de reposicionamento superior o septo ósseo e cartilaginoso são ressecados 
na quantidade necessária para evitar interferências e desvios no reposicionamento da 
maxila. 
Obs 20: Quando as conchas nasais interferirem no reposicionamento da maxila, elas devem ser 
removidas ou podem ser deslocadas. Se for removida, um bisturi lâmina n°15 é utilizado para 
incisar a mucosa nasal bilateralmente expondo os cornetos nasais, uma tesoura de Dean pode 
ser utilizada para remover os cornetos e caso eles não estejam hipertrofiados, eles podem ser 
fraturadospor pressão digital e depois deslocados superiormente para não interferirem com a 
elevação da maxila. 
35- O reposicionamento da maxila é feito através do splint intermediário na qual a maxila 
mobilizada é fixada a mandíbula com um bloqueio maxilomandibular. 
36- É feito a auto-rotação do conjunto maxilomandibular, checando com o paquímetro a 
dimensão do arco ate a referencia vertical e realizando desgaste osseos até se atingir o 
valor pré-determinado. 
Obs 21: O uso de referências externas para controle vertical foi demostrado ser mais preciso 
que as internas. 
37- A mandíbula deve ser manipulada com uma pressão na região dos ângulos mandibulares 
para centralização correta dos côndilos na fossa glenóide. Caso a pressão seja exercida 
no mento, pode ocorrer retroposição dos côndilos mandibulares gerando uma 
compressão da região retrodiscal. Isso pode levar a uma maior incidência de dor e 
mordida aberta anterior no pós-operatório, assim como degenerações osteoartríticas e 
descolamento anteriores de discos articulares a longo prazo. 
38- Com a pressão nos ângulos mandibulares, os côndilos apresentam um ligeiro 
deslocamento inferior em torno de 1mm que não é significante clinicamente, se a 
reabilitação neuromuscular adequada for instituída no pós-operatório. 
39- Se existirem interferências ósseas, elas são removidas com brocas tipo pêra ou pinças 
goivas. 
Obs 22: Em caso de reposicionamento superior, as interferências geralmente estão localizadas 
no maciço ósseo, ao redor da artéria palatina descente que deve ser protegida durante o 
desgaste ósseo, para evitar a lesão e subsequente hemorragia. 
Obs 23: Quando a maxila é posicionada posteriormente, o processo pterigóide pode ser 
desgastado, caso a magnitude do movimento for pequena. Caso a necessidade de recuo grande 
da maxila, os processos pterigoides podem ser fraturados e deslocados para posterior, cedendo 
espaço para maxila. Porem, esse procedimento pode levar a intenso sangramento com difícil 
controle. 
40- Caso os terceiros molares superiores estejam inclusos, eles podem ser extraídos pela 
face superior da maxila diminuindo a ocorrência de fratura da tuberosidade. 
41- Uma vez reposicionada a maxila, pode-se proceder a sua fixação. Caso seja não rígida, é 
feita uma perfuração no rebordo infraorbitário e um fio de aço n°0 é passado, formando 
uma alça em que a maxila é suspensa. Osteossinteses diretas e suspensões na região da 
abertura piriforme podem ser realizadas. 
Obs 24- O CD deve estar atento para que o vetor de forças dos fios de suspensão não desloque 
a maxila. 
42- Em avanços sem fixação interna rigida é preciso a interposição de enxertos ósseos para 
melhorar a estabilização da maxila no sentido anteroposterior. Estes podem ser na 
região posterior a tuberosidade e na parede anterior do seio maxilar, funcionando como 
uma trava para estabilizar a maxila e evitar a recidiva. 
43- Em fixação interna rígida, as placas são dobradas para adapta-las a região do pilar canino 
e pilar zigomático. Essas duas áreas geralmente têm uma espessura óssea que permite 
uma fixação adequada dos parafusos. As placas devem estar passivas, ou seja, apoiadas 
totalmente no osso para que não desloquem a maxila quando os parafusos forem 
apertados. 
Obs 25: Placas de um metal mais mole como zinco ou estanho podem ser adaptadas 
diretamente no local da inserção para que depois as dobras sejam reproduzidas nas placas de 
titânio. 
44- Outra opção de fixação é a colocação de placas nos pilares caninos e fios de suspensão 
entre os pilares zigomáticos e os primeiros molares superiores. Essa técnica permite 
uma excelente estabilidade e é mais econômica quando comparada com a colocação de 
quatro placas, além disso permite uma certa flexibilidade para correção de pequenas 
discrepâncias oclusais que podem ser corrigidas com o uso de elásticos nos pós-
operatório. A desvantagem da técnica é a necessidade de remoção do fio de suspensão 
sob anestesia local de 6 a 8 semanas após a cirurgia. 
45- Após a maxila ter sido fixada, a área da osteotomia é inspecionada e dependendo da 
magnitude do movimento cirúrgico, é verificada a necessidade de enxertia nos espaços 
das osteotomias. 
46- Nos casos de deficiência vertical de maxila, sempre vai ser necessário um enxerto 
interposicional para estabilizar a maxila mais inferiormente. Nos casos de avanço, a 
necessidade de enxertia vai ser ditada pela magnitude do avanço. 
47- Nos reposicionamentos superiores e posteriores geralmente não há necessidade de 
enxertos excetuando-se nos casos de grandes impacções, quando ocorre a 
telescopagem da maxila. O enxerto mais indicado é a crista ilíaca pela fácil integração. 
A desvantagem da crista ilíaca como área doadora é a dor pós-operatória e a dificuldade 
de deambulação. 
48- A tábua externa da calota craniana também pode ser usada, porém é mais difícil sua 
obtenção, manipulação e tem integração mais lenta. Quanto as vantagens ela tem baixo 
índice de reabsorção, baixa morbidade e cicatriz oculta pelo cabelo. 
49- Já foi sugerido o uso de hidroxiapatita tipo coralina para preencher os espaços de 
osteotomias com bons resultados. Como vantagem tem: ausência de área doadora, 
integração através dos poros com estabilização da inclusão aloplástica e ausência de 
reabsorção da hidroxiapatita, além disso eles são bem tolerados se exposto ao seio 
maxilar, raramente causando problemas. Já quanto as desvantagens tem: necessidade 
de fixação interna rígida necessariamente com 4 placas, pois se tiver mobilidade não há 
crescimento de osso para o interior dos poros. Além disso, os blocos de hidroxiapatita 
são difíceis de desgastar para adaptação, podem fraturar se sobrecarregados e se 
expostos a cavidade oral precisam ser removidos. 
50- A sutura da incisão é precedida do controle da largura da base alar do nariz, como 
sempre há um alargamento da base alar nas osteotomias Le Fort I, sobretudo nos 
avanços e impacções, podemos controlar essa largura efetivamente por suturas. Como 
um fio não reabsorvível, a base alar é transpassada em ambos os lados sendo feito uma 
tração para verificar se a base alar foi incluída pelo ponto de sutura. O nó é atado é o fio 
é apertado até a base alar estar na largura adequada. 
51- A musculatura nasal é reaproximada em seguida um fio não reabsorvível ou de longa 
reabsorção. 
52- A mucosa é fechada com uma técnica de V-Y sendo a linha média do lábio a base do Y. 
53- Um gancho de Gillies é utilizado para tracionar a mucosa do lábio e 3 pontos 
interrompidos são colocados no lábio. O restante da mucosa é aproximado com uma 
sutura contínua simples com fio catgut 3-0 cromado. 
54- Opcionalmente pode ser usado uma sutura por duplo V-Y, que permite uma exposição 
maior do vermelhidão do lábio com relação previsível entre exposição do vermelhão pré 
e pós-operatória. 
55- Após a aspiração da orofaringe e remoção do tampão faríngeo, o paciente pode ser 
extubado e a posição do septo nasal deve ser avaliada. Se o septo tiver sido desviado 
pela extubação ele deve necessariamente ser reposicionado com uma pinça tipo 
baioneta. Essa manipulação é possível enquanto o paciente estiver sob efeito residual 
da anestesia, logo só deve ser tentado logo após a remoção do tubo nasotraqueal.