Resumo - Fraturas Expostas e Sd Compartimental

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O r t o p e d i aO r t o p e d i a
Resumo
Gab r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h o
Introdução 
As fraturas expostas são um assunto a parte pois 
elas possuem um comportamento diferente da 
fratura fechada no mesmo osso. 
Esse tipo de fratura causa maior agressão, há 
risco de infecção, dificuldade de consolidação 
expontânea, entre outros. 
A síndrome compartimental é um problema não 
frequente, porém, é de extrema importância 
sabermos identificar e manejá-la, pois ela pode 
ter uma evolução que cause até a amputação do 
membro. 
Definição 
A fratura exposta é aquela em que há uma 
comunicação direta ou indireta do hematoma 
fraturário com o meio externo. Isso significa 
que não é necessário ver o osso para ser uma 
fratura exposta. 
Existem, ainda, fraturas expostas ocultas, as 
quais não vemos a exposição. Elas são, por 
exemplos, aquelas fraturas dos ossos da pelve em 
que há exposição para região perineal, cavidade 
retal ou vaginal. 
Imagem - Fraturas Expostas 
A fratura exposta é consequente de uma alta 
energia que rompe o envelope de partes moles, 
p o d e n d o c a u s a r u m a c o n t am i n a ç ã o e 
desvascularização. 
O tecido ósseo é pouco vascularizado e o mesmo 
depende da inserção dos tecidos moles para sua 
nutrição. 
As principais sequelas são a pseudoartrose e a 
osteomielite. 
Etiologia 
A fratura e a lesão de partes moles resultam de 
um evento traumático, sendo a quantidade energia 
absorvida determinante dos vários graus de 
complexidade de lesões. 
Os ossos mais frequentes que sofre fraturas 
expostas são: 
- Tíbia - motocicleta muito comum 
- Fêmur 
- Ossos do antebraço 
- Úmero 
Classificação Gustilo e Anderson 
Esse sistema de classificação alfa-numérico leva 
em consideração o grau de lesão das partes 
moles, grau de contaminação e o padrão da 
fratura. 
Tipo I - Ferimento Pontiforme 
É uma fratura que possui uma ferida de pele 
menor que 1cm com contaminação mínima, sendo 
a fratura transversa ou obl íqua curta. 
Normalmente, uma lesão de dentro para fora - a 
estrutura óssea rompe as partes moles e ‘volta’ a 
posição. 
Tipo II 
É uma fratura com uma ferida entre 1 - 10cm, 
com lesão moderada de partes mo les , 
contaminação moderada e mínima cominuição da 
fratura. 
Tipo III 
É uma fratura com ferida maior que 10 cm, 
contaminação grande e grande lesão de partes 
moles. 
Aqui entram as fraturas especiais : F.A.F, de 
ambiente rural (muito contaminado), segmentar 
e grave cominuição. 
As fraturas do tipo III se dividem em A, B e C. 
A: fratura que permitem cobertura óssea por 
partes moles. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Fraturas Expostas e Sd Compartimental
E =
mv2
2
B: lesão extensa que não permite cobertura óssea 
por partes moles. 
C: fratura com lesão vascular que necessite de 
reparo cirúrgico para preservação do membro. 
Classificação de Tscherne 
Esse sistema de classificação é baseada no grau 
de comprometimento das partes moles. 
Não há necessidade de decorar. Esse tipo de 
classificação temos acessos por meio de 
aplicativos ou em arquivos da internet para 
consulta no momento em que for oportuno. 
Tratamento 
O tratamento envolve a fratura em si e a 
exposição. 
Atualmente, o tratamento das fraturas expostas 
é focado principalmente na preservação da 
função do membro atingido. Isso inclui realização 
da prevenção de infecções, promoção da 
consolidação, cicatrização e a reabilitação da 
função no menor tempo possível - objetivos do 
tratamento. 
O tratamento de uma fratura inicia-se no 
atendimento pré-hospitalar por meio dos 
conceitos do ATLS (Advanced Trauma Life 
Support). 
O médico socorrista cobre a ferida com curativo 
estéril ou limpo para evitar a contaminação. 
Posteriormente, realiza uma imobilização 
provisória, com talas, órteses, bandagens, 
trações, etc. 
No atendimento na sala de emergência, que é um 
local potencialmente contaminado - o contrário do 
que as pessoas pensam -, vamos inspecionar e 
manipular o mínimo possível, sendo avaliações 
profundas da ferida devem ser evitadas. 
O ferimento deve ser mantido coberto com 
curativo estéril até o atendimento em ambiente 
cirúrgico. 
O protocolo preza por pesquisar lesões 
neurológicas e vasculares. 
A avaliação definitiva deve ocorrer no CC. 
A classificação final da fratura é feita após o 
procedimento cirúrgico inicial: debridamento, 
irrigação e cobertura. 
O tratamento ortopédico possui alguns conceitos 
e etapas, porém, o ato método mais eficaz é o 
debridamento cirúrgico. 
Debridar uma ferida é ‘limpar’, ou seja, retirar as 
sujeiras, pele contaminada, corpos estranhos, 
entre outros. Ele é feito em ambiente cirúrgico e 
serve para evitar infecção secundário. 
E n t ã o , o t r a t a m e n t o é r e a l i z a d o p o r 
debridamento cirúrgico, limpeza mecânica da 
ferida em ambiente cirúrgico (escova), cobertura 
cutânea quando possível, estabilização da fratura 
e uso antibióticos (profilaxia, terapia). 
Debridamento Cirúrgico Precoce 
Devemos remover todos os corpos estranhos, 
tecidos desvitalizamos, inclusive partes moles e 
osso. 
Para músculos, utilizamos a regra dos 4 ‘C’, ele 
deve ter: cor vermelha, contratilidade, 
consistência e circulação. Qualquer músculo que 
não possuir essas características deve ser 
removido. 
Fratura com infecção não combina. Não 
conseguimos tratar a fratura (osteossíntese) 
quando há uma infecção ativa no paciente. 
Irrigação e Assepsia Mecânica 
É a limpeza por meio de lavagem exaustiva com 
muito líquido (soro fisiológico - 10L SF 0,9%). 
Algumas vezes é necessário ampliação cirúrgica 
da lesão para realizar a limpeza e devemos evitar 
substâncias químicas irritantes. É uma limpeza 
mecânica - pinças, escovas, etc. 
Cobertura Cutânea 
Quando possível, pode ser realizada por meio de 
tecidos vitalizados. 
Não tem como cobrir a qualquer custo, com um 
tecido necrosado por exemplo, ou com uma sutura 
de aproximação com grande tensão. 
Então, deve ser feito cobertura com tecido 
vitalizado, sutura de aproximação sem tensão e 
manter um porção da ferida aberta para pertuito 
de drenagem. 
A cobertura pode ser feita por curativo estéril e 
então aguarda-se a cicatrização por segunda 
intenção. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Fechamento Primário 
Em algumas situações ele pode ser realizado. São 
elas: 
- Ferimento ocorrido em ambiente pouco 
contaminado 
- Todos os tecidos estranhos e necróticos foram 
removidos 
- Os tecidos são viáveis 
- Há ausência de espaço morto 
- Possível a utilização de sutura sem tensão. 
Sempre que houver dúvidas, não há dúvida: 
deixe a ferida aberta. 
Antibiótico 
A utilização de antibióticos varia de acordo com o 
local. Isso porque sabemos que cada hospital 
possui sua relação de microrganismos mais 
prevalentes e sujeitos a infectar o paciente. 
O antibiótico é profilático quando utilizado de 48 
a 72h. Após isso, é terapêutico. 
Feridas < 6h é considerada potencialmente 
contam inada ou l impa . Pode ser fe i to 
osteossíntese. 
Feridas > 6h são contaminadas. Pode ser 
fechada após criterioso preparado do leito da 
ferida e está indicado uso de antibiótico em casos 
selecionados. 
Feridas > 12h são infectadas. Há intenso 
processo inflamatório e infeccioso. 
Fratura Tipo I e II → cefalosporina de 1ª 
geração. 
Fratura Tipo III → cefalosporina 1ª geração e 
aminoglicosídeo. 
Fraturas em Área Rural → cefalosporina 1ª 
geração, aminoglicosídeo e penicilina. 
Estabilização da Fratura 
O momento em que faremos a estabilização da 
fratura depende do grau de destruição tecidual. 
Podemos utilizar gessos (talas), osteossíntese 
externa (fixador externo) ou osteossíntese 
interna (placa + parafusos ou hastes intra-
medulares). 
A estabilização pode ser feito em 1 tempo ou 2 
tempos. 
O tipo de dispositivo depende do tipo de fratura 
e grau de cominuição, local anatômico, grau de 
lesão de partes moles, grau de contaminação, 
estado geral do paciente e tempo de evolução do 
trauma.Geralmente, em membro inferior (fêmur e tíbia) 
utilizamos hastes, por ser menos exposta, aceitar 
carga mais precocemente e agride menos as 
partes moles do que a placa. 
Em membros superiores, não temos hastes, então 
usamos placas. 
Complicações 
As principais complicações a serem evitadas são 
pseudoartrose e osteomielite. 
Essas duas condições podem evoluir para 
gangrena e posteriormente levar à amputação do 
membro. 
Síndrome Compartimental 
O compartimento anatômico são espaços bem 
delimitados cujas paredes são formadas por 
estruturas ósteofaciais inelásticas. 
Imagem - Compartimento Fascial - Netter 
MOORE: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7 
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
A função dos compartimentos anatômicos são 
isolamento das estruturas (infecções, tumores 
entre outros se espalham com maior dificuldade) 
e aumento da força dos músculos. 
A síndrome compartimental possui por definição 
o aumento da pressão no espaço compartimental 
que compromete a perfusão tissular, sendo um 
risco para viabilidade das estruturas. 
Ela pode acontecer por aumento do conteúdo ou 
diminuição do continente. Exemplo: Sangramento 
com formação de hematoma - continente é o 
mesmo e o conteúdo é maior; Atadura muito 
apertada - há diminuição do continente. 
A estrutura mais sensível e que sofre primeiro 
com a síndrome compartimental é o tecido 
nervoso. 
Ela é uma urgência e necessita de intervenção 
cirúrgica imediata. Se o paciente não estiver em 
jejum, no primeiro momento oportuno deve ser 
realizado descompressão cirúrgica. 
Aguda x Crônica 
Existem dois tipos de síndrome compartimental: 
aguda e crônica. 
A aguda é de maior importância para nosso estudo 
nesse momento. 
A forma crônica pode ocorrer em praticantes de 
esporte de competição. 
Etiologia da Sd. Compartimental Aguda 
Esse tipo pode acometer o paciente devido causas 
internas, como edema e hemorragias, ou causas 
externas, enfaixamentos e imobilização gessadas. 
Na maioria das vezes, ocorrer a combinação 
dessas duas causas causando a síndrome. 
No MMII, o compartimento posterior profundo 
da tíbia é o mais acometido e, no MMSS, o 
c o m p a r t i m e n t o v o l a r d o a n t e b r a ç o 
(compartimento anterior) - é associado a fratura 
supracondiliana. 
Outras etiologias são: acidente ofício, lesão 
vascular, queimaduras, choque elétrico, uso 
prolongado de garrote (cirurgias) e síndrome da 
reperfusão. 
A pressão do compartimento anatômico, 
geralmente, é de 8mmHg. O limiar pressórico do 
compartimento para pressões diastólicas é de no 
máximo 30mmHg. Acima desse valor a perfusão 
tecidual torna-se muito prejudicada e então, o 
limiar temporal das estruturas ali presentes são 
de 2 horas para os nervos e 6 horas para os 
músculos. 
Em casos que ocorre um comprometimento 
multifocal, o paciente possui a síndrome do 
esmagamento e pode cursar com IR, choque e 
óbito. 
Síndrome da Reperfusão 
A síndrome da reperfusão ocorre quando o 
músculo isquêmica utiliza de vias anaeróbicas para 
obtenção de energia. Essa reperfusão causa uma 
vasodilatação que aumenta o fluxo sanguíneo e 
leva ao edema e aumento do conteúdo. 
Essas alterações todas podem levar à síndrome 
compartimental causada por síndrome da 
reperfusão. 
Clínica 
O paciente possui dor intensa como sintoma mais 
importante. 
Essa dor é crescente, pulsátil, maior que a 
esperada para a lesão existente, irrestrita ao 
l o c a l d a f r a tu ra d i s t r i bu i ndo - se pe l o 
compartimento. 
Se não há dor, não há síndrome 
compartimental. 
Ao exame físico, o paciente está em posição 
antálgica (braço), não mexe os dedos e não 
permite que façamos movimentos passivos e há 
ausência de movimento ativos. 
A distensão passiva dolorosa dos dedos é o 
principal indicador clínico. 
Na palpação há um aspecto de tensão (‘duro), a 
pele é brilhante, quente e pode haver flictenas. 
A coloração é o que mais engana, pois nem sempre 
está alterada. Ela pode estar normal, pálida ou 
escura. 
O paciente possui parestesia, hipoestesia, etc. 
O pulsos podem estar presentes, mas não é 
confiável para avaliação. Isso, porque é uma 
d o e n ç a d a m i c r o c i r c u l a ç ã o , n ã o d a 
macrocirculação. 
O enchimento capilar é retardado - confiável. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Diagnóstico 
O diagnóstico da síndrome compartimental é 
inteiramente clínico. 
Utilizamos a história do paciente, sintomas e 
sinais clínicos. 
O diagnóstico pode ser dificultado em pacientes 
que possuem lesão neurológica associada, 
pacientes inconscientes e em anestesia pós-
operatória. 
Tratamento 
O tratamento exige diagnóstico precoce e ele 
possui somente um tipo: a fasciotomia 
descompressiva de urgência em todos os 
compartimentos afetados. 
É feito incisão cutânea e são mantidas abertas 
para fechamento em 2º tempo. 
Complicações 
A principal sequela é a síndrome de Volkman, a 
qual acontece quando o paciente não recebe o 
diagnóstico e o tratamento precocemente e fica 
sem movimento e sem sensibilidade no membro 
afetado. 
Pode ocorrer necrose e evoluir para amputação do 
membro. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG