caso clínico

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Estágio Curricular Supervisionado na Atenção Básica 
Apresentação do paciente 
Paciente M.C.A.B., do sexo feminino, 57 anos de idade, 1.53 cm de altura, pesando 67 kg
Atualmente tem como profissão do lar, por 10 anos administrou um confecção. 
Apresentou-se a clínica de fisioterapia por meio de encaminhamento médico via SUS com diagnóstico de artrose degenerativa bilateral em joelhos e cisto no joelho esquerdo.
Anamnese 
A paciente possui como queixa principal dores em ambos joelhos ao caminhar por longas distâncias, subir escadas ou rampas, e eventualmente dores no final do dia em ambos membros inferiores.
No ano de 2011 realizou uma cirurgia para retirada de um cisto no joelho esquerdo, tendo uma reincidência do mesmo meses depois. 
No relato da história familiar relatou que sua mãe também teria artrose degenerativa em joelhos e quadril.
Patologia associada: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Avaliação de força: grau 4 em músculo reto femoral, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio, em membro inferior esquerdo e direito. 
Teste de equilíbrio constatou que ao ficar em pé, unipodal em MIE pontuação 3 e em MID pontuação 3.
Exame complementar: ultrassonografia constatou lesões osteo condrais grau IV em aparelho extensor, lesões condrais/osteo condrais III e IV em côndilo femoral medial artrose tricompartimental (2019).
Teste de Thomas positivo bilateral (20/10/2020).
	Quadril 	Direito 	Esquerdo 
	Flexão (0 - 125°)	70°	70°
	Extensão (0 – 10°)	9°	8°
	Adução (0 - 15°)	14°	10°
	Abdução(0 – 45°)	30°	40°
	Rotação interna 
(0 - 45°)	30°	30°
	Rotação externa
(0 - 45°)	28°	20°
			
	Joelho 	Direito 	Esquerdo 
	Flexão (0 - 140°)	119°	105°
	Extensão (140 – 0°)	0°	0°
	Quadril 	Direito 	Esquerdo 
	Flexão (0 - 125°)	88°	80°
	Extensão (0 – 10°)	10°	9°
	Adução (0 - 15°)	15°	10°
	Abdução(0 – 45°)	30°	40°
	Rotação interna 
(0 - 45°)	33°	30°
	Rotação externa
(0 - 45°)	28°	20°
			
	Joelho 	Direito 	Esquerdo 
	Flexão (0 - 140°)	120°	118°
	Extensão (140 – 0°)	0°	0°
02/12/2020
19/10/2020
Goniometria 
Artrose / Osteoartrose (OA)
A OA é um a doença reumatológica degenerativa que atinge as articulações sinoviais e caracteriza-se por apresentar alterações na cartilagem articular dando origem a zonas de fibrilação e fissuração, também são observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral e formação de osteófitos nas bordas articulares (MARQUES & KONDO, 1998)
Incidência 
A artrose acomete em torno de 70% a 80% dos indivíduos acima de 65 anos. 
A incidência de mulheres com artrose entre a faixa etária de 40 e 50 anos, período da menopausa, é maior do que a dos homens, e tende a piorar com o avanço da idade.
Etiologia 
A osteoartrose é um processo natural do envelhecimento, sendo muitas vezes assintomática, mas o desgaste pode ser aumentado devido múltiplos fatores. Pode ser classificada em:
Artrose primária: ocorrendo normalmente em idosos com fatores genéticos que faz com que a patologia se desenvolva independentemente dos fatores externos. 
Artrose secundária: existe uma causa precipitante conhecida como lesão da articulação (na sequência de outros processos patológicos como artrite reumatóide, lesões meniscais e ligamentares, fraturas, espondiloartropatias sero-negativas) ou infecção da mesma. Dividida em tipo artrófico e tipo esclerótico e hipertrófico. 
Fatores de risco 
Idade 
Sexo 
Histórico familiar 
Anormalidades anatômicas 
Eventos traumáticos 
Excesso de peso 
Ocupação
Diminuição da massa muscular
Fisiopatologia 
As alterações se iniciam na cartilagem articular, com modificações quantitativas e qualitativas no colágeno, degradação dos proteoglicanos, e progressiva perda de condrócitos, essas alterações levam a uma modificação das propriedades biomecânicas da cartilagem, precipitando a degeneração progressiva com erosão e liberação de fragmentos de tecido no liquido sinovial.
Todos os tecidos articulares e alguns periarticulares podem estar comprometidos na osteoartrose. O osso subcondral enrijece, depois sofre um infarto e desenvolve cistos subcondrais. As sucessivas tentativas de reparação óssea produzem esclerose subcondral e osteófitos nas margens articulares (PISCOYA, Et All, 2005). Os osteófitos parecem se desenvolver na tentativa de estabilizar a articulação. A sinóvia se inflama, torna-se espessada e produz líquido sinovial com menos viscosidade e maior volume.
Tendões e ligamentos periarticulares se estressam, resultando em contraturas e tendinites. À medida que a articulação diminui mobilidade, os músculos circundantes ficam mais fracos e dão menos suporte. 
Estágio I: marcado por poucas alterações na cartilagem, que nesse momento ainda pode ser considerada normal.
Estágio II: cartilagem apresenta sinais de comprometimento como algumas irregularidades e fissuras não tão profundas.
Estágio III: cartilagem osteoartrósica, surgem alterações ósseas e cartilaginosas, com lesões capsulares e sinoviais; reduzindo o espaço articular, formação de osteófitos marginais e esclerose do osso subcondral.
Estágio IV: As lesões condrais são graves e profundas e o osso subcondral está bastante danificado. Esse estágio é marcado pela presença de deformidades visíveis na articulação acometida. 
Diagnóstico
O diagnóstico se dá por meio do histórico clínico (anamnese), exame físico, exames de laboratório e de imagem.
Exames laboratoriais podem ser utilizados para descartar outras doenças ou para diagnosticar uma doença subjacente que cause osteoartrose secundária. Se a osteoartrose causar derrame articular, a análise do líquido sinovial pode, algumas vezes, diferenciar a artrite inflamatória de outras doenças articulares comuns.
As radiografias não apresentam alterações visíveis no início do desenvolvimento da AO, pois não mostram alterações na cartilagem onde ocorrem as primeiras anormalidades.
A ultrassonografia e ressonância magnética podem ser utilizadas com intuito de revelar alterações precoces, aproximadamente 90% dos joelhos que não mostravam nenhum sinal de OA na radiografia apresentaram claras alterações com o uso da ressonância magnética, mesmo em pacientes que não se queixavam de dor.
Quadro clínico 
Dor
Rigidez articular
Crepitações 
Limitação de movimento e instabilidade
Fraqueza muscular
Deformidade e progressiva perda de função
Tratamento medicamentoso
Em casos de dores intensas, pode ser necessário o uso de relaxantes musculares ou analgésicos, sempre mediante a consulta medica e uma receita do profissional da saúde responsável. 
A paciente do estudo não faz uso de medicamentos voltado a OA, porém utiliza Losartana Potássica (100mg), Hidroclorotiazida (25mg) para controle, e Escitalopram (10mg), por conta de patologia associada (HAS).
Abordagem fisioterapêutica 
Ao receber a paciente na clínica, foram observados os aspectos físicos do paciente, que vão desde os elementos posturais até a sua inspeção. 
Observadas algumas alterações posturais como joelhos em valgo e lateralização das patelas e a direita mais elevada comparando-a com a esquerda. 
Na inspeção do paciente, foi observado uma cicatriz sem aderência no joelho esquerdo sem nenhum sinal inflamatório, hematomas, feridas, edema ou qualquer outra alteração. 
Presença de crepitação em flexão e extensão, ativa e passiva, em Joelho esquerdo.
Procedimentos fisioterapêuticos 
Utilizado recursos terapêuticos manuais.
Cinesioterapia: alongamentos ativos e ativos assistidos e exercícios isométricos e isotônicos resistidos para o fortalecimento, e exercícios para melhora do equilíbrio. 
Condutas 
Atendimento iniciava-se com mobilização patelar, almejando o aumento do movimento articular acessório e fisiológico.
Nos primeiros atendimentos foram realizados alongamentos em sua grande maioria de forma passiva e ativo assistido, dada a dificuldade de execução dos mesmos pela paciente. 
Conforme sua evolução os alongamentos foram realizados majoritariamente ativamente ou com auxilio do fisioterapeuta, faixas elásticas, bolas, bastões.
Realizadas atividades de fortalecimento muscularisométrico de MMII em decúbito dorsal e em ortostatismo, com auxílio de bola, bola suíça e rolo, limitando a contração em um só ângulo de movimento para se evitar sobrecarga na articulação.
Atividades de fortalecimento muscular isotônico foram realizadas em decúbito dorsal, decúbito lateral e em ortostatismo, dado a possibilidade de progressão do exercício proposto foram utilizado resistências como caneleiras (500gm), faixas elásticas (amarela e laranja), bolas, step, a fim de otimizar os ganhos.
Dado a dificuldade de se manter em apoio unipodal, foi inserido exercícios voltados ao equilíbrio com auxílio de tabua proprioceptiva e step.
Conclusão 
Nos primeiros atendimentos paciente referia algia em ambos joelhos quando era realizado alongamentos para reto femoral e iliopsoas, atualmente, após 7 semanas de atendimento a paciente tem demonstrado ganhos em relação a amplitude de movimento, o qual faz de forma ativa os alongamentos sem referir desconfortos. 
Comparando os dados obtidos por meio da goniometria no primeiro atendimento e ultimo se constatou melhora na ADM. Realizado teste de Thomas no ultimo atendimento, tendo resultado negativo.
Quanto ao ganho de força muscular se faz necessário forcar em exercícios com baixa carga, sabendo-se que pessoas com OA tenham força, endurece e velocidade de contração muscular diminuída em torno de 30 a 50% se comparado a pessoas saudáveis da mesma faixa etária (MARQUES & KONDO, 1998), associando a melhora de equilíbrio, dado o fato que a força muscular e a propriocepção são fisiologicamente interligadas no movimento dos membros e dissipação da carga através da articulação (MACHADO, 2010).
Referências 
MARQUES, A. P.; KONDO, A. A fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da literatura. São Paulo-SP, 1998. Disponível em: http://www.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2009/09/osteartrose1.pdf 
BIASOLI, M. C.; IZOLA, L. N. T. Aspectos gerais da reabilitação física em pacientes com osteoartrose. Rev. Bras. Med. – Vol. 60 n. 03, 2003
DARDENNE, C. Um olhar crítico sobre as recomendações para a pratica de atividade física. Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de janeiro – RJ, 2004. http://www.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2009/11/um-olhar-critico-sobre-as-recomendacoes-para-a-pratica-de-af.pdf
HALL, C. M.; BRODY, L. T.; Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
MACHADO,L.V.H;Et All; Osteoartrose: uma revisão de literatura. 2010. Disponivel em: https://www.efdeportes.com/efd146/osteoartrose-uma-revisao-de-literatura.htm
PISCOYA, J.L.; Et All, The influence of mechanical compression on the induction of osteoarthritis-related biomarkers in articular cartilage explants. OsteoArthritis and Cartilage, 2005. Disponível em: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1063458405001834?token=37477F9BAE7C66122252367CC184D36F48BBBE1AF421D96573D0580B515058F66CD8F24AC1C513B5F11FE4AA16A0261F