Hemorragia subaracnóide (3)

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HemorragiaHemorragia
SubaracnóideSubaracnóide 
A causa mais comum de hemorragia subaracnóidea espontânea
(HSA) é uma ruptura do aneurisma cerebral. A hipertensão e o
tabagismo são seus principais fatores de risco. O estudo
diagnóstico de escolha é a tomografia computadorizada (TC) de
crânio sem contraste. Se for negativo e persistir a suspeita
clínica, é aconselhável realizar a punção lombar.Os estudos de
escolha para identificar a origem do sangramento são a
ressonância magnética (RM) e a angiografia. A nimodipina é
recomendada para a prevenção da isquemia cerebral retardada..
A hemorragia subaracnóide (HSA) espontânea é uma forma de
accidente vascular encefálico hemorrágico que acomete em sua
maioria indivíduos jovens e esta associada a altas taxas de
morbimortalidade.
O atendimento inicial da HSA concentra-se na investigação
e tratamento da causa da hemorragia, evitando assim o
principal responsável pelo desfecho ruim nesta fase que é o
ressangramento. Afastada a hipótese de traumatismo, na
grande maioria dos casos, a causa da HSA é a ruptura de
um aneurisma intracraniano, identificado na angiografia
cerebral. Entretanto, em cerca de 15% dos pacientes, a
angiografia inicial é normal, e a origem do sangramento é
desconhecida. No caso da HSA aneurismática, a localização
mais frequente do aneurisma é a artéria comunicante
anterior (36%), seguida da cerebral média (26%), comunicante
posterior (18%) e carótida interna (10%). 9% dos casos são
aneurismas de circulação posterior e múltiplos aneurismas
em 20%.
Sintomas como perda de consciência, náuseas ou vômitos,
neurologia focal ou convulsões podem estar associados. A
rentabilidade das técnicas de imagem diminui quanto mais
tarde são realizadas em relação ao início. Se forem
negativos e a suspeita persistir, o segundo passo é realizar
uma punção lombar, que é aconselhável levar de 6 a 12
horas do início dos sintomas para permitir a difusão do
sangue no espaço subaracnóideo e a lise de hemácias para
auxiliar na detecção de xantocromia, se houver dúvidas de
que o sangue eventual do conteúdo é devido a HSA ou
punção traumática. Em 3 semanas após o evento, o líquido
cefalorraquidiano (LCR) torna-se normal. Em relação ao
rastreamento de familiares com aneurismas, calculou-se
que seja custo-efetivo em quem tem pelo menos 2 parentes
de primeiro grau afetados, sendo a melhor estratégia a
prática de uma angiografia por ressonância magnética a
cada 7 anos a partir dos 20 a 80 anos, seguido em seu caso
por angiografia
As principais explicações para o resultado falso-negativo da
angiografia inicial são: técnica inadequada (p.ex., projeções
insuficientes); vasoespasmo da artéria parental; aneurisma de
tamanho muito reduzido (microaneurismas); trombose do colo do
aneurisma ou do todo; obliteração do aneurisma pela pressão
exercida por um hematoma adjacente; ou destruição do aneurisma
no momento da hemorragia.
Fatores de risco:o diabetes mellitus está relacionado apenas ao
subtipo HSA perimesencefálico. Os principais VRFs não
modificáveis são história familiar de primeiro grau, que multiplica
a incidência em até 4 vezes , e doenças do tecido conjuntivo:
doença renal policística, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV,
telangiectasia hemorrágica hereditária, pseudoxantoma elástico,
tipo de neoplasia endócrina múltipla 1 e neurofibromatose tipo 1.
- A triagem é recomendada em
pessoas com pelo menos 2
parentes com aneurismas, de 18
a 80 anos, com uma angiografia
por ressonância magnética a
cada 7 anos;
Sintomas: A forma mais comum
de apresentação da HAS é a
cefaleia. Geralmente é uma
cefaléia intensa de início súbito
que atinge seu pico em segundos
ou minutos. 
Algoritmo de tratamento
para HSA aneurismática. 1)
Grande quantidade de sangue
inicial, gravidade clínica; 2)
LCR: líquido
cefalorraquidiano; 3) Use
temporariamente (3 dias) e
somente se não houver
vasoespasmo.
O objetivo principal do tratamento médico da HAS é colocar o
paciente nas melhores condições clínicas para que a exclusão
do aneurisma roto da circulação seja abordada com as
máximas garantias. Assim, nesses casos e naqueles em que
não há etiologia aneurismática, o objetivo é evitar o
surgimento de duas de suas principais complicações
neurológicas: ressangramento e vasoespasmo, bem como
combater o próprio vasoespasmo se ele ocorrer. Da mesma
forma, será baseado em estratégias para o enfrentamento de
outros problemas relacionados a essa doença, como cefaleia,
edema cerebral, potencial aparecimento de convulsões e
manifestações de natureza sistêmica.tais como alterações
iônicas (hiponatremia devido à síndrome de perda de sal ou
devido à síndrome de secreção inadequada de hormônio
antidiurético e hipernatremia devido a diabetes insipidus),
complicações cardíacas (arritmias, infarto agudo do
miocárdio ou síndrome de Tako-Tsubo), gastrointestinal
(sangramento gastrointestinal) ou respiratório (síndrome do
desconforto respiratório, edema pulmonar neurogênico ou
tromboembolismo pulmonar).
Os fatores de risco para ressangramento são:a demora na
admissão e no início do tratamento; Pressão Sistólica > 160mm Hg
(embora esteja mais relacionado a mudanças na pressão arterial
do que a um certo número) e condição neurológica deficiente na
admissão. Recomenda-se a monitoração do paciente e o uso de
anti-hipertensivos de meia-vida curta, como o labetalol, nos casos
de aumento da pressão arterial.
Referências 
https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-guia-actuacion-
clinica-hemorragia-subaracnoidea--S0213485312002496
PONTE, Keven. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE COM ANGIOGRAFIA INICIAL
NORMAL. Sociedade Brasileira de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica,
2019. Disponível em: <https://sbnr.org.br/hemorragia-subaracnoide-com-
angiografia-inicial-normal
Sanar Med.
https://sbnr.org.br/hemorragia-subaracnoide-com-angiografia-inicial-normal/