Puberdade Precoce-aula sanar

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Sequencia puberal normal 
Meninas: a puberdade pode iniciar entre os 8-13 anos 
de idade e tem início com a telarca que é o broto 
mamário. Em seguida tem o estirão puberal que 
acontece por volta de 11-12 anos. Depois tem 
pubarca que é o aparecimento dos pelos pubianos e 
axilares. E no fim há a menarca que é a primeira 
menstruação, que acontece a 2-2,5 anos depois da 
telarca, sendo em geral aparecendo em meninas por 
volta de 12-13 anos. 
Quando tem a menarca na menina tem o 
desaceleramento do crescimento. 
Meninos: a puberdade se inicia em torno de 9-14 anos 
de idade. Com o aumento do volume testicular acima 
de 4 ml. Em seguida tem a pubarca, o 
desenvolvimento genital, mudança da voz (que é 
decorrente do efeito dos esteroides sexuais no efeito 
da laringe) e apenas no final que tem o estirão 
puberal que acontece entre 13-14 anos. 
Definição de puberdade precoce 
Aparecimento precoce dos caracteres sexuais 
secundários em meninas abaixo de 8 anos e meninos 
abaixo de 9 anos. 
 
Os caracteres sexuais secundários podem ser 
classificados: 
- Isossexual: quando ele é concordante com o sexo 
genético da criança 
- Heterossexual: quando é discordante do sexo 
genético, ou seja, quando ocorre em feminilização de 
meninos ou virilização em meninas. 
Etiologia 
Central 
É aquela dependente de gonadotrofinas. Então ocorre 
uma ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-
gonodal, com a secreção das gonadotrofinas (FSH e 
LH) que vão estimular as gônadas para a produção dos 
esteroides sexuais. 
Por isso essa é chamada de verdadeira ou completa, 
porque há a ativação do eixo e a evolução habitual da 
puberdade, com a maturação sexual completa e 
evoluindo com a sequência puberal normal habitual. 
E por isso que nesses casos os caracteres sexuais são 
chamados de ISOSSEXUAL, ou seja, concordantes com 
o sexo genético da criança. 
Ela é mais comum em meninas, acontecendo em 3 
meninas para cada 1 menino. 
Nos meninos a causa para a puberdade precoce 
central, seja alguma alteração no sistema nervoso 
central, sendo que em 50% dos casos, essa alteração é 
por conta do tumor de sistema nervoso central. 
É por isso que todo menino, que tenha a hipótese de 
ser puberdade central, deve ser submetido a exame 
de imagem do sistema nervoso central, como a 
ressonância nuclear magnética para avaliar a presença 
de tumores. 
Em meninas a principal causa é a idiopática que 
acontece em mais de 80% dos casos. 
Causas 
- Idiopática 
- Tumores de sistema nervoso central (como: crânios 
faridiomas, glinoma optico, adenoma secretor de LH, 
piealoma) e outras lesões do SNC ( abcesso, 
encefalite, trauma, radioterapia, quimioterapia) 
- Hematoma hipotalâmico- que é uma má farmação 
cogênita. 
- Mutações do KISS-1 e KISS1R 
- Mutações ativadores da prote[ina GRPR54 
Periféricas 
Independente de gonadotrofinas, ou seja, existe uma 
produção autônoma dos esteroides sexuais, 
independente da ativação do eixo hipotálamo 
hipófise. 
Esse tipo de puberdade é chamado de puberdade 
incompleta ou pseudo puberdade precoce, porque 
não tem ativação do eixo hipotálamo-hipófise 
Justamente por isso há a maturação sexual 
incompleta. Não obedece a sequência puberal 
normal. 
 Como tem uma produção autônoma dos esteroides 
sexuais, os caracteres sexuais podem ser do tipo 
Isossexual ou Heterossexual. 
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Ex: meninas com tumores adrenais produtores de 
andrógenos, vão produzir muitos andrógenos, vão ter 
uma evolução de puberdade precoce, porém com 
caracteres sexuais secundárias do tipo masculino, ou 
seja, com virilização. Então com caracteres sexuais 
secundárias do tipo Heterossexuais. 
Etiologias 
Tem diversas causas e para identificar qual é a causa, 
tem que avaliar o tipo de caractere secundário (se é 
isso ou heterossexual) para buscar as causas. 
Puberdades periférica causas isossexuais em meninos: 
 
Meninas: 
 
Cistos ovarianos foliculares esses produzem bastante 
estradiol (que é esteroide sexual) que em meninas vai 
levar a feminilização de meninas. 
Interferentes endógenos: são substâncias que atuam 
como se fosse hormônios. 
Puberdade precoce periférica- causas heterossexuais 
 
Aumento da aromatose que é uma enzima que 
converte testosterona em estradiol, então terá a 
feminilização do menino. 
 
SOP leva a uma resistência a insulina periférica e que 
pode levar a virilização de meninas. 
Puberdade precoce mista 
Ela se inicia como uma puberdade precoce periférica. 
Então inicialmente tem uma produção autônoma dos 
esteroides sexuais. Porém essa produção é 
prolongada e acaba levando a ativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonodal. 
Então como se inicialmente tinha uma maturação 
sexual inicialmente incompleta, depois que ativo o 
eixo, tem a maturação completa, que acaba voltando 
a sequencia puberal normal. 
Causas 
Pensar: quais são as causas de puberdade precoce 
periférica que quando não tratada pode ativar o eixo? 
Nesse caso tem a hiperplasia adrenal congênita não 
trata ou com tratamento inadequado/ Testotoxicose 
não trata ou com tratamento inadequado/ Sindrome 
de McCune- Albright/ Tumores produtores de 
esteroides sexuais com diagnóstico tardio. 
Fisiopatologia 
Elevação dos esteroides sexuais seja por produção 
autônoma (na periférica) ou seja pela ativação do eixo 
hipotálamo hipófise gonodal (causa central). 
Essa elevação dos esteroides sexuais, leva a 
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aceleração da velocidade de crescimento e o avanço 
da idade óssea. Com isso a o fechamento precoce das 
epífises ósseas e com isso o comprometimento da 
estatura final. Nesses casos, pode cursar com baixa 
estatura associada. 
Exceção a regra: 
Hipotireoidismo ele também cursa com a baixa 
estatura, porém ele também cursa com atraso da 
idade óssea, e não com o avanço. 
Diagnóstico 
Anamnese: Prestar atenção: 
-Quando foi o inicio do aparecimento dos caracteres 
sexuais secundários. 
-Ritmo de progressão. 
- História família de início da puberdade (nas mães, 
perguntar quando essa menstruou e nos pais 
perguntar quando mudou de voz.) 
- Perguntar se fez uso de medicamentos que contém 
esteroides. 
- Doenças previas 
Exame físico 
-Caracteres sexuais secundários (se é isso ou 
heterossexuais) 
- Velocidade de crescimento da criança. 
Exames laboratoriais 
- Idade óssea para avaliar o crescimento e o 
prognóstico de crescimento dessa criança. 
- Dosagens hormonais: para avaliar a ativação do eixo, 
vai dosar o FSH e LH. 
Para avaliar esteroides sexuais: estradiol (meninas) e 
testosterona (meninos) 
Esteroides adrenais: DHEA e SDHEA 
- Exames de imagem: principal exame que tem que 
ser feito em menino com suspeita de puberdade 
precoce central é ressonância nuclear magnética de 
crânio e de hipófise, para avaliar presença de 
tumores. 
Em meninas tem outro exame que pode utilizar que é 
ultrassom pélvico, que serve para avaliar a maturação 
de útero e dimensão de ovário. 
Tratamento 
Central: 
Análogos de GNRH de ação prolongada: eles 
competem pelos receptores de GnRH, eles se ligam a 
esses receptores ficando mais tempo do que os 
próprios hormônios. E aí faz um feedback negativo 
para a hipófise diminuir a produção de LH e então 
bloqueia um pouco a puberdade. 
O que é usado no Brasil é o acetato de leuprolide. 
Periférica 
Importante o tratamento da causa de base, mas além 
disso pode utilizar algum tratamento clínico que 
realize o bloqueio na síntese ou na ação dos 
esteroides sexuais. Os medicamentos seriam: agentes 
progestagenos, modulares de receptor de estrógenos, 
espironolactona (anti androgênico), inibidores de 
aromatase. 
Cirúrgicos para remoção de tumores. 
APROFUNDANDO 
Caso clinico 
 
 
Lembrando do estadiamento de Tanner 
Masculino: 
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G2: quando começa ter o aumento testicular, que é o 
primeiro evento de puberdade em meninos. 
No caso clinico, o paciente está em G2 e P3 (por conta 
dos pelos grossos e encaracolados.Mateus do caso clínico ele tem aumento do volume 
testicular acima de 4ml e pubarca. Parece que ele está 
seguindo a sequência normal da puberdade. 
Em relação ao peso e a estatura: normais para a idade 
(foi analisado pela curva de crescimento). 
Ele tem uma puberdade precoce, porque ele tem 
início dos caracteres antes dos 9 anos de idade. 
Relembrando 
 
O Matheus, parece estar tendo uma puberdade 
precoce central, porque ele está seguindo a sequencia 
normal da puberdade. Nesse caso tem que avaliar se 
tem a ativação do eixo hipotálamo-hipofise-gonadal 
por meio de exames laboratoriais, como também tem 
que avaliar se tem aceleração do crescimento e de 
idade óssea que seria uma consequência dos 
esteroides sexuais. 
Quais exames laboratoriais a serem pedidos? 
Idade óssea 
Dosagem hormonais: 
Ativação eixo: FSH e LH 
Esteroides sexuais: no caso dele que é menino 
testosterona. 
Avaliar a adrenal por meio do DHEA e SDHEA. 
Exames de imagem 
RNM crânio e hipófise 
Como ver a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
gonodal? 
Começa com a dosagem de FSH e LH basal. Mas o que 
importa mesmo é o LH. 
Se tiver LH basal>0,6U/L significa que tem ativação do 
eixo. 
Agora se esse LH for normal, tem que fazer um teste 
de estimulo com GnRH usando 100 mcg EV dessa 
substância. Depois, vai dosar o LH com 15,30,45 e 60 
min após aplicação. 
Se houver um pico de LH acima de 9,6 em meninos ou 
acima em 6,9 em meninas, tem aí a evidencia que há a 
ativação do eixo. 
 
 
O estadiamento de Tanner continua o mesmo, não 
mudou. Mas houve um aumento da velocidade de 
crescimento. 
 
Teste de estimulo alterado, mostra que houver a 
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonodal. Há 
também testosterona aumentada, ou seja, a gônada 
está respondendo. 
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Idade óssea de 8 anos, isso mostra que está havendo 
o aceleramento do crescimento. 
Mateus tem um Hamartoma Hipotalâmico que é uma 
má formação congênita não neoplásica. Sendo a causa 
mais comum de puberdade precoce central, que é 
uma massa heterotópica que uma massa de tecido 
hipotalâmico que não está no lugar certo e que 
produz GnRH ou ela comprime as vias que inibe a 
produção de GnRh. 
Tratamento- Objetivos 
Detectar e tratar lesões expansivas intracranianas. 
Interrupção da maturação sexual até a idade normal 
para o início da puberdade. 
Sucesso terapêutico dependente: 
Idade do diagnóstico 
Idade do início do tratamento 
Em meninos os melhores resultados são em menores 
de 6 anos de idade. 
O tratamento é feito com análogos do GnRH de ação 
prolongada. 
Referência: aula sanarflix puberdade precoce 
aprenda e aula puberdade precoce aprofunde.