Pólipos Endometriais: Diagnóstico e Tratamento

Prévia do material em texto

PÓLIPOS
	Podem desaparecer de modo espontâneo, mas existe chance de transformação maligna (menor que 5%).
ENDOMETRIAIS
Pólipos endometriais são projeções glandulares e estromais na superfície da cavidade uterina, com caracterização benigna e baixo potencial de malignização.
São comumente encontrados durante a avaliação uterina devido a anormalidades no ciclo menstrual, no processo reprodutivo ou como achado em USG.
A prevalência do pólipos varia de acordo com a faixa etária, geralmente mais comum com o avançar da idade.
A maioria dos pólipos é rosa-acinzentada para branco, homogênea com superficie plana mas pode estar coberta de paredes císticas. Pode se apresentar inteiro ou com segmentos hemorrágicos ou infartados, principalmente quando o pedículo é fino e longo facilitando torções. Pólipos malignos possuem aumento de vascularização e com vasos irregulares. Deve ser feita diferencial com carcinomas, leiomiomas, fragmentos de placenta retida e endométrio secretor, pois essas lesões também podem se apresentar como lesões polipóides.
Na microscopia temos uma mistura de três padrões:
· Tecido denso fibroso-estroma
· Canais vasculares de paredes grossas e imprecisas
· Espaços glandulares de vários tamanhos e formas revestidas de epitélio endometrial
Etiologia
	Acredita-se que seja uma protusão da camada funcional da mucosa. Ocorre alteração de citocinas e inibidres da apoptose. Não há consenso na literatura com relação à ação hormonal nos pólipos.
Classificação
	Não possuem muita aplicabilidade clínica ou enfoque prognóstico. Conforme sua histologia, os pólipos e classificam-se em:
· Hiperplásicos: mais frequentes, principalmente na perimenopausa. São glândulas hiperplásicas sem atipias celulares. São menos sensíveis à progesterona e mais ao estrogênio.
· Fibrosos ou fibrocísticos: Caracteristicas atróficas e geralmente mais comuns em mulheres mais idosas, pós menopausa. Representam regressão de um pólipo funcional ou hiperplásico coberto com dilatação cística e coberto por epitélio atrófico.
· Funcionais, mucoso ou glandulares: típicos do menacne, apresentando modificações semelhantes ao endométrio que os circunda. Quando menores que 1cm são chamados de pseudopólipos e são geralmente observados na segunda fase do ciclo e desaparecem com a menstruação. Os verdadeiros são permanentes e persistentes na primeira fase. Podem ser pediculados, únicos ou múltiplos, móveis, maiores que 1cm e frequentemente hipercongestos
· Adenomatosos: predomínio de músculo liso no estroma
· Mistos: combinação dos anteriores
	Podem ser sésseis ou pediculados.
Diagnóstico
Maioria é assintomática e representa achado ocasional. Há suspeita clínica quando a mulher apresenta:
· Sangramento uterino anormal: presença de perdas sanguíneas intermenstruais ou perdas poucos dias após o término do período menstrual, com coloração escura e aspecto mucoide ou menorragia é relatada. Em pacientes pós menopausa, pode se manifestar por metrorragia, mas em geral é sangramento é leve com spotting. Quanto maior o pólipo maior a propensão à sangramento.
· Dismenorréia: rara
· Infertilidade: Tem certa associação, mas com mecanismos não muito claros: pode ter interferência no transporte de espermatozóides, no mecanismos de implantação do embrião ou devido à produção de fatores inibitórios.
	Não temos achados específicos no exame ginecológico. O tamanho do pólipo não é o suficiente para aumentar o volume uterino. Em casos raros pode ocorrer visualização pelo exame especular.
Diagnóstico por imagem
· USG TV: mais precisa que a abdominal, definindo tamanho, localização e volume da lesão. Geralmente são arredondados, como uma imagem focal hiperecogênica, bem definida no endométrio. Boa sensibilidade e especificidade, baixo custo e não invasivo.
· Histerossonografia: introdução de solução salina através de um cateter na cavidade uterina, produzindo uma interface anecoica que vai delinear toda a cavidade endometrial, facilitando a visualização de achados patológicos como pólipos. Facilita a diferenciação entre pólipo e leimioma submucoso e de hipertrofia difusa endometrial. Os pólipos são geralmentes identificados uma massa hiperecoica intraluminal com uma variedade de componentes císticos e presos por um pedículo.
· Histerosalpingografia: pólipos ficam com falha de enchimento na cavidade uterina, apresentando contorno regular, podendo ter pedículo visível.
· Histeroscopia: método de melhor acurácia para afecções intrauterinas, mas pode não diferenciar doenças benignas das pré malignas e malignas, sendo o estudo histopatológico o padrão-ouro. Possibilita precisar número, tamanho, localização, aspecto da superfície, consistência, coloração e tamanho da base de implantação dos mesmos.
Tratamento cirurgico conservador
 
· Histeroscópico
Polipectomia é o tratamento de eleição. Método histeroscópico é um dos melhores.A distensão da cavidade é feita com SF, pois a visão da cavidade com CO2 é prejudicada com a presença de sangue. Pode ser realizada em regime ambulatorial ou em centro cirúrgico.
Indicado em:
· Pólipo sintomático: sempre que houver tipo de sangramento uterino anormal, com ou sem dismenorréia, em qualquer idade
· Desejo de concepção: pelo comprometimento da fertilidade, independente do seu tamanho.
· Interesse na avaliação histopatológica de pólipos assintomáticas: excluir atipias, hiperplasias ou malignidade. Muito comum na pós menopausa com achado de pólipo sem sintomas.
Ambulatorial: Para pólipos com até 2cm de diâmetro. Deve-se dar preferência ao uso de sedação ou bloqueio paracervical, desde que seja possível a monitorização da paciente. O ponto limitante do pólipo é a retirada da cavidade pois o pólipo pode exceder em tamanho à abertura do orifício interno.
Centro cirúrgico: Indicado em:
· pólipo volumoso
· numerosos pólipos (três ou mais)
· Pedículo séssil de difícil acesso próximo aos óstios tubários
· Paciente pouco colaborativa ou com extrema sensibilidade à dor
· Risco cirurgico incompatível com procedimentos ambulatoriais
· presença de lesões associadas, como o mioma uterino submucoso
· Necessidade de ablação endometrial
· Curetagem uterina e métodos de extração às cegas
Não são mais utilizados por não assegurar a remoção completa dos pólipos, principalmente em sua base aumentando o risco de recorrência.
CERVICAIS
	Projeções da mucosa do canal do colo do útero. Podem se situar na ectocérvice ou na endocérvice, ou ainda ter pedículo na endocérvice e se projetarem pelo orificio externo do colo. A coloração normalmente é rósea, pode ser alterada por comprometimento vascular.
	Pólipos endocervicais são mais frequentes e são habitualmente friáveis, lisos e regulares com base fina e longa, são compostos de glândulas, distendidas por muco e estromas endocervicais. Já os ectocervicais apresentam base larga e curta.
	Tem maior prevalência na faixa etária de 40-50 anos e baixo risco de malignidade.
Quadro clínico
	Podem causar:
· Sinusiorragia: sangramento durante o coito
· Hemorragia e corrimento fétido: sintomas decorrentes de eventual sofrimento vascular.
Diagnóstico
	Exame especular é definitivo para identificar o pólipo, sendo os de maiores volumes identificados também pelo toque vaginal. Os pólipos mais volumosos ou com pedículos mais longos podem aflorar à vulva e serem percebidos pelo paciente.
Tratamento
	Consiste na excisão por torção do pedículo e ou na ressecção histeroscópica do pólipo. O que define a conduta é a base do pólipo, os de maior volume ou sésseis vão para histeroscopia, os pediculados de pouco volume podem ser torcidos no pedículo.