Desnutrição: Causas e Tipos

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DESNUTRIÇÃO
AULA PROFESSORA MARCELLA – DIA 26/06/18
· EPIDEMIOLOGIAA epidemiologia mostra que mesmo com o passar dos anos, a prevalência de desnutrição continua semelhante (cerca de 50%). E isso é prejudicial pq a desnutrição tem consequências super sérias que pioram o prognóstico do paciente hospitalizado.
 Weinsier e col (1979) 
-Pacientes desnutridos: 48% 
-Maior tempo de internação: 20 vs 12 dias 
-Maior mortalidade: 13 vs 4 % 
-Maior custo 
 Warnold e Lundholm (1984) 
-Complicações pós cirúrgicas: 48 vs 29% 
-Internação: 29 vs 14 dias 
-Permanência pós operatória: 10 dias maior 
 IBRANUTRI (1999) estudo de referência em desnutrição
-Pacientes desnutridos: 48,1% de desnutrição (12,6% graves e 35,5 moderados) 
-Tempo de internação: 13 vs 6 dias 
-81,6% não tinham anotações sobre peso/altura no prontuário 
-Uso de terapia nutricional: 10,1 (enteral) e 1,2% (parenteral) 
· CAUSAS
 PRIMÁRIAS (referente a alimentação): 
OBS: as vezes não adianta aumentar o VET se o paciente não está comendo, não está aceitando bem a dieta.
-Ingestão insuficiente de nutrientes essenciais devido a falta de alimentos ou de apetite 
A ingestão insuficiente se dá pela anorexia, mtas vezes devido à inflamação (há produção de citocinas pelo processo inflamatório que vão atuar lá hipotálamo e diminuir a produção de orexígenos, responsáveis por estimular o apetite).
OBS: Só o fato do paciente estar no hospital faz com que ele fique “abatido” emocionalmente. Isso tbm pode ser motivo para ele ter diminuição do apetite.
-Seleção inadequada de alimentos 
-Perda de dentes: mais comum em pacientes idosos.
 SECUNDÁRIAS (decorrentes de uma falha fisiológica): 
OBS: dependendo da doença de base do paciente pode influenciar. O nível de desnutrição/proteólise vai depender da patologia. Exemplo: se for uma doença inflamatória há hormônios, produção de citocinas, proteínas envolvidas na cicatrização de feridas... 
Há doenças que aumentam o gasto energético. Ex: câncer existem tipos de câncer que são hipermetabólicos, mas não são todos: existem tbm os que são normometabólicos, e hipometabólicos. Câncer de pulmão por exemplo é extremamente hipermetabólico.
-Má absorção (doenças pancreáticas, biliares, intestinais) 
-Problemas relacionados à digestão (doenças gastrointestinais) 
-Metabolismo intermediário anormal (doenças hepáticas) 
-Excreção excessiva (doenças intestinais) 
-Doenças metabólicas e febris 
 TERCIÁRIAS OU IATROGÊNICAS (“alteração patológica provocada ao paciente” por negligência): 
-Dados antropométricos não medidos 
-Longos períodos a que o paciente é submetido a jejum (exames, cirurgias). Isso é um problema, inclusive quando o procedimento é cancelado paciente fica em jejum a toa.
-Não percepção do aumento das demandas energéticas 
-Falta de monitorização ingestão alimentar 
OBS: o ideal é fazer triagem nutricional (com ferramentas como o NRS-2002 e ASG por exemplo), acompanhamento nutricional completo, saber o quanto o paciente está comendo (R24hrs, ...)
-Retardo da indicação da terapia nutricional 
-Ausência de terapia nutricional pré ou pós-operatória 
-Alta rotatividade de pessoal 
· TIPOS DE DESNUTRIÇÃO
 DESNUTRIÇÃO CRÔNICA
Na desnutrição crônica sempre se associa a depleção muito severa de reserva adiposa e massa muscular. É o tipo de desnutrição que tem uma semiologia mto clara.
Ao exame físico:
-‘’Asa quebrada’’ → Atrofia musculatura temporal + perda da bola gordurosa de bichat
-Abdome escavado
-Depleção subcutânea de tecido adiposo
-Proeminência da crista ilíaca e arcos costais
 DESNUTRIÇÃO AGUDA (anteriormente chamada Kwashiorkor) 
OBS: kwashiorkor é um termo usado mais para crianças. Para adultos é mais chamado de desnutrição aguda.
-Classicamente descrita na África em crianças, por diminuição de ingestão proteica.
-Em adultos, está associada à resposta aguda em situações críticas como trauma e infecção (principalmente em pacientes internados em UTI) – ESTÍMULO INTENSO A PROTEÓLISE 
-Relacionada a um estresse metabólico mto severo. Geralmente são indivíduos extremamente inflamados.
OBS: “Síndrome da resposta inflamatória sistêmica” é uma inflamação sistêmica e mto exacerbada tem uma demanda mto grande de ptns assim mtas vezes acaba fazendo quadro de catabolismo/proteólise muscular mto grande.
Nessa síndrome há produção de uma série de hormônios. Alguns deles são os contrarreguladores de insulina (que é anabólica), como o cortisol, as catecolaminas, adrenalina, noradrenalina, glucagon... fazendo com que leve o paciente ao catabolismo muscular severo.
-Déficit proteico.
-Reservas adiposa e muscular depletadas.
Laboratorialmente: 
- Hipoalbuminemia (Alb < 2,8 mg/dl) 
- Transferrina < 150 mg/dl 
- Leucopenia < 1500 cel/mm3 
- Anergia cutânea 
Características: 
- Presença de edema 
- Hepatomegalia 
- Cabelos ralos e frágeis 
- Má cicatrização 
- ↓ resposta imune 
 
 MISTA 
-Forma combinada de desnutrição crônica e aguda; 
-Ocorre quando um paciente em desnutrição crônica é submetido a um estresse agudo (exemplo: um acidente de carro). 
· CONSEQUÊNCIAS DA PERDA DE MASSA MAGRA
-O que o paciente perde prioritariamente é massa muscular. Um dos motivos pelo qual o paciente com desnutrição tem maior demanda por proteína.
-Pode acontecer tbm do paciente ter perda de funções de alguns órgãos (atrofia) se a desnutrição não for revertida. É um somatório de circunstâncias que pioram esse quadro como consequência.
↓ Massa muscular estriada
↓ Resposta imune 
↓ Cicatrização demanda maior de ptns e alguns micronutrientes como o zinco (é comum a deficiência em paciente com desnutrição), vit A (importante para a reepitelização), vit C (antioxidante e produção de colágeno), outros antioxidantes
↓ Proteína visceral 
↓ Função orgânica (intestino, fígado e coração) 
OBS: a atrofia de mucosa intestinal pode ocorrer tbm na desnutrição. Se torna um ciclo vicioso: O paciente precisa de boa absorção para melhorar seu estado nutricional, mas por causa da desnutrição ele atrofiou a mucosa intestinal. Como o paciente vai absorver algo através do que está comprometido?
Em alguns casos se associa com nutrição parenteral (NPT) para tentar estimular que haja o retorno da trofia da mucosa, recuperação. Porém há um problema: o paciente não pode ficar mto tempo em NPT, pois sabe-se que nesses casos esses pacientes cursam atrofia da mucosa, justamente por não estimular seu funcionamento discussão da conduta: o que é mais fisiológico?...
Em outros casos se pensa em suplementação de glutamina (é importante para os enterócitos, funcionamento intestinal, melhora do sistema imunológico, etc).
· COMPLICAÇÕES DA DESNUTRIÇÃO
· ALTERAÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO 
- Atrofia das vilosidades da mucosas intestinal e ↓ superfície absortiva; 
-↓ produção de secreções gástricas, pancreáticas e biliares; 
-↓ da produção de enzimas da borda em escova intestinal; (ex: pepsina)
- Edema de alças intestinais por hipoalbuminemia → dificuldade de absorver os nutrientes → diarreia por má absorção (os nutrientes ficam na luz intestinal, aumenta a osmolaridade).
OBS: uma das formas de se ter ideia de o paciente está com atrofia de mucosa e não está absorvendo os nutrientes ofertados é observar se está com diarreia.
OBS: além disso, a desnutrição está relacionada com a depleção de albumina sérica, a qual tem papel de manter o plasma dentro dos vasos, tem uma função coloidosmótica. Se este paciente está com albumina sérica diminuída ele cursa com edema. MAS SE O PACIENTE ESTIVER INFLAMADO, NÃO CONTA COMO PARÂMETRO NUTRICIONAL, SÓ CLÍNICO.
-↓ atividade imunológica do GALT.
		Má digestão e má absorção
OBS: nesse caso tbm não adianta tentar aumentar o VET se o paciente não está absorvendo. Avaliar uso de NPT.
· SARCOPENIA 
-Redução de massa muscular e força; 
-Muito comum em idosos, pacientes crônicos; 
-Pode ocorrer em obesos também (obesidade sarcopênica – inflamação).
OBS: parâmetros para avaliar sarcopenia: massa muscular (avaliada por bioimpedância, DEXA, fórmulas preditivas, etc); força muscular (avaliada por dinamômetro); e performance física(avaliada por teste de velocidade) (QUEM FALOU ESSA INFORMAÇÃO FOI PROF RENATA).
OBS: Para pacientes sarcopênicos tem que ser dieta hiperproteica no mínimo 1,2 g/kg de proteína. Alguns autores sugerem de 1,2 a 2,0 g/kg.
· CAQUEXIA 
Caracterizada por perda de peso acentuada associada a inflamação.
A caquexia cancerosa é a que mais depletam.
OBS: citocinas pró-inflamatórias envolvidas: TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa) a que mais estimula a proteólise, IL-6, IL-1, e citocinas produzidas pela própria massa tumoral.
OBS: relacionada a alterações metabólicas maiores e maior perda de tecido adiposo do que a desnutrição/síndrome da caquexia-anorexia (PROF NÃO FALOU ISSO LI EM UM ARTIGO).
· DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR – CAUSAS
Diferença entre o tecido perdido durante o jejum ou estresse e o recuperado na reabilitação
		
Melhor agir para prevenir do que agir no seu desenvolvimento
Na inflamação, o fígado prioriza a produção de ptns de fase aguda positiva +: 
- PCR 
- Fibrinogênio 
- Anti-proteases etc 
ATUAÇÃO NA DEFESA DO HOSPEDEIRO!
LOGO, NÃO REFLETEM ESTADO NUTRICIONAL NESSA CONDIÇÃO! Assim como em hepatopatias
RELAÇÃO ALBUMINA/GLOBULINA >1 É SINAL DE MELHORA DA INFLAMAÇÃO!!!
· DIETOTERAPIA
 Pode-se encorajar o uso de suplementos comuns de vitaminas e minerais. 
 Além de uma ingestão de acordo com as necessidades de energia estimadas para o peso atual, deve-se planejar a ingestão de 500 a 1.000 kcal a mais por dia. 
Ex: Se 2.400 kcal mantêm o peso atual, seriam necessárias 2.900 a 3.400 kcal para o ganho de peso. 
 Deve-se aumentar a ingestão gradualmente para evitar o desconforto gástrico, o desequilíbrio eletrolítico e a disfunção cardíaca. OBS: síndrome de realimentação!
 Importância da equipe multidisciplinar para garantir que o paciente receba o suporte nutricional prescrito!
 Os hospitais devem desenvolver orientações de alta, com informações claras e padronizadas para cuidados nutricionais em casa, incluindo detalhes sobre a dieta e quaisquer suplementos recomendados que possam ser administrados após a alta hospitalar – EVITAR READMISSÃO HOSPITALAR.
· DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR – CONSEQUÊNCIAS
> Tempo de hospitalização 
> Infecções/ comorbidades 
Prejuízo cicatricial 
> Custos hospitalares (necessitam de mais cuidados; apresentam mais intercorrências devido a desnutrição; reabilitação) 
> Necessidade de medicações e equipe especializada 
> Mortalidade 
	PIOR DESFECHO CLÍNICO
· SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
Alterações metabólicas e bioquímicas decorrentes de distúrbios severos de eletrólitos e fluidos em pacientes malnutridos, realimentados via oral, enteral ou parenteral.FÓSFORO (P)
POTÁSSIO (K)
MAGNÉSIO (Mg)
		
 OBS: Alcoolismo está relacionado à deficiência de tiamina, que é importante na síndrome de realimentação.
CLASSIFICAÇÃO DE ALTO RISCO (da síndrome de realimentação):
Quanto mais baixo o IMC, maior o risco. O mesmo vale para o percentual de perda de peso.
Presença de dois ou mais critérios: 
- IMC < 18,5 kg/m2; 
- Perda ponderal não intencional > 10% em 3-6 meses; 
- Baixa ingestão alimentar > 5 dias; 
- História de alcoolismo ou drogas, incluindo insulina, quimioterápicos, antiácidos ou diuréticos.
Presença de um ou mais critérios: 
- IMC < 16 kg/m2; 
- Perda ponderal não intencional > 15% em 3-6 meses; 
- Baixa ingestão alimentar > 10 dias; 
- Baixos níveis de potássio, fósforo ou magnésio antes de nutrir.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
P
K
B1
Mg
 Tiamina (vit B1):
Sua deficiência está relacionada ao alcoolismo.
É importante na síndrome de realimentação pois está relacionada ao metabolismo do carboidrato: É cofator da piruvato desidrogenase, que atua no ciclo de Krebs. Vai produzir menos ATP, leva à anaerobiose, aumento do ácido lático e pode levar à acidose metabólica.Wernicke-Korsakoff:
Síndrome com danos neurológicos irreversíveis.
RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL:
 Evolução energética baixa.
 Indicação de antes de ser alimentados, fazer avaliação dos eletrólitos. Se estão normais: alimenta o paciente. Se estão diminuídos: Médico repõe eletrólitos e depois começa a nutrir.
Importante que haja monitoração diária.
↓ SÍNTESE PTNS DE FASE AGUDA NEGATIVA
↓ ALBUMINA 
↓ PRE-ALBUMINA 
↓ TRANSFERRINA 
↓ PTN LIGADORA DE RETINOL 
PROCESSO INFLAMATÓRIO