CIRURGIA BARIÁTRICA

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TERAPIA NUTRICIONAL I
AULA CIRURGIA BARIÁTRICA – PROFª MARIA FERNANDA
*situações que Ministério da Saúde recomenda como casos de cirurgia bariátrica. 
Proteinúria - o néfrom não consegue filtrar e reabsorver.
Obs.: Colelitíase – pedras na vesícula.
DRGE – comum em pacientes muito obesos, pela questão muscular dos esfíncteres.
Acantose nigricans – manchas escurecidas na pele.
Neoplasias – principalmente pela ingestão de CHO simples, gorduras.
· Disbiose associada com Obesidade e DM 2
*pacientes obesos são disbióticos, aumentam umas bactérias em detrimento de outras, benéficas.
Características de uma Disbiose Moderada:
1.Reduçao de diversidade de bactérias 
2.Aumento do tipo FIRMICUTES e BACTERIOIDETES 
3.Reduçao das bactérias benéficas – BIFIDOBACTERIAS (sist. Imune – barreira de defesa imunológica), F. Prausnitzii (anti infamatórias), Roseburia intestinallis ou Clostridiun (produtores de butirato), Akkermansia municiphilla (barreira intestinal).
Quanto mais perde peso, mais aumenta Akkermansia – ela é benéfica; maior colonização.
Aumento das bactérias potencialmente perigosas: Beta-proteobacteria, Bacterioides Prevotella.
O OBESO QUANDO GRAVE...
Aumento da água corporal total (retenção hídrica grande): Estase venosa, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca. Intolerância a grandes volumes de líquido: Edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva. Apnéia do sono e hipoventilação dificultam a oferta de calorias: Desmame ventilatório difícil e aumento do tempo de ventilação mecânica. Maior incidência de fígado gorduroso: 37 – 56% em biópsia durante a cirurgia bariátrica, cirrose terminal (Shalhub S, Obes Surg 2004). Disfunção hepática (soro lipêmico, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia). Intolerância à glicose / Hiperglicemia.
Quando a cirurgia bariátrica está indicada? 
OBESIDADE GRAVE – considerada risco de vida
OBESIDADE – quando em cronicidade da doença
OBESIDADE – Doenças crônicas não transmissíveis associadas ao risco de vida.
METABOLISMO X HORMÔNIOS X OBESIDADE
Intercorrências hormonais é comum em pacientes super obesos.
*Quando muito tecido adiposo, há o desbalanço de metabólitos.
*Alterações fisiológicas, alterações metabólicas, imunológicas, parâmetros ventilatórios, função cardíaca – pode levar a uma trombogênese.
OBS.: pacientes obesos, muito inflamados, pode haver deficiência de suturas.
*PCR – marcador inflamatório direto.
O que significa tratar a obesidade?
Tratar hipertensão 
Tratar diabetes
 Tratar dislipidemia
 Tratar osteoartrite 
Tratar doença coronariana 
Tratar doença da vesícula 
Tratar apnéia do sono – uma doença que, hoje, o ministério recomenda como indicativo de cirurgia. Associada à síndrome da hipoventilação (por excesso de peso, força sobre o diafragma – precisa de maior oxigenação)
Tipos de tratamento da obesidade:
Não farmacológico - Restrição calórica - Atividade física
Farmacológico – pode ser em combinação
Cirúrgico
Há análises que tratam a bariátrica como desnutrição programada, por isso é preciso cuidado e muito conhecimento antes de realizar a cirurgia. O objetivo da cirurgia não é estética, é reparar o dano metabólico.
Premissas de candidatos à Cirurgia Bariátrica:
Habilidade em controlar a ingestão alimentar 
Desejo verdadeiro em perder peso 
Claro entendimento sobre a cirurgia 
Análise de Risco/ Benefício custo do tratamento das comorbidades – nem sempre depois da cirurgia acabou o problema; nem tudo se pode comer, às vezes é preciso suplementar, B12 por exemplo.
PREDITORES DO MELHOR PROGNÓSTICO
IMC 40-45kg/m² 
Jovens: 21-35 anos 
Suporte familiar 
Pacientes casados
 Suporte Social 
Poucos eventos de vida negativos 
Cessar fumo 
Redução drástica de álcool
PREDITORES DE PIOR PROGNÓSTICO
Eventos psiquiátricos prévios à avaliação
 Asssitência pública 
Eventos negativos de vida 
Abuso de Álcool 
Dependência química / Co-dependência 
Ganhos Secundários 
Negação da Doença
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Em relação à massa corpórea:
- IMC > 40, independentemente da presença de comorbidades. - IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidade. Também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um Endocrinologista.
Recomendação: a equipe cirúrgica e a instituição hospitalar envolvidas devem manter registro de “indicação especial por comorbidade grave” nestes casos, anexando documento emitido por especialista na área respectiva da doença (cópia no prontuário médico e com o cirurgião).
COMORBIDADES PARA INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA PARA PACIENTES COM IMC ENTRE 35KG/M² E 40KG/M² - Resolução n° 2.131/15 
Nova lista de comorbidades além do DM 2, apneia do sono, HAS, dislipidemia, doença coronária, osteoartrites. Inclusão de dçs cardiovasculares (infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, síndrome de hipoventilação), asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, RGE com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, ovários policísticos, dç hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão.
Em relação à idade:
- Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes para esta indicação (exceção: sds genéticas – cirurgia com o consentimento da família disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente). Recomendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada, aprovação expressa dos pais ou responsáveis. - Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e equipe multidisciplinar.
- Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
- Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento.
Em relação ao tempo da doença:
Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios e ter tido insucesso ou recidiva do peso, através de dados colhidos na história clínica.
Essa exigência não se aplica em casos de pacientes com IMC maior que 50 e para pacientes com IMC entre 35 a 50 com doenças de evolução progressiva ou risco elevado.
No Brasil, a partir de 1999, o Ministério da Saúde, após consultas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, reconheceu a necessidade do tratamento cirúrgico dos obesos mórbidos e incluiu a gastroplastia entre os procedimentos cobertos pelo SUS – Portaria 424 e 425.
Estabeleceu os seguintes critérios para sua indicação: - Portadores de obesidade de grandes proporções, de duração superior a 2 anos, com IMC>40kg/m² e resistente aos tratamentos conservadores (dietas, medicamentos, exercícios, psicoterapia);
- Obesos com IMC>35kg/m², portadores de doenças associadas.
Contraindicações para o tratamento cirúrgico:
Risco anestésico classificado como ASA IV. Hipertensão portal com varizes esofagogástricas. Limitaçao intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado. Quadro de transtorno psiquiátrico atual não controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas.
Observação: Quadros psiquiátricos graves, porém sob controle, não contra indicam os procedimentos. Consenso Brasileiro em Cirurgia da Obesidade, 2006. Sociedade Brasileira de cirurgia bariátrica e metabólica.
· A bariátrica é o início de tudo. O paciente precisa estar em tratamento o resto da vida.
TIPOS DE CIRUGIA BARIÁTRICA:
ESTRATÉGIAS NÃO CIRÚRGICAS 
Balão intragástrico – utilizado no início.
CIRURGIAS RESTRITIVAS 
Banda gástrica ajustável 
Gastroplastia vertical com bandagem
CIRURGIAS DISABSORTIVAS – diminuem a absorção
Scopinaro (derivação bileopancreática)
CIRURGIAS COMBINADAS OU MISTAS 
Capella (Derivação gástrica com bypass em Y de Roux, com ou sem anel de contenção. – muito utilizada em torno de 2003.
BALÃO INTRAGÁSTRICO
*estratégia nãocirúrgica
Obs.: quando retira o balão, o trato gastrointestinal estará em perfeito estado.
· Indicado para pacientes com 40% de peso acima do normal (estratégia pré operatória). 
· Projetado para determinar uma sensação de saciedade precoce. 
· Colocado fechado no estômago, sendo expandido pela injeção de soro fisiológico. 
· Torna-se esférico e flutua livremente dentro do estômago permitindo ajuste volumétrico. 
· Pode permanecer por um período de 4 a 6 meses. 
· A sua presença associada a reeducação alimentar é que levam a um bom resultado, na perda de peso. 
· Recidiva da obesidade descrita após 18 meses foi de 45%, o que foi considerado um bom resultado se comparado ao tratamento clínico.
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
*cirurgia restritiva
*como se fosse um cinturão no estômago.
Colocação de um anel de silastic ao redor da parte + alta do estômago permitindo calibrá-lo ao tamanho desejável.
GRASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDAGEM 
*cirurgia restritiva
*mais difícil de ver.
*a área gástrica é reduzida – desnutrição programada?
Colocação de um sistema de grampos de titânio na vertical do estômago, e de um anel ou banda na sua parte inferior.
Técnica em desuso em função de reganho de peso e refluxo gastroesofágico.
SCOPINARO (DERIVAÇÃO BILEOPANCREÁTICA)
*cirurgia disabsortiva – a absorção é diminuída.
Exclui 70% do estômago + anastomose gastro jejunal e jejuno ileal.
CAPELLA (DERIVAÇÃO GÁSTRICA COM Y DE ROUX)
*cirurgia combinada ou mista
Promove uma diminuição acentuada do estômago (15 a 20ml) e favorece um pequeno desvio intestinal.
Obstrução: comum por BRIDA e fístulas.
SLEEVE GÁSTRICO (GASTRECTOMIA VERTICAL)
*mais usado atualmente.
O estômago do paciente obeso é grampeado em forma de tubo que vai do esôfago até o duodeno. Assim se reduz o estômago em até 80% do seu tamanho. O novo estômago fica com 150 a 250 ml e com a forma parecida com a de um tubo gástrico.
Vem sendo indicada cada vez com maior freqüência para o tratamento da obesidade grau III e mórbida, principalmente em pacientes que possuam problemas intestinais ou quadro de anemia importante.
Fator intrínseco prejudicado Ácidos biliares, B12.
Deficiências de nutrientes é comum. 
m ABORDAGEM PRÉ-OPERATÓRIA: 
Cirurgia = “Opção Milagrosa”. Esclarecer exatamente benefícios e malefícios.
Tarefa da equipe é esclarecer como funciona a cirurgia planejada. 
Consultas pré-operatórias: Cirurgião, Clínico ou Cardiologista, Psiquiatra, Psicólogo e Nutricionista. 
Paciente bem preparado = Pós-operatório mais tranquilo.
Reuniões pré-operatórias: Explicação da cirurgia. Riscos e complicações cirúrgicas. Resultados. Benefícios esperados. Exames e seguimento. Consequências a longo prazo. Responsabilidades do paciente.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS (*seletivamente): 
-Laboratoriais: Hemograma, Eletrólitos*, Gasometria arterial*, Tipagem sanguínea*, Coagulograma, Glicemia, Perfil lipídico, Enzimas hepáticas, Uréia e Creatinina, Insulinemia*, Ácido úrico, Albumina*, Ácido fólico*, Vit. B12, Ferro*, Ferritina*, TSH T4 livre*, 25 (OH) vitamina D3*, Cálcio urinário 24 horas*, Sorologias para hepatite B,C e HIV*, Beta- HCG para mulheres em idade fértil.*
Outros a critério da equipe responsável.
OBS: Exames que talvez nunca tenhamos feito, para esses pacientes é muito importante.
Gasometria arterial é para verificar desbalanço eletrólito, ou seja, se a pessoa tem acidose ou alcalose metabólica.
· Exames para Avaliação Cardiológica: Eletrocardiograma. Outros a critério do clínico ou cardiologista.
· Exames para Avaliação Respiratória: Radiografia de Tórax. Outros a critério do clínico ou pneumologista.
· Exames para Avaliação do Aparelho Digestório: Ecografia Abdominal. Endoscopia Digestiva Alta (com pesquisa de Helicobacter pylori).
Avaliação nutricional pré-operatória:
Estabelecimento de metas realistas (perda de 40 a 50% do peso inicial ou de 70 a 90% do excesso de peso).
Corrigir principais erros alimentares. 
Se possível, dosar micronutrientes. Devido a depleção do P.O. 
Enfocar as mudanças drásticas no padrão alimentar habitual. Pacientes que continuam fazendo “pratão” mesmo não conseguindo comer.
TENTAR PERDER PESO.
Benefícios da perda de peso pré operatória:
· ↓ Risco cirúrgico
· Controle do DM e HAS
· Otimizar função respiratória
· ↓ Risco infecção ferida operatória
· ↓ Risco TVP/ embolia
· Facilitar trabalho do cirurgião/ anestesista
· Iniciar adaptação antes da cirurgia
· Obesidade como doença inflamatória
Avaliação Nutricional FICHA DE AVALIAÇAO NUTRICIONAL:
· Dados pessoais
· Queixas 
· Histórico de peso (perda de peso/ maior peso obtido)
· HDA e HPP (cirurgia/dçs pre existentes)
· História da obesidade (início/ genética familia)
· História social (moradia, amigos, renda)
· Estado emocional
· História Dietética R 24h, refeições realizadas, alergias, preferencias e intolerâncias alimentares, frequência de consumo, padrão de consumo alimentar (subestimam 40% da ingestão), registro de 3/7 dias, tipos de dietas realizadas.
OBS: Balança que suporte peso maior. Trena e aparelho de pressão também devem ser adaptados para esse paciente.
Abordagem pré operatória -- Antropometria: 
· Peso
· Altura 
· IMC 
· Perímetro cintura (h=maior 94cm; m= maior 102cm) 
· RCEst – relação cintura/estatura – dç cardiovascular 
· % gordura
· % gordura - Dobra cutânea – utilização manual de adipômetro. Avaliador treinado. Menor custo (obesidade II). Não é recomendado a aferição dessas medidas em obesos acima do grau III, devido à alta adiposidade.
· Bioimpedância – octopolar
· Trena de 2 metros
· Balança capacidade de 300kg
RCEst – relação cintura/estatura
RCEst= Perímetro da cincura (cm)/ Estatura (cm)
Homens > 0,50 Mulher > 0,50
Abordagem pré operatória -- Prescrição 
Muitas vezes apenas uma orientação alimentar mostra bons resultados, e ajudam a adotar uma alimentação mais adequada.
· Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2010) 
· Dietas balanceadas devem promover um déficit de 500 a 1000 kcal/dia.
· Oferta mínima entre 1000 e 1200kcal/d para mulher e 1200 a 1400 kcal para homem. 
· Método VENTA (Leão et al. 2010) -- 1kg de tecido gordura = 7700kcal restritas 
· Fórmula de bolso até 20kcal/kg/d – ideal é calcular energia ingerida através da anamnese e descontar entre 500 e 1000kcal (American Association of Obesity).
OBS: 10-14 Kcal por kg (peso atual) – diminuindo a qtd calórica a se oferecer.
Mas inicialmente, geralmente é apenas uma orientação. Pois o individuo tem a alimentação rica em carboidrato, e muito colesterol via lipídio, gordura saturada. Então, basicamente é reorganizar a prescrição dele, conforme já conhecemos.
· CHO – 40% a 60%, complexos, baixo e médio IG, máximo 20% de simples/VET) 
· Fibras – 20 a 30gr 
· PTN – 10% a 30% VET ou 08gr a 2,0gr peso ideal 
· LIP – 20% a 30% VET – SAT <7%, POLI 10%; MONO 13% 
· Colesterol – 300mg/d; dislipidemia 200mg/d 
· Micronutrientes – suplementar em planos alimentares com menos de 1200Kcal/d
ABORDAGEM PÓS OPERATÓRIA:
· UTI (vai direto após a cirurgia)
· Analgesia 
· Heparinização profilática 
· Deambulação precoce (incitar a deambulação)
· Dieta líquida de prova no 2º dia (20 ml de 10/10 minutos) – objetivo de observar tolerância, se existe algum efeito colateral. - Hidratação - Cicatrização adequada - Repouso gástrico - Adaptação entre volume e frequência alimentar. 
· Suspensão de hidratação venosa 
· Alta hospitalar no 3º dia 
É O TIPO DE CIRURGIA QUE DETERMINA O TIPO DE DIETA NO PÓS OPERATÓRIO.
Avaliar a invasão cirúrgica e qual a consequência disso nesse TGI. Avaliar como minimizar as consequências da cirurgia.
Por ex: problemas com deficiências de micronutrientes, válido suplementar. Porém, mesmo havendo suplementação antes da cirurgia podem ter deficiências. A grosso modo, o paciente bariátrico é um paciente com deficiência (cálcio, ferro, vitamina D...)
· Estudo aponta que suplementação após a cirurgia é algo importante para o paciente. 
Nutrição pós operatória – PRIMEIROS 60 DIAS
1. Técnicas Restritivas (As que diminuem o volume – balão...)
· Dieta líquida – 7 a 10 dias ∙ 5 a 6 refeições/dia∙ Pequenas quantidades – 200ml – 3/3h em porções de 50ml ∙ Evitar condimentos e alimentos gordurosos ∙ Evitar bebidas com gás, líquidos hipercalóricos e cafeína. AÇUCAR NEM PENSAR!
Nutrição pós operatória – PRIMEIROS 60 DIAS
Continua líquida, porém teor nutritivo aumenta.
· A partir do 10º dia: ∙ 5 a 6 refeições/dia ∙ Intervalos regulares para a alimentação – 3/3h ∙ Evitar líquidos hipercalóricos e alimentos cremosos ∙ Plano alimentar individualizado ∙ Não são necessários suplementos nutricionais.
2. Técnicas Mistas ∙ Gastroplastia vertical com derivação gastro jejunal (RYGB) 
∙ A capacidade gástrica está reduzida para aprox. 30ml (copo de café).
∙ Dieta bem conduzida e acompanhada
∙ Suplementos nutricionais.
*Técnicas que envolvem anastomose (grampeamento, entre outras...) e processos de cicatrização é necessário repouso gástrico. Deixar o TGI quietinho e hidratar o paciente.
Fase 1: Dieta líquidos claros: 300kcal/dia; D2 ao D4 (3 dias) P.O imediato - Objetivo: repouso gástrico, hidratação.
∙ 6 refeições de 200 a 300ml oferecidas em pequenas quantidades: 50ml a cada 15min.
∙ Composição: caldos, chás claros, água de côco, isotônicos, sucos artificiais dietéticos, sucos naturais não ácidos, gelatina diet ∙ Sem açúcar.
Fase 2: Dieta líquida completa: 500-700kcal/d; D5 ao D20 (15 dias)
Objetivo: adaptação, repouso gástrico, aumentar oferta de nutrientes. 
∙ 6 refeições de 200 a 300ml oferecidas em pequenas quantidades: 50ml a cada 15min.
∙ Composição: caldos de leguminosas, sopas liquidificadas e coadas, sucos naturais, chás claros, leite desnatado, vitaminas ralas, bebida láctea, sucos dietéticos, sucos de soja
∙ Sem açúcar 
∙ Em casos de intolerância à lactose usar substituto do leite
∙ Iniciar o uso de suplementos nutricionais: proteína, vitaminas e minerais
Fase 3: Dieta cremosa ou pastosa; D21 ao D30 (15 dias)
Objetivo: evolução de consistência
. 6 refeições de 3/3horas de aproximadamente 150g (1 pires) 
∙ Composição: Preparações liquidificadas ou amassadas cremosas.
∙ Ênfase para nutrientes passiveis de deficiência (Ptn, Ca, Fe) 
∙ Hidratação: 1000 a 1500 ml/dia, nos intervalos de refeições 
∙ Suplementos de proteínas, vitaminas e minerais 
∙ Enfatizar mastigação.
Fase 4: Dieta branda adaptada; a partir do 30º dia – 30 a 40 dias.
Objetivo: iniciar consistência sólida, reeducação alimentar, nessa fase já começamos a nutrir...
∙ Composição: alimentos umedecidos em molhos e caldos, carnes moídas ou ensopadas, frutas e vegetais macios sem casca e sem sementes e/ou cozidas 
. Sem açúcar, sem gás e sem álcool 
∙ Estabelecer metas de consumo para os grupos alimentares 
∙ Intervalos regulares para refeições 
∙ Ajustar suplemento protéico, manter vitaminas e minerais
Fase 5: Consistência normal; a partir de 60 dias (2º mês)
∙ Evolução individualizada 
∙ Consolidação de metas nutricionais 
∙ Liberação de frutas e vegetais crus 
∙ Evitar preparações cremosas 
. Evitar preparações com alta densidade calórica 
∙ Enfatizar mastigação 
∙ Orientar situações especiais
Com o aumento do metabolismo (estresse hospitalar, entre outros) e o baixo aporte calórico, é obvio que vai geral um emagrecimento.
NUTRIÇÃO PÓS OPERATÓRIA – ORIENTAÇÕES GERAIS:
· Otimização da oferta proteica: - Alto valor biológico. - 40 a 60g/dia; até atingir 0,8 a 1,2 g /kg peso/ dia. - Uso de módulos isolados (geralmente em pó); se necessário. 
· Restrição de sacarose. 
· Exaustiva mastigação dos alimentos. 
· Fracionamento da alimentação diária. 
· Não ingerir líquidos às refeições (devido ao pouco espaço do estomago)
· Evitar bebidas gasosas, álcool, alimentos ricos em cafeína (pode dar gastrite, dor gástrica), doces e alimentos com alto teor calórico (aumentar pressão e síndrome de dupimg), alimentos de difícil digestibilidade (1 bife por exemplo). 
· Não deitar logo após realizar uma refeição. 
· Suplementação de micronutrientes é mandatória. 
· Entrar em contato com a equipe sempre que tiver alguma dúvida.
COMPLICAÇÕES DO BYPASS GÁSTRICO
NUTRICIONAIS 
• DEFICIÊNCIA PROTEÍNA • DEFICIÊNCIA VITAMINAS E MINERAIS • ANEMIA • DESIDRATAÇÃO • BEZOAR – restos alimentares mantidos no TGI (lembrar do gato vomitando de bola de pelo). Peristalse não é suficiente pra o alimento sair.
GASTROINTESTINAIS
• SOLUÇOS • ERUCTAÇÕES • IMPACTAÇÃO • REGURGITAÇÃO • NÁUSEAS / VÔMITOS • DISTENSÃO ABDOMINAL • DIARRÉIA/CONSTIPAÇÃO • SD DE DUMPING
SÍNDROME DE DUMPING:
Causada pelo rápido esvaziamento do estômago para o ID. Precipitada pela ingestão de alimentos calóricos e ricos em açúcares e ou gorduras. Ou seja, esses alimentos passam mais rápido pelo TGI. Comum no período precoce de pós-operatário.
Sintomas: Diarréia, sudorese (suor frio), náuseas, vômitos, distensão abdominal, hipotensão (pressão cai), taquicardia. Desaparece 12-18 meses após a cirurgia.
Alimentos que podem causar: até um suco pode causar... iogurte, sorvete integral (lactose, gordura), leite condensado, etc. Pão francês e queijo amarelo, pão com manteiga... Tem sudorese e abaixa a pressão devido aos picos glicêmicos, que dá esse efeito de desbalanço orgânico.
PREVENÇÃO:
· Seleção de alimentos. 
· Alimentação em pequeno volume, retirar ou não concentra alimentos muito calóricos em uma mesma refeição em relação a carb e lip, e alimentação fracionada.
COMPLICAÇÕES TARDIAS MAIS COMUNS:
· Alcoolismo
· Depressão 
· Anorexia 
· Bulimia 
· Surtos psicóticos 
· Reganho de peso
→NECESSIDADE DE MONITORIZAÇÃO PERMANENTE (FOLLOW-UP PÓS-OPERATÓRIO)
*Há nutris que antes da cirurgia fazem essa reeducação alimentar, mencionando a qtd que seria ingerida após a cirurgia, um treinamento mental e visual com seus pacientes.
FISIOLOGIA MODIFICADA NO P.O. COM DÉFICIT DE ABSORÇÃO DE NUTRIENTES 
Deficiências nutricionais • Restritiva x Disabsortiva x Combinada
• Combinadas – Hipoalbuminemia (2%) – Anemia (48%) – Hipocalcemia (29%)
• Proteínas e calorias – baixa ingestão – Relação de perda massa gorda e massa magra
4:1 massa gorda : massa magra--- Cirurgias restritivas
Vit. B12 – Deficiência de FI/ Perda da acidez gástrica – Via muscular – Sintomas vagos a danos neurológicos irreversíveis – Incidência de hipovit. B12 de 44% no 4º ano PO
•Folato – Menos comum – Adaptação intestinal para manter absorção de folato
Deficiência de Ferro – Incidência 14 – 74% após 3 anos. – Etiologia multifatorial 
• Redução do ácido gástrico 
• Exclusão do duodeno e jejuno proximal -- Perda da área de absorção 
• Reposição: Sulfato ferroso 300 mg + Vit. C
Deficiência de Tiamina – Absorção no duodeno – Etiologia multifatorial 
• Baixa produção ácido gástrico 
• Baixa ingestão 
• Vômitos – Necessidade: 0,5 mg/1000 Kcal 
– Reposição: 50 – 100 mg/dia
Cálcio, Vit. D e Metabolismo ósseo
Hipocalcemia – Exclusão do duodeno e jejuno proximal – Menor tempo de trânsito intestinal – Menor contato do Ca da dieta com a borda em escova (Absorção limitada)
•Vit. D – Cirurgias disabsortivas – Metade dos pacientes após bypass jejunoileal
Reposição: Citrato de Ca (2 a 3,5 g/dia) Vit. D (400 UI/d)
Necessidades de micronutrientes são muito AUMENTADAS em pacientes bariátricos.
Base da realidade de pacientes bariátricos: atividade física, suplementação, água, cálcio, vitamina D, ferro, complexo de vitaminas e minerais, sem cafeína...
ACOMPANHAMENTO PO - 1º ANO 
• Momento de maior perda de peso 
• Engasgos, vômitos e dumping (diarréia) 
– Vômitos são bem tolerados pelos pacientes 
– Desidratação, hipocalemia, hipomagnesemia. Reposição com formulações líquidas ou pequenas cápsulas 
– Risco de estenose 
– Internações curtas para reposição venosa 
– Desnutrição proteica é incomum após as novas modalidades cirúrgicas 
– Queda de cabelo (3 a 6 meses)
Ruptura do ciclo normal de crescimento capilar.
Monitoramento: Depende da rotina e experiência do serviço
Freqüência do acompanhamento: individualizada: → Mensal, até o 3º mês → Trimestral, do 3º ao 12º mês → Semestral, de 12 a 24 meses → Anual, a partir do 2º ano de cirurgia Em cada consulta, é importante avaliar:
Evolução do peso e do IMC -Circunferência abdominal -Composição corporal -Sintomas gastrointestinais-Inquérito dietético -Utilização de suplementos nutricionais -Exames bioquímicos
Rotina laboratorial: Hemograma completo, Ferritina, Ferro sérico,Vit. B12, Folato, Albumina, Pré albumina, Ca, Mg, P , Vit. A e vit. D 
A cada 3 meses nos 2 primeiros anos/Anualmente após o segundo ano
Reganho de peso
A recuperação do peso é assunto de intenso debate: Brolin – 33% ; Capella – 5 a 7%; Mc Clean – 10%
Grupo UNICAMP – Após 24 meses, 50% dos pacientes tiveram reganho de 10% do menor peso atingido. 
Características dos pacientes com reganho de peso: 60% nunca passaram por nutricionista 90% não praticavam atividade física 70% não usavam complexo B 40% usavam bebida alcóolica 3 a 4x/ semana 40% não fazia café da manhã 60% referiu comportamento beliscador
Reganho de peso – estratégias de controle
1. Identificar pacientes com compulsão alimentar no préoperatório e monitorá-los mensalmente.
2. Busca ativa dos que abandonam o seguimento.
3. Organizar grupos de suporte psicológico contínuo nos primeiros 2 anos pós-cirurgia.
4. Capacitar o paciente com ferramentas nutricionais e estratégias psicológicas que o ajudem nas mudanças.
SUPLEMENTAÇÃO PTN POS OP IMEDIATO 2, 3 4 FASES
· Suplementação de fibras e probióticos (em forma de balinhas, etc) no pos op/ Através dos alimentos: amaranto, farinha de linhaça, chia. O ideal não é comer muitas frutas fibrínicas porque ocupa muito espaço e não gera muita caloria.
· Suplementos polivitamínicos específicos para bariátrica, proteicos e etc. Devido a não conseguirmos ofertar com alimento, devido ao baixo espaço estomacal... Aumento de custo de vida, rotina de vida cara!
· Há suplementos para pacientes bariátricos no mercado.
· NUNCA ESQUECER DA ÁGUA, BEBER ÁGUA DISTANTE DAS REFEIÇÕES.
· Esses pacientes podem usar suplementos de gestantes, podemos pensar no Materna, um suplemento de gestantes que não é caro.
Pacientes bariátricos são pessoas “diferentes”. A cirurgia bariátrica geralmente resulta em um tamanho gástrico menor que 300 mL. Devido a isso, tem quadros de deficiências, como de proteínas, vitaminas e minerais, e isso está associado a sarcopenias, anemias e outras patologias. Ou seja, a pessoa sai de um quadro de obesidade grave para essas patologias. Além disso, tem as funções cerebrais, pois há alteração nos neurotransmissores levando a grandes riscos de depressão e ansiedade. Há um desvio da obesidade para essas complicações em potencial.
Importante check up para avaliar o estado do paciente, estado de composição nutricional, bioquímica (ferro e etc), avaliar como tá o estado ósseo... Apoio psiquiátrico também é importante.