Resumo de Patologia (aula 3)

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PADRÕES MORFOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO AGUDA
As reações vasculares e celulares que caracterizam a inflamação aguda são refletidas na aparência morfológica da reação. A gravidade da resposta inflamatória, sua causa específica e o tecido envolvido podem modificar a morfologia básica da inflamação aguda, produzindo aparências distintas. Portanto, a inflamação depende do tecido e das células envolvidas no processo, isso gera diferença na morfologia da reação.
EXSUDATO
Comum em processos inflamatórios agudo
Líquido extravascular oriundo de processos inflamatórios, com alta concentração protéica, células inflamatórias ou leucocitárias e restos celulares.
Turvo até opaco e coloração variável
Origem ou etiologia: inflamação e processos neoplásicos
Pode ter bactérias.
Esse pode ser classificado de acordo com o tipo de inflamação
Serosa
Mucosa ou catarral
Supurativa ou purulenta: pus
Fibrinosa
Pode ocorrer mistura entre elas, como uma inflamação mucosupurativa, fibrinapurulenta
TRANSUDATO
No inicio do processo inflamatório esse pode até ocorrer, mas posteriormente acontece a contração das células endoteliais que permitem que acumule uma maior quantidade de líquido protéico no interstício, o que é o Exsudato.
Líquido intersticial com baixo teor protéico, composto em sua maior parte de albumina.
Coloração clara e translúcido .
Origem: desbalanços hemodinâmicos 
Raramente tem bactérias 
Inflamação serosa
Lesão mais leve
Composto por líquido claro, aquoso, relativamente pobre em proteína, que dependendo do local da lesão se origina do soro sanguíneo ou das secreções das células mesoteliais. Tem baixa quantidade de leucócitos.
Originalmente é um transudato, devido a gravidade específica ser menor que 1012, mas o mais comum em processos inflamatórios é o Exsudato.
O líquido em cavidade serosa é denominado de efusão
Superfícies serosas (cavidades peritoneal, pleural, articular e pericárdica), pele, mucosas ou órgãos, esses são os locais onde ocorrem.Têm acúmulo de Transudato 
Vesícula: ocorre na epiderme, diâmetro até 5mm 
Bolha: ocorre na epiderme, diâmetro maior que 5mm
Espaço em branco entre a queratina e a epiderme é uma bolha ou vesícula. Nessa terá uma quantidade aumentada de núcleos de células leucocitárias, o que caracteriza uma dermatite. Além disso, tem uma quantidade de células endoteliais e fibroblastos, os quais são células residentes
Exsudato e proteína se coram em rosa, eosina
Derrame pericárdio seroso: sai um líquido translúcido
Conjuntivite seroso 
Edema pulomonar: bordas arredondas, o parênquima fica muito brilhante e hiperêmico, septos distendidos. Na microscopia, aumento de células e líquido preenchendo a luz alveolar.
Febre aftosa tem a formação de inflamação serosa
Picada de inseto
Inflamação mucosa ou catarral
Constituído principalmente por muco, contém mucina como principal componente. Possui o exsudato, o qual tem aspecto viscoso, claro, turvo ou róseo, com celularidade variável, com deposição de fibrina.
Locais onde ocorre: deve ter as células e glândulas produtoras de muco para que ocorra esse tipo de inflamação
Superfícies mucosas dos órgãos ocos: 
Rinites; inflamação da cavidade nasal.
Sinusites; inflamação dos seios da face.
Endometrites; inflamação do miométrio.
Gastrites; inflamação do estomago. 
Enterites inflamação do ID
Ex: Febre catarral maligna- rinite
Na microscopia a mucina se assemelha a uma rede, tendo uma coloração mais eosinofilica- coloração especial de Alcian Blue
Inflamação supurativa (Purulenta) 
O conteúdo é o pus, com aspecto cremoso, de coloração variável (amarela,verde, marrom ou branca) rico em piócitos (neutrófilos degenerados ou mortos), células necróticas e líquido de edema.
A coloração do pus depende de cada microorganismo, os quais são os piogênicos, pois induzem a formação de pus, uma vez que são difíceis de serem eleminados. Assim, para eliminar esses é necessário mais neutrófilos, o que faz com que mais radicais livres seja produzido.
Neutrófilos, primeira linha de defesa, começam a fagocitar e após esse processo ele morre, devido a produção de radicais livres.
Organismos piogênicos têm uma mobilização muito maior de neutrófilos, com isso terá uma grande quantidade de neutrófilos mortos, assim os macrófagos não consegue fagocitar todos e eles se acomulam. Portanto, terá um acúmulo de restos celulares, neutrófilos; células do próprio tecido; matriz extracelular degradada e o liquido do edema formado, isso tudo compõe o pus.
O pus terá diferenças morfológicas, os quais serão dividido em:
Celulite, flegmão ou fleimão: denso acúmulo neutrofílico (pus) difuso e infiltrativo, distribuído em camadas teciduais, como planos fasciais e tecido conjuntivo subcutâneo. Não há formação de cavidade nem de membrana piogênica. Nesse caso terá os piócitos entremeados com as células necróticas
Abcesso normalmente tem a formação de uma nova cavidade, pois as células daquela região morrem e o organismo tende a encapsular isso
Pústula: elevação no epitélio de revestimento de conteúdo purulento. São estruturas bem pequenas
Diferença da pústula com a bolha é a diferença no líquido, uma vez que o liquido da pústula é purulento, tendo vários neutrófilos degenerados ou mortos.
Furúnculo: inflamação purulenta do folículo piloso; 
Antraz: conjunto de furúnculos;
Abscesso: cavidade formada pela necrose tecidual por enzimas proteolíticas de bactérias piogênicas, a qual é delimitada por uma capsula. 
Membrana piogênica: parede interna da cápsula do abscesso. Contém, também, neutrófilos preservados.
Ex: Abcesso perirradicular- região esta edemasiada, com hiperemia e pus
 Amidalite supurativa e uvulite
 Abcesso de Fígado 
 Abcesso pulmonar
Empiema: coleção de pus em cavidades naturais, ou seja, cavidades fechadas (ex. pleural, articular, pericárdica)
O abcesso não é uma cavidade natural
Ex: Piometria, Perinitonite purulenta
Fístula: comunicação entre dois órgãos, ou órgão e meio externo, que normalmente não se comunicam. Ex. tráqueo-esofágica, anal.
Inflamação Fibrinosa
Ocorre em lesões mais graves, com aumento de permeabilidade vascular. Contém grande quantidade de fibrina. O conteúdo é líquido ou gelatinoso ou sólidoelástico, rico em fibrina que lhe confere o aspecto de “pão com manteiga” na macroscopia .Indica lesão vascular acentuada.
Sinéquias são os fios de fibrina que surgem na inflamação fibrinosa
O aumento da permeabilidade vascular ocorre, pois o fibrinogênio que dará origem a Fibrina é uma molécula grande, portanto para que ele apareça é preciso ter uma lesão vascular acentuada. Assim, terá o exsudato desse tipo de inflamação.
Locais onde ocorre: 
É característico de inflamação no revestimento de cavidades corporais, como meninges, pericárdio e pleura.
Evolução: 
Resolução: fibrinólise- é a polimeração do fibrinogênio formando a fibrina, assim no processo de fibrinólise a plasmina elimina a fibrina.
Organização: crescimento de fibroblastos e vasos sanguíneos, ou seja, se organiza através da proliferação de tecido conjuntivo e recanilização.
Classificação:
Fibrinoso; é rica em fibrina
Pseudomembranoso; é rica em fibrina, com formação de finas películas, véus ou vilosidades. É formada por fibrina, leucócitos e células necróticas.
Ela lembra um membrana, mas é composta por células necróticas, leucócitos e células necróticas, sendo que uma membrana verdadeira não possui células necróticas em sua composição.
Na microscopia observa-se muita fibrina
Ex: Pleurite Fibrinosa- o pulmão fica aderido na pleura, o que não é normal e são as sinéquias
 Pericardite Fibrosa- possui também as sinéquias, as quais constitui a aderência .
 Visível a Fibrina
 Enterite pseudomembranosa, Reticulopericardite traumática
Exsudato fibrinoso ainda é possível separar os tecidos, posteriormente com a cronificação do processo e proliferação do fibroblasto, tem-se o processo deaderência. Esse é difícil de descolar.
Úlcera 
É um defeito local ou escavação da superfície de um órgão ou tecido que é produzida por necrose das células e desprendimento do tecido inflamatório necrótico.
Lesão mais superficial é denominada de erosão, já a ulcera é uma lesão mais profunda.
Ex: Ulcera pilórica em cão- comum com o uso de cataflan.
Exsudato hemorrágico
Sangue principal componente + células leucocitárias
Diferença com o coágulo é que o exsudato terá mais células leucocitárias, justamente por ser um processo inflamatório
Ex: Orgãos com irrigação sanguínea abundante e superfícies extensas, como pulmão e intestino.
 INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
“Inflamação prolongada, na qual a inflamação ativa, a destruição tecidual e a tentativa de reparar os danos ocorrem simultaneamente”. Portanto, ocorre quando os neutrófilos não conseguem eliminar e o processo evolui naturalmente para um processo inflamatório crônico. Normalmente, ele aparece por sucessivos processos de inflamação aguda.
Também participam da resposta imunológica a fatores de virulência presente nos agentes agressores, como Micobacterium e vírus. Esses desde o inicio do processo inflamatório não tem-se a resposta dos neutrófilos, mas sim dos linfócitos. 
Características morfológicas
Infiltrado agranulócitos- predomínio de macrófagos, linfócitos e plasmócitos
Destruição tecidual- tem o maior grau de destruição tecidual
Reparo
No processo inflamatório agudo o infiltrado leucocitário predominante era os neutrófilos e tinha alterações vascular que iam propiciar o acúmulo do exsudato no espaço intersticial. Normalmente, no agudo sempre tem a formação de líquidos, já o crônico isso não acontece na maioria das vezes.
Microscopia de um processo inflamatório crônico e agudo do pulmão.
Crônico inespecífico- infiltrado de linfócitos, órgão perde a forma, tem proliferação de tecido conjuntivo no lugar dos alvéolos, isso indica que é um processo cicatricial.
Sempre que evolui do processo agudo para o crônico sempre será inespécifico.
Agudo- a forma do órgão ainda se mantem e tem uma grande quantidade de exsudato dentro dos alvéolos.
Causas
Infecções persistentes
Micobacterium, vírus, fungos- esses estimulam a resposta imunológica do tipo hipersensibilidade tipo 4
Hipersensibilidade tardia
Doenças inflamatórias imunomediadas
Doenças auto-imunes e doenças alérgicas
Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos (pneumoconiose) ou endógenos (Aterosclerose)
Pneumoconioses- são reações pulmonares a inalação de substancias químicas e poeiras minerais, normalmente é uma reação não neoplásica.
Antracose
Inalação crônica dessas substancias leva ao processo inflamatório crônico que leva a fibrose pulmonar
Aterosclerose- deposição do LDL nas artérias, esse oxida e estimula um processo inflamatório, formando as placas que é constituído pelo colesterol e células leucocitárias. É comum ter células gigantes
 Processo inflamatório crônico causado por uma substancia endógena.
Células na inflamação crônica 
MACRÓFAGOS- oriundos dos monócitos
Migração monócitos para o local da lesão: 24 – 48h
Vias de ativação de macrófagos:
Clássica: quando ativados por essa via eles irão fazer fagocitose
Serão ativados por: produtos microbianos (endotoxinas), citocinas produzidas por células T (IFN-γ) e cristais e outras partículas.
Quando ativados por essa via irão produzir enzimas lisossomais e ERO e NO, esses são radicais livres de oxigênio e nitrogênio.
Os radicais livres ERO ; NO e enzimas lisossomais produzidas pelos macrófagos têm ação microbicidas e promove fagocitose e morte de muitas bactérias e fungos. Além disso, as quimiocinas produzidas são para intensificar o processo inflamatório, ou seja, fazer com que mais células leucocitárias cheguem ao local.
Alternativa: quando ativados por essa via eles não são microbicidas e o principal papel é estimular o reparo tecidual
Serão ativados na presença de determinadas citocinas: IL-4 e IL-13 (linfócitos T (TH2), mastócitos e eosinófilos)
Na via alternativa eles irão produzir fatores de crescimento, como TGF- beta que irão promover o reparo tecidual, como também produzem outras citocinas, IL-10 e TGF-beta que têm efeito anti-inflamátorio.
Predomínio são de leucócitos agranulomatosos
Neutrófilos estão em maior quantidade no organismo e são mais rápidos por isso chegam primeiro no processo inflamatório agudo.
A partir da evolução do processo inflamatório os macrófagos irão se tornando maioria em relação aos neutrófilos.
Monócito normalmente fica de 24 até 72h na corrente circulatória e depois ele migra para os tecidos e fica como célula residente, macrófago tecidual. A diferença entre esses dois é o estado de ativação e local de residência.
Macrófago pode ser ativado pela via imunológica quando é ativado por citocinas, IFN-γ (principal) e quando encontra matriz extracelular. A importância dele na inflamação crônica é sintetizar vários metabolitos e mediadores químicos, causando lesão tecidual, como também irão estimular o reparo tecidual.
Sempre que tiver inflamação crônica terá uma cicatriz não tem como ter total resolução.
Outras células da inflamação cirônica 
Linfócitos (T e B)
Plasmócitos
TH1: IFN-γ – Linfócitos T
Ativa macrófagos através do IFN-γ através da via clássica 
TH2: IL-4, IL-5 e IL-13
A IL-4 e IL-13 ativam macrófagos pela via alternativa
IL-5 recruta e ativa eosinófilos
TH17: IL-17 e outras citocinas
Estimulam a secreção de quimiocinas por (neutrófilos e monócitos)
Monócitos 
Participa da inflamação crônica e aguda
Participação em processos alérgicos 
Eosinófilos
Podem participar de processos inflamatórios agudos e crônicos.
Comum em processos alérgicos e parasitários 
Algumas regiões do organismos que têm contato com meio externo é comum de encontra-los, como sistemas digestivo, reprodutor , respiratório e pele.
Ex: colicistite aguda
Neutrófilos
Característicos do processo inflamatório agudo 
Quando tem persistência de células necróticas e presença de microrganismos pode ter a os neutrófilos no processo inflamatório crônico. 
Interação macrófago-linfócitos na inflamação crônica
Importante na manutenção do processo inflamatório crônico 
Os tecidos possuem linfócitos e macrófagos residentes 
Macrófago ativado 
Produção de IL-12- ativa o linfócito T, o qual ira se diferenciar em TH1 e TH17, esses irão produzir vários mediadores químicos, como o IFN-γ e irá recrutar mais leucócitos. Assim, através do IFN-γ irá ativar mais macrófagos, isso permite a manutenção do processo infamatório crônico.
Plasmócitos têm o complexo de golgi bem desenvolvido, uma vez que é uma célula secretora.
Quando se observa a presença de macrófagos, eosinófilos e plasmócitos tem-se um processo crônico inespecífico. No entanto, se tiver um padrão diferenciado com a presença da célula epitelioide terá uma inflamação crônica específica ou inflamação granulomatosa.
Inflamação granulomatosa
“É um padrão distinto de reação inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo focal de macrófagos ativados, que assumem aparência epitelioide”- a célula é denominada de epitelioide.
Esse padrão é comum em:
Tuberculose-zoonose 
Reações parasitárias, infecções fúngicas (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis), Leishmania sp,
Corpos estranhos
Esses agentes estimulam a resposta de hipersensibilidade tipo 4
Granuloma
“Um foco de inflamação crônica consistindo de agregados microscópicos de macrófagos transformados em células semelhantes a células epiteliais (células epitelioides) cercadas por um colar de leucócitos agranulócitos, especialmente linfócitos e ocasionalmente plasmócitos”- isso depende da causa da infecção.
É quando os linfócitos, plasmócitos e macrófagos assumem uma certa organização.
Células epitelioides são derivadas de macrófagos, normalmente oriundas de macrófagos mais velhos. Essa diferenciação ocorre pro ação do IFN-γ 
Células epitelioides não fazem fagocitose
No centro do granulomatem o agente indutor do processo inflamatório 
Em volta do agente indutor tem as células epitelioides, essa sempre é presente em uma inflamação granulomatosa.
Pode ter a presença de células gigantes ou gigantócitos, essa surgi da união de células epitelioides por estimulo do IFN-γ.
O organismo tende a encapsular todo esse processo inflamatório com tecido conjuntivo.
Pode ter uma inflamação granulomatosa sem que tenha um granuloma, isso ocorre quando os leucócitos estão dispersos.
O tipo de resposta do hospedeiro que determina se terá uma resposta do tipo granuloma, esse a resposta é TH1 ou inflamação granulomatosa frouxo, esse a resposta é TH2.
Célula apresentadora de Ag que pode ser o macrófago, esse além de fagocitar começa a sintetizar mediadores químicos, com a IL-12, a qual é ativadora de linfócitos. Os linfocitos T ativados começam a sintetizar citosinas, entre elas a IL-2, a qual promove a sua própria ativação , como também o fator de necrose tumoral, IFN-γ, o qual ira estimular as células epiteloides a expressarem E-selectina ligante de integrina para auxiliar as células leucocitárias a migrarem para o local da lesão.
Granuloma de corpos estranhos
Formado pela presença de um corpo estranho, como talco, fios de sutura e gordura que esta no meio extracelular.
Celulas epitelioides- são células grandes com muito citoplasma e com bordas citoplasmáticas indistintas , diferente do macrófago. Essas lembram um epitélio devido sua conformação, pois ficam justapostas.
Célula gigante de corpo estranho- denominada assim devido seus núcleos estarem desorganizados no citoplasma.
Granulomas imunes
Tem resposta imunológica 
Partículas insolúveis: microrganismos e parasitas (cisticerco) 
Tuberculose
Em volta do ovo esta as células epitelioides, formando uma capsula 
Gigantócito tipo Langhans- é uma célula multinucleada em que os núcleos ficam organizados na periféria 
O gigantócitio tipo Langhans e a célula gigante de corpo estranho podem aparecer em ambos os tipos de granulomas.
Gigantócito tipo Tounton- comum em áreas com grande quantidade de gorduras. 
Ex: Habronema- denominada ferida de verão
 Pythium insidiosum- “Ferida da moda” ele é um fungo comum em animais que ficam em águas. 
Granuloma pode ter resolução, mas depende do tamanho, do tecido e do agente.
Assim, que o organismo conseguir eliminar toda a necrose, como também o agente agressor, ele irá estimular a proliferação de tecido conjuntivo, mantendo-se apenas um nódulo fibroso, o qual é uma proliferação de tecido conjuntivo e é uma cicatriz. No entanto, para que isso ocorra depende do tecido também e do agente.
Quando destrói matriz extracelular não é possível ter regeneração, assim sempre terá fibrose.
NÃO CONFUNDIR GRANULOMA COM TECIDO DE GRANULAÇÃO
 REPARO
Cicatrização
Matriz extracelular é importante regeneração quando no processo de cicatrização.
SNC não há cicatrização, uma vez que não há fibroblastos . As células que fazem reparos nesse tecido são os Astrócitos, é uma célula da glia. 
Pode acontecer por 2 vias:
Primeira intenção
A regeneração epitelial é o principal mecanismo de reparo
Ex: ferida cirúrgica não contaminada em que as bordas foram aproximadas por sutura. Após feito uma incisão haverá rompimento de vasos, depois terá a formação da crosta e se inicia o processo de inflamação agudo com predomínio de neutrófilos, formando um coágulo. Posteriormente, após 5 dias terá o tecido de granulação já formado e estimula a proliferação epitelial. Por fim, depois de algumas semanas terá a formação de uma cicatriz fibrosa.
Ex: corte com faca
Se aproxima as bordas é uma cicatrização de primeira intenção 
Segunda intenção
Reparo envolve uma combinação de regeneração e cicatrização
Quando não consegue aproximar os bordos, por uma lesão maior e contaminada, ocasionando uma intensificação do processo inflamatório.
Nesse tipo de cicatrização, essa será maior e terá uma diminuição da espessura da epiderme e não terá mais anexos dérmicos.
Terá o fenômeno de contração da ferida.
A Cicatriz é sempre menor que a lesão original, isso acontece por ação miofibroblastos, os quais começam a sintetizar quitina, essas fazem a contração da ferida.
Essa não é feito a sutura, deixa cicatrizar aberto
Cicatrização por segunda intenção difere da primeira
Normalmente, são grandes lesões teciduais: reação inflamatória mais intensa.
Maior quantidade de tecido de granulação
A contração requer a ação de miofibroblastos
Cicatriz maior e diminuição da espessura da epiderme
Resistência da ferida
O colágeno proporciona maior resistência 
• Remoção da sutura- 7 a 10 dias 
– 10% (da pele íntegra)- essa é a resistência, portanto ainda é frágil, sendo fácil de romper, o que culmina em cicatrização por segunda intenção.
– 70 a 80% (3o mês)- isso acontece por amadurecimento do colágeno, tipo III para tipo I.
• Colágeno
Fatores sistêmicos que influenciam na cicatrização
• NUTRIÇÃO
Deficiência protéica, de vitamina C e Zinco
Vit. C ela faz parte da formação do colágeno, assim se ocorrer deficiência dessa terá uma deficiência de colágeno.
Zinco faz parte ou esta no sitio ativo de um grupo de enzimas metaloproteases, como colagenases e elastase, ou seja, são as enzimas que degradam matriz extracelular. Portanto, essas são importantes para a modelação das cicatriz
• CONDIÇÃO METABÓLICA
Diabetes mellito- o diabetes descompensado terá aterosclerose muito mais desenvolvida, como também estimula o despensamento da espessura dos pequenos vasos.
• CONDIÇÃO CIRCULATÓRIA 
Aterosclerose e varizes- se falta irrigação nos tecidos terá hipóxia, chegando menos 02, nutrientes e leucócitos, levando a formação de ulceras
• GLICOCORTICÓIDES
Ação anti-inflamatória- inibem a formação de todos os metabolitos do Ac. Araquidônico, como também impedem a desgranulação leucocitária, como a dos mastócitos.
Inibem a síntese de colágeno
Ex: indicado glicocorticoides para um processo de cicatrização apenas em ulceras de córneas.
Fatores locais que influenciam na cicatrização 
• INFECÇÃO- enquanto existir o agente infeccioso irá continuar o processo inflamatório e se ele for muito difícil de ser eliminado irá se formar um granuloma, ou seja, irá manter aquela inflamação dentro do granuloma. No entanto, o granuloma apenas cicatriza se o agente for eliminado.
Inflamação persistente
• FATORES MECÂNICOS
Compressão de vasos sanguíneos, como em doenças degenerativas e separação das margens da ferida, isso demora a cicatrização
• CORPOS ESTRANHOS
Fragmentos de vidro ou osso
• TAMANHO, LOCALIZAÇÃO E TIPO
Áreas bem vascularizadas cicatrizam mais rápido
Ex: rosto cicatriza mais rápido 
Complicações na cicatrização da ferida cutânea 
1.FORMAÇÃO DEFICIENTE DE CICATRIZ
– Deiscência (tosse) e ulceração da ferida (diabetes)
2. FORMAÇÃO EXCESSIVA DOS COMPONENTES DE REPARO
– Cicatriz hipertrófica Deposição excessiva de colágeno 
– Quelóide (afro-americanos)
– Granulação exuberante- carne esponjosa, consiste em uma proliferação exacerbada de tecido de granulação
Cicatriz hipertrófica ela fica restrita ao local de incisão e regride com o tempo 
Quelóide cresce além dos bordos da lesão e não regride sozinho 
Fibrose
Consiste na proliferação de tecido conjuntivo
Fibrose é o resultado da persistência de um estímulo agressor e é uma lesão muito mais ampla
• Deposição de colágeno em doenças crônicas
• Cirrose- é uma lesão difusa em todo órgão, tendo presença de tecido conjuntivo e nódulo de regeneração
Alcoolismo
– Células estreladas produzem colágeno, as quais são as células de Ito e são responsáveis por ocasionar a cirrose. Essas células armazenam vitamina A (lipossolúvel). 
Quando uma pessoa faz uma intensa ingestão de álcool, os metabolitos produzidos são extremamentes tóxicos, isso causa necrose dos hepatócitos. As células de Ito que irão responder a essa agressão, assim elas se proliferam e começam a formar fibrose.Micro e macronodular
Afrotoxinas são toxinas produzidas por fungos no armazenamento de milhos
• Fibrose pulmonar
Carvão
Macrófagos secretam citocinas e fatores de crescimento
Antracose/pneumoconiose- inalação de substancias toxicas, como poeira mineral por longos períodos, os macrófagos irão começar a liberar citosinas, como os fatores de crescimento, estimulando a fibroplasia ou fibrose desse parênquima.
Células epitelioides se juntam e formam as células gigantes