Transmissão da Doença de Chagas

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Aula 9 Clínica - 3º bimestre
Chagas
Transmissão:
Vetorial: 
Vertical:
 A detecção da transmissão vertical se complica na prática, pois a imensa maioria dos casos congênitos é totalmente assintomática
Oral:
• ingestão das fezes ou urina de triatomíneos ou ainda de triatomíneos infectados, na hipótese de que sejam processados ou beneficiados junto com alimentos, como verificado em episódios investigados em que se atribuiu a infecção ao consumo de açaí, fruto típico da Região Amazônica brasileira
• ingestão de alimentos ou bebidas contaminados com formas tripomastigotas metacíclicas presentes na secreção da glândula anal ou na urina de marsupiais do gênero Didelphis infectados; 
• ingestão de suspensão de T. cruzi em pipetas em contextos de laboratórios de pesquisa ou diagnósticos; 
• ingestão de leite materno de mãe com diagnóstico de doença de Chagas aguda ou de coinfecção T. cruzi-HIV em fase avançada da aids ou com reativação documentada da doença de Chagas, ou em situações de sangramento por fissuras.
ingestão de carne crua ou mal cozida ou ainda de sangue de mamíferos infectados, especialmente silvestres; 
• consumo de sangue de animais infectados, que teria uma função terapêutica, segundo alguns grupos indígenas na Amazônia. Este fato foi reportado na Colômbia, onde se observa, em algumas regiões, a ingestão de sangue de tatus e gambás;
• contaminação de utensílios utilizados na manipulação de carcaças de mamíferos infectados; • ingestão de triatomíneos por hábitos primitivos ou exóticos.
 As fezes de triatomíneos infectados podem permanecer durante algumas horas com potencial infectante em ambientes com elevada umidade. Desta forma, podem contaminar potencialmente tanto alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores secundários, como moscas e baratas. Em alimentos como leite ou caldo de cana, à temperatura ambiente, o parasita manteve-se viável por 24 horas ou mais em estudos experimentais. Apesar de o suco gástrico ter a capacidade de destruir parte considerável dos parasitas, parte é capaz de evadir-se desta ação, mediante mecanismos químicos de proteção externa, o que possibilita sua penetração através da mucosa intestinal. 
Transmissão de transfusão de sangue e tecidos 
Acidental
Há registros de acidentes em diferentes contextos: laboratórios de triatomíneos, ações de captura do vetor em áreas endêmicas, trabalhos experimentais com mamíferos infectados e culturas, aerossóis de materiais infectados, infecção cirúrgica e coleta de sangue a partir de pessoas com infecção aguda – nesses casos, deficiências de segurança no transporte de materiais contaminados –, entre outros.93 Os fatores de risco passam por desconhecimento, desatenção, falta ou mau uso de equipamentos de proteção individual, instalações e equipamentos inadequados, iluminação deficiente, falta de capacitação, não observância de medidas de precaução padrão, não adoção de protocolos técnicos na rotina, entre outros
- Caso suspeito de doença de Chagas aguda 
• Pessoa com febre persistente (por mais de 7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña, chagoma de inoculação, ou que: - tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas; ou - tenha recebido sangue/hemocomponentes ou transplante de células/tecidos/órgãos contaminados por T. cruzi; ou - tenha ingerido alimento suspeito contaminado por T. cruzi; ou - seja recém-nascido, de mãe infectada. 
2- Caso confirmado de doença de Chagas aguda
• Parasitológico – T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por meio de exame parasitológico direto.
Sorológico – caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi por IFI, com alteração na concentração de IgG de pelo menos 2 títulos em um intervalo mínimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconversão por qualquer um dos métodos (ELISA, HAI ou IFI).
A doença de chagas pode causar uma manifestação aguda (chagoma de inoculação e sinsomas sistêmicos inespecíficos) apos a inoculação ou crônica, após um período de latencia de a anos, comprometendo coração, esofago e intestino. 
Epidemiologia: 
É endêmica nas américas, na zona rural da américa latina até o sul dos eua, estimativa de 6 a 7 milhões de pessoas infectadas, tanto quanto 70 por cento podem permanecer assintomáticas. Crianças até 10 anos costituem a maioria dos pacientes na fase aguda da doença. 
Infecção:
Ocorre geralmente a noite, durante a alimentação dos insetos. Por meio de picadas em áreas expostas da peles. 
Usualmente membros superiores e face. 
Há um engurgitamento causado pela ingestão de sangue que provoca a imediata defecação do triatomineo, liberando formas infectantes. 
A penetração no hospedeiro ocorre por via mucosa ou por escarificações microscópicas da pele. Há prurido intenso, facilitanto o acesso do tripomastigotas a corrente sanguinea. 
No quadro agudo: a parasitemia associada ao parasitismo intracelular promove uma intensa reação inflamatória com hiperplasia do SRE, vasodilatação e necrose focal. 
Quadro agudo: 
Geralmente não é identificada por assintomática ou inespecífica. A porta de entrada é o chagoma de inoculação; Lesão infiltrativa e pouco dolorosa, eritemoviolacea, de consistencia elástica, com adenomegalia satélite. Quando ocorre na face, corresponde ao sinal classico de ROMAÑA, descrito como edema elástico e indolor da região periorbitária e áreas adjacentes da face de coloração violácea, com hiperemia conjuntival. Frequentemente com linfadenopatia pré-auricular. 
Sintomas sistêmicos: inespecificos (parasita na corrente sanguinea e no interior das celulas musculares do sistema reticulo endotelial, dos fibroblastos e macrofagos) 
Febre, anorexia, cefaleia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, sinais de ICC 
Mesmo não tratadas, essas alteraçõees involuem, desaparecendo espontaneamente em algumas semanas. Contudo, a letalidade pode atingir 5 a 10%. Nas formas congênitas, há predominio da hepatomegalia sobre o quadro febril. 
Labs:
 demonstração direta do parasita em gota espessa ou esfregaço. Biópsias dos linfonodos comprometidos ou do chagoma de inoculação. 
Xenogiasnóstico: pesquisa de parasitas no conteudo intestinal ou nas fezes dos triatomineos, algumas semanas apos alimentá-los com sangue do paciente suspeito da infecção. Sensibilidade de 90% na fase aguda e 30 a 40% na fase cronica. 
Hemoculturas, pesquisa de anticorpos específicos para o T cruzi, classe IGM por IFI, IGG por ELISA 
2 ou 3 testes devem ser feitos porque testes falso positivos são comuns, particularmente com outras infecções como leishmaniose, malaria, sifilis… 
Diagnóstico diferencial: sinal de romana (traumas, conjuntivites, picadas de insetos, miiase, abscessos e celulite periorbitária), sinais e sintomas sistemicos (esquistossomose, calazar, brucelose, toxo, sifilis), congenita (sifilis e toxo). 
Quadro crônico: 
cardíaco: provavelmente pela presença de antígeno comuns entre as celulas miocárdicas e o T cruzi, gerando reação inflamatóia com lesão e necrose tecidual, resultando em ICC e disturbios de condução.
digestivo: lesao dos neuronios da cadeia parassimpatica do plexo intramural da musculatura lisa. Alterações peristalticas levando a descoordenação de pontos importantes no fluxo de alimentos pelo tubo digestivo como esfincter esofagiano inferior e transição ano retal. Megacólon chagásico. 
Pèríodo de incubação: 
Varia com a forma de transmissão 
4 a 12 na vetorial 
30 a 40 dias na transfusional 
4 ao 9 mes na transplacentária (vertical) 
7 a 22 dias na oral 
Período de progressão: 
após o termino da fase aguda até a identificação das manifestações cronicas 
é variavel, prolonga-se por 10 a 20 anos
frequentemente assintomáticaEm gestantes: 
A transmissão transplacentária ocorre do 4 ao 9 mes de gestação, pode ocorrer placentite ghagásica, abortamento e óbito fetal. 
A doença congenita é rara, leva a prematuridade e quadros de gravidade variável no periodo neonatal. 
Em hospedeiros imunocomprometidos: 
AIDS, transplantados, doenças hematicas 
Ocorre reativação da infecção chagásica preexistente que assume caráter septicêmico e progressivo com compretimento do SNC e coração. 
SNC: meningoencefalite aguda com abundantes parasitas no liquor ou lesoes necrohemorragicas focais, com efeito de massa e grande edema perilesional
coração: pancardite, miocardite, lesoes inflamatorias focais do miocardio e pericárdio, congestao, edema, infiltrado linfomocitário
Tratamento: é indicado na fase aguda, sendo controverso nas fases latente e cronica. 
Benzonidazol - derivado nitroimidazólico. 
Dose: 5 mg/kg/dia por 60 dias. 
Efeitos colaterais: erupções cutaneas com 7 a 10 dias de tratamento, polineuropatia, granulocitopenia. 
Controle: hemograma e contagem de plaquetas semanais 
Prognóstico: infecções agudas na infancia sao frequentemente fatais, particularmente quando o SNC é envolvido. Infecção cronica tem prognostico variável. 
Prevenção: promoção da higiene e saneamento publicos, mehoria das condições de vida e moradia, controle do vetor e controle dos bancos de sangue.