AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL 2018

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AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
	A avaliação da composição corporal refere às quantidades dos diversos tecidos que constituem o corpo, pois o peso corporal não proporciona informações sobre a distribuição ou quantidade dos diferentes tecidos corporais. A análise da composição corporal visa mediante diversas técnicas, fracionar e quantificar os principais tecidos que compõem a massa (peso) corporal: gordura, músculo e osso.
	A avaliação da composição corporal é mais criteriosa e permite diagnóstico mais eficiente e confiável do estado nutricional, pois existe uma importante diferença entre ser leve e ser magro. Enquanto a leveza é relacionada ao peso corporal, a magreza é associada à composição do peso corporal, ou seja, indivíduos leves podem pesar menos que o valor recomendado pelas tabelas de peso e estatura, enquanto que indivíduos magros, com pouca gordura corporal, podem pesar mais que o ideal, de acordo com a mesma tabela, devido ao aumento das massas muscular e óssea (músculo e osso pesam mais que gordura). Em alguns casos o uso de normas de peso-estatura podem levar a conclusões equivocadas sobre o nível de gordura corporal e o risco à saúde do indivíduo, onde alguns indivíduos podem ter excesso de gordura ou serem obesos sem contudo apresentarem excesso de peso.
	A avaliação da composição corporal é utilizada para:
Identificar riscos à saúde associados aos níveis excessivamente altos e baixos de gordura corporal total;
Identificar riscos à saúde associados ao acúmulo excessivo de gordura intra-abdominal;
Proporcionar entendimento sobre riscos à saúde associados à falta ou ao excesso de gordura corporal;
Monitorar mudanças na composição corporal associadas a certas doenças;
Avaliar a eficiência de intervenções nutricionais e de exercícios físicos na alteração da composição corporal;
Estimar o peso corporal ideal de atletas e não atletas;
Formular recomendações dietéticas e prescrições de exercícios físicos;
Monitorar mudanças na composição corporal associadas ao crescimento, desenvolvimento, maturação e idade.
COMPOSIÇÃO CORPORAL	A quantificação das dimensões, estrutura e composição corporal, baseiam-se na separação do peso corporal total em diferentes compartimentos, cuja soma é igual ao peso corpóreo. Vários estudos apresentam modelos teóricos da composição corporal, mediante compartimentos, para obter medidas referenciais de composição corporal para o desenvolvimento de métodos e equações antropométricas, de dobras cutâneas, de impedância bioelétrica e interactância de infravermelho. Modelos e terminologia da composição corporal:
Terminologia em Composição Corporal:
MG – Massa Gorda = todas as gorduras (lipídeo) de todos os tecidos
MTA – Massa do Tecido Adiposo = gordura (83%) + estrutura de suporte (17%)
MLG – Massa Livre de Gordura = todos os tecidos livres de toda a gordura
MCM – Massa Corporal Magra = MLG + gordura essencial
Dc – Densidade Corporal total = total de massa corporal expressa em relação ao volume corporal
Gordura não-essencial = triglicérides tecido adiposo (90%)
Gordura essencial = lipídeos compostos (fosfolipídeos) → memb. Celular (10%)
Gordura subcutânea = tecido adiposo acumulado sob a pele
Gordura visceral = tecido adiposo acumulado dentro e em volta dos órgãos das cavidades torácica (pulmão/coração) e abdominal (fígado, rim, etc
Gordura intra-abdominal = gordura na cavidade visceral
Gordura abdominal = gordura subcutânea e visceral na região abdominal
O modelo clássico de 2 compartimentos divide a massa corporal em compartimentos de gordura (MG) e massa livre de gordura (MLG):
MASSA GORDA – MG Embora usados como sinônimos os termos gordura e tecido adiposo possuem características biológicas diferentes, o tecido adiposo é formado por celular adiposas (adipócitos), fluídos extracelulares, endotélio vascular, colágeno e fibras elastinas, enquanto a gordura é definida como o total de lípides existente no organismo.
Lípide essencial: indispensável ao funcionamento adequado das estruturas fisiológicas, como a medula óssea, coração, pulmões, fígado, rins, intestinos, músculos e tecidos ricos em lipídeos no sistema nervoso central. Armazenado no interior dos principais órgãos, representa 2% a 3% para os homens e 5% a 8% para as mulheres (Lohman, 1992). O maior percentual nas mulheres inclui gordura específica para o sexo, provavelmente, em decorrência biológica da procriação e funções hormonais, as quais estão depositadas nas glândulas mamárias, região pélvica, nádegas e coxas.
Lípide não essencial: gordura estocada no tecido adiposo, sob a forma de triglicérides, localizado abaixo da superfície da pele (subcutânea) e entre os principais órgãos tendo como função principal a energia. Sua distribuição em homens e mulheres é semelhante, e varia de espessura de acordo com o sexo, a localização e a idade. Em adultos jovens a gordura subcutânea representa metade da gordura corporal total, porém com o avançar da idade uma quantidade proporcionalmente maior de gordura é depositada internamente, em comparação com a gordura subcutânea. A distribuição topográfica da gordura subcutânea tende a variar, porém a perda de gordura subcutânea observada com as alterações dietéticas parece ocorrer proporcionalmente em todo o corpo.
MASSA MAGRA – Reserva muscular Teoricamente consiste em todos os tecidos e substâncias residuais, incluindo água, músculos, ossos, tecidos conjuntivos e outros tecidos, exceto as gorduras. Classificação:
Massa Livre de Gordura: refere ao peso corporal com ausência de toda a gordura existente no organismo, inclusive a essencial;
Massa Corporal Magra: refere ao peso corporal com ausência da gordura não essencial (presença da essencial).
Em adultos normais normalmente hidratados, a única diferença entre Massa Livre de Gordura e Massa Corporal Magra é representado pelas reservas “essenciais”:
Peso Corporal Mínimo: estudos demonstram que existe um limite mínimo de peso corporal para o indivíduo, calculado a partir do peso corporal menos o peso da gordura de reserva, ou seja, o peso corporal do indivíduo = Massa corporal magra. Esta situação representa uma quantidade de gordura corporal no limite inferior, e qualquer invasão nessa reserva poderá afetar a função fisiológica normal ou capacidade de realizar exercícios vigorosos, o que é observado e mulheres extremamente magras, onde o ciclo menstrual é alterado (início tardio, oligorréia e amenorréia), algumas teorias explicam como uma forma do corpo, percebendo o alto estresse físico e reservas energéticas insuficientes para suportar uma gestação, cessar a ovulação com a finalidade de prevenir a concepção.
TÉCNICAS DE MEDIDA DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
A análise da composição corpórea pode ser realizada pelo emprego dos seguintes procedimentos: Métodos Diretos, Métodos Indiretos e Métodos Duplamente Indiretos:
Método Direto	 Consiste na avaliação “in loco” dos diferentes tecidos do corpo, apesar de elevada precisão o procedimento é limitado em laboratórios e cadáveres humanos. Técnicas:
Dissecação Macroscópica: separação cirúrgica das diferentes partes do corpo
Extração Lipídica: dissolução química dos diferentes tecidos corporais.
Método Indireto Mediante informações da variáveis físicas e químicas conhecidas e de pressupostos biológicos, desenvolvem-se estimativas dos componentes de gordura e de massa isenta de gordura. Embora considerados precisos, são dispendiosos, portanto, de prática limitada em investigações científicas, com o intuito de validação de outros métodos (duplamente indireto). Técnicas:
ULTRA-SONOGRAFIA: ondas sonoras são transmitidas através dos tecidos e os ecos são transmitidos e analisados.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: ondas eletromagnéticas são transmitidas através dos tecidos e são absorvidas por núcleos específicos que respondem liberando energia determinada freqüência (ressonância).
INTERACTÂNCIA DE RAIOS INFRAVERMELHOS: uma sonda de fibraóptica é colocada sobre o bíceps e um feixe de luz infravermelho é emitido, a luz que atravessa a gordura subcutânea e os músculos é refletida pelos ossos e retorna para a sonda (ainda em discussão sua validação). Ex. FUTREX.
DEXA – ABSORTOMETRIA RADIOLÓGICA DE DUPLA ENERGIA: Técnica recente onde uma única fonte de raio X é utilizada para a determinação das estimativas do tecido magro, dos ossos, dos minerais e da gordura de todo o corpo ou de regiões com alto grau de precisão.
DILUIÇÃO DE ISÓTOPOS/ HIDROMETRIA (água marcada) após a ingestão oral ou administração intravenosa de água destilada + substância marcadora, aguarda-se um tempo para que esta solução se misture com a água do corpo e coleta-se uma amostra para análise. Esta técnica permite, mediante a quantificação da água corporal total, a medição da massa isenta de gordura e por fim a quantidade de gordura corporal.
POTÁSSIO 40/ ESPECTOMETRIA DE RAIOS GAMA: determina a estimativa da massa isenta de gordura a partir da quantidade de potássio existente no organismo (interior das células). A mensuração é feita mediante a contagem do seu radioisótopo natural → 40K, o qual se encontra em proporções constantes ao íon K e emite raios gama que são detectados por contadores orgânicos.
RADIOGRAFIA: o raio X de um membro permite mensurar as espessuras da gordura, dos músculos e ossos.
DENSITOMETRIA: a densidade do corpo (D= peso/volume) é estabelecida pelas densidades de vários componentes corporais e pela proporção com que cada um destes componentes contribui para o estabelecimento da massa corporal total. Sua utilização requer algumas suposições teóricas:
Adultos: a densidade da gordura (MG) = 0,901 g/cm³ e a massa livre de gordura (MLG) = 1,10 g/cm³;
A densidade da MG e da MLG são as mesmas para todos os indivíduos (1 é referência);
A proporção de MLG é relativamente constante de indivíduo para indivíduo de mesma idade, ENTÃO o que difere do individuo de referência é apenas a quantidade de gordura.
	Densidade corporal (kg/l) = peso corporal (kg)	(obtido em balança antropométrica)
				 Volume corporal (l)	(obtido por pesagem hidrostática ou pletismografia)
	
TÉCNICAS PARA DETERMINAÇÃO DO VOLUME CORPORAL
Pesagem Hidrostática (Subaquática): determina o volume corporal pelo cálculo da diferença entre o peso corporal medido normalmente e a medição do corpo submerso em água, ou seja, o volume corporal é igual a perda de peso na água (flutuação e deslocamento). Apesar da sua considerável precisão, esta técnica apresenta limites de aplicação como: ambiente adequado, instrumentos especiais, avaliador treinado e cooperação do avaliado. (8 a 12 repetições de pesagem)
Pletismografia mede o volume corporal mediante o deslocamento de ar. O indivíduo é avaliado em câmara de ar fechada e isolada e, mediante a diferença de volume e pressão de ar com e sem o indivíduo o volume corporal é determinado. Esta técnica requer aparelhagem mais complexa e sofisticada que a pesagem hidrostática, mas proporciona maior conforto ao avaliado.
Método Duplamente Indireto: Utilizam-se equações de regressão para predizer as variáveis associadas aos procedimentos diretos. Apesar de sua menor precisão, é o método de maior aplicação prática, por seu baixo custo e relativa facilidade de utilização. Técnicas:
BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA – BIA Método rápido, prático, não invasivo, e relativamente barato em situações de campo ou clínica. O pressuposto básico é que todos os tecidos corporais possuem características de condutividade elétrica identificáveis. Os tecidos que apresentam elevado teor de água e eletrólitos (massa isenta de gordura) apresentam elevada capacidade de condução elétrica, enquanto os chamados tecidos secos (massa gorda) são altamente resistentes a passagem da corrente elétrica
	
CRITÉRIOS PARA A BIOIMPEDÂNCIA – BIA:
Não tomar medicamentos diuréticos 7 dias antes do teste;
Manter jejum (bebida ou comida) por 4 horas
Não ingerir bebidas alcoólicas 48 horas antes
Não praticar atividade física intensa 24 horas antes do teste (exercícios leves e moderados 12 horas);
Urinar no mínimo 30 minutos antes;
Evitar o teste em mulheres com retenção hídrica durante o ciclo menstrual;
Manter repouso de 5 – 10 minutos em decúbito dorsal;
Não realizar o teste em portadores de marcapasso e gestantes;
	
	
2-) DOBRAS CUTÂNEAS CORPORAIS – DOC: Estimam indiretamente a reserva de tecido adiposo corporal, e conseqüentemente, as reservas corporais de calorias, portanto, como estes estoques se alteram lentamente na desnutrição, reflete ingestão nutricional inadequada crônica, não sendo adequada para desnutrição aguda ou resposta rápida à terapêutica nutricional. A exatidão e a precisão da medidas da DOC dependem de:
Tipo de compasso (adipômetro/plicômetro) utilizado: os de metal tipo Lange, Gescorf e Harpenden são os mais precisos, enquanto que os de plástico apresentam menor precisão, principalmente para avaliadores sem prática;
Prática do avaliador: recomenda-se a prática de DOC em 50 a 100 indivíduos para desenvolver um alto nível de habilidade;
Identificação correta do ponto anatômico a ser medido
Técnicas de medição:
Tomar todas as medidas do lado direito do corpo, inclusive para os canhotos;
Identificar e marcar (caneta especial ou comum) o local da DOC;
Destacar a DOC com o polegar e o indicador da mão esquerda;
Colocar as hastes do adipômetro perpendiculares à DOC, aproximadamente 1 cm abaixo do polegar e do indicador, e soltar a pressão das hastes lentamente;
Fazer a leitura da medida no marcador em 2 a 4 segundos no máximo, após a pressão na dobra;
Retirar o compasso e soltar a DOC;
Realizar 3 medidas em cada DOC alternadamente, para minimizar erros.
Limitações e cuidados na mensuração das pregas:
A presença de edema, enfisema subcutâneo e nos pacientes submetidos à administração de fluidos intravenosos dificultam as medições, aumentando falsamente os valores de medida;
Não é recomendada a medição após a realização de exercícios físicos (deslocamento de fluidos para a pele);
O local da medida deve estar isento de creme ou loções (deslizamento dos dedos e da borda do compasso);
A inexistência de normas de referências adequadas às realidades locais e regionais;
A precisão da medida diminui com o aumento da obesidade (obesidade mórbida usar outros métodos);
Indivíduos altamente musculosos necessitam de avaliadores experientes.
Utilização das DOC na determinação da gordura corporal
O número de medidas é quase ilimitado e a quantidade de medidas esta relacionada ao propósito do estudo e a especificidade das informações que se procura obter em diferentes áreas de investigação: Nutrição, Esporte, Fisioterapia, Medicina, etc. As DOCs podem ser utilizadas isoladamente ou em equações.
3) CÁLCULO DE PESO IDEAL MEDIANTE % DE GORDURA
A partir do % de gordura é possível calcular o PESO GORDO, o PESO MAGRO e o PESO IDEAL do indivíduo, mediante os seguintes cálculos:
PESO GORDO (PG) = % gordura x peso atual			PESO IDEAL (PI) = Peso Magro x 100 
				100						 100 - % Gordura Desejado
				PESO MAGRO (PM) = Peso Atual – Peso Gordo
Algumas definições:
Caquexia é uma síndrome de emagrecimento como resultado de uma redução extrema no peso, devido à perda de massa corporal e gordura. Essa perda de peso é geralmente desproporcional. Esta condição é vista no contexto de uma doença subjacente no corpo. Este tipo de perda de peso aumenta a chance de complicações da doença e morte do paciente.
Sarcopenia refere-se à perda involuntária da massa muscular esquelética e, consequentemente da força física; sua etiologia é desconhecida. É comum no envelhecimento, mas não é uma normativa, pode acontecer em decorrência da redução de atividade física. Ocorre também na terapia com altas doses de corticoides, desuso e emagrecimento.
PERÍMETROS – CIRCUNFERÊNCIASSão medidas que determinam os valores de circunferência de um segmento corporal perpendicular ao eixo longitudinal do mesmo segmento. As circunferências corporais refletem tanto o componente de gordura, quanto a massa livre de gordura da composição corporal e quando associadas a equações de predição peritem estimar a composição corporal. Alguns modelos de avaliação da composição corporal incluem além das circunferências corpóreas, as dobras cutâneas e os diâmetros ósseos, porém mesmo quando usadas isoladamente as circunferências apresentam validade e algumas vantagens:
estima a gordura corporal em indivíduos obesos com mais exatidão do que as equações de dobras cutâneas;
quando comparada a técnica das dobras cutâneas apresenta menor possibilidade de erro;
método simples, que utiliza um instrumento mais barato;
facilidade e rapidez de coleta – não requer um alto grau de treinamento e habilidade do avaliador;
aceitabilidade, maior cobertura populacional e replicabilidade.
Instrumento: utiliza-se fita métrica flexível e inelástica, e para se obter medida fiel, deve apresentar algumas características: a) 7 mm de largura e 2 m de comprimento; b) constituída de aço ou de material flexível; c) fundo branco ou amarelo; d) visualização clara dos milímetros; e) rebubinação automática.
Técnicas e cuidados na medição:
marcar precisamente com caneta demográfica o ponto anatômico correto da medida (ANEXO 5)
colocar a fita diretamente sobre a pele, sem exercer pressão excessiva (não por o dedo entre a pele e a fita);
visualizar a uniformidade do alinhamento da fita;
não medir após atividade física.
Utilização da circunferências:	 1) Classificar risco à saúde: relação cintura/quadril e circunferência da cintura
				 2) Determinação do percentual de gordura corporal
				 3) Avaliar desnutrição: medidas musculares
1) RISCO À SAÚDE:
a) Relação cintura/quadril – RCQ ou Índice Cintura Quadril (ICQ). É considerado como um preditor das enfermidades cardio e cerebrovascular, do diabetes mellito e de algumas formas de câncer. O risco a saúde não está associado somente à quantidade de gordura corporal total, mas também a sua distribuição regional no corpo. A distribuição da gordura corporal é determinada por fatores hormonais, ambientais (dieta hipercalórica e sedentarismo) e genética, geralmente nos homens há predominância de gordura no segmento superior do corpo: tórax e abdome classificado como andróide (tipo maçã), enquanto nas mulheres o acúmulo se deposita no segmento inferior do corpo: quadril e coxas – classificada como ginóide (tipo pêra). Estudos demonstram que o aumento da gordura visceral (abdominal) esta relacionada a um alto risco de morbidade e mortalidade, principalmente por doenças cardiovasculares e diabetes melito, pois está mais associada com hiperlipidemia e hipertensão. Explica-se isto em razão dos adipócitos viscerais serem maiores e estarem localizados mais próximos do sistema porta.
			
RCQ = circunferência cintura – CC (cm) 
				 circunferência do quadril – CQ (cm)
Critérios para a proporção entre RCQ para homens e mulheres: Adaptado de Bray and Gray (1988b, p. 432)
	SEXO
	IDADE
	RISCO
	
	
	BAIXO
	MODERADO
	ALTO
	MUITO ALTO
	Masc.
	20 - 29
	< 0,83
	0,83 – 0,88
	0,89 – 0,94
	> 0,94
	
	30 - 39
	< 0,84
	0,84 – 0,91
	0,92 – 0,96
	> 0,96
	
	40 - 49
	< 0,88
	0,88 – 0,95
	0,96 – 1,00
	> 1,00
	
	50 - 59
	< 0,90
	0,90 – 0,96
	0,97 – 1,02
	> 1,02
	
	60 - 69
	0,91
	0,91 – 0,98
	0,99 – 1,03
	> 1,03
	
	
	
	
	
	
	Femin.
	20 - 29
	< 0,71
	0,71 – 0,77
	0,78 – 0,82
	> 0,82
	
	30 - 39
	< 0,72
	0,72 – 0,78
	0,79 – 0,84
	> 0,84
	
	40 - 49
	< 0,73
	0,73 – 0,79
	0,80 – 0,87
	> 0,87
	
	50 - 59
	< 0,74
	0,74 – 0,81
	0,82 – 0,88
	> 0,88
	
	60 - 69
	< 0,76
	0,76 – 0,83
	0,84 – 0,90
	> 0,90
	
Na prática uma relação superior a 1,0 para homens e 0,85 para mulheres é indicativo de risco à saúde.
Considerações quanto a RCQ:
Pode mudar, dependendo do estágio da menopausa, ou seja, na pós-menopausa as mulheres apresentam um padrão mais masculino de distribuição de gordura do que as que estão na pré-menopausa;
Este índice não é adequado para avaliar a distribuição de gordura em crianças pré-púberes;
Não pode ser usada para predizer com exatidão mudanças na gordura visceral.
Técnicas de medição:
OMS (1988): Abdômen => medida do ponto médio, entre a margem da costela inferior e a crista ilíaca e o Quadril => ponto mais largo ao redor dos trocânteres maiores.
Antropometric Standardization Reference Manual (Callaway et al, 1988): Cintura => ponto mais estreito do tronco e Quadril => ponto da extensão máxima dos glúteos
b) Circunferência da Cintura: Também representa um indicador de severidade no desenvolvimento de doenças associadas à obesidade. Nos pacientes com ascite e viscero-megalias, também é usada como um parâmetro de avaliação individual. O ponto anatômico medido é a menor circunferência entre o tórax e o quadril. Valores limítrofes:
	
	Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade
	
	Elevado
	Muito elevado
	Homem
	≥ 94 cm
	≥ 102 cm
	Mulher
	≥ 80 cm
	≥ 88 cm
		Fonte: OMS, 1998 (1º Consenso Latino-americano em obesidade, 1998)
Obs: alguns autores consideram que valores maiores que 80 cm para mulheres e 90 cm para homens já apresentam risco, portanto devem ser considerados, principalmente quando associados à outros fatores de risco.
2) AVALIAR DESNUTRIÇÃO: MEDIDAS MUSCULARES
CIRCUNFERÊNCIA OU PERÍMETRO BRAQUIAL – CB
A circunferência do braço é parâmetro nutricional antropométrico recomendado pela OMS para a estimativa das partes moles do braço. Representa a somatória das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço, e portanto, quando isolada tem finalidade restrita. As limitações relacionam-se com os procedimentos metodológicos de coleta (precisão e exatidão dos instrumentos, treinamento e capacitação dos avaliadores), inexistência de padrões de normalidade/referência adequados, e com a definição de pontos de corte que garantam o máximo de especificidade e sensibilidade.
CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL EM ADULTOS
Quando a circunferência da metade superior do braço é combinada com a medida da espessura da prega do tríceps (PCT), torna-se possível determinar indiretamente, a CMB (circunferência muscular do braço) e a AMB (área muscular do braço).
Os erros inerentes nessas medições incluem a falsa afirmação de que tanto o braço quanto os músculos do braço são circulares, deve-se tomar cuidado ao medir a circunferência e a espessura da prega cutânea tricipital, no ponto médio da parte superior do braço, pois o braço apresenta um formato fusiforme 
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO - CMB
Quando a CB é combinada com a espessura da PCT, torna-se possível determinar indiretamente CBM, CMB = CB. A CMB não inclui uma estimativa do diâmetro ósseo ou qualquer variação do diâmetro umeral. Segundo alguns autores, este fato pode superestimar a CB do homem em relação à da mulher, uma vez que o úmero é maior nos homens que nas mulheres. Além disso, a equação para o cálculo da CMB assume que o músculo é cilíndrico na sua forma, mas na realidade ele é fusiforme.