11 Tromboembolismo Pulmonar

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Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
 
Objetivos da aula 
 
 
Definição 
 
 
 
 O TEP é a 3ª causa de complicações/morte por causa CV, 
perdendo apenas para o IAM e AVC; 
 É muito importante o diagnóstico precoce e tratamento 
imediato. 
 
O diagnóstico de embolia pulmonar (EP) é um desafio em 
qualquer departamento de emergência. Seu diagnóstico é 
de suma importância, pois, sem tratamento, a mortalidade 
pode atingir a marca dos 30%; já com anticoagulação, a 
mortalidade hospitalar média é de 7%. 
 
 
 
Valvulas venosas incompetentes facilitam a formação de 
trombo e conseguentemente êmbolos que vai percorrer 
todos os vasos até impactar no pulmão. 
 A TVP que originará um êmbolo é mais provável que 
ocorra em vasos acima dos joelhos; 
Situações que propiciam a formação de trombos em MMSS: 
 Cateter Venoso Central em MMSS; 
 Paciente em QT; 
 
 
Trajeto do êmbolo: com a formação de um trombo em veias dos MMII,esse 
percorre todo trajeto até alcançar as veias ilíacas, cava inferior, câmara 
direitra (átrio  ventrículo) e por último os vasos pulmonares (artéria 
pulmonar). 
 
] 
Necropsia: êmbolo impactado na artéria pulmonar. 
 Com essa impacção ocorre disfunção mecânica na 
artéria pulmonar fator que acaba provoca disfunção do 
VD. 
 
Quadro Clínico 
A apresentação clinica pode variar desde pacientes 
oligoassintomáticos ou com queixas inespecíficas, até 
pacientes graves com instabilidade hemodinâmica ou em 
parada cardiorrespiratória. A tríade clássica de dor 
pleurítica, taquipneia e hemoptise é raramente encontrada. 
Assim, EP deve entrar no diagnóstico diferencial de 
pacientes que se apresentam com: 
 
1. Sintomas 
 História de dor torácica, seja ela pleurítica ou não. 
 Dispneia, por outro lado, sem explicação. 
 Síncope. 
 Tosse (com ou sem hemoptoico ou hemoptise). 
 Ansiedade intensa e inexplicável 
 
2. Sinais: 
 Taquipneia (principalmente com oxímetro 
demonstrando queda na Sat02). 
 Taquicardia. 
 Edema assimétrico de membro inferior. 
 Distensão venosa jugular. 
 Achados sugestivos de hipertensão pulmonar: B2 
hiperfonética ou mesmo palpável. Sopro tricúspide. 
 Hipotensão ou choque. 
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Como a dor pode se apresentar: 
 Semelhante a dor do infarto 
 Dor Pleurítica 
 Dorsubsternal 
 
 As isquemias distais podem dar origem à dor pleurítica 
que ocorre no EP. 
 A síncope é um sinal de alarme, pois pode ser difunção 
grave de VD  TEP maciço. 
 
E, em geral, a EP se apresenta como um: 
 
 
 
TEP e Tríade de Virshow 
 
 
 
Fatores de Risco 
 
Cirurgias: principalmente se do tipo ortopédica. 
 
Há uma forte associação entre câncer e EP. 
O risco de tromboembolia venosa é maior quando ele é 
metastático e/ou o paciente está em quimioterapia. 
Adicionalmente, o risco varia com os diferentes tipos de 
câncer, sendo os mais associados: as neoplasias 
hematológicas, o câncer de pulmão, do sistema nervoso 
central, de pâncreas e do trato gastrintestinal. 
 
TEP maciço 
 
A instabilidade hemodinâmica no TEP ocorre por 
comprometimento de VD. 
 
Em geral, o trombo causador da EP origina-se de veias dos 
MMII o u de veias pélvicas, embora, recentemente, tenha 
ocorrido um aumento exponencial de EPs cujos trombos se 
originam de veias de MMSS (em razão de cateter central em 
UTis e de quimioterapias em acesso central). 
 
Uma vez na vasculatura pulmonar, o trombo exerce um 
efeito mecânico, obstruindo segmentos da artéria pulmonar 
e reduzindo a pré-carga, mas também ocasiona uma série de 
efeitos secundários em razão da liberação de substâncias 
vasoativas e inflamatórias. A obstrução vascular anatômica, 
junto com a vasoconstrição secundária a liberação de 
tromboxano A2 e serotonina, contribui para o aumento da 
resistência vascular pulmonar. 
 
 
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Dessa forma, o ventrículo direito agudamente tem de 
manter o débito às custas de maiores pressões na 
vasculatura pulmonar. A extensão dessa resposta adaptativa 
é limitada, o que pode levar à dilatação de ventrículo direito 
e uma série de consequências negativas para o sistema 
cardiovascular e respiratório. 
 
A insuficiência respiratória é predominantemente uma 
consequência dos graves distúrbios hemodinâmicos... 
 
Um importante fator de pior prognóstico é a presença de 
disfunção de ventrículo direito (VD), manifestada 
clinicamente ou por meio de um exame de imagem 
(ecocardiograma ou TC). De fato, falência ventricular direita 
é considerada a causa primária de morte nos casos mais 
graves. 
 
Diagnóstico Diferencial 
 
 
TEP: o grande simulador – por isso que é tão 
subdiagnosticado 
 
AVALIAÇÃO DA PROBABILIDADE PRÉ-TESTE 
Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar 
devem ser avaliados com escores de probabilidade antes de 
solicitar os seguintes exames: D-dimeros, mapeamento V/Q, 
tomografia, ultrassom/Doppler ou arteriografi.a. Isso irá 
refinar a probabilidade pós-teste e a razão de 
verossimilhança (Likelihood ratio). Recomendam -se os 
escores de Wells ou de Genebra modificado. 
 
Escore de Probabilidade de Wells 
 
 
 
 
 
 
Os D-dímeros são produzidos quando a enzima plasmina 
inicia o processo de degradação de um coágulo (fibrina). 
 D-dímeros são muito sensíveis, mas pouco específicos, 
sendo indicados somente no paciente com baixa ou 
média probabilidade de EP (um D-dímero normal não 
descarta EP no paciente classificado como de alta 
probabilidade). 
 
Diagnóstico 
 
 
Fluxograma no Diagnóstico 
 
 
 
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Exames Complementares 
 
Eletrocardiograma 
O ECG pode ser absolutamente normal. Da mesma forma 
que a radiografia de tórax, tem maior utilidade para o 
diagnóstico diferencial com outras causas de dor torácica. 
As alterações descritas são: 
 Taquicardia sinusal em 40% dos pacientes. 
 Inversão de onda T ânterosseptal (VI a V3 ou V4): 
indicativa de estresse de VD. 
 Inversão de onda Tem DII, DIII e AVF. 
 Achado mais sugestivo, embora menos comum: 
bloqueio de ramo direito e/ou sobrecarga de câmaras 
direitas. 
 Padrão S1Q3T3: ocorre em < 20% dos pacientes e não 
constitui achado patognomônico (especificidade: 62%). 
 Arritmias atriais, sobretudo fibrilação atrial, podem 
ocorrer no paciente com EP. 
 
Aumento de troponina / BNP 
 Sinal de disfunção de disfunção de VD. 
 
RX de tórax 
A radiografia de tórax tem maior utilidade para excluir outras 
causas de dispneia e dor torácica. Ela pode ser 
completamente normal ou pode mostrar: 
 Atelectasias laminares. 
 Derrame pleural . 
 Elevação de cúpula diafragmática. 
 Achados clássicos de EP, embora raramente 
encontrados na prática clínica: sinal de Westermark 
(oligemia localizada distal ao êmbolo), corcova de 
Hampton (consolidação em forma de cunha se 
estendendo até a pleura), sinal de Fleischner (artéria 
pulmonar central distendida em razão da presença de 
um grande coágulo) e linhas de Fleischner (linhas longas 
de atelectasias encontradas na consolidação). 
 
 
Abaulamento na região costodiafragmática – acometimento de art. distais 
 
 
Sinal de Westemark: sinal de oligoemia – ausência de vascularização no 
local afetado. 
Sinal de Palla: art. pulmonar engurgitada 
 
Cintilografia pulmonar ventilação-perfusão (V/Q) 
Vantagens: extensa experiência, vários estudos e segurança. 
Além disso, menor radiação que a TC. 
Desvantagens: pouco disponível, necessita de setor especial 
para material radioativo, não pode ser feito no paciente mais 
sintomático. 
 
 
A cintilografia não é solicitada como rotina... 
 
 
 
Angiotomografia Computadorizada de Tórax 
- PADRÃO OURO - 
A TC multidetector revolucionou o manejo diagnóstico da 
embolia pulmonar, sendo geralmente o exame de imagem 
recomendado na maioria dos pacientes, masapenas após 
uma avaliação de probabilidade pré-teste e uma dosagem 
de D-dímeros (exceto em pacientes de alta probabilidade de 
EP, que não necessitam dos D-dímeros). Hoje, apenas uma 
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pequena porcentagem dos pacientes necessitará de 
arteriografia. 
 
Vantagens: em relação ao V /Q, a TC permite uma melhor 
avaliação das doenças que simulam EP. A tomografia 
possibilita a visualização direta do êmbolo; em relação à 
angiografia pulmonar, não é invasiva e muito mais segura. 
 
Desvantagens: necessita de contraste IV, alta exposição à 
radiação, é exame relativamente carne necessita de médico 
com experiência na interpretação do resultado. 
 
 
 
 
Ultrassonografia de MMII 
A ultrassonografia de veias de MMII tem uma sensibilidade 
acima de 90% e especificidade de 95% para o diagnóstico de 
TVP proximal sintomática. Por outro lado, em pacientes que 
tiveram uma EP confirmada por TC, a USG mostrou um 
trombo proximal em 30 a 40% dos casos. Assim, o achado de 
um trombo em veias proximais de MMII é suficiente para 
indicar a anticoagulação em um paciente com suspeita de 
embolia. 
 
 
 
Ecocardiograma formal e de beira de leito (point of care) 
Embolia aguda pode levar a sobrecarga e disfunção de VD, o 
que permite ser detectada pelo ecocardiograma. 
 
A maior indicação de um ecocardiograma formal é no 
paciente com suspeita de EP e que apresenta instabilidade 
hemodinâmica (EP de alto risco), devendo ser realizado na 
sala de emergência. A ausência de disfunção ou dilatação de 
VD praticamente exclui a EP como causa do choque. 
 
Eco formal não é recomendado para pacientes com EP e 
que estejam hemodinamicamente estáveis. 
 
 
Trombo no interior do VD 
 
 
Dois exames muito importantes nasaladeemergencia. 
 
ECOTT: exame point of care para pacientes instáveis 
(Só fazemos angioTC em pacientes estáveis) 
 
 
Trombo em câmara direita 
 
Arteriografia 
Durante muitos anos, foi considerado o exame padrão-ouro 
para o diagnóstico de EP, com mais de 95% de sensibilidade 
e especificidade. Todavia, é um exame invasivo, com risco de 
complicações. Para o diagnóstico de EP, a tendência é indicá-
la cada vez menos, em uma estratégia que incorpore vários 
métodos diagnósticos menos invasivos. 
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Hoje em dia, a arteriografia tem sido mais usada para guiar 
algum tratamento percutâneo direcionado por cateter, com 
ou sem um trombolítico local. 
 
Angiografia pulmonar 
 
Conduta Diagnóstica na EP 
Não há mais dúvidas de que o uso de estratégias 
sistematizadas no manuseio de pacientes com suspeita de 
EP se associa a redução dos gastos, de complicações, em 
paralelo a menor morbimortalidade. 
 
Para pacientes que se apresentam instáveis, recomenda-se: 
 Rápida avaliação da probabilidade pré-teste (Wells ou 
Genebra modificado). 
 ECG e RX de tórax no leito imediatamente (buscar 
diagnósticos diferenciais). 
 Ecocardiograma: buscar se há disfunção ou dilatação de 
VD. 
 Ultrassom de veias de MMII pode corroborar o 
diagnóstico. 
 AngioTC seria uma opção se o paciente tiver 
estabilizado rapidamente e o exame for realizado 
dentro do departamento de emergência. 
 
Nos pacientes estáveis, é importante ressaltar a importância 
do D-dímero quando o diagnóstico de EP é menos provável. 
Ele deve ser feito quando há baixa probalidade de EP e se 
negativo, podemos exluir essa hipótese diagnóstica, mas se 
positivo, devemos realizar outro exame complementar 
(angioTC) para continuidade da investigação. 
 
 
 
 
 
Avaliação da Gravidade 
 ECOTT 
 Troponina e BNP 
 Escore PESI 
 
 
Uma vez diagnosticada a EP, os pacientes devem ser 
avaliados quanto à gravidade do evento, ou seja, do risco de 
morte precoce. É importante não confundir essa 
classificação com a probabilidade de EP descrita 
anteriormente, que é a probabilidade clínica de que os sinais 
e sintomas do paciente se devam a EP. 
 
O escore mais estudado é o índice de gravidade da embolia 
pulmonar (PESI: Pulmonary Embolism Severity Jndex), e 
sua versão simplificada. A maior vantagem é que essa 
classificação de risco utiliza apenas parâmetros clínicos. 
 
O aumento do BNP ou do NT-proBNP indica que houve 
dilatação de câmaras cardíacas devido a um maior 
comprometimento hemodinâmico. Por outro lado, valores 
normais podem corroborar uma decisão de tratamento 
domiciliar, já que se associam a baixo risco de morte 
precoce. 
 
No paciente com embolia pulmonar, a elevação de 
troponina (Tnl ou TnT) indica pior prognóstico e maior risco 
de complicações ou de morte. Com as troponinas 
ultrassensíveis, uma grande parte dos pacientes com EP 
apresenta níveis discretamente elevados. Um estudo 
recente encontrou que 55% dos pacientes tiveram troponina 
ultrassensível elevada. Nenhum paciente com troponina 
ultrassensível indetectável apresentou qualquer 
complicação. Assim, talvez a maior utilidade seja a de 
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delimitar um subgrupo com baixo risco de complicações em 
curto prazo. 
 
Dessa forma, é fundamental que todos os pacientes com o 
diagnóstico de EP na emergência sejam classificados quanto 
ao: 
 
Baixo risco de morte precoce 
PESI I ou II, bom estado geral e estável hemodinamicamente. 
Caso tenham sido solicitados os seguintes exames, todos são 
negativos: (a) exame de imagem (eco ou TC): não há disfunção 
de VD; (b) troponina, BNP ou NT-proBNP: normais. 
Intermediário-baixo risco 
PESI III a V 
 
Apenas 1 dos seguintes alterado: 
 Disfunção de VD no exame de imagem (eco ou TC); 
 Ou elevação de biomarcadores cardíacos (troponina, BNP 
ou NT-proBNP). 
Intermediário-alto risco 
PESI III a V 
 
Ambos alterados: 
 Disfunção de VD no exame de imagem (eco ou TC); e 
 Elevação de biomarcadores cardíacos (troponina, BNP ou 
NT-proBNP). 
 
Alto risco 
Paciente com instabilidade hemodinâmica 
 
Apesar de não necessária para a classificação, há grave 
disfunção de VD e praticamente todos os pacientes têm 
elevação de biomarcadores cardíacos. 
 
Tratamento 
 
 
Tratamento Geral 
Falência de VD com hipoperfusão sistêmica é a principal 
causa de morte nos pacientes com embolia pulmonar. 
Assim, bolus de 500 mL em 15 a 30 min pode ser testado no 
paciente hipotenso. Volume adicional deve ser guiado pela 
resposta. Todavia, não se recomenda prescrever cristaloide 
de forma excessiva, pois se associa a maior edema pulmonar 
e ainda maior dilata,ção de VD. 
Também deve-se evitar o uso de cateter central. pois a 
anticoagulação com ou sem trombolise será necessária. Uma 
droga vasopressora (p. ex., noradrenalina) deve ser iniciada 
em caso de hipotensão persistente. 
 
 Normalmente, dobutamina é adicionada logo em 
seguida para melhorar o débito de VD. 
 Suporte respiratório também é fundamental. Assim, na 
sala de emergência, deve-se colocar uma máscara de 
oxigênio e deixar tudo preparado para a intubação 
orotraqueal. 
 
Tratamento Específico 
 
 
PACIENTE ESTÁVEL 
 
Anticoagulação Plena 
A anticoagulação tem riscos, é complicada e cara, e por isso 
deve-se buscar um diagnóstico de certeza de EP. Entretanto, 
enquanto se aguardam os exames auxiliares, e se houver 
intermediária ou alta probabilidade de EP. o paciente deve 
ser anticoagulado imediatamente, sem retardo. 
 
A anticoagulação é recomendada para todos os pacientes, se 
não houver contraindicação, com os objetivos de prevenir a 
extensão da embolia, reduzir o risco de morte precoce e 
evitar a recorrência. 
 
Contraindicações à anticoagulação: sangramento ativo, 
plaquetopenia, hipertensão grave, trauma importante e cirurgia 
recente. 
 
Nos pacientes classificados como de intermediária ou de 
alta probabilidade clínica de EP (Wells), a anticoagulação 
deve ser imediata, mesmo antes da confirmação da embolia 
por um exame específico (p. ex., TC de tórax).Algumas características gerais e recomendações: 
 
 HNF: tratamento de primeira escolha no paciente com 
EP e alto risco de morte precoce; 
 HBPM (enoxiparina) ou fondaparinux: tratamento 
recomendado na maioria dos pacientes. 
 Warfarina oral deve ser prescrita concomitante à HBPM 
ou ao fondaparinux e ajustar para manter o INR entre 2 
e 3. 
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 Apixaban ou rivaroxaban podem ser usados em 
monoterapia. 
 
Hipotensão ou choque: a heparina comum (não fracionada), 
intravenosa, é 1ª escolha, pois medicações subcutâneas têm 
absorção errática. 
 
Também preferir a heparina comum (não fracionada) nas 
seguintes situações: 
 Pacientes com grave disfunção renal (clearance de 
creatinina < 30 mL/min). 
 Grave obesidade ou paciente muito magro. 
 Paciente muito idoso. 
 Paciente de alto risco de sangramento (HNF tem antídoto 
eficaz e rápido). 
 
Paciente SEM instabilidade hemodinâmica, mas COM disfunção 
de VD e/ou biomarcadores elevados: 
 Grupo de risco para evoluir com hipotensão e necessitar de 
trombolítico. 
 Recomenda-se iniciar anticoagulação parenteral com 
heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea 
 
E o tempo de uso? 
 
Filtro de Veia Cava Inferior 
Filtro de cava é habitualmente colocado na porção 
infrarrenal da veia cava inferior. Há vários tipos de filtros que 
podem ser inseridos por via percutânea, o que facilita e 
diminui a chance de complicações, especialmente os filtros 
"removíveis" (podem ser retirados semanas ou meses após). 
 
As principais indicações são: 
 Pacientes com contraindicações à anticoagulação plena. 
 Embolia recorrente, objetivamente confirmada, e o paciente 
adequadamente anticoagulado. 
 
 
Os filtros prendem os embolos (posteriormente são retirados). 
 
 
 
 
 
 
 
PACIENTE ISTÁVEL 
 
Trombólise – EP DE ALTO RISCO 
 
O tratamento trombolítico restaura a perfusão pulmonar 
mais rapidamente do que a anticoagulação isoladamente no 
paciente de alto risco de morte precoce (hipotensão ou 
choque devido a grave disfunção aguda de VD). Isso será 
necessário com o intuito de reduzir a pressão e a resistência 
arterial pulmonar. 
 
Globalmente, mais de 90% dos pacientes respondem 
favoravelmente ao trombolítico, dentro de 36 horas do 
tratamento, do ponto de vista clínico e ecocardiográfico. O 
maior benefício da trombólise ocorre quando ela é iniciada 
dentro de 48 horas do início dos sintomas, embora a janela 
terapêutica seja de até 14 dias. 
 
Uma vez indicada a trombólise, é importante seguir algumas 
recomendações: 
 Avaliar se há contraindicações. 
 Lembrar que a infusão é periférica (não passar cateter 
central). 
 
 
 
 
 
 
Trombolíticos usados: 
 
 
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OBS.: Heparina comum deve ser suspensa ao iniciar a 
estreptoquinase. Após a infusão, reiniciar a heparina 
atentando as recomendações. 
 
Embolectomia Percutânea 
Para pacientes que tenham contraindicação absoluta 
à trombólise, deve-se indicar a embolectomia 
cirúrgica ou o tratamento direcionado por cateter 
percutâneo. 
 
 
 
 
 
Embolectomia Cirúrgica 
 
 
Embolectomia cirúgica 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
 A história pode confundir com IAM – temos que pedir ECG; 
 Obeso + cirurgia ortopedica – temos que pensar em TEP. 
 
 
 A dor é ventilatório dependente; 
 Não está hemodinamicamente instável. 
 
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Deve ser realizada uma angioTC porque esse exame destaca 
a circulação arterial. 
 
 
 
 
 Se a PA não melhorar  fazer amina  não podemos ofertar 
muito líquido para EP. 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
 
Letra: D 
 
 
Estável 
 
 
Letra D 
Existem muitos diagnósticos diferenciais, logo, precisamos fazer 
uma investigação mais completa. 
 
 
Letra C 
 
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Há pouca diferença na EMERGÊNCIA entre angiografia e a angioTC 
e por isso hoje o padrão ouro é a angioTC. A angiografia tem muitas 
exigências e S/E não tem tanta diferença com relação a angio TC. 
 
 
Tudo que é branco – é onde o contraste está passando 
Parte cinza = falha de preenchimento = trombo 
 
 
 
 
 
 
Letra A 
 
 
 Aumento de BNP e Troponina = paciente instável 
 BNP e troponina são marcadores de pior prognóstico para 
TEP! 
 Nem toda troponina positiva = IAM 
 
 
ECG – S em D1 – Q em d3 (pessoas higidas não tem) – T3 (inversão de D em 
DIII) 
 
 
 
 
 
 
ECOTT (exame preferido em paciente intável) – mostra aumento de 
VD 
 
 
Letra C 
 
 
 
Trombolise imediata: a paciente fez revascularização recente (12 
dias) – cotraindicação absoluta. 
 
 
 
 
Wells: 
 Outro diagnóstico é menos provavel (3 pontos)  esse critérios pode 
ser entendido como TEP é o diagnóstico mais provável? 
 Cirurgia prévia (1,5 pontos) 
 FC > 114 (1,5 pontos) 
 
OBS.: A paciente não apresentou empastamento e nem dor a palpação da 
panturrilha e por isso não consideramos “sinais de TVP” para a pontuação. 
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CASO CLÍNICO 3 
 
 
 
 
 
 
Letra B : é importante no início da investigação de acordo com os 
possíveis diagnóstico, é mais acessível e ajudaria a ver Pneumonia 
e atelectasia. 
 
 
Resultado: RX normal 
 
 
Letra C 
 
 
Resultado: Angio TC com trombo em artéria pulmonar direita. 
 
 
Letra C (paciente estável)