Discussão de Casos em Emergência

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Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
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DISCUSSÃO DE CASOS 1 
 
Caso 1 
 
 
 
 
 
 
 
Letra C. 
 
Com essa saturação já há indicação a suplementação de O2 
– não há necessidade ainda de IOT. 
 Devemos sempre lembrar do MOVE. 
 
A. Apesar da importância das informações, nesse momento, 
a oxigenação é mais importante para o paciente melhorar. 
 
 
Letra D 
 
 Paciente com dificuldade respiratória tem muita 
dificuldade de ficar deitado no leito. 
 
Sobre a elevação da cabeceira: 
 15° grau é muito pouco; 
 Acima de 45° não é incorreto, mas devemos prezar 
acima de tudo pelo conforto do paciente; a melhor 
conduta é mantê-lo em paciente confortável e segura. 
 Posição ideal: paciente sentada com as pernas 
pendentes. 
Em caso de congestão, temos que tentar reduzir o retorno 
venoso e por isso as pernas pendentes são favoráveis. 
 
 
 
Atenção a esses sinais 
 Sudorese fria e palidez; 
 Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base; 
 Tosse com expectoração branca / rosácea; 
 TJP (paciente sentado não pode ter turgência jugular, 
isso é um sinal de patologia); 
 
 
 
 
Letra A 
 
Edema Agudo de Pulmão HIPERTENSIVO 
 Tríade  Congestão pulmonar, hipertensão e início 
súbito de insuficiência respiratória aguda. 
 A presença de sibilos também é um indício. 
 Crepitações em base  nesse caso, provavelmente só 
há crepitação na base porque está no início do quadro 
de CONGESTÃO! Quando há crepitação no ápice é 
porque o paciente está em EAP franco. 
 Não precisamos de nenhum exame complementar até o 
momento  para o EAP o diagnóstico é clínico. 
 
 
Letra D 
 
Letra A. 
 ECG/Troponina – poderia ser útil, mas não seria o mais 
indicado nesse momento. 
 D-dímero – só ajudasse vier negativo 
 ECO – nesse momento não nos auxilia 
 Albumina – desnecessária 
 
Letra B. 
 Função renal – não vai auxiliar muito inicialmente. 
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 TC de tórax – inviável, pois a paciente não consegue ficar 
deitada NESTE MOMENTO. 
 
Letra C. 
 RX de tórax – 10% das radiografias de tórax de pacientes com 
EAP pode vir sem alterações. 
 BNP – auxilia na investigação de etiologia (ICC) 
 Função tireoidiana – não alteraria o tratamento nesse 
momento de emergência. 
 
Letra D. Todos os exames podem ser feitos como paciente sentada. 
 Na/K 
 Hemograma 
 Gasometria 
 
 
Letra B – infraclavicular. 
 
Quanto mais altos os estertores, mais líquidos há nos 
alvéolos. 
 
EAP hipertensivo = diagnóstico clínico, com sinais e 
sintomas do paciente. 
 
O paciente de emergência precisa de uma TERAPIA RÁPIDA: 
 
 
Diurético: Furosemida – 0,5 a 1,0mg/kg 
 
Morfina: reduz pré-carga (reduz RV) e melhora da sensação 
de dispneia; reduz ativação simpática. A morfina é muito 
importante com adjuvante. 
 Ampola de 10mg 
 1ml + 9ml de água 
 Fazer 2 a 3 ml (=2 a 3mg) – começar 
 
Ventilação não invasiva 
É muito importante para o paciente – mantém pressão 
intratorácica positiva, aumenta a pressão alveolar e faz com 
que o líquido se desloque para os vasos sanguíneos. 
 Fazer somente em pacientes responsivos (não pode 
fazer em paciente com alteração do sensório) 
 Melhor  modo CPAP 
 Melhora a ventilação 
 Reduz também o retorno venoso e isso faz com que haja 
melhor resposta às medicações. 
 
Nitroprussiato de sódio (nipride) 
 Vasodilatador – mais arterial do que venoso 
 Reduz também a pós carga 
 Começar em doses baixas em bomba infusora 
 Excelente hipotensor 
 Droga fotossensível 
 Pode liberar cianeto em uso prolongado (pode ser 
titulado laboratorialmente) 
 Feita de forma titulada 
 
Nitroglicerina 
 Vasodilatador pouco hipotensor 
 Ação mais venosa 
 Pode ser usada em pacientes com a pressão não tão alta 
 5 a 200mcg/kg/minuto 
 
 
Letra C 
O que querermos é o CONTROLE DA PA! A PA precisa ser 
reduzida para aumentar a oferta de O2 para os tecidos. 
 Diminuir pelo menos 25% da PA 
 
Tridil – venodilatador 
 Pouco potente na redução da PA. 
 Função principal: reduz a pré-carga 
 
Nipride 
 É um POTENTE HIPOTENSOR! É titulável, venoso e 
rápido! 
 Podemos controlar essa pressão de forma bem sensível. 
 Cuidado com hipotensão! 
 Ação rápida de meia vida curta e pode ser titulável, o 
que facilita no controle da pressão. 
 
Letra D. Tratamento pontual do EAP, ou seja, soments dos 
sintomas do EAP, com menor atuação na PA. 
 
Na maioria das vezes usamos as associações – nipride / 
nitroglicerina / furosemida / morfina / VNI. Porém, a 
paciente chegou no início do EAP e por isso só uma droga 
poderia ser utilizada. 
 
ICC: maioria com alteração diastólica. 
 
 
 
 
 
 
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Caso 2 
 
 
 
 
Ao exame: 
 
 
O paciente parece se mostrar estável – saturação não muito 
alterada, principalmente por se tratar de um paciente 
tabagista. 
 
 
Letra D 
 
Letra A. Solicitar principalmente quando imaginamos dor 
típica de IAM – nesse caso a dor é atípica. Se suspeitarmos 
de SCA, podemos pedir ECG e troponina. Porém, nesse caso 
o IAM não é a principal hipótese diagnóstica. 
 
Queixa principal  DOR. 
 Poderíamos dar analgésicos ao paciente. 
 Na dissecção aórtica ocorre uma dor 
lancinante/lacerante – similar a uma facada, no local da 
dissecção da aorta. 
 
 Paciente estável, ventilando normalmente, PA elevada, 
mas não necessitando de intervenção imediata, 
saturação esperada pela condição clínica (tabagista de 
longa data – DPOC?). E por isso podemos escolher como 
próximo passo a realização de uma angioTC de urgência. 
 
AngioTC – sempre com contraste. 
 O paciente apresenta área de clivagem em aorta 
descendente – 1ª hipótese = dissecção aórtica (falsa 
luz). 
 Área menor = área da luz verdadeira. 
 
 
Letra D 
 
Point of care – exame que vai até o leito do paciente  
todos os exames acima podem ser feitos à beira de leito. 
 
 RX: poderia mostrar alargamento de mediastino e 
imagem paracardíaca esquerda correspondendo ao 
alargamento da aorta. 
 
 D-dímero: não auxiliaria em nada na fase aguda (não há 
formação de coágulos e pouco ocorre). Ele poderia 
ajudar após 
 
 ECOTE: é o exame à beira do leito mais adequado para 
o caso, pois daria informações mais precisas. 
 
 
Letra A. 
 
A melhor conduta seria: 
 Nitroprussiato de sódio + Betabloqueador: auxiliam na 
progressão da dissecção. 
 O controle adequado é conseguido com essa 
associação. 
 O tratamento inicial é sempre CLÍNICO. 
 
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Letra B 
 
 Essa patologia é essencialmente tratada por cirurgia 
vascular. 
 Esse caso teve uma evolução extensa da dissecção: 
isquemia do membro inferior esquerdo. 
o Cirurgiões de tórax e cardíacos fariam uma 
abordagem mais invasiva (aberta). 
o Cirurgião vascular: técnica endoscópica, 
minimamente invasiva. 
 Cateterismo: muito contraste e não sabemos se a 
artéria renal também foi dissecada. 
 
 
Doença de duas fases: 
 Controle clínico (betabloqueador, nipride, morfina); 
 Controle cirúrgico. 
 
Paciente com dor torácica: sempre deve ser aventada a 
hipótese de dissecção aguda da aorta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso 3 
 
 
 
Faz tratamento regular para HAS e DM. 
 
 
 
 Taquicárdica e taquipneica 
 Baixa saturação 
 Crepitações até o ápice pulmonar 
 
 
Letra D 
 
Paciente congesta (“enxarcada”) em EAP não conseguindo 
ventilar. 
 CPAP, nitroglicerina (reduz pré-carga e melhora o 
trabalho cardíaco), furosemida e morfina (diminui 
ansiedade e reduz a preé-carga/pós-carga). 
 EAP é uma emergência hipertensiva, logo o tratamento 
é com drogas IV. 
 
Paciente está em arritmia e isso pode gerar o EAP, mas seria 
um tratamento a parte (arritmia) e não dos sintomas no 
momento. 
 
Nesse momento, não é indicada a IOT. Pode até ser feita 
depois, mas nesse momento a melhor
opção seria uma VNI. 
 
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Letra A 
 
 CONTRAINDICAÇÃO ABSOLURA À VNI = IRRESPONSIVIDADE 
Esse modo ventilatório necessita da cooperação do 
paciente, além de não haver proteção da via 
respiratória. 
 
 A VNI reduz a pré-carga e por isso não é indicada na 
Hipotensão, pois essa pode ser ainda mais agravada por 
esse aumento da pressão intratorácica. 
 
 Hipercapnia: ventilação ruim, troca inadequada. 
 
 Arritmia complexa associada a instabilidade também 
contraindica VNI. 
 
 
Letra B 
 
Uma curva de capnometria varia de 15 a 25 mmHg. 
o < 10: indicação de melhorar a massagem. 
o Curva normal de capnografia numa pessoa hígida 35 a 
45mmHg. 
 
Letra A. Depois de entubar o paciente e início de RCP, há sim 
uma curva de CO2. Essa curva seria normal num paciente em 
AESP só se NÃO houvesse a realização de nenhuma 
manobra. 
 
Letra B. Quando entubamos o esôfago, no início pode até 
haver uma pequena curva do CO2 inicial liberado do 
estômago, mas depois de um tempo há ausência de 
hipercapnia. 
 
Letra C. Se houvesse hipercapnia, haveria curva, pois, o 
paciente nessa condição tem excesso de CO2. 
 
Letra D. Mesmo que a massagem cardíaca seja ineficaz, 
haverá uma curva (pode ser menor que a esperada, mas 
haverá uma curva). 
 
 
Letra D 
 
 1 ventilação a cada 6 segundo = 10 ventilações por 
minutos. 
 Compressão a região esternal inferior  120 
compressões por minuto. 
 Compressão 30 compressões – 2 ventilações. 
 Pressionar ½ bolsa do ambu é suficiente (não há 
necessidade de pressionar completamente).