1 Abordagem inicial ao paciente crítico

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Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
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ABORDAGEM INICAL AO PACIENTE CRÍTICO 
Paciente crítico: paciente em risco de vida, com algum grau 
de deterioração clínica (convulsão, delírio, rebaixamento do 
sensório, etc.) ou de sinais vitais.... 
 
Precisamos avaliar se o quadro é: 
Súbito ou Insidioso 
 
No atendimento de um paciente crítico na emergência 
estamos expostos à: 
... decisão sob pressão 
... alarmes 
... estresse 
... barulho 
 
 
 
Essas situações influenciam bastante no atendimento ao 
paciente, uma vem que podem afetar a habilidade de 
resolução do problema do profissional. 
 
Presença ou risco de disfunção orgânica 
 
Deterioração Clínica 
Cardiovascular Hipotensão arterial PAS <90 PAD<60 
 
Hipertensão arterial 
 
Bradicardia (<50) ou Taquicardia (>100) 
▪ Sintomas associados indicam 
gravidade 
 
Redução da diurese 
<0,5mL/kg/h 
Respiratória Bradipneia (<10 irpm) 
 
Taquipneia (>30 irpm) 
 
Queda de saturação de O2 (SatO2 < 94%) 
Neurológica Rebaixamento do sensório 
 
Convulsões 
 
Desorientação 
 
Devemos avaliar sempre: 
• Necessidade de suporte de vida 
• Prioridade de atendimento 
 
A maioria das PCR’s intra-hospitalares é prevenível... 
 
O processo de atendimento ao paciente crítico é rápido e 
dinâmico: 
↓ 
Avaliar 
↓ 
Identificar a síndrome 
↓ 
Intervenção para evitar deterioração 
 
Suporte Inicial – MOVE 
MONITORIZAÇÃO 
OXIGENAÇÃO (se < 94%) 
VEIA 
EXAMES 
Essa conduta vai nos fornecer os sinais vitais e as pistas de 
como atuar nos próximos minutos! 
 
 
 
Lembrar que a monitorização da PA é do tipo não invasiva, 
pois dificilmente na emergência conseguiremos acesso por 
PAM. 
 
 
PA não invasiva 
 
Dados do monitor 
 
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Padrão de monitorização da maioria dos monitores 
Valores expostos: 
▪ FC: superior do monitor 
▪ PAS/PAD (PAM) 
o PAM ideal > 65mmHg 
▪ Sat. O2 (%) 
▪ Frequência respiratória (FR) 
 
Traçados: 
▪ Verde: traçado eletrocardiográfico 
▪ Azul: ritmo respiratório 
▪ Amarelo: curva de saturação de O2 
 
FC do oxímetro = FC da monitorização cardíaca 
Se a FC no oxímetro é menor que a FC da monitorização 
cardíaca, isso se constitui sinal de alarme de má perfusão 
periférica. O paciente pode estar no momento com: 
▪ Extremidades frias 
▪ FA 
 
FA → para avaliação da FC em suspeita de FA devemos faze-la 
no ECG e não no monitor. 
 
Monitorização Cardíaca 
Vermelho (2º EID) | Preto (6º EID) → LADO DIREITO 
 
Amarelo (2º EIE) | Verde (6º EIC) → LADO ESQUERDO 
 
Branco → médio-esternal 
 
 
(cores escuras na parte inferior, cores mais claras na parte superor) 
 
Sempre que paciente se mostra em assistolia no monitor, 
mas está “aparentemente” bem, devemos desconfiar de 3 
problemas: 
CAGADA 
▪ CA: Conexão adequada de cabos (solto? Eletrodo bem 
aderido na pele?) 
▪ GA: Ganho adequado de informações (ondas muito 
pequenas podem ser confundidas com assistolia, 
podemos aumentar o tamanho da visualização do traço 
– 2N) 
▪ DA: há outras derivações que ainda possuem ritmo 
normal? 
 
 
 
 
 
Recebendo o paciente... 
 
Anamnese direcionada 
QUEIXA | COMORBIDADES | MEDICAÇÕES | ALERGIAS 
 
SAMPLE 
↓ 
Sinais e sintomas 
Alergia 
Medicamentos em uso 
Passado médico 
Exposição do paciente 
 
Exame físico básico 
Sinais: 
 
Cianose periférica: melhor avaliada no leito ungueal ou 
planta do pé 
▪ A cianose é vista a partir de 80% de SatO2 
▪ Cuidado com pacientes com anemia, que não 
expressam tão bem a cianose. Em alguns casos esses 
pacientes só expressam cianose quando há menos de 
40% de SatO2. 
 
 
 
Cianose central: cor arroxeada em lábios, nariz, mucosas 
 
 
 
Edema Bilateral 
Temos que caracterizar e buscar a síndrome (coração, rim ou 
fígado? → principais órgãos em edemas) 
Se edema presente, devemos fazer ausculta imediamente: 
crepitação em pulmão indica edema agudo de pulmão. 
 
 
 
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Edema unilateral 
Pensar em TVP e buscar história e sinais. 
 
Turgência jugular patológica 
▪ Tamponamento cardíado 
▪ Pneumotórax 
▪ Sobrecarga ventricular direita → Insuficiência 
ventricular direita 
 
 
Turgência Jugular 
 
SEMPRE PENSAR... 
▪ Quais os dados iniciais que me ajudarão na avaliação 
do paciente? 
o Sinais vitais! 
 
▪ Como posso fornecer suporte de vida imediato? 
ABCDE! 
 
Sinais vitais 
PA | FC | FR | TEMPERATURA | NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
 
Outros exames importantes: 
▪ HGT 
▪ Saturação 
 
ABCDE 
Airway | Breathing | Circulation | Disability | Exposure 
 
ABCDE - AIRWAY 
O paciente é capaz de proteger as vias aéreas? 
Há alguma obstrução? 
 
Motivos de obstrução da VA: 
▪ Queda da língua 
▪ Secreções 
 
 
Obstrução da VA por relaxamento da língua que se projeta contra a 
orofaringe. 
 
Classificação da VA quanto a permissão à passagem do ar: 
▪ Pérvia 
▪ Preservada: paciente irresponsivo, mas sem 
necessidade de manobras invasivas para deixar a VA 
pérvia. 
▪ Não preservada: necessidade de manobras invasivas 
para deixar a VA pérvia. 
 
Manobras para abertura de VA 
 
Chin-Lift: elevação do mento com a inclinação cervical. 
Essa manobra é realizada para o controle de vias aéreas, 
consiste em posicionar os dedos de uma das mãos do 
examinador sob o mento, que é suavemente tracionado para 
cima e para frente, enquanto o polegar da mesma mão 
deprime o lábio inferior, para abrir a boca; a outra mão do 
examinador é posicionada na região frontal para fixar a 
cabeça da vítima. 
▪ Manobra proibida em traumatizado com suspeita de 
lesão cervical pois há risco de provocação de uma 
síndrome de compressão medular. 
▪ Pode ser usada para evitar queda da língua. 
 
 
Chin-Lift 
 
Jaw-Thurst: tração da mandíbula. 
Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a 
coluna cervical, visto que promove a desobstrução das vias 
aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando 
também a língua. 
Como desvantagem, é tecnicamente de difícil execução, 
além de não permitir que o socorrista estando sozinho) 
continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas 
mãos envolvidas na manutenção da manobra. 
 
Executar da seguinte forma: 
1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da 
vítima, bilateralmente, estando posicionado na sua 
"cabeceira"; 
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do 
ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força 
suficiente para desloca-Ia anteriormente; 
3) Apoiar os polegares na região mentoniana, 
imediatamente abaixo do lábio inferior, e promover a 
abertura da boca. 
 
 
Jaw-thurst 
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Cânula Orofaríngera: a queda de língua representa grande 
parte dos óbitos em ambiente pré-hospitalar, 
principalmente em vítimas de trauma. Uma ação terapêutica 
simples para os profissionais que atuam em uma situação de 
emergência é o uso da Cânula Orofaríngea, conhecida 
também como cânula de Guedel. Porém, a instalação desse 
dispositivo está contraindicada nas vítimas conscientes. 
A canulação orofaríngea (COF) deve ser instalada para 
manter a língua em posição que não comprometa a 
passagem de ar em vítima com nível de consciência 
rebaixado. A seleção do tamanho adequado para a vítima 
deve ser estimada pela distância entre a rima labial e o lobo 
da orelha ou o ângulo da mandíbula. 
 
 
Cânula Orofaríngea (Guedel) – Medição e Colocação com a concavidade 
para cima e ao chegar no palato, gira-la a 180°. 
 
 
ABCDE - BREATHING 
O paciente necessita de suporte ventilatória? 
 
▪ Buscas sinais de insuficiência respiratória 
(Cianoses, batimento de asa de nariz, tiragem 
intercostal...) 
▪ Taquipneia ou bradipneia 
▪ Queda da saturação de O2 
 
Devemos avaliar o padrão respiratório e fazer um exame do 
aparelho respiratório rápido: 
▪ Expansão torácica 
▪ Percursão 
▪ Fazer ausculta pulmonar 
 
Modalidadesde equipamentos usados para aporte de O2 
ao paciente: 
▪ Cateter nasal: pouco aporte de O2 (2-3L) 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Micronebulização (até 4L) – fornece medicamentos e 
oxigênio simultaneamente. 
 
 
Micronebulização 
 
▪ Macronebulização (até 15L) 
 
 
 
▪ VNI → O2 a altas pressões 
 
 
 
▪ VM (VA avançada = definitiva) 
Quando há dificuldade de intubação orotraqueal, podemos 
usar a máscara laríngea, pois essa pode ser mantida por até 
12h e nos dará tempo para planejar nova tentativa de IOT. 
 
 
 
 
Esses métodos são utilizados para aumentar a FiO2... 
 
 
 
 
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ABCDE - CIRCULATION 
O paciente tem alguma alteração na circulação? 
Choque? Emergência hipertensiva? Arritmias? 
 
Devemos buscar os seguintes problemas circulatórios: 
▪ Hipovolemia 
▪ Hipotensão (<90x60) 
▪ HAS 
▪ Hipotensão 
▪ Assimetria de pulso (central) 
 
Atenção aos sinais de choque: 
▪ Tempo de enchimento capilar (TEC) lentificado 
Compressão do leito ungueal na altura do coração 
durante 15 segundos e depois cronometrar o 
enchimento capilar (> 4 segundos = suspeita de 
choque). 
 
▪ Tempo de enchimento capilar no joelho (outro 
método para TEC) 
Elevar o joelho a altura coração e pressionar a pele 
do joelho com as polpas digitais. Se a retomada da 
cor da pele pressionada demorar mais que 3 
segundos → podemos considerar má perfusão 
periférica. 
 
▪ Cor de extremidades (cianose?) 
 
▪ Confusão mental ou agitação 
Na emergência esse sinal deve nos alertar para má 
perfusão cerebral. 
 
▪ Oligúria 
Diurese < 0,5mL/kg/h (avaliada através do cateter 
vesical de demora) 
 
▪ Hipotensão arterial 
 
▪ Hiperlactetemia (até 2mmol ou 18mEL/L) 
 
▪ Livedo (motiamento) em joelho 
Quanto maior (acima do joelho), pior o quadro do 
paciente. 
 
 
 
Tratamento 
▪ Cristaloides 
▪ Hemotransfusão 
▪ AVP 
▪ Fármacos 
 
Manter monitorização 
▪ Eletrocardiograma (ECG) 
▪ PA não invasiva (PNI) 
 
ABCDE – DISABILITY e EXPOSURE 
O paciente tem alteração do nível de consciência? Quais 
dados ao expor o paciente temos de pista para o 
diagnóstico? 
Disability... 
▪ Rebaixamento do sensório 
▪ Escala de Coma de Glasgow ou Escala AVDI 
 
Estimulo doloroso: leito ungueal, fricção no esterno, álcool 
em mucosa. 
 
 
▪ Palavras inapropriadas → palavras soltas 
▪ Palavras incompreensivas → gemidos 
 
A avaliação pupilar nos dá melhor avaliação do tronco 
cerebral. 
Pontuação da ECG: 
Sem avaliação pupilar: 
Mínimo: 3 
Máximo: 15 
Com avaliação pupilar: 
Mínimo: 1 
Máximo: 15 
 
Flexão anormal = decortificação (mão no CORação) 
Extensão anormal = descerebração 
 
 
 
Exposure 
▪ Avaliação completa do paciente assim que possível 
Ex: urticária / foco de infecção 
 
Buscar por lesões adicionais não observadas no ABCD. 
 
 
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HABILIDADES TÉCNICAS 
Conhecimento teórico-prático 
▪ Necessário... mas não suficiente. 
 
HABILIDADES NÃO TÉCNICAS 
 
Liderança 
Trabalho em equipe 
Boa comunicação 
↓ 
Aumenta a segurança | Reduz erros | Melhora os desfechos 
 
A comunicação é muito importante! 
 
Pedido → ECO DE ENTENDIMENTO → Resposta 
 
A comunicação deve ser clara e objetiva, explícita e direta e 
em alça fechada (ter certeza de que o foi pedido foi 
entendido através da confirmação). 
 
EQUIPE NECESSÁRIA NA RCP SEGUNDO AHA 
Na ressuscitação cardiopulmonar é necessário que haja uma 
pessoa para cada abordagem: 
▪ Via aérea (ventilando) 
▪ Massagem cardíaca externa 
▪ Desfibrilação 
▪ Medicação 
▪ Cronômetro (anotação de horário de cada 
procedimento iniciado) 
▪ Líder 
 
Em geral, as pessoas na VA e massagem devem revezar a 
cada 2 minutos. 
 
O líder NÃO deve se envolver em nenhuma outra atividade, 
ele deve observar, coordenar e tomar decisões adequadas. 
Além disso, deve assegurar comunicação em alça fechada.