MICOSES SISTÊMICAS E OPORTUNISTAS

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MICOSES
MICOSES SISTÊMICAS
A instalação desse tipo de micose no
nosso organismo se dá através da
inalação de propágulos fúngicos.
● Por isso, na maioria das vezes a
lesão é primariamente pulmonar e
possui tendência à regressão
espontânea.
● Se houver disseminação do fungo
através da corrente sanguínea,
ocorrem lesões extrapulmonares.
Epidemiologia
● Mais frequentes no sexo
masculino;
● Depende da exposição (áreas
endêmicas, atividade profissional).
Paracoccidioidomicose
● Acomete, principalmente,
agricultores que mantém contato
direto com a natureza,
especialmente o solo;
● Infecção: se dá a partir da
inalação de elementos infectantes
do fungo, que acomete o pulmão,
mucosas, pele e linfonodo. Se
inalado, o fungo pode ser
destruído ao atingir o parênquima
pulmonar ou, ao contrário, se
multiplicar e produzir o foco
primário e desse foco primário
pulmonar atingir o gânglio regional
no hilo pulmonar e constituir o
complexo primário
pulmonar. Durante a instalação do
complexo pulmonar, pode ocorrer
a disseminação do fungo,
transitoriamente, por via
hematogênica, com a instalação
dos chamados focos metastáticos
em diferentes órgãos e sistemas;
● Tratamento: varia de acordo com
o estado imunológico do paciente
e a forma clínica do fungo,
podendo ser utilizados
medicamentos como sulfamidas,
anfotericina B, itraconazol, entre
outros;
● Diagnóstico: exame microscópico
direto de material clínico como
pus, escarro, secreções, entre
outros. Procurar leveduras com
multibrotamentos; além do cultivo
– fungo dimórfico (incubar o
material a 25 e 37oC);
● A paracoccidioidomicose crônica
representa 90% dos casos e há a
formação primária pulmonar da
tuberculose ou lesão radiológica
pulmonar que é inaparente.
Coccidioidomicose
● A coccidioidomicose tem como
agente causador o Coccidioides
immitis. Após a inalação, os
artroconídios atingem os pulmões,
crescem e são revertidos para a
forma de esférulas com
endosporos no interior, onde são
observadas no tecido infectado;
● Quatro formas clínicas básicas:
assintomática, pulmonar aguda,
pulmonar crônica, disseminada e
cutânea primária.
● Forma pulmonar aguda pode
apresentar-se, na maioria dos
casos, com sintomas semelhantes
a um “estado gripal”, com febre,
cefaléia, rash cutâneo, mialgia,
tosse seca, dor torácica, perda de
peso e calafrios. Pode regredir
espontaneamente em 1 a 2 meses
ou evoluir para doença pulmonar
crônica e, até mesmo,
disseminar-se em 5% dos casos:
infiltração pulmonar, derrame
pleural e adenopatia hilar,
semelhante a outras pneumonias
adquiridas na comunidade;
● Epidemiologia: A micose
acomete, principalmente,
trabalhadores rurais, vaqueiros e
horticultores, caçadores (tatus).
● Tratamento: anfotericina B,
cetoconazol e itraconazol,
principalmente;
● Diagnóstico: partir de sintomas,
dados epidemiológicos, resposta à
coccidioidina e detecção de
anticorpos. Exame direto:
esférulas com múltiplos cistos
interno. Cultivo – fungo dimórfico
(incubar o material a 25 e 37oC).
Blastomicose
● Doença causada por um fungo
dimórfico, o Blastomyces
dermatitidis, cuja forma infectante
é a leveduriforme;
● Epidemiologia: mais frequente
em homens; isolado do solo, de
vegetais em decomposição
próximos a lagos, rios e ambientes
úmidos em bosques;
● Infecção: Ao inalar os propágulos,
terá infecção inicial no pulmão que
pode se distribuir via sanguínea
para ossos e pele,
preferencialmente. Os sintomas
são semelhantes aos da
tuberculose, gripe, pneumonia ou
carcinoma; blastomicose
osteoarticular; genitourinário; SNC.
A micose acomete, geralmente,
indivíduos adultos que exercem
atividade rural;
● Tratamento: se grave, é tratada
com anfotericina B, aplicada por
via intravenosa. Se a blastomicose
for leve a moderada, administra-se
itraconazol por via oral;
● Diagnóstico: PAS ou prata:
gemulação, globosas, paredes
finas, refringentes, gêmulo quase
sempre único e com base de
implantação larga na célula-mãe.
Cultivo – fungo dimórfico (incubar
o material a 25 e 37oC).
Histoplasmose
● A histoplasmose é causada pelo
agente etiológico Histoplasma
capsulatum var. capsulatum, um
fungo dimórfico cuja forma
parasitária é a leveduriforme;
Infecção:
● Assintomática (95% dos casos);
● Infecção sintomática pulmonar
aguda.
Doença, formas clínicas:
● pulmonar crônica (adulto)
● multifocal crônica (adulto)
● disseminada aguda (juvenil)
● disseminada oportunista
Histoplasmoma
● Fibrose mediastinal
Epidemiologia: distribuição cosmopolita,
afetando também indivíduos que visitaram
grutas habitadas por morcegos ou que
entraram em contato com galinheiros,
pombais e casas desabitadas.
● Tratamento: itraconazol e as
formulações lipídicas de
anfotericina B.
MICOSES OPORTUNISTAS
● Causadas por fungos
termotolerantes que invadem os
tecidos como uma hifa, podem
infectar de diferentes maneiras
(tem portas de entrada variáveis) e
causam reação supurativa
necrótica;
● Pele e mucosas, vias respiratórias
e disseminação hematogênica,
SNC.
Criptococose
● É a micose causada por fungos do
gênero Cryptococcus spp;
● Epidemiologia: Enfermidade de
alta morbidade e letalidade;
presente nas excretas de aves,
sobretudo dos pombos;
● C. neoformans
(imunossuprimidos);
● C. gattii imunocompetentes;
● Infecção: Ao inalar o fungo, este
acomete o pulmão (10 % dos
casos), e que se disseminam para
o sistema nervoso central,
causando meningite criptocócica
(90% dos casos);
Diagnóstico:
● Exame direto: com tinta nanquim –
leveduras encapsuladas -
materiais clínicos como líquor, pus
e escarro.
● Cultura: crescimento a 37 °C
Tratamento:
● Anfotericina B deoxicolato – para
for- mas graves,
meningoencefálicas, pulmonares
ou disseminadas;
● Anfotericina B lipossomal – para
formas graves
meningoencefálicas, pulmonares
ou disseminadas, quando não for
possível o uso da anfotericina B
deoxicolato;
● Itraconazol é eficaz como primeira
escolha nas formas leves e
moderadas da criptococose;
● 3. 5-fluorocitosina – como
adjuvante ao tratamento com
anfotericina B, quando disponível;
● Fluconazol – opção para formas
leves. Tem excelente penetração
no LCR e pode ser uma
alternativa, caso necessário.
Diagnóstico
● Exame direto e cultura;
● Sorodiagnóstico: detecção de
antígenos presentes na cápsula de
polissacarídeo do Cryptococcus.
Utiliza-se a técnica da aglutinação
em látex para amostras de soro,
líquor e urina.
Candidíase
● Candida é um fungos da
microbiota normal;
● Fatores de risco para infecção:
imunodeprimidos, idosos
debilitados, recém-nascidos
prematuros;
● Tratamentos prolongados com
antibióticos, principalmente os
chamados de largo espectro de
ação, corticóides, drogas
imunossupressoras, uso de
materiais médico- hospitalar
invasivo (cateteres, sondas,
respiradores) favorecem a
instalação de candidíases,
principalmente as formas
invasivas. Nestes casos, (altas
taxas de mortalidade até 70%);
● Candidíase invasiva: geralmente
ocorre por disseminação
hematogênica, podendo atingir
qualquer órgão, em especial a
retina, o rim, o fígado, o baço, os
ossos e o sistema nervoso central;
● Candidemia: se confunde com
ICS bacteriana;
● Candidíase vaginal: sistema
genital, disbiose genital (hormonal,
uso de pílula, antibióticos,
estresse);
● Candidíase oral: sistema
gastrointestinal (disbiose, uso de
antibióticos, estresse);
● Olhos: corioretinite;
Tratamento: agentes azólicos, poliênicos
e equinocandinas.
Candida auris
● Um super fungo;
● Não está naturalmente presente
no organismo humano como flora
saprofítica e não é um comensal
comum no trato gastrointestinal;
● Resistente aos antifúngicos mais
comumente utilizados, dados de
suscetibilidade demonstram que
esta espécie é altamente
resistente a fluconazol (CIM90> 64
mg / L) e que um terço dos
isolados exibem CIM elevada (≥2
mg / L) a voriconazol e
Anfotericina B;
● C. auris possui uma capacidade
única de ser transmitida de
paciente para paciente através do
contato – por isso associada a
surtos;
● Candidíase é o processo
inflamatório vaginal causado pela
proliferação de fungos no meio
vaginal que levem ao
aparecimentode sintomas
(corrimento, prurido, disúria,
dispareunia);
● Candida albicans é o agente mais
frequente (85% a 95% dos casos);
outras espécies de Candida
(glabrata, tropicalis, parapsilosis,
guilliermondii, entre outras) são
encontradas em aproximadamente
10% dos casos;
● Denomina-se candidíase vaginal
recorrente o aparecimento de
quatro ou mais episódios
confirmados clínica e
laboratorialmente em um período
de 12 meses;
● Candida albicans pode fazer parte
da ora normal em baixas
concentrações. Por fatores ainda
pouco conhecidos, todavia, passa
do estado de saprófita para o
estado infeccioso, então,
ocorrendo invasão das camadas
do epitélio vaginal, resposta
inflamatória e aparecimento de
sintomas;
● São produzidas enzimas com
atividade proteolítica (proteinases)
que favorecem a aderência e o
dano às células epiteliais, o que
favorece a invasão;
● Possuem, ainda, a capacidade de
formação de biofilmes, o que
facilita as recidivas;
Sintomas
● Prurido e corrimento, mais
intensos no período pré-menstrual;
● Disúria e dispareunia, também,
podem estar presentes;
● Hiperemia vulvar, edema e,
eventualmente, fissuras e
escoriações;
Exame especular, verificam-se hiperemia
da mucosa vaginal e presença de
conteúdo vaginal esbranquiçado ou
amarelado, em quantidade variável, de
aspecto fluido, espesso ou ocular,
podendo estar aderido às paredes
vaginais;
pH vaginal encontra-se abaixo de 4,5.
Candida no recém nascido
A maioria das infecções fúngicas em
neonatos prematuros é causada por
espécies:
● Candida (spp);
● Um número muito menor de
infecções pode ser atribuído aos
patógenos Malassezia,
Zygomycetes ou Aspergillus;
● Associada a surtos em UTIs.
Pense...pode ser:
● Pode ser infecção bacteriana foco
fechado;
● Germe MDR;
● Ou infecção fúngica.
Aspergilose
● O gênero Aspergillus;
● Cresce facilmente em vários
substratos formando grandes
quantidades de conídios que se
dispersam pelo ar atmosférico;
● Este ar que respiramos todos os
dias contém grande quantidade de
partículas fúngicas, incluindo as de
Aspergillus;
● A principal via de penetração dos
animais é a via respiratória, assim,
a cavidade alveolar e os seios
nasais são os locais preferenciais
para o desenvolvimento da
doença. Mas também podem
causar infecções de pele, unhas,
oculares principalmente em
usuários de lentes de contato;
● Em geral, um indivíduo saudável
consegue eliminar o fungo
evitando a infecção e colonização
no tecido, e desta forma;
● Imunocomprometimento por
disfunção metabólica ou uma
doença de base são susceptíveis à
infecção por Aspergillus. Alguns
fatores podem ser considerados
de risco: Ambiente hospitalar
contaminado, Profilaxia antifúngica
(Fluconazol), Transplante de
Medula Óssea, Transplantes de
órgãos sólidos, GVHD
(graft-versus-host disease) –
Doença do enxerto contra
hospedeiro, Neutropenia
prolongada, Lesões de barreira de
mucosa (respiradores p.ex.), Uso
de corticosteróides e
imunossupressores;
● Aspergilose é uma infecção
fúngica com pouca resposta
inflamatória e com manifestações
clínicas inespecíficas. Desta
forma, o diagnóstico é feito quando
a infecção já está avançada e a
terapêutica é tardia. Estudos têm
detectado altas taxas de
mortalidade por essa enfermidade
(40-80%);
● Por serem fungos ubíquos,
dificilmente se dá importância ao
isolamento de Aspergillus spp. em
laboratório de micologia. Por isso,
é importante correlacionar com
dados clínicos e do contato direto
com o clínico;
● Tratamento é feito com a
utilização de anfotericina B,
voriconazol e caspofungina;
Diagnóstico:
● Exame direto e histopatológico;
● Cultura;
● Imunológico (pesquisa de
antígenos galactomanana no soro
do paciente).
Pneumocistose
● Pneumocystis jirovecii;
● Semelhante a uma levedura,
tropismo pulmonar;
● Causa comum de pneumonia em
pacientes imunossuprimidos,
especialmente naqueles infectados
pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e naqueles
recebendo corticoides sistêmicos.
Os sintomas envolvem febre,
dispneia e tosse seca;
● Infecção primária é assintomática
ou subclínica no indivíduo
imunocompetente. Permanece
latente em lesões granulomatosas.
Na alteração do sistema
imunológico, pode manifestar-se
como pneumonia ou
disseminação. Tem alta frequência
em pacientes com Aids. Além da
forma pulmonar ou disseminada, o
P. jiroveci também pode provocar
lesões cutâneas, coriorretinites e
processos perirretais;
● Tratamento: Como o fungo não
apresenta ergosterol na membrana
celular, o uso de antifúngicos é
inadequado. O tratamento de
escolha tem sido o
sulfametoxazol-trimetoprim,
também usado como profilaxia em
pacientes que recebem
transplantes ou terapia
antineoplásica. Outras drogas são
utilizadas como segunda
alternativa, a pentamidina ou a
dapsona e como terceira escolha a
clindamicina e primaquina;
Fusariose
● Fusarium spp;
● Estes fungos estão presentes no
ambiente na forma de esporos, de
saprófitas do solo e em patógenos
comuns de plantas e cereais; ou
por meio da inoculação direta do
fungo na pele, por exemplo ferida
cirúrgica, queimaduras, úlceras
profundas, celulite facial etc.
● Infecções: localizadas ou
invasivas em pacientes
imunocomprometidos, sobretudo
naqueles portadores de neoplasias
hematológicas ou submetidos ao
transplante de medula óssea, bem
como em pessoas
imunocompetentes;
● Tratamento: Os antifúngicos
utilizados na maioria das infecções
causadas por Fusarium spp. são o
voriconazol, posaconazol,
natamicina, anfotericina B;
Mucormicose
● Fungos da ordem Mucorales, dos
gêneros Rhizopus spp.,
Rhizomucor spp. ou Mucor spp.,
Lichtheimia spp, Cunninghamella
spp;
● Infecção oportunista na
cetoacidose por DM
descompensado, insuficiência
renal avançada, abuso de drogas,
tratamento imunossupressor ou
qualquer outra doença que cause
neutropenia ou déficit de
neutrófilos polimorfonucleares;
● Altamente invasiva, não
transmissível;
● Esses fungos podem ser
encontrados em resíduos
orgânicos em decomposição, pão,
frutas, matéria vegetal, alimentos
contaminados, fezes de animais e
podem infectar o homem por
inalação, inoculação ou até
mesmo ingestão dos esporos
dispersos no ambiente;
● Tratamento: preferencialmente
com administração de formulação
lipídica de anfotericina B ou
derivados azólicos (posaconazol
ou isavuconazol).
Os principais meios de contaminação são:
● Inalação de esporos das fontes
ambientais;
● Por via cutânea ou mucosa,
quando há ruptura da barreira da
pele ou da mucosa por ferida, por
trauma ou grandes queimaduras;
● Por via digestiva com a ingestão
de produtos contaminados.
Adiaspiromicose
● Adiaspiromicose (a = não +
diaspeiros = disseminar, distribuir,
dispersar, espalhar, difundir +
mykez = fungo) significa ausência
de multiplicação e de
disseminação nos hospedeiros,
embora o fungo tenha sido
descrito nos seios paranasais,
encéfalo e rim de paciente com
leucemia, no rádio de paciente
com AIDS e em linfonodos
traqueobrônquicos e mediastinais
de cangambá;
● Predomina em climas temperados,
sendo freqüente em pulmões de
roedores que cavam e vivem em
tocas. Animais de rapina eliminam
o fungo nas fezes, contaminando o
solo, onde se desenvolve e pode
ser inalado;
● Nos pulmões de hospedeiros,
cada adiaconídio representa um
propágulo;
● A doença é causada por
Emmonsia. parva var. crescens ou
Chrysosporium parvum var.
crescens;
● Cerca de metade dos casos
relatados de adiaspiromicose
humana ocorreram no Brasil;
● Tem sido descrita sua associação
com uso de imunossupressores,
abscessos pulmonares,
aspergilose, bronquiectasias,
candidíase, coccidioidomicose,
criptococose, doença pulmonar
obstrutiva crônica, linfomas,
leucemia, tuberculose e AIDS;
● Além dos pulmões, E. parva foi
descrita em prótese valvular
cardíaca, lesões cutâneas e
apendicite complicada;
● O diagnóstico é estabelecido
observando-se adiaconídios em
amostras de tecido pulmonar
coradas por hematoxilina-eosina
(HE), prata-metenamina (Grocott
ou Gomori) e ácido periódico Schiff
(PAS).
DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO
● Exame direto do material colhido
(escamas da pele ou unha, pelos),
após clarificaçãocom KOH (10% a
30%);
● Cultivo utiliza ágar Sabouraud: os
fungos são capazes de produzir
estruturas de reprodução
assexuada macro- e
microconídios;
● Reações imunológicas
(histoplasmose, criptococose);
● Biologia molecular.