11 Extubação Paliativa

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Prof Denise
11 de out. de 2023
Definição
- Interrupção da ventilação mecânica em pacientes com doenças irreversíveis, para os quais a morte
é esperada e a ventilação se apresenta como intervenção responsável por postergar o processo de
morte
- Respeitar a vontade do paciente ou seu representante legal
- Parte de um processo de transição do objetivo do cuidado
- Priorizar o conforto do paciente com vistas ao acolhimento da família
- Manejar sintomas
- Intervenções proporcionadas
- Comunicação
- Atenção ao sofrimento do profissional que cuida
- A retirada de suporte ventilatório não é abandono do paciente
- Não há violação do princípio da beneficência se caminha de encontro aos valores e preferências do
paciente
- Não deve ser indicada com o intuito de paliar a dispnéia, pois para esta finalidade dispomos de
intervenções farmacológicas terapêuticas mais adequadas
● Paliar a dispneia = morfina para diminuir a percepção da dispneia
● Não usa máscara pois pode prolongar a vida do paciente
- Resolução 1805/2006 do CRM:
● “Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou
suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os
cuidados necessários para aliviar sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma
assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou seu representante legal”
○ “Prolongar” a vida é errado
● Vigora desde 2010
● Evitar a distanásia
● Promove a ortotanásia (processo de morte já instalado)
- Código civil :
● Anatomia do paciente
- Código de Ética médica:
● PROÍBE o médico de realizar procedimentos terapêuticos contra a vontade do paciente 
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- Código de Ética Médica:
● Proíbe o médico de realizar procedimentos terapêuticos contra a vontade do paciente
(SABER)
OBS! broncorreia = sororoca
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OBS! Admissões não planejadas paciente → ir para hospital com mais frequência, onde o médico não
estava esperando
- Escala de Barthel
- Escalas de Funcionalidade:
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Procedimento comum em urgê ncia e emergência
1- HIPODERMÓCLISE
● Administração de medicamentos fluidos pela via cutânea
○ Utilizado pois o paciente está tão acometido que não tem mais vias de administração
● 2000ml/24 horas
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- Situação onde a via oral não é possível:
● Disfagia avançada sem dispositivo alternativo para dieta,
● Náuseas e vômitos incoercíveis,
● Obstrução intestinal maligna,
● Rebaixamento do nível de consciência
● Agitação
- A via deve ser utilizada para hidratar e controlar sintomas.
- A hipodermóclise também está indicada quando o paciente já tem um acesso endovenoso com
medicação contínua, sem condições de outro acesso EV para demais medicações.
- Quando não usar: 
● Medicação incompatível por via subcutânea,
● Recusa do paciente,
● Anasarca,
● Caquexia extrema,
● Pele com lesão, edema, infecção ou irritação local,
● Áreas previamente expostas a radioterapia ou submetidas a linfadenectomia,
● Situações de emergência (como necessidade de reposição rápida de volume),
● Plaquetopenia severa
Zonas
Procedimentos comuns em urgências e emergência
OBS! Punção de ascite = paracentese
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OBS! Pleurodese = jogar talco, pois ele forma um processo infeccioso, com isso tem fibrose e não
acumula líquido
Suspensão da ventilação mecânica
- Protocolo de extubação paliativa da instituição, envolvendo discussão multiprofissional com
coordenadores, diretores, equipe de bioética e setor jurídico do hospital
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OBS! Esse trabalho avaliou quem fez extubação paliativa, comparando com quem morreu entubado
- A amostra foi bem heterogêne a
- Chegou a conclusão que estar entubado, prolonga a morte
- Preditores de óbito na primeira hora: (perfil do paciente que morre mais rápido quando se opta
pela extubação paliativa)
● Ausência de Drive ventilatório (comando do centro respiratório)
● FiO2 >70% (mais necessidade de oxigênio) 
● Vasopressor nas últimas 12hs
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OBS! Registrar em prontuário o prognóstico do paciente
- Se o paciente tiver prognóstico de mais de 24 horas de vida, precisa alinhar antes como o paciente
vai para casa
- Horário de visita aberto - para facilitar o processo de luto
- Perfumaria - medicação que não vai resolver (Ex: omeprazol, antidepressivo, etc.), em paciente em
processo de óbito
6 horas antes de desligar a VM
- Parar dieta SNE ou parenteral
- Retirar hidratação EV
- Anasarca ou edema = 40-80 mg furosemida EV → sem efeito = 250-500 mg furosemida EV em 1h
- Profilaxia estridor pós extubação → metilprednisolona 100 mg
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30 minutos antes de desligar a VM
- Buscopan 20mg EV → manter dose alta por mais 24h após EOT (extubação orotraqueal) profilática
- Novamente profilaxia estridor pós extubação → metilprednisolona 100 mg
30 minutos antes de desligar a VM
- Buscopan 20mg EV → manter dose alta por mais 24h após EOT (entubação orotraqueal) profilática
- Novamente profilaxia estridor pós extubação → metilprednisolona 100 mg
Alteração padrão respiratório
● FC > 120
● PAS > 160 mmHg
● FR> 30
● Alterações faciais
● Postura irregular
● Uso de musculatura acessória
- Tratamento = opióides:
1- MORFINA: 2-4 mg ev ou sc - 15/15min → efeito máx em 15 min
● Manter dose em uso e s/n, dar o correspondente em bolus da dose/h e 0 25% s/n
● Iniciar: 10 mg ev bolus - 5-7 mg/h
○ Se desconforto = dar a dose/h em bolus + © dose 25-50%. reavaliar a cada 10 min
● Iniciar: 0,1mg/kg ev (dor ou dispnéia)
2- HIDROMORFONA: 0,2-0,4 mg ev ou sc - 15/15 min → efeito max em 15 min
3 - FENTANIL: 25-50 mg ev ou sc - 15/15 min → efeito máx 6m (ev) e 20 min (sc)
● Manter dose em uso + * - "bolus da dose /h e aumenta a dose em 25% s/n
● Iniciar: 25-100mcg em bolus → infusão 25-100 mcg/h.
○ se desconforto → bolus 50% dose/h a cada 3-5min e aumenta a dose a cada 10min em
25-50% da dose S/N
Delirium + Náuseas
● Falta de atenção
● Alucinações
● Agitação
- Tratamento = Antipsicóticos
1- HALOPERIDOL: 0,5 mg EV a cada 1H → tempo de efeito variável
● Doses > 3 mg/dia podem causa efeitos extrapiramidais
Secreções Excessiva
- “Sororoca”
- Congestão 
- Tratamento: anti colinérgicos
1- ATROPINA: colírio 1% → 2-4 gotas SL a cada 4h → tempo de efeito variável 
Ansiedade
- Alteração PAS + 1 FC + alteração postural
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- Tratamento = benzodiazepínicos
1- LORAZEPAM: 0,5-1mg ev ou sc a cada 2h → tempo de efeito variável
● Dose de uso prévio + bolus com dose/h e aumenta infusão em 25-50%
● Iniciar: 2,5-10 mg ev + bolus a cada 15 min ou em bic 2,5-5 mg/h → reavaliar a cada 15 min sinais
de desconforto = bolus da dose/h e 1 infusão 25-50%
2- MIDAZOLAM: 1-2 mg ev a cada 2h - tempo de efeito variável
● Dose de uso prévio + bolus s/n a cada 2 min com 1/2 dose hora + aumento dose em 2 mg/h ou
25% dose prévia
● Iniciar: 2-4mg bolus ev -> 2-4 mg/h
○ Se desconforto: bolus equivalente a 1/2-1x dose/h a cada 15 min e aumento dose em bic
em 2 mg ou 25% dose anterior
○ Iniciar: 0,1-0,3 mg/kg ev
3- PROPOFOL: 20-50mg em bolus → 10mg a cada 15 min (sedação)
OBS! Todos BDZ podem piorar delirium!
OBS! CUFF LEAK TEST → tirar o aparelho para ver se o paciente não tem edema de glote, se tiver tem
que dar corticoide
- A intenção é deixar o paciente morrer naturalmente, se deixar edemaciado é eutanasia, pois
paciente nao vai conseguir respirar e morrer
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- O que fazer:
- Facilitar acesso dos familiares
- Desligar monitorizações
- Avaliar constantemente o conforto do paciente por meio de escalas validadas para dor, agitação,
dispnéia e dellirium
- Considerar sedação preemptiva
- Antes da extubação: suspender hemodiálise, vasopressores, antibióticos, dieta, etc
- Cabeceira elevada 30 a 45º
- Redução lenta e gradual de FiO2 até 0,21, PEEP até 0, sobre-PEEP e frequência respiratória para que
o paciente apresente drive respiratório. Avaliar possibilidade de mudança de para modo ventilatório
de pressão de suporte.
- Atenção para sinais de desconforto!
- Descontinuação da ventilação mecânica, considerando extubação paliativa, desconexão do
ventilador da traqueostomia ou retiradado respirador e manutenção do tubo orotraqueal (quando
secreção respiratória abundante ou sangramento pulmonar)
- Manter paciente sem O2 suplementar quando tirar o tubo
● Controle da dispneia é pela sedação paliativa (Ex: opióides, tipo a morfina)
- Discussão com equipe multidisciplinar
- Registrar todas as medidas no prontuário
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- Alta para o quarto ou unidade de Cuidados Paliativos conforme estabilidade do paciente
● Depois que extuba
- Realizar contato familiar após o óbito e oferecer apoio na fase de luto
- A SUSPENSÃO PALIATIVA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA É UM PROCEDIMENTO QUE NÃO PODE SER
BANALIZADO
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