24 Traumatismo Crânio Encefálico (TCE)

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profª Thereza
3 de out. de 2023
Anatomia
- Quase 90% dos traumas na rua tem TCE
- CÉREBRO (hemisfério direito e esquerdo) e seus lobos; cerebelo e tronco cerebral (mesencéfalo e
ponte contém sistema reticular e o bulbo contém os centros respiratórios); LCR e os ventrículos
(dura-máter, aracnóide e pia-máter)
- Couro cabeludo:
● Possui grande irrigação → laceração pode levar a perda sanguíneas significativas, choque
hemorrágico e mesmomorte
- Crânio:
● Base do crânio é irregular - ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza no
interior do crânio, em decorrência de movimentos de aceleração e desaceleração.
● Fossa Anterior: aloja os lobos frontais;
● Fossa Média: lobos temporais;
● Fossa Posterior: porção inferior do TC e o cerebelo.
● De fora para dentro:
○ Dura-máter (mais grossa)
○ Aracnóide (parece uma teia de aranha)
○ Pia-máter
● Espaço subaracnóideo, onde flui o líquor
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- Plexo coróide → produz o líquor
● Ficam dentro nos ventrículo laterais, terceiro e quarto ventrículos
● Composição do líquor/nutrientes do cérebro: glicose e sódio (principalmente)
● Função principal do líquor: proteção mecânica ao cérebro
○ Além disso, leva nutrientes
● Temos aproximadamente 150 ml de líquor
- Paciente com ferimento do couro cabeludo:
● Ferimento extenso: sangra até morrer
● Infecção também
- Fraturam em base de crânio:
● Grave pois pode ter escape de líquor pelo nariz ou pelo ouvido
- Fossa anterior do crânio:
● Onde fica os lobos frontais
- Frontalizar:
● Paciente que perde a função do lobo frontal
● Paciente perde o “filtro” → fala o que quer
1- Dura máter:
● Artéria que pode ter sangramento muito grande e fazer um sangramento epidural no TCE =
Artéria meníngea média
● Resistente e fibrosa - adere firmemente à superfície interna do crânio.
● Em certas regiões → formam os seios venosos - drenagem do sangue venoso do SNC.
● As artérias meníngeas correm entre a dura-máter e a superfície interna do crânio - espaço
epidural.
OBS! A artéria meníngea média, que se localiza na fossa temporal - principal causa de
hematoma epidural - pode causar efeito massa.
2- Aracnóide:
● Parece teia de aranha
● Seios venosos: onde drena o liquor → pode ter sangramento
● Espaço virtual entre a aracnóide e dura-máter - espaço subdural, as veias que vão da superfície
do cérebro para os seios venosos (veias em ponte), podem romper-se levando à formação de
hematoma subdural (mais frequente que o epidural).
3- Pia máter:
● Mais interna que reveste o cérebro
● Não tem sangramento nessa região, quando chega lá tem lesão de encéfalo = lesão neural
● Firmemente aderida a superfície do cérebro;
● LCR está entre esta meninge e a aracnóide → mecanismo de amortecimento.
● Hemorragia subaracnóidea → causada por contusão cerebral.
- Cérebro, cerebelo e TC;
- Cérebro - hemisférios direito e esquerdo = separados pela foice do cérebro
OBS! Foice cerebral: separa o hemisfério direito e esquerdo.
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- O lobo frontal → controla as funções de execução, emoções, motoras e motora da fala.
- O lobo parietal → função sensorial e orientação espacial.
- O lobo temporal → regula certas funções da memória.
- O lobo occipital → visão
- O TC (tronco cerebral) →mesencéfalo, ponte e bulbo:
● M- Sistema reticular ativador ascendente.
● P/B - Centro cardiorrespiratório.
- O cerebelo → coordenação e equilíbrio.
OBS! Bulbo = Equilíbrio
- A presença de sangue no LCR pode prejudicar a reabsorção do mesmo, produzindo aumento da PIC
- Edemas, lesões de massa, tumores → podem desviar os ventrículos, que normalmente são
simétricos, facilmente notados na TC de crânio.
- O cérebro é dividido em regiões por divisórios de meninges.
- Tenda do cerebelo → compartimento supratentorial e infratentorial.
● O 3° NC passa ao longo da margem da tenda do cerebelo → podendo ser comprimido contra
ela durante uma herniação do lobo temporal (as fibras parassimpáticas do NC III podem ser
comprimidas) → causa midríase pela atividade simpática sem oposição.
● Lesão na base do crânio, pode levar a uma dilatação do mesmo lado do olho e um déficit
motor no outro olho.
○ Terceiro nervo tem ação parassimpática de controlar abertura (fechamento)
○ Se tem sangramento local, dilata olho (midríase) → pois o terceiro par não está
funcionando (fica aberta)
○ Ou seja, lesão nervosa (ipsilateral) e ocorre pela falta de regulagem do 3 par
(oculomotor)
○ A parte motora fica prejudicada do lado oposto (paralisia), pois o nervo decussa
○ Com isso, olho dilatado de um lado e paralisa do outro.
Fisiologia
- O crânio possui, nos adultos, um compartimento rígido preenchido com 3 componentes: o encéfalo
(80%), o sangue (10-12%) e o líquor (8-10%).
- O volume total é de cerca de 1600 ml.
- O crânio é uma caixa rígida cheia de líquido
- Doutrina de Monro-Kellie → os três componentes estão em um estado de equilíbrio dinâmico.
● Se o volume de um dos componentes aumenta, o volume de um ou mais dos outros
componentes deve diminuir ou a pressão intracraniana irá aumentar.
● Dentro dos ventrículos, a PIC deve ser menor que 15 mmHg
- Conceito de Pressão arterial média
PAM = PRESSÃO DIASTÓLICA- 1/3 PRESSÃO DE PULSO (PAS-PAD) = 85-95 mm Hg
- Conceito de Pressão de perfusão cerebral
PPC= PAM-PIC (PRESSÃO INTRACRANIANA)= 70-80mm Hg
● PIC NORMAL MENOR 20 mmHg
● A autorregulação mantém os níveis de fluxo cerebral constante, alterando em função da
resistência cerebral
- Calota = compartimento fechado
● Se aumentar algo nessa calota, precisa achar um equilíbrio
○ O corpo da conta até certo ponto, depois ele entra em colapso
● PIC normal: 10mmHg
- Aumento da PIC e Aumento da pressão arterial média → paciente emmaior sofrimento
● Primeiro a fazer é controlar a hemorragia
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OBS! Se aumentar um sangramento externo = tem que drenar líquido ou sangue para fora → PIC
maior que 20mmHg
- Quando diminui essa pressão (menor que 20 mmHg) o neurocirurgião entra para operar
● Se o encéfalo aumenta de volume, alguma quantidade de sangue ou líquor deverá escapar de
dentro do crânio para que a pressão não se eleve valor normal (5-15 mmHg)
● Efeito de massa: anisocoria, porém compressão do nervo óptico
● Normalmente, a resposta inicial é uma redução no volume de líquor do crânio, desviado do
crânio para dentro do saco espinhal
● PORÉM, Se o processo patológico progredir, o sangue venoso dos seios e eventualmente mais
líquor podem ser forçados a sair do crânio. Quando este mecanismo de compensação é
exaurido, ocorrerá aumento rápido da PIC.
● O cérebro é capaz de suportar apenas períodos muito curtos de isquemia
● O fluxo sanguíneo cerebral deve ser mantido para assegurar uma oferta constante de oxigênio
e glicose, além de retirar os produtos do metabolismo cerebral
● Amanutenção do FSC depende de um equilíbrio entre a pressão intracraniana (PIC) e a
pressão arterial média do sangue (PAM)
● Sinais de aumento da PIC: perda de 2 pts ou mais na EG, pupilas não reativas ou com pouca
reação, desenvolvimento de:
○ Hemiplegia ou hemiparesia
■ EG (Escala de glasgow)
○ Fenômeno de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e insuficiência respiratória)
■ Paciente com sinal de Cushing: lesão de tronco (mexeu com o controle
cardiorrespiratório do paciente)
● Se mudar 2 pontos da resposta verbal ou motora, alteração motora ou
bradicardia = paciente está piorando a pressão
- Tratamento:
● Benzodiazepínicos, afrouxar colar cervical ou bloqueadores neuromusculares - vecurônio/
manitol cuidado no uso/ hiperventilação terapêutica.
Objetivo principal
- Objetivo principal do tratamento do TCE é prevenir lesão cerebral secundária
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- Fornecer oxigenação adequada e manutenção da PA suficiente para garantir a perfusão do cérebro
são as maneiras mais importantes para limitar danos cerebrais secundários.
- É imprescindível a identificação de lesões de massa que necessitam de intervenção cirúrgica
● Amelhor maneira de identificar lesões de massa - realização imediata de TC do crânio.
OBS! a realização de TC não deve retardara transferência do doente para um centro de trauma
capaz de realizar intervenção neurocirúrgica imediata e definitiva.
- Quase 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas com o trauma envolvem lesão cerebral:
- A vítimas sobreviventes de TCE frequentemente apresentam dano neurofisiológico que resulta em
invalidez, comprometendo o trabalho e as atividades sociais;
- Aumentos de volume cerebral localizados podem levar a herniações cerebrais, acarretar torções do
tronco cerebral e lesão cerebral irreversível
- Uncus → parte medial do osso temporal que geralmente hérnia através da incisura tentorial.
- O trato corticoespinhal → decussa no bulbo ao passar pelo forame magno - sua compressão
resulta em déficit motor contralateral
OBS! A dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral = síndrome clássica da
herniação do uncus.
- ATLS: para evitar dano secundário
● Dano secundário é culpa do médico
● Manter a oxigenação do cérebro (controle da PA e manter a PIC reduzida)
● Ex: Ferimento de couro cabeludo → estanca com curativo compressivo estéril
● Estabilizado → pedir tomografia (se necessário)
○ Se for TCE grave → mandar direto para o neurocirurgião, pois mandar para tomografia
perderá tempo que o paciente não tem
- Imagem: Cérebro com hematoma
● Hematoma epidural, porque a membrana dissecou da calota (que indica fratura associada) e
tem uma imagem lenticular
● Para conseguir descolar a membrana tem que ser um sangramento muito forte, geralmente
esse sangramento é externo.
● Este sangramento forma uma “imagem lenticulada”
- Curva volume-pressão:
● Pressão de 10 → conseguiu compensar → chegar um ponto que ocorre uma descompensação
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Hérnia
1- Hérnia Uncal - transtentorial – acima do cerebelo
● O uncus sofre herniação medialmente em direção ao entalhe tentorial, causando compressão
do terceiro par craniano no tronco encefálico conforme progride
● Síndrome clássica envolvendo paralisia ipsilateral do terceiro par craniano (pupila fixa, dilatada),
coma e hemiparesia contralateral.
● O primeiro sinal indicativo é midríase ipsilateral.
● A importância da diminuição do nível de consciência não pode ser ignorada nesses pacientes.
○ Ipsilateral (midríase)
○ Consciência (diminuída)
○ Hemiparesia (contralateral)
2- Herniação Tonsilar – abaixo do cerebelo
● Herniação tonsilar é uma herniação da fossa posterior caracterizada por herniação das tonsilas
cerebelares através do forame magno.
● Resulta na compressão do tronco cerebral, o qual contém importantes centros homeostáticos,
incluindo centros que regulam a respiração e nível de consciência.
● Causa o tríade de Cushing, o qual consiste em respiração irregular, bradicardia e hipertensão.
○ Irregular (respiração)
○ Cardíaco (bradicardia)
○ Hipertensão
- Curva volume-pressão:
Avaliação
- Gravidade da lesão é medida pela Escala de Coma de Glasgow:
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OBS! sons incompreensíveis: pessoa balbuciando
- Responde em flexão: descorticação
- Responde em extensão: descerebração
- Classificação do TCE:
● É uma classificação além de leve, moderada e grave
Concussão Cerebral
- Concussão cerebral:
● Cérebro chacoalha
● Ex: Pessoa apaga e acorda em uma luta de MMA → com o tempo tem lesão de parênquima
cerebral e causa demência precoce
● É uma perda de memória rápida (perda consciência - desmaia) e depois volta ao normal (perda
consciência)
● Concussão: quando há perda de memória rápida
● Alteração transitória de função neurológica (perda de consciência não é necessária)
● Amnésia pós traumática é inconfundível característica - repete a mesma pergunta
frequentemente
● Emoções inadequadas (choro sem razão)
● Olhar vago- expressão confusa
● Respostas motoras e verbais retardadas
● Confusão e distração
● Desorientação
● Fala arrastada e incoerente
● Perda de coordenação
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Hemorragia Subaracnóidea
- Não causa efeito de massa e frequentemente não necessita de cirurgia
- Marcador de lesões cerebrais graves
- Pode associar com outras lesões expansivas- contusão cerebral e hematoma subdural
- PIC estará elevada
- Maior que 1cm de sangue de espessura - 72-78% prognóstico ruim
- Cobre todo o cérebro
Fratura de Crânio
- Anterior → artéria meníngea média
- Calota:
● Exposta- duramater quase sempre rota, porque essa está colada ao cérebro
● Fratura linear – aumenta a possibilidade de sangramento intracraniano em 400 vezes
- Sangramento na base de crânio:
● Equimose: chance muito grande de ter fratura craniana
○ Battle → atrás da orelha (retroauricular)
○ Guaxinim → ao redor dos olhos (periorbital)
● Fístula liquórica nasal ou do ouvido
● Disfunção do 7 e 8 nervos cranianos (paralisia facial , perda da audição)
● Lesão artéria carótida
Lesões cerebrais focais
1- HEMATOMA EPIDURAL → entre a calota craniana e dura máter, frontal e temporal, acompanha
fratura craniana, rutura da artéria meníngea.
● Perda de consciência seguida de intervalo lúcido
2- HEMATOMA SUBDURAL → entre a dura máter e aracnóide, acompanha outras lesões
cerebrais com frequência, óbito de 70%
● Agudo, subagudo crônico
● Pode sangrar aos poucos → paciente pode voltar depois de 3 semanas com sangramento
(geralmente ele tem indicação para dar alta, mas auxiliar a voltar se tiver sinais)
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3- HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO → lobo frontal e temporal.
● Associado a contusão cerebral
● Risco de piora tardia
● Tomografia seriada
4- CONTUSÕES E LACERAÇÕES → intraparenquimatosa de golpe ou contragolpe
● Ocorre ruptura de pequenos vasos
● Geralmente por golpe e contragolpe → batida de carro
TCE Leve
- TCE leve na escala de Glasgow → 13-15
● Desorientação
● Amnésia
● Perda transitória da consciência
● Paciente consciente e falando
● Cerca de 3% evoluiu para disfunção cerebral
○ Como evitar: deixar paciente em repouso, dar suporte de vida e o deixar em observação
○ Pode mandar para casa se ele tiver alguém para acordar ele de 2h em 2h durante as 8
primeiras horas para ver se ele não tem recaída
● Evitar segundo impacto
● Se TC anormal, paciente sintomático ou neurologicamente anormal = avaliação NCR
OBS! Nem todo o TCE vai para tomografia
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- Indicação de tomo em um TCE leve: (SABER)
OBS! Vômito: dentro do TCE, esse geralmente é em jato (mas não precisa necessariamente ser em
jato)
- Perda de consciência → quando apaga (qualquer tempo)
- Amnésia: para fazer tomo tem que ser mais de 30 minutos → na dúvida do tempo faz a tomografia
OBS! Edema cerebral → 8 primeiras horas (são as horas de ouro)
● Não deixar a criança dormir nas 8 primeiras horas ou acordar de 2 horas em 2 horas para não
ter rebaixamento de consciência
- Tratamento:
● IOT (sequência rápida- fentanil etomidato e succinilcolina).
● Opióide tipo Dimórfico, fentanil irão causar miose o que representa boa resposta pupilar.
● Medidas não cirúrgicas para manejo da hipertensão intracraniana incluem:
○ Elevação da cabeceira a 30 graus,
○ Agentes osmóticos como solução salina hipertônica ou manitol e sedação
○ Hiperventilação com PCO2 de 30 a 35 mmHg pode ser usado como parâmetro.
○ NCR para implantar uma Derivação Ventricular Externa (DVE) afim de desviar o líquido
cerebrospinal e diminuir a pressão intracraniana.
● Tomografia
● Cirurgia descompressão
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- Fluxograma de tratamento:
OBS! Cervical entra por conta da fratura de base de crânio
- Se algumas dessas coisas estiver alterada = indicação de fazer tomografia
TCE Moderado
- Escala de Glasgow: de 9 a 12
- Responde ordens simples
- Confusos ou sonolentos
- Déficit neurológico focal
- 10-20% evoluem para déficit grave
- Internação
- Reavaliação NCR e CT em 12-24 horas
OBS! Escala de Glasgow 8 = ENTUBAR
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OBS! Avaliar e pedir a série de sangue (tipo sanguíneo), pois o paciente pode precisar
- Paciente precisa internar, ficar reavaliando e pedir TC de crânio diária
- A partir do momento que manda para o neurocirurgião, ele começa a ser responsável pelo paciente
- Quando o paciente pode ir embora: (90%)
● Estabilizou
● Voltou a ser EG 15
● Tomografia normal
● Sem amnésia ou perda de consciência
● Sempre dar papel de orientação que qualquer pioraele deve voltar ao hospital
- Se o paciente deteriorar: (10%)
TCE Grave
- Escala de Glasgow: menor que 8
- EG de 8 → ENTUBAR
- Não respondemmesmo após a estabilização cardiopulmonar
- Realizar a IOT
- Medidas de controle da PIC
- TTO IMEDIATO - TOMO
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OBS! XABCDE → pois o paciente é um politrauma - entubar e fazer a manobra de ressuscitação
OBS! EVITAR DANO CEREBRAL SECUNDÁRIO
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