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Bruna Melnik Bellandi – 5º Período Apg 5 – Síndrome do Manguito Rotador Objetivos: 1-Revisar a morfofisiologia da articulação do ombro; 2-Compreender a fisiopatologia e manifestações clínicas da Síndrome do Manguito Rotador; 3-Descrever as etiologias, diagnóstico e tratamento da Sídrome do Manguito Rotador; 4- Discutir os aspectos legais da saúde do trabalhador. Revisão Ossos: O ombro é a região onde o membro superior se prende ao tronco. Os ossos desta região são: Clavícula Escápula Úmero Músculos Os dois músculos mais superficiais do ombro são os músculos deltoide e trapézio. Estes músculos formam o contorno característico do ombro. Outro grupo de músculos que é muito importante para esta região é o grupo muscular do manguito rotador. Este grupo consiste em 4 músculos: o supraespinhal, o infraespinhal, o redondo menor e o subescapular. https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-membro-superior https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-deltoide-deltoide https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-trapezio https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/coifa-dos-rotadores-manguito-rotador https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-redondo-menor https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-subescapular Bruna Melnik Bellandi – 5º Período Articulação glenoumeral A articulação glenoumeral, também conhecida como articulação do ombro, é uma articulação sinovial que une o membro superior ao esqueleto axial. É uma articulação do tipo esferoidal, também conhecida como articulação em bola-e-soquete, formada pela fossa glenoide da escápula (gleno-) e pela cabeça do úmero (-umeral). Ao participar da cintura escapular, a articulação glenoumeral permite uma ampla gama de movimentos no membro superior: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa e circundução. Na verdade, essa é a articulação mais móvel do corpo humano. Sua ampla gama de movimentos, entretanto, é responsável por uma menor estabilidade, já que as superfícies ósseas apresentam pequena área de contato. Os músculos e estruturas ligamentares da região do ombro fornecem estabilidade para a articulação. Esse grupo de estruturas inclui a cápsula articular, os ligamentos e os tendões dos músculos do manguito rotador. Devido a essas características de alta mobilidade e alta instabilidade, a articulação do ombro é uma das articulações mais frequentemente lesadas no corpo. Superfícies articulares Fossa glenoide da escápula cabeça do úmero labrum genoidal Ligamentos Ligamentos glenoumerais superior (abaixo), médio e inferior Ligamento coracoumeral Ligamento coracoacromial Ligamento transverso do úmero https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/tipos-de-articulacoes-artrologia https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/tipos-de-articulacoes-artrologia https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-membro-superior https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/escapula https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/umero https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculos-e-movimentos-dos-membros-superiores https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculos-e-movimentos-dos-membros-superiores https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-braco-e-do-ombro https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/coifa-dos-rotadores-manguito-rotador Bruna Melnik Bellandi – 5º Período Etiologia De maneira didática, pode-se agrupar as lesões do manguito rotador conforme o fator desencadeante: extrínseco – impacto mecânico – ou intrínseco – hipovascularização tendínea. Além disso, é possível classificar as tendinopatias em primárias (aumento de volume das estruturas no espaço subacromial – bursite, tendinite calcária) ou secundárias (estreitamento do espaço subacromial – calcificação do ligamento coracoacromial, fratura deslocada do tubérculo maior). Não há consenso entre os autores a respeito das causas das patologias do manguito rotador. Dentre as muitas, destacam-se trauma, hipovascularização na inserção do músculo supraespinal e impacto subacromial primário. Trauma. O paciente refere que caiu sobre o membro afetado, que sofreu uma luxação glenoumeral traumática, que um estiramento abrupto aconteceu enquanto realizava alguma atividade com os membros elevados, entre outras causas. É preciso estar atento aos casos de ruptura do manguito rotador associada a luxação glenoumeral traumática, sobretudo em pacientes com idade superior a 40 anos. Fisiopatologia Teoria da degeneração extrínseca A elevação do membro superior ocorre, em geral, em flexão, e não em abdução. O impacto se dá contra a porção anteroinferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular. A ponta do processo coracoide também pode colaborar com o impacto sobre o músculo subescapular, fenômeno conhecido como impacto do processo coracoide. A área de impacto é centralizada na inserção do músculo supraespinal e na passagem da cabeça longa do bíceps, além da bolsa subacromial, que protege toda essa região. É, portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial que produz a degeneração. O acrômio pode ser classificado, no aspecto anatômico, conforme sua curvatura lateral, em: reto, curvo e ganchoso. Outras variáveis morfológicas podem exercer influência na compressão do manguito rotador. Quanto mais aguda (fechada) for a angulação entre a espinha da escápula (base) e o acrômio, menor será o espaço subacromial. Outros estudos sugerem que, quanto mais largo for o acrômio, maior será a compressão exercida sobre o supraespinal, sugerindo zona anterolateral de impacto. Foram descritas, ainda, outras formas de mensuração do espaço subacromial, como o ângulo de inclinação acromial, os ângulos acromioglenoidal, acromioescapular, espinoglenoidal e espinoescapular. Qualquer inclinação superior a 5° na ampola produz radiografias subótimas, identificadas por meio de imagens duplas nas bordas ósseas do túnel supraespinal e que produzem alteração significativa nos parâmetros para mensuração desses ângulos. Teoria da degeneração intrínseca A teoria da degeneração intrínseca sugere a ideia de que a musculatura do manguito tende a degenerar-se com a idade. A teoria da degeneração extrínseca observa que o manguito rotador é comprimido pelo arco coracoacromial e que essa seria a principal causa da degeneração evolutiva de ruptura parcial para total, sendo a superfície anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial os principais responsáveis pela compressão do manguito rotador, da bolsa subacromial e da cabeça longa do bíceps. Portanto, o consenso atual entre a maioria dos autores é que a história natural da lesão degenerativa do manguito rotador obedece a um padrão que inicia por alterações de vascularização, evolui para lesão parcial, geralmente intra-articular, e pode chegar à lesão completa e total do supraespinal. Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito. •Fase I. Edema e hemorragia (inflamação) reversíveis. Ocorrem, em geral, em pacientes jovens, devido ao excesso do uso do membro superior no esporte ou no trabalho. As lesões por esforços repetitivos são incluídas nessa fase. O tratamento adequado é o conservador. O ideal é que sejam realizados o tratamento da sintomatologia dolorosa e o posterior reforço muscular (rotadores internos e externos e cintura escapular), com o objetivo de aliviar o Bruna Melnik Bellandi – 5º Período fenômeno de impacto. O afastamento da causa da lesão é o fator essencial para evitar a recidiva. •FaseII. Fibrose e tendinite (ruptura parcial) do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica e intermitente, em indivíduos jovens ou adultos. Nesses casos, o tratamento conservador costuma ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos. A acromioplastia tem indicação nessa fase, aliviando os sintomas dolorosos. Além disso, o tratamento artroscópico permite avaliar e tratar lesões associadas do cabo longo do bíceps e da articulação acromioclavicular, outros locais que originam dor. É considerada por alguns autores como cirurgia “profilática”. A acromioplastia não previne a ruptura do manguito, que pode ocorrer anos mais tarde, já que a evolução natural da doença ocorre ao longo do tempo. •Fase III. Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação acromioclavicular e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de ruptura maciça). Ocorre, em geral, em pacientes acima dos 50 anos. O diagnóstico é clínico, mas a confirmação por imagem pode ser obtida por ecografia ou ressonância magnética (RM). O tratamento conservador pode ser considerado para alívio da dor e reforço muscular para manutenção da função; essa forma de tratamento está indicada em indivíduos muito idosos, com sintomas dolorosos mínimos, sedentários ou com contraindicação clínica (hipertensos graves, diabetes avançado, etc.). A maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento cirúrgico, cujo objetivo é reconstruir o manguito rotador, diminuindo o quadro doloroso e, ao longo do tempo, aumentando a força para as atividades do dia a dia. As lesões do manguito rotador podem ser classificadas conforme a duração (crônica ou aguda), a extensão (total e parcial) e a etiologia (traumática ou degenerativa). As lesões parciais podem ser intratendíneas (intrassubstanciais), bursais ou articulares, sendo estas as mais frequentes. Ellman e colaboradores classificaram as lesões parciais conforme a profundidade e o sítio anatômico. O tipo I se caracteriza por rotura de menos de um quarto da espessura do tendão e profundidade menor do que 3 mm; o tipo II, por rotura menor do que a metade da espessura do tendão e profundidade entre 3 e 6 mm; e o tipo III, por rotura maior do que a metade da espessura e mais de 6 mm de profundidade. De acordo com Bateman,20 as lesões totais podem ser classificadas como pequenas (até 1 cm), médias (entre 1 e 3 cm), grandes (entre 3 e 5 cm) e maciças e extensas (acima de 5 cm). Gartsman e O’Connor definiram as lesões irreparáveis como sendo as de pelo menos 5 cm, envolvendo dois ou mais tendões do manguito rotador, que não possam ser fechadas sem tensão excessiva após a liberação de aderências intra e extra-articulares, do ligamento coracoumeral, do intervalo rotador e da incisão da cápsula. A lesão inicia, em geral, no tendão supraespinal, nas porções articular e profunda, e progride da parte profunda para a superficial e de anterior para posterior, atingindo o músculo infraespinal. A capacidade de manter a estabilidade glenoumeral é perdida, e ocorre a migração anterior e superior da cabeça umeral. A partir desse momento, o tendão longo do bíceps passa a exercer função estabilizadora da cabeça umeral, tornando-se, aos poucos, espessado e alargado. Com a progressão da lesão, o tendão do subescapular é acometido, assim como o ligamento transverso do úmero, causando luxação medial da porção longa do bíceps, gerando maior instabilidade e progredindo para degeneração articular, denominada cuff tear arthropathy (artrose glenoumeral associada à lesão irreparável do manguito). Manifestações clínicas Bruna Melnik Bellandi – 5º Período Dor - Proporcional ao grau de inflamação e necrose do músculo e não ao tamanho da ruptura. A dor é suportada melhor de dia, já que o paciente acomoda o braço em leve abdução e flexão anterior e a ação da gravidade mantém certa “tração” sobre o membro superior, diminuindo o impacto do manguito rotador contra o arco coracoacromial. Durante o sono, essa posição do braço não é possível, e a dor pelo estiramento do músculo inflamado ou rompido se instala. A dor pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão, mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou com ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, ocorre o relaxamento das fibras do supraespinal, promovendo a diminuição do quadro doloroso. Portanto, paradoxalmente, a dor costuma ser maior nos quadros de lesão parcial ou total de tamanho pequeno, e menor nos quadros de lesão total de tamanho médio ou extenso. Ela é localizada ao redor do ombro, mas pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra e infraespinais) e o cotovelo (representação pelos dermátomos). A “verdadeira” dor do ombro não ultrapassa os limites do cotovelo. Quando o paciente referir dor que se irradia até a mão, o examinador deve estar atento, pois uma patologia da coluna cervical pode ser a doença primária. Crepitação - É observada através da palpação com dois dedos colocados imediatamente à frente do acrômio e mostra as partes moles (bursa subacromial inflamada e manguito rotador com rompimento parcial ou total) raspando contra a superfície inferior do acrômio. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal de alerta importante. Força muscular - As forças de abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas no lado envolvido das lesões totais. Nas lesões parciais e mesmo nas totais pequenas, a força pode estar normal. O teste é realizado comparando-se com o lado oposto, sendo acompanhado por dor. Esse teste pode não ser muito valorizado até ocorrer a ruptura maciça do manguito, com o envolvimento do músculo infraespinal. Nessa fase, observa-se claramente a atrofia dos músculos supra e infraespinais, e a força estará muito diminuída. A pseudoparalisia do membro superior, incapacidade do paciente elevar ativamente o braço, é a fase final desta perda de força e desequilíbrio biomecânico. Contratura (capsulite adesiva) - deve-se ao processo inflamatório que se instala na cápsula articular e à imobilidade do membro superior determinada pela dor. Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps - Sabe-se que essa estrutura sofre o processo de impacto. Na presença de ruptura da cabeça longa do bíceps, com ou sem a deformidade de “Popeye”, recomenda-se pesquisar provável ruptura do manguito associada. Na experiência diária, a melhor forma de avaliar a tendinite da cabeça longa do bíceps é por meio da palpação da goteira bicipital, enquanto o membro superior é movido passivamente entre as rotações interna e externa. Além disso, o teste de O’Brien é outra maneira de avaliar a porção intra- articular do cabo longo do bíceps. Os exames de imagem ainda não são capazes de informar com acurácia as lesões parciais do cabo longo do bíceps. Portanto, o exame artroscópico é de grande auxílio diagnóstico. Diagnóstico História adequada - Determinar a existência de trauma ou não, o tempo de evolução, a presença de dor aos movimentos e à noite, a intermitência do quadro doloroso, os tratamentos instituídos, dentre outros sinais. Teste de xilocaína (teste de Neer) - A injeção de 8 a 10 mL de xilocaína no espaço subacromial proporciona alívio imediato da dor, negativando os testes provocativos e o arco doloroso. Esse é o teste de escolha para a lesão do manguito rotador e demonstra a eficácia pré-operatória da acromioplastia como forma de tratamento. É também excelente forma de diagnóstico diferencial (lesões da articulação acromioclavicular, formas frustas de instabilidade multidirecional, capsulite adesiva, cervicopatias, etc.).O avanço da radiologia musculoesquelética e a precisão das imagens obtidas, além da necessidade de laudo radiológico comprobatório para a autorização do procedimento cirúrgico, fez com que os exames de imagem praticamente substituíssem o teste de xilocaína. Radiologia. Raio X simples, com as incidências anteroposterior “verdadeira” em rotação interna e externa, axilar, anteroposterior com 30° de inclinação caudal e lateral do acrômio. A ecografia, introduzida como método investigativo é um método não invasivo e deve ser realizado em comparação ao lado oposto. No entanto, é examinador-dependente, método excelente em mãos experientes e com aparelho apropriado. Sabe-se que a ecografia demonstra dificuldades para detectar lesões menores de 1 cm de circunferência e lesões parciais do manguito. A RM é um método excelente para a avaliação do manguito rotador, já que fornece dados objetivos sobre a qualidade dos tendões, seja na fase inflamatória, seja Bruna Melnik Bellandi – 5º Período na fase de ruptura. Além disso, fornece indicadores precisos sobre a extensão da retração presente e a qualidade dos músculos a serem reparados. Atualmente, a artro-RM vem sendo utilizada para o diagnóstico de lesões do lábio associadas ou de lesões parciais articulares, devendo ser realizado um corte na incidência de abdução e rotação externa, que demonstra com mais clareza essas lesões. No entanto, é um exame invasivo e caro, devendo ser utilizado com critério. A RM e a artro-RM têm sensibilidade e especificidade acima de 90% para demonstrar lesão. Além de evidenciarem a descontinuidade do tendão com líquido de alta intensidade de sinal atravessando o intervalo entre os fragmentos de tendão, podem ilustrar o tamanho da lesão, o grau de retração, a qualidade dos fragmentos de tendão remanescentes e a presença de atrofia ou alterações ósseas. As sequências sagitais oblíquas permitem a avaliação do índice de ocupação do supraespinal, avaliando o grau de degeneração gordurosa. Tratamento conservador Está indicado para casos de inflamação da bursa (bursite) e do tendão (fase I e início da fase II). O tratamento da patologia subacromial deve iniciar com a abordagem conservadora. Observa-se e critica-se a atitude de cirurgiões afoitos que indicam procedimento cirúrgico já na primeira consulta. Na maioria das vezes, o paciente nunca foi tratado ou a evolução é de poucos dias ou semanas. Deve-se ter em mente que o paciente espera a cura pelo método mais econômico e menos invasivo. Uma conduta médica com claro objetivo pecuniário ou que proponha terapêutica mais agressiva, ao contrário do conceito milenar primum non nocere (primeiro não lesar), costuma ser percebida pelo paciente, que espera postura mais ética e hipocrática do médico. O tratamento conservador da síndrome do impacto deve se estender por três a seis meses antes de optar pela alternativa cirúrgica, caso a evolução não tenha sido satisfatória. Alívio da dor - Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), quando houver funcionamento normal das funções hepática, renal e cardíaca, e também de analgésicos, substituição de atividades que utilizem o membro superior acima de 90°, suspensão das atividades repetitivas, uso de gelo (fase aguda) e calor (após a fase aguda) e métodos fisioterapêuticos de calor (ultrassom, laser, ondas curtas, etc.) são indicados. A acupuntura pode auxiliar no alívio imediato da dor, mas o retorno do quadro álgico se dá tão logo seja descontinuada, caso não seja acompanhada de outros métodos de reequilíbrio muscular. A infiltração de corticoide e xilocaína no espaço subacromial pode ser usada uma vez, em média, se o quadro doloroso não diminuir em 10 dias de tratamento. Sabe-se que o uso de mais de três infiltrações resulta em lesão irreversível do tecido, em vez de cura. A infiltração subacromial, hoje em pleno desuso, tem maior indicação em idosos, quando não existe mais indicação de reparo cirúrgico da lesão do manguito rotador, pelo efeito analgésico. Alongamento capsular - Sabe-se que a retração capsular, mesmo em pequenas proporções, produz aumento do impacto entre o tubérculo maior e o acrômio anterior, pela alteração das forças que elevam o membro superior. A tendinite e a ruptura parcial do tendão podem evoluir para capsulite com facilidade. Esse quadro deve ser prontamente reconhecido e tratado. O retorno da mobilidade passiva e ativa completa, com elevação de 180°, rotação externa de 90° e rotação interna ao nível de T8, determina, per se, alívio dos sintomas dolorosos. O programa de reabilitação entregue ao paciente no consultório tem o objetivo de demonstrar de forma simples os principais exercícios que devem ser feitos para obter bom alongamento capsular. No entanto, nada substitui o trabalho do reabilitador bem treinado. Cabe a esse profissional a responsabilidade pela boa condução do programa fisioterapêutico. Reforço muscular - Exercícios isométricos e de contra resistência de músculos que estão localizados abaixo do centro de rotação da articulação estão indicados após a obtenção de articulação indolor e com mobilidade articular completa. Esse grupo de músculos é formado por rotadores internos e externos e pela musculatura ao redor da escápula (serrátil anterior, romboides, levantador da escápula e grande dorsal). A biomecânica demonstra que o reforço desses grupos musculares possibilita que a cabeça do úmero afaste-se dinamicamente do acrômio, aliviando o fenômeno de compressão. Um dos exercícios mais importantes para tal objetivo é o popular “serrote”, em que o paciente imita o ato de serrar, com peso de 2 a 4 kg na mão. Esse movimento faz com que a musculatura escapular trabalhe com melhor tonicidade, permitindo completa rotação da escápula no momento da elevação do membro superior, o que possibilita que o acrômio também se incline, diminuindo a maior parte do impacto com o tubérculo maior. O deltoide e todo o manguito rotador devem, também, secundariamente, ser reforçados. Tratamento cirúrgico Bruna Melnik Bellandi – 5º Período Cirurgia aberta (mini-incisão) Cirurgia artroscópica Saúde do trabalhador De forma a fortalecer a ST no SUS, foi publicada em 2012, a Portaria 1.823, consolidada posteriormente no Anexo XV da Portaria de Consolidação nº 2/2017, do Ministério da Saúde, a qual definiu a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT) de acordo com princípios, diretrizes e estratégias a serem observadas pelas esferas municipais, estaduais, distrital e federal da gestão do SUS, com o objetivo de desenvolver a atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando a promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos. Trata-se de uma Política Transversal às demais Políticas Públicas de Saúde, alinhada a um conjunto de outras políticas sociais, considerando os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-cuidado. Referências: Hansen, John T. Netter Anatomia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (4th edição). Grupo GEN, 2019. Ortopedia e Traumatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Grupo A, 2017.