Fisiopatologia da Ascite

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Fisiopatologia
Cirrose hepatica responsavel por 85% dos casos de ascite, e a ascite está presente em 30% dos cirroticos.
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Hipertensão portal maior que 12 é necessaria para ter ascite.
Aumento de debito cardiaco, diminuição de rvp e da pressão arterial, por diminuição da metabolização de toxinas pelo figado , circulação colateral e produção de prostaglandinas.
Teoria underfilling: extravasamento portal leva a hipovolemia e ativação de SRAA, com aumento da retenção de sodio e agua.
Teoria do overflow: o evento primario é a retenção de sodio e agua, que gera hipertensão portal e extravasamento.ADH com participação importante e o paciente ascititco com volume circulante efetivo baixo.
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Manifestações clínicas
Febre em casos de pbe
A obesidade dificulta o dx
Desconforto respiratorio e saciedade precoce podem ser manifestações
Macicez movel como manobra do exame fisico capaz de detectar, entretanto, detecta a partir de 1500 ml, ao passo que o USG detecta apartir de 100 ml.
O primeiro passo na investigação da ascite é investigar consumo de alcool( >80 g em homens em 10 anos, 20 g em mulheres), depois pesquisar hepatites, perguntando sobre fatores de risco ocomo uso de drogas injetaveis, lupus, tuberculose...
Nodulo da sister mary-josehp, telangectasias, hipertrofia de parotidasedema periferico, presença de b3, estase jugular são sinais sugestivos de ascite.
A Ascite é dividida em 3 graus: 1, quando é visa apenas no exame de imagem, 2 quando gera distensão discreta e 3 quando gera distensão importante.
Exames complementares
USG e TC detectam ascite de 100 ml, que o exame físico não detectaria.
Civd e fibrinolise são contraindicações relativas
Contraindicação: não cooperação, infecção da parede abdominal, gestação, civd e distensão grave das alças abdominais.
Todo paciente com ascite tem indicação.
Gasa >1,1 →fala a favor de hipertensão portal.
Gasa < 1,1 →ala a favor de ausencia de hipertensão portal.
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>250 pmn fala a favor de PBE
Albumina serica <1,5 pode dar falso negativo no Gasa
Amilase ascitico/serico > 0,6 fala a favor de PBS ou ascite pancreatica
Bilirrubina no liquido ascitico fala a facvor de perfuração biliar 
ADA > 40 fala a favor de TB
Usamos citologia oncotica na suspeita de carcinomatose peritoneal, embora não seja o exame com maior sensibilidade, que é a laparoscpia com biopsia.
Diagnostico diferencial
TB peritoneal
ADA >40, infiltrado linfocitico de 500 -2000, GASA <1,1, podendo estar mair que 1,1 quando a TB está associada a hipertensão portal. A melhor forma de diagnosticar uma TP é por meio de uma biopsia por laparoscopia.
Peritonite associada a dialise peritoneal
Acontece na troca de banho de dialise ( o dialisado está turvo na maioria das vezes) ou por infecções de pele associadas, com predominancia gram positiva ( epidermitids e aureus), cursando com febre e dor abdominal, sendo o diagnostico configurado por leucocitos >100 com mais de 50% de neutrofilos.
Ascite associada a malignidade
Tem como principal causa a carcinomatose peritoneal, >500 celulas, com predominio linfomononuclear.
Ascite quilose
Triglicerides > 200 , com muita ligação com malignidade, principalmente linfoma.
Ascite hemorrágica
Hemacias > 50.000.
Ascite pancreatica
Amilase >1000, com amilase liquido ascitico/soro porxima de 6. 
Buddchiaria e ascite na insuficiencia cardiaca
GASA > 1,1 e proteinas no liquido ascitico >2,5.
Tratamento
Dieta hipossodica, mas agua livre, sendo somente reservada para pacientes com hiponatremia significativa.
Diuretico é o tratamento, alem do tratamento da causa base, devendo o paciente perder de 0,5 a 1 L por dia.Dessa forma, usa-se a associação furosemida + espironolactona e, quando a ascite não responde a esse trataemnto, ganha o nome de ascite refrataria.pra ser mais exato, temos a ascite refrataria quando começamos a apresentar os colaterais do diuretico mas não obtemos os resultados esperados da resolução da ascite, como perder mais de 300g por dia com o uso dos diuretico.Tá, mas e se o tratamento clínico não resolve, o que eu faço?Pode fazer a TIPS, embora esteja ligada a complicações. Se não der certo, só transplantes.A derivação está em desuso.
Alfapump conecta o liqueido ascitico com a bexiga mas está ligado a LRA.
Se houver desconforto significativo → paracentese de alivio, com reposição de albumina em casos que são retirados mais de 5 litros ( exemplo, 10 litro, vai repor 10x8g, 8g por litro, que vai dar um total de 80 g)
Quando internar o paciente com asciete? PBE ou sindrome hepatorrenal.
Caracterização PPBS: 2 de 3
1. Proteina total >1
2.Glicose < 50
3.DHL > LSN
Tratamento PBE → Cefalosporina de terceira, como ceftriaxona, ceftazidima. Associar metronidazol em casos de PBS.
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