CARD - ESTAÇÃO CIRURGIA GERAL - DR ANDRÉ ROMEO

Prévia do material em texto

Daniela Junqueira Gomes Teixeira
 (cirurgia do trato gastrointestinal)
	DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
	Refluxo → fisiológico principalmente após as refeições
≠
Doença do refluxo → maior frequência, duração + sintomas
FISIOPATOLOGIA
Relaxamento transitório do EEI exacerbado
Hipotonia do EEI
Hérnia hiatal
Acid pocket: bolsão de ácido “boiando” acima do bolo alimentar
Gastroparesia
Dismotilidade esofágica
Mecanismos de proteção/atenuação
Supraesofágico: produção de saliva intacta + deglutição intacta
Corpo esofágico: peristaltismo primário e secundário intacto + tight junctions intactas
Junção esofagogástrica: RTEEI infrequente + tônus EEI intacto + EEI sobreposto ao diafragma
Gástrico: motilidade gástrica normal
Mecanismos de indução do refluxo ou produção de dano à mucosa
Supraesofágico: xerostomia + deglutição comprometida
Corpo esofágico: hipomotilidade + peristaltismo fragmentado + contratilidade ausente + tight juctions do esôfago
Junção esofagogástrica: RTEEI frequente + EEI frequente + hérnia de hiato
Gástrico: gastroparesia + hipersecreção
FATORES DE RISCO
Obesidade
Gestação
Medicações (bloqueadores dos canais de Ca+, nitratos, antidepressivos)
Alimentos (cafeína, álcool, gordura, chocolate, hortelã)
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas típicos
Pirose 
Regurgitação
Sintomas atípicos
Rouquidão
Pigarro
Tosse crônica
Sensação de globus faríngeo
Dor torácica
DIAGNÓSTICO
Clínico
Quando solicitar exame complementar?
Sintomas típicos
Sinais de alarme
Refratariedade à terapia inicial
Fatores de risco para Barrett
PHMETRIA DE 24 HORAS (padrão-ouro)
Convencional
Somente refluxo ácido
Cada vez menos utilizada
Diagnóstico: índice de DeMeester > 14,7
Impendaciometria
Refluxos ácidos, não ácidos, pirose funcional, hipersensibilidade esófagica
Cada vez mais utilizada
Diagnóstico: tempo de exposição ácida (TEA) > 6% ou TEA 4-6% + 80 ep de refluxo em 24h
ENDOSCOPIA
Sinais de alarme: sintomas refratárias, história prolongada de pirose (> 5-10a)
Idade: 45-50a
Náuseas e vômito 
O que procurar?
Esofagite (classificação de Los Angeles)
Hérnia hiatal
Barrett
Estenose péptica
Los Angeles
A: erosões < 5mm não confluentes
B: erosões > 5mm não confluentes
C: erosões confluentes em <75% da circunferência 
D: erosões confluentes em >i75% da circunferência
	TRATAMENTO
Não farmacológico
Perda ponderal
Elevação de cabeceira (15-20cm)
Medidas alimentares e medicamentosas
Farmacológico
Inibidores de bomba de prótons
Classe mais importante
Bloqueio irreversível da via final secretora 
Meia vida: 1-2h
Tomar 20-45min antes da refeição
Posologia: 1-2x/dia
Uso contínuo x sob demanda
Complicações pelo uso crônico (controvérsias): supercrescimento bacteriano, pneumonia, deficiência de B12 e magnésio, PBE
Omeprazol 20-40mg 1-2x/dia
Pantoprazol 20-40mg 1-2x/dia
Esomeprazol 20-40mg 1-2x/dia
Lansoprazol 15-30mg 1-2x/dia
Rabeprazol 10-20mg 1-2x/dia
Dexlansoprazol 30-60mg 1-2x/dia
Bloqueadores H2
Menos eficazes que os IBPs
Bloqueio reversível de apenas uma via secretória
Terapia adjunta 
Posologia: 2x/dia
Taquifilaxia
Ranitidina 75-150mg 2x/dia
Cimetidina 200-400mg 2x/dia
Famotidina 10-20mg 2x/dia
Nizatidina 75-150mg 2x/dia
Antiácidos
Terapia adjunta 
Alívio imediato porém de curta duração
Útil em gestantes e sintomas esporádicos
Procinéticos
Não usar rotineiramente
Não utilizar como monoterapia
Papel especial na gastroparesia
	Tratamento cirúrgico
Indicações:
Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente quando existe persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada)
Paciente impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal)
Exames: pHmetria de 34h, esofagomanometria (selecionar tipo de fundoaplicatura total ou parcial)
Fundoaplicatura de Nissen ou completa (360º)
Realizada por acesso abdominal (videolaparoscopia)
Se hernia de hiato → dissecar o pilar esquerdo do diafragma a fim de realizar sua redução 
Confecciona-se uma válvula com fundo gástrico “abraçando” toda circunferência do esôfago
Procedimento de escolha → maior eficácia
Fundoaplicatura parcial (180-270º)
Indicação: dismotilidade esofagiana (risco de acalasia iatrogênica com fundoaplicatura de Nissen)
Técnica anterior (técina de Dor) ou posterior (cirurgia de Toupet)
	DOENÇA DIVERTICULAR E DIVERTICULITE AGUDA
	CONCEITOS BÁSICOS
Divertículo verdadeiro: contém todas camadas da parede gastrintestinal
Divertículo falso ou psudodivertículo: protusões da mucosa e submucosa através da parede do intestino
Doença diverticular: divertículo (pseudodivertículo – somente mucosa e submucosa) no cólon
Diverticulose: presença de divertículo. Assintomática ou sintomática
Doença diverticular: diverticulose sintomática (sangramento, abscesso, infecção, perfuração, fístulas)
Diverticulite: infecção do divertículo
FISIOPATOLOGIA
A pressão intraluminal é inversamente proporcional ao lúmen → quando mais estreita maior pressão intraluminal (reto sigmoide)
Hipertônica: + estreito = + obstrução → ↑ chance de diverticulite 
Hipotônica: luz do divertículo é ↑ = ↓ obstrução
Relacionada ao cólon D e a forma pancolônica 
Sangramento maior
EPIDEMIOLOGIA
Homens, mulheres e idoso
Países ocidentais: industrializados, carne vermelha e dieta ↓ em fibras 
Sedentarismo, IMC >25
Tabagismo
AINEs
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Diverticulose
Assintomáttica
Sangramento (cólon D)
Pouca dor, desconforto
Diverticulose aguda (“apendicite à esquerda”)
Depende da extensão da doença
Dor em QIE
Quadro agudo
Náuseas e vômitos
Inapetência
Febre baixa
“Plenitude perirretal”
EXAME FÍSICO
Dor abdominal localizada + distensão
Rigidez de parede
Defesa involuntária
DB + 
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma →discreta leucocitose predomínio neutrofílico
Provas inflamatórias → ↑VHS, PCR
Colonoscopia (divertículo) → não fazer em OS
Raio X abdome
TC de abdome com contraste IV (padrão-ouro)
CLASSIFICAÇÃO
Não complica 
Complicada → Escala de Hinchey
	TRATAMENTO
Não complicada
Tratamento ambulatorial
Dieta leve 
Analgesia
Antibiótico? Ciprofloxacino e metronidazol
Complicada
Hinchey 1
Jejum, dieta leve
Analgesia
Antibiótico: cefalosporina 3ª geração (ceftriaxone) ou quinolona abdominal (ciprofloxacino) + metronidazol
Possível alta em 72h
Hinchey 2
Jejum, dieta leve
Analgesia
Antibiótico: cefalosporina 3ª geração (ceftriaxone) ou quinolona abdominal (ciprofloxacino) + metronidazol
Necessidade de drenagem de abscesso: punção percutânea, drenagem laparoscópica, drenagem aberta (cirurgia)
Hinchey 3/4
Jejum, dieta leve
Analgesia
Antibiótico: cefalosporina 3ª geração (ceftriaxone) ou quinolona abdominal (ciprofloxacino) + metronidazol
Cirurgia: em 2 tempos (Hartmann)/único tempo
Hartman – em 2 tempos: sigmoidectomia com sepultamento do reto e colastomia terminal; técnica mais utilizada; colostomia torna-se definitiva em até 1/3 dos pacientes
Anastomose primária – único tempo: risco de deiscência da anastomose 
	HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
	HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
	Sangramento digestivo agudo ACIMA do ângulo de Treitz
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Exteriorização do sangramento: hematêmese, melena, enterorragia
Repercussão da perda volêmica: hipotensão postural, taquicardia, hipotensão, choque (alargamento do tempo de enchimento capilar, pulsos finos, pele fria, pele pegajosa), ao laboratório (anemia)
ABORDAGEM INICIAL
Estabilização clínica
Sala de emergência 
Monitorização; Oxigênio; Dois acessos venosos calibrosos
Reanimação volêmica: 2l de cristaloide 
Laboratório: hemoglobina, plaqueta, RNI → corrigir alterações
Após estabilização clínica
Endoscopia digestiva alta diagnóstica
POSSÍVEIS CAUSAS 
Esôfago
Mallory Weiss
Laceração longitudinal no esôfago inferior (vômitos)
Perfil do paciente: homem etilista, DRGE prévia, libação alcoólica, primeiro vomita/depois sangra
Úlceras de Cameron
Úlceras de mucosa gástrica numa hérnia hiatal
Ocorrem na altura do pinçamento diafragmático
Perfil do paciente: DRGE importante
Varizes esofágicas
Hipertensão porta; Varizes esofágicos com sangramento
Perfil do paciente: hepatopata, circulação colateral portossistêmica noterritório ázigos
Importante fonte de sangue muito grave 
Tumores esofágicos
Todo tumor pode sangrar; Tipicamente sangramento crônico
Perfil do paciente: disfagia, síndrome consumptiva
Estômago
Doença ulcerosa péptica
Úlcera péptica; Estômago: bem vascularizado
Úlcera + submucosa = sangramento
Perfil do paciente: AINEs, tabagismo, síndrome dispéptica
	Tumores gástricos
Todo tumor pode sangrar 
Tipicamente sangramento crônico
Perfil do paciente: síndrome consumptivo + epigastralgia
Varizes de fundo gástrico
Gastroparesia hipertensiva
Hipertensão porta
Perfil do paciente: hepatopatia, cirrose
Lesão de Dieulafoy
Vaso aberrante dilatado submucoso
Perfil do paciente: homens, doença cardiovascular, doença renal crônica
Duodeno
Doença ulcerosa péptica
Úlcera duodenal posterior
Erosão da art. gastroduodenal
Perfil do paciente: DUP gástrica
Fístula aortoduodenal
Complicação: aneurisma de aorta abdominal rôto ou correção cirúrgica de aneurisma
Perfil do paciente: homem com cirurgia de aorta recente
Vias biliopancreáticas
Hemobilia
Trauma/procedimento: fígado e vias biliares 
Sangramento para dentro da luz biliar
Perfil do paciente: trauma abdominal, biópsia hepática, sangramento na via biliar
Hemossucus pancreáticus
Lesão pancreática erodindo vaso
Sangramento para dentro da luz pancreática
Perfil do paciente: paciente prévio com pseudocisto
	Sangramento digestivo agudo ABAIXO do ângulo de Treitz
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Exteriorização do sangramento: enterorragia, hematoquezia
Repercussão da perda volêmica: hipotensão postural, taquicardia, hipotensão, choque (alargamento do tempo de enchimento capilar, pulsos finos, pele fria, pele pegajosa), ao laboratório (anemia)
ABORDAGEM INICIAL
Estabilização clínica
Sala de emergência; 
Monitorização; Oxigênio; Dois acessos venosos calibrosos
Reanimação volêmica: 2l de cristaloide 
Laboratório: hemoglobina, plaqueta, RNI → corrigir alterações
Após estabilização clínica
Endoscopia digestiva alta
Após EDA normal 
Preparo do cólon → colonoscopia diagnóstica
POSSÍVEIS CAUSAS 
Jejuno
Doença de Crohn
Menos tipicamente
Úlceras pépticas
Proximais; DUP grave; Alarme (!)
Íleo e Cólon
Doença de Crohn
Pode acometer todo TGI
Mais tipicamente acomete o íleo terminal
Sangra de úlceras da parede intestinal
Enterite Actínica
Sequela da irradiação oncológica
Mucosite + endarterite
Divertículo de Merckel
Divertículo verdadeiro do íleo distal
Oonfulomesentérico
Mucosa gástrica
Sangramento ao ulcerar
Doença diverticular dos cólons
Divertículos cólicos nos locais das art. cólicas na parede
Angiodisplasia
Ectasia vascular patológica
Idosos
Típico do ceco, mas pode ocorrer em todo TGI
	Tumor de Cólon
Todo tumor pode sangrar
Mais comum nos tumores do lado direito
Reto
Retite actínica
Sequela da irradiação oncológica
Mucosite + endarterite
Retocolite ulcerativa
Doença inflamatória intestinal
Atividade da inflamação → sangramento
Tumor de reto
Todo tumor pode sangrar
Entretanto o tumor de reto mais obstrui que sangra
Ânus e canal anal
Doenças orificiais
Fissura anal
Hemorroida
Tumor de canal anal
Carcinoma escamocelular
DST/HPV
A lesão tumoral é frágil, friável e passível de sangramento
	MEGAESÔFAGO (ACÁLASIA)
	Doença motora do esôfago que acomete os plexos mioentéricos (Auerbach e Meissner)
FISIOPATOLOGIA
Idiopático
Chagas 
Não relaxamento do EEI →hipertonia EEI → aperistalse do corpo esofágico → dilatação do CE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Disfagia: inicialmente mecânica → mecânica + motora; condução; baixa; sólidos → líquidos
Perda ponderal
Regurgitação
Tosse
Dor retroesternal
Coluna d’água
EXAMES COMPLEMENTARES
Sorologia de Chagas
EDA
Afastar câncer de esôfago; 
Normal ou
Estase esofágica ou
Esofagite (estase) ou
Esôfago dilatado ou
EEI “apertado”
Esofagograma contrastado (EREEDE)
Dilatação do esôfago (megaesôfago)filamento distal “em bico de pássaro”
Estase esofágica “em miolo de pão”
Manometria esofágica (padrão-ouro)
Não relaxamento do EEI
Hipertonia EEI
Aperistalse do corpo esofágico,
Dilatação do CE
Grau I - incipiente: < 4cm
Grau II – não avançada: 4-7cm
Grau III – não avançada: 7-10cm
Grau IV – avançada: > 10 cm *dólico
	CLASSIFICAÇÃO DE REZENDE
I - Forma anectásica: esôfago de calibre normal (até 4 cm), apenas com pequena retenção de contraste, um minuto após a deglutição.
II - Esôfago discinético: com pequeno aumento de calibre (entre 4-7 cm) e franca retenção do contraste (megaesôfago leve).
III - Esôfago francamente dilatado (megaesôfago clássico, entre 7-10 cm), atividade motora reduzida e grande retenção de contraste.
IV - Dolicomegaesôfago (dólico = alongado): maior que 10 cm ou tortuoso.
TRATAMENTO
Dilatação pneumática
Seriada
Endoscópica
Boa tolerada
Baixo risco de complicação
Bons resultados
Cardiomiotomia laparoscópica ou de Heller (TRATAMENTO INICIAL)
Abertura do EEI
Fundoaplicatura parcial antirrefluxo
Baixa morbidez
Baixo risco (> dilatação)
Esofagectomia
Retirada do esôfago
Confecção de neoesôfago (tubo gástrico, cólon)
Alta morbimortalidade
Alto risco
Resultados intermediários
Como escolher?
Grau I – incipiente: dilatação ou cardiomiotomia
Grau II/III – não avançada: cardiomiotomia ou dilatação
Grau IV – avançada: cardiomiotomia ou esofagectomia
	Medicamentos
Nitrato SL antes das refeições
Bloqueado de canal de cálcio: nifedipina 10 mg, VO 6/6h
Efeitos adversos: hipotensão postural
Toxina botulínica
Reabilitação nutricional
Otimizar estado nutricional SEMPRE
Dilatação “ponte” para cirurgia
SNE + dieta enteral
Dieta orientada + suplementos orais
Ostomias