Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6 Edição_Parte536

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mm nos valores de Hertel.8,10–12 No Quadro 31.8 estão resumidas as principais indicações e contraindicações para a terapia
imunossupressora na OG.
Pulsoterapia com metilprednisolona
Na maioria dos estudos, a pulsoterapia com metilprednisolona (PTM) mostrou-se superior e mais bem tolerada do que a
CTO.8,10–13 Ela pode ser particularmente útil em pacientes com OG congestiva e, sobretudo, nos com perda visual decorrente do
envolvimento do nervo óptico. Mostra-se, também, bastante eficaz na chamada “orbitopatia maligna”, que representa as formas
mais graves de OG.8,11 Nesses pacientes, a imunossupressão pode ser eficaz na redução dos sinais e sintomas relativos aos
tecidos moles, dos distúrbios da motilidade do globo ocular e da diplopia. A taxa de resposta global é de 70 a 80%. Uma
vantagem da pulsoterapia é seu rápido efeito. Assim, se nenhuma resposta acontecer nos primeiros 3 a 4 dias de tratamento, a
indicação de descompressão orbitária deve ser considerada caso a acuidade visual esteja reduzida.8,11,12
Quadro 31.8 Terapia imunossupressora da orbitopatia de Graves: indicações e contraindicações.
Indicações
Proptose progressiva com sinais inflamatórios
Inflamação ocular com quemose, ingurgitamento venoso e retração palpebral
Orbitopatia recente
Compressão do nervo óptico de mínima a moderada
Contraindicações
Orbitopatia crônica, estável e fibrótica
Retração palpebral e diplopia crônicas e estáveis
Neuropatia óptica compressiva rápida e intensa
Adaptado de Bartalena et al., 2008.7
Existem vários protocolos de tratamento com metilprednisolona, com doses, intervalo entre doses, duração de tratamento,
dose cumulativa e associação ou não com radioterapia. A pulsoterapia com metilprednisolona geralmente é prescrita em dose
inicial que varia de 0,25 a 0,5 g, em esquema de bolus semanal (com duração de 6 a 12 semanas), e uma dose cumulativa
máxima de 4,5 a 6 g. Um dos esquemas mais usados emprega 6 bolus semanais de 0,5 g, seguidos de outros 6 bolus semanais
de 0,25 g de metilprednisolona.7,10,13 Em caso de diplopia, um dos esquemas mais empregados preconiza 6 bolus semanais de
0,75 g, seguidos de outros 6 bolus semanais de 0,5 g de metilprednisolona, com dose cumulativa máxima de 7,5 g.2,12 Nos casos
de neuropatia óptica, um esquema de metilprednisolona, com dose 0,75 g, em dias alternados, por 14 dias consecutivos, pode
ser empregado.14 É indispensável que uma minuciosa avaliação hepática, e de outras situações de risco para imunossupressão,
seja feita antes do tratamento.15,16 PTM em altas doses pode exercer efeito citotóxico hepático (dose-dependente) e contribuir
para a ocorrência de hepatite e/ou insuficiência hepática grave, com casos fatais já relatados na literatura.17–19
Radioterapia
A radioterapia (RxT) exerce ação direta nos linfócitos que infiltram as órbitas e, portanto, possui efeito anti-inflamatório,
sobretudo em partes moles e na motilidade ocular. Em geral, os protocolos utilizados aplicam doses totais de 20 Gy/órbita,
fracionadas em um período total de 2 semanas (10 doses). Doses mais elevadas não são recomendadas.20,21 Habitualmente, o
procedimento é considerado seguro, com eventuais complicações (p. ex., retinopatia), principalmente em pacientes diabéticos
com hipertensão associada. Tratamento combinado de RxT associada a CTO ou PTM é mais efetivo do que cada modalidade de
tratamento isolado.10,20,21
Perspectivas futuras no tratamento clínico
Mesmo que grande progresso no entendimento da fisiopatologia tenha ocorrido nos últimos anos, ainda é necessário
compreender em quais etapas da cascata de eventos podemos atuar com agentes terapêuticos emergentes que modulem novos
alvos: linfócitos B, linfócitos T e citocinas. Também é possível que, devido ao papel central do receptor do TSH (TSHR) na
fisiopatogênese da DG, surjam substâncias bloqueadoras do TSHR ou pequenas moléculas que possam funcionar como
22,23
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	Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6ª Edição