Fibrilação e Flutter Atrial

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PROF. JUAN 
DEMOLINARI
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Estratégia MED
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Oi, Estrategista, tudo bem? 
Agora é a hora de estudarmos a arritmia mais presente em 
provas de Residência: a fibrilação atrial! Para não deixar ciúmes na 
família, abordaremos também seu “irmãozinho”, o flutter atrial. 
Esse tema é importantíssimo tanto para as provas quanto para 
a prática médica! Correspondendo a, aproximadamente, 6,5% 
das questões de Cardiologia. Os principais pontos cobrados nas 
provas referem-se à decisão pela anticoagulação e à abordagem 
da arritmia no setor de emergência. Neste resumo abordaremos 
os tópicos mais quentes do assunto, fazendo com que você acerte 
a maioria das questões. Porém, não deixe de acessar nosso livro 
digital extensivo para um estudo mais aprofundado. 
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SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 4
1.1 FIBRILAÇÃO ATRIAL 4
1.2 FLUTTER ATRIAL 8
2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS 11
3.0 TRATAMENTO 15
3.1 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL) 18
3.2 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA 20
3.3 ABLAÇÃO 21
4.0 LISTA DE QUESTÕES 23
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25
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1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Figura 1: Observe que, no sistema de condução cardíaco normal, o impulso nasce no nó sinusal e atinge o nó AV. Na fibrilação atrial, múltiplos estímulos anárquicos 
surgem nos átrios e chegam ao nó AV para serem conduzidos aos ventrículos. Por isso a frequência é irregular. 
Como os átrios não têm uma contração efetiva, há estase sanguínea e isso predispõe ao surgimento de eventos tromboembólicos. 
Além disso, os pacientes podem apresentar palpitações, dispneia, desconforto precordial, tonteira, sudorese e até quadros de insuficiência 
cardíaca (taquicardiomiopatia).
CAPÍTULO
1.1 FIBRILAÇÃO ATRIAL
Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum, podendo ter uma prevalência de até 2% na população! 
Seu mecanismo fisiopatológico é bastante complexo e envolve microcircuitos de reentrada que ativarão uma atividade atrial anárquica. 
Dessa forma, nessa arritmia, os átrios não se contraem de maneira organizada, eles “fibrilam”. A frequência de movimentos fibrilatórios atriais 
é extremamente alta, em torno de 400 a 600 por minuto. 
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Exame físico na fibrilação atrial
Taquicardia
Ritmo cardíaco muito irregular
Pulso irregular
Frequência cardíaca maior que a frequência de pulso (dissociação pulso-precórdio; anisocardioesfigmia)
Ausência de onda “a” do pulso venoso jugular
Pulso venoso variável 
B1 com fonese variável
Ausência de B4
Ritmo cardíaco irregular - intervalo RR irregular
Ausência de onda P bem definida
Ativação atrial muito irregular - padrão “serrilhado fino”,
multiplas ondas “f” irregulares e com frequência elevada
Figura 2. Critérios eletrocardiográficos para diagnóstico de fibrilação atrial.
No exame físico, podemos observar algumas alterações que 
frequentemente são cobradas em provas. A tabela acima relata 
essas alterações. 
O achado do exame físico mais “queridinho” das provas é a 
ausência de B4. A quarta bulha ocorre ao final da diástole devido 
ao volume de sangue ejetado pelo átrio contra um ventrículo pouco 
complacente. Se não há contração atrial, não há B4!
Apesar dessas alterações do exame físico, o diagnóstico 
dessa doença é exclusivamente eletrocardiográfico. Atenção, 
hora de tomar um café forte! Reconhecer uma fibrilação atrial é 
fundamental para as provas de Residência. Observe os critérios que 
devemos encontrar nesse exame:
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Vamos, então, ver um exemplo clássico de um ECG com fibrilação atrial? 
Figura 3: As setas em verde mostram como o intervalo RR é irregular. A caixa azul evidencia que não há onda P definida 
e que a linha de base é irregular, no padrão “serrilhado fino”. (Fonte: Shutterstock).
Outro tema que as provas gostam é a classificação da FA segundo seu tempo de início, conforme ilustra a tabela abaixo: 
Classificação da fibrilação atrial:
Paroxística Fibrilação atrial revertida espontaneamente ou com ajuda médica em menos de sete dias.
Persistente Fibrilação atrial com duração superior a sete dias e com perspectivas médicas de reversão.
Persistente de longa 
duração 
Termo utilizado por alguns autores para fazer referência a uma fibrilação atrial com duração 
superior a um ano, porém ainda com perspectiva médica de reversão. 
Permanente
Fibrilação atrial com duração superior a sete dias e que tanto o médico quanto o paciente 
optaram por não tentarem mais a reversão do ritmo. 
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Outra classificação importantíssima refere-se à etiologia associada à arritmia. Dessa forma, podemos separar a fibrilação atrial entre 
valvar e não valvar. A fibrilação atrial valvar é definida quando associada à estenose mitral moderada a grave, prótese metálica ou biológica 
ou passado de plastia. 
ESTENOSE MITRAL
MODERADA A GRAVE
Fibrilação
atrial valvar
PRÓTESE VALVAR
BIOLÓGICA
PRÓTESE VALVAR
METÁLICA
PLASTIA
VALVAR MITRAL
Figura 5: Plastia mitral - o tecido valvar é mantido, apenas a imperfeição é corrigida 
(Fonte: Shutterstock).
Figura 7: Prótese valvar metálica ou mecânica (Fonte: Shutterstock).
Figura 6: Estenose valvar mitral (Fonte: Shutterstock).
Figura 8: Prótese valvar biológica (Fonte: Shutterstock).
Figura 4: Fibrilação atrial valvar.
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1.2 FLUTTER ATRIAL
Frequência atrial geralmente de 300bpm
(representada pelas ondas “F”)
Sequência de ondas “F” sem linhas isoelétricas 
entre elas, em aspecto de “serrote”
Frequência cardíaca igual ou próxima dos múltiplos
de 300bpm (300, 150, 100, 75, 60, 50 etc)
Já o flutter atrial tem um mecanismo diferente da FA, mediado por um circuito de macrorreentrada. Em sua apresentação típica, esse 
circuito se encontra localizado no istmo cavotricuspideo, uma região no interior do átrio direito, entre a inserção das veias cavas e a valva 
tricúspide. 
Nessa arritmia, o impulso elétrico dá voltas no circuito de macrorreentrada e, com isso, temos a formação da onda F no eletrocardiograma, 
tornando a linha de base semelhante a um serrote, principalmente em DII, DIII, aVF e V1. 
Agora, preste bastante atenção, fornecerei uma informação fundamental para o entendimento do flutter.
No flutter atrial típico, as voltas no istmo cavotricuspideo têm uma frequência de 300 rotações por minuto 
(rpm). Sendo assim, a frequência cardíaca nessa arritmia é quase mágica! Segue valores múltiplos de 300, como 
300, 150, 100, 75, 60, 50 etc. 
Quando o flutter tem FC de 150 bpm, dizemos que é um flutter 2:1 (2 voltas de 300 rpm para conduzir 1 
batimento ventricular); quando a FC é 100 bpm, dizemos que é um flutter 3:1 (3 voltas de 300 rpm para conduzir 
1 batimento ventricular) e assim por diante, como você pode observar na figura 10. 
Assim como acontece na fibrilação atrial, o diagnóstico do flutter é eletrocardiográfico! Atenção! Um dos pontos mais cobrados em 
provas sobre essa arritmia é justamente o seudiagnóstico no ECG, portanto, observe os critérios abaixo: 
Figura 9: Critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de flutter atrial.
Uma importante dica prática e para a prova é sempre procurar as ondas F na parede inferior (DII, DIII e aVF) e em V1.
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Figura 10: Flutter atrial e frequência cardíaca a partir da proporção de estímulos conduzidos pelo nó atrioventricular.
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Observe na imagem abaixo como esses critérios aparecem nos eletrocardiogramas (ECG). 
Figura 11: ECG com flutter atrial (Fonte: Shutterstock).
Tanto a fibrilação quanto o flutter atrial causam estase sanguínea no interior dos átrios e, portanto, podem gerar uma predisposição a 
eventos tromboembólicos. Portanto, devemos considerar a possibilidade de usar medicações anticoagulantes nessas arritmias. As provas de 
Residência adoram esse tema. Sendo assim, vamos nos aprofundar nele no tópico seguinte. 
Observe abaixo os ECGs comparativos entre as duas arritmias: 
Fibrilação Atrial
• Ritmo irregular.
• Ausência de onda P.
• Serrilhado fino.
Flutter Atrial
• Frequência atrial de 300 bpm 
(ondas F).
• Ritmo pode ser regular ou 
irregular.
• Serrote.
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2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
CAPÍTULO
Os fenômenos tromboembólicos representam uma importante preocupação em pacientes com ambas as arritmias. A fibrilação atrial 
é a principal causa de AVE de origem cardioembólica no mundo! 
Para estratificarmos o risco desses fenômenos, devemos utilizar o escore CHA2DS2VASc, mostrado abaixo. Não deixe de decorar pois 
este escore é fundamental para as provas!
CHA2DS2VASc
C: insuficiência Cardíaca 1 ponto
H: Hipertensão 1 ponto
A: Age - idade ≥ 75 anos 2 pontos
D: Diabetes mellitus 1 ponto
S: Stroke – AVE ou AIT 2 pontos
V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta. 1 ponto
A: Age - idade entre 65 e 74 anos 1 ponto
Sc: sex category - Sexo feminino 1 ponto
A decisão pela anticoagulação a partir desse escore será tomada da seguinte forma: 
Decisão pela anticoagulação
Valor do escore CHA2DS2VASc Decisão 
Escore: 0 Não anticoagular
Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular
Escore ≥ 2 pontos Anticoagular
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Uma situação que foge à regra são os pacientes com FA valvar que SEMPRE receberão anticoagulantes 
independentemente do escore de risco tromboembólico.
Sempre que iniciarmos um anticoagulante reduziremos as chances de eventos tromboembólicos e aumentaremos a chance de eventos 
hemorrágicos. Dessa forma, existe também um escore utilizado para predizer os sangramentos, o HASBLED. 
Diferentemente do CHA2DS2VASc que indica a anticoagulação, o HASBLED sozinho não contraindica! Apenas serve como um 
parâmetro de avaliação. Como parâmetro, devemos considerar pacientes com escore HASBLED ≥ 3 pontos como sendo mais propícios a 
eventos hemorrágicos. 
 HASBLED
H: Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg) 1 ponto
A: Alteração hepática ou renal 1 ponto cada
S: Stroke – AVE 1 ponto
B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento 1 ponto
L: Labilidade do RNI 1 pontos
E: Elderly – idade ≥ 65 anos 1 ponto
D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool 1 ponto cada
Insuficiência renal: transplante renal; doença renal crônica dialítica; Cr >2,3 mg/dl; insuficiência hepática: cirrose hepática, elevação de bilirrubina acima de 2x, elevação 
de TGO ou TGP acima de 3x; labilidade do RNI: valor instável, alto ou com pouco tempo de nível terapêutico (< 60% do tempo); drogas que interferem na varfarina: AINES 
e antiplaquetários.
O escore HASBLED isoladamente não contraindica a anticoagulação.
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Agora que já estudamos os critérios necessários para indicarmos a anticoagulação, vamos nos aprofundar no estudo das drogas usadas 
com esse propósito. 
As atuais diretrizes recomendam, preferencialmente, o uso dos anticoagulantes de ação direta (DOACs), conhecidos também como 
novos anticoagulantes orais (NOACs), para prevenção de eventos tromboembólicos. Como opções desta classe, temos a dabigatrana (inibidor 
direto da trombina) e os inibidores do fator Xa (rivaroxabana, edoxabana e apixabana). 
Figura 12: Desenho esquemático de um oclusor do apêndice atrial esquerdo. 
Note que a inserção ocorre através de uma cateterização venosa com punção 
transeptal (Fonte: Shutterstock).
A absorção da varfarina é muito influenciada pela dieta. 
Sendo assim, a medicação deve ser administrada longe das 
refeições. Por ser um antagonista da vitamina K, alimentos que 
contenham essa substância diminuirão seu efeito, como acontece 
com as folhas verdes (taioba, agrião, brócolis, espinafre etc.). 
Essa droga é usada para diversas situações clínicas, sendo que 
seu alvo terapêutico é definido pelo valor da relação normatizada 
internacional (RNI), que, para a maioria das situações, deve estar 
entre 2 e 3. Quando o RNI está acima de 3, deve-se reduzir a dose 
da droga e, quando está abaixo de 2, deve-se aumentá-la. 
Para os pacientes que não puderem usar anticoagulantes, 
uma opção viável é usar os oclusores de apêndice atrial esquerdo. 
Esses dispositivos são eficazes na prevenção de fenômenos 
tromboembólicos, uma vez que > 90% dos trombos nessas arritmias 
se formam na estrutura do átrio esquerdo. 
Os anticoagulantes de ação direta (DOACs) são preferíveis em relação à varfarina.
Essas drogas têm como vantagem o fato de não necessitarem de controle laboratorial para ajuste de dose. Porém, têm custo elevado 
e, muitas vezes, os pacientes não têm condições financeiras de dar continuidade ao tratamento.
Além disso, pacientes portadores de próteses metálicas cardíacas, estenose mitral moderada a grave, doença renal crônica avançada 
(a maioria dos DOACs são contraindicados para clearance < 15 ml/min), algumas trombofilias e as gestantes NÃO podem usar essas drogas. 
Nessas situações, caso não haja contraindicação formal, deve-se optar pela varfarina
 O mecanismo de ação dessas drogas já foi cobrado em provas, para lembrar-se basta observar 
a presença da sílaba XA. Os que tiverem essa sílaba são inibidores do fator Xa. O que sobrar é o 
inibidor direto da trombina. Sendo assim, apiXAbana, rivaroXAbana e edoXAbana são inibidores 
do fator Xa. Já a dabigatrana é um inibidor direto da trombina.
Outra opção, quando os DOACs não puderem ser usados ou não estiverem disponíveis, é usar os dicumarínicos, também chamados 
de varfarina. Esses anticoagulantes orais agem inibindo a formação de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, a saber: fatores II, 
VII, IX e X. Decore-os, já apareceram em provas! 
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Para esses pacientes, uma conduta que já foi muito aplicada era o uso de antiplaquetários. Porém, isso não é recomendado atualmente, 
uma vez que ficou provado que essas medicações não reduzem eventos tromboembólicos e aumentam sangramentos. 
A tabela abaixo resume o manejo da anticoagulação na fibrilação atrial: 
PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
NA FIBRILAÇÃO ATRIAL
FA com estenose mitral moderada a grave ou prótese metálica?
SIM NÃO
Não anticoagular
0
Considerar
individualmente
a possibilidade
de anticoagulação
oral
1
Anticoagulação
mandatória, 
preferir DOAC
à varfarina
≥2
Se ACO for 
contraindicada,
considerar Oclusão
do apêndice atrial
esquerdo
Estimar o
CHA2DS2VAScVarfarina
Figura 13: Fluxograma sobre adecisão da estratégia de prevenção de fenômenos tromboembólicos. ACO: anticoagulante oral; DOAC: anticoagulante de ação direta; 
FA: fibrilação atrial.
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3.0 TRATAMENTO
Figura 14: Diante de uma FA ou flutter, temos três opções: devo reverter (obrigatório); posso reverter (facultativo); ou não posso reverter (proibitivo).
FA / Flutter
Não posso!
Devo!
Posso!Reverter?
Sendo assim, podemos considerar que existem duas opções 
para esses pacientes: fazer controle do ritmo (reverter a arritmia) 
ou fazer controle da frequência cardíaca (apenas controlar a 
resposta ventricular). 
O que determina a anticoagulação de um paciente é o CHA2DS2VASC e não a opção 
entre controle do ritmo ou da frequência cardíaca!
CAPÍTULO
Existe uma grande dúvida que paira na mente de todos os médicos quando se deparam com uma fibrilação ou um flutter atrial: posso 
reverter a arritmia??? 
Veremos adiante que existem situações em que DEVO, algumas em que POSSO e outras em que NÃO POSSO reverter o ritmo. 
Um ponto importante que você deve ficar atento para não 
confundir os conceitos, é que, independentemente da opção 
entre controle de ritmo ou controle de frequência cardíaca, o que 
define se um paciente com história de FA ficará anticoagulado é o 
CHA2DS2VASC! 
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Seguindo com a avaliação entre DEVO, POSSO ou NÃO 
POSSO reverter a arritmia (controle de ritmo), é imprescindível 
que nos lembremos de que toda taquiarritmia instável DEVE ser 
revertida imediatamente! Nessas duas arritmias, essa reversão 
será feita através de uma cardioversão elétrica sincronizada. Na 
FA a carga inicial é de 120 a 200 J e no flutter de 50 J. 
A explicação para essa conduta é simples. A instabilidade 
hemodinâmica significa que o paciente já apresenta sinais de 
comprometimento grave decorrentes da taquicardia. Ou seja, está 
faltando sangue em órgãos vitais! Traduzindo: O PACIENTE ESTÁ 
MORRENDO!!! Você se lembra quais são os sinais de instabilidade 
hemodinâmica? A figura ao lado traz os 4 Ds da instabilidade: 
O segundo ponto que devemos considerar diante de uma 
fibrilação atrial para avaliarmos se é possível reverter o ritmo ou 
não é a possibilidade de já haver um trombo dentro do coração. 
Essa preocupação decorre do fato de, ao realizarmos uma reversão 
inadvertida do ritmo, possibilitarmos que “o coração bata mais 
forte” e, dessa forma, desloque o trombo que estava lá “paradinho”. Figura 15: Os 4 sinais da instabilidade hemodinâmica. Diminuição da pressão é 
definida como PA < 90/60 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg.
Baseado no que falamos até agora, podemos depreender que é possível conduzir uma fibrilação atrial com 
apenas duas perguntas: 
1. O paciente está estável ou instável? 
2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco?
Existem basicamente três maneiras de descartarmos a presença de um trombo intracardíaco e procedermos com a cardioversão da 
arritmia. 
• Arritmia com início há menos de 48 horas.
 ou
• Paciente já anticoagulado há pelo menos 3 semanas.
 ou
• Presença de um ecocardiograma transesofágico que descarte a presença de trombos. 
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Após essa avaliação inicial, se o paciente não preencher nenhum dos três critérios acima, que nos permitem afirmar que não há trombo 
intracavitário, NÃO PODEMOS realizar a reversão da arritmia. O fluxograma abaixo resume toda a conduta com esses pacientes no cenário 
de um atendimento. Atenção! As condutas elencadas neste fluxograma despencam em provas! Portanto, reforce o café, que vem tema 
quente por aí! 
Paciente instável:
• Diminuição da pressão:
PA< 90/60
• Dor torácica típica
• Diminuição da
consciência
• Dispneia
Paciente
estável
SIM
NÃO
Cardioversão
elétrica imediata
e anticoagulação
Início dos sintomas
marcadamente < 48h
ou
Ecocardiograma
transesofágico sem
evidências de trombos
ou
Paciente anticoagulado
há pelo menos 
3 semanasFibrilação/Flutter atrial
com FC > 100 BPM
na emergência
DEVO CARDIOVERTER!
Realizar cardioversão química e/ou
elétrica e anticoagular
ou
Controlar a frequência cardíaca
e anticoagular
POSSO CARDIOVERTER!
Controlar a frequência
cardíaca e anticoagular
NÃO POSSO
CARDIOVERTER!
Figura 16: Fluxograma de atendimento dos pacientes com fibrilação atrial na emergência.
Alguns pontos desse fluxograma merecem destaque. Como dissemos, alguns estudos sugerem que não há diferenças entre o grupo 
“controle de ritmo” e o grupo “controle de frequência cardíaca” em relação aos desfechos mortalidade e taxas de AVE. Sendo assim, deve-se 
individualizar essa conduta. No grupo “POSSO CARDIOVERTER”, não necessariamente você irá cardioverter, é facultativo. 
Baseado nisso, a tendência é que optemos pela reversão do ritmo nos seguintes pacientes: 
1. Que apresentam sintomas relacionados à arritmia (palpitações, mal-estar, fadiga etc.) ou que apresentem 
descompensação de insuficiência cardíaca relacionada ao surgimento da arritmia. 
2. Jovens ou em primeiro episódio de FA ou se houver um fator desencadeante reversível para a arritmia ou 
se o átrio esquerdo for normal ou tiver um aumento discreto. 
3. Com insuficiência cardíaca cuja etiologia presumida seja taquicardiomiopatia secundária à fibrilação atrial. 
4. Em que o controle da frequência cardíaca tenha sido difícil. 
O segundo ponto que devemos observar nos pacientes 
em que decidirmos realizar a reversão do ritmo, refere-se à 
modalidade da cardioversão. Em pacientes instáveis, como já 
falamos, obrigatoriamente será feita uma cardioversão elétrica. 
Já nos pacientes estáveis com fibrilação atrial, é preferível 
tentar primeiro cardioversão química, mediante o uso de 
antiarrítmicos e, caso não haja sucesso, procede-se a cardioversão 
elétrica.
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Já no flutter atrial, a resposta à cardioversão química é ruim. Sendo assim, é preferível tentar logo de início a cardioversão 
elétrica.
 CHA2DS2VASc Tempo de anticoagulação após cardioversão
0 Anticoagular por apenas 4 semanas
1 Anticoagular por 4 semanas ou para sempre (ad aeternum)
≥ 2 Anticoagular para sempre (ad aeternum)
3.1 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL) 
Existem diversos antiarrítmicos que têm a capacidade de realizar cardioversão química, como propafenona, amiodarona, sotalol, 
flecainida, ibutilida, procainamida, quinidina etc. Destacaremos no quadro abaixo os dois primeiros, pois são os mais disponíveis no Brasil. 
Antiarrítmico Características
Propafenona
É a droga mais eficaz para a reversão do ritmo. Pode ser usada na abordagem “pill in the pocket” 
– pílula no bolso, ou seja, quando orientado pelo médico, o paciente faz uso dessa droga em 
casa ao identificar o início da arritmia. Uso exclusivo por via oral. Como limitação, não deve ser 
usada em pacientes com alterações estruturais cardíacas (sobrecarga do VE, coronariopatia e 
disfunção sistólica), sob risco de induzir taquicardias ventriculares. Apesar de ser mais eficaz que a 
amiodarona, não vemos ser usada tão frequentemente, pois a maioria dos pacientes com FA tem 
alterações estruturais cardíacas. 
Amiodarona
É o antiarrítmico mais usado para reversão da FA, sem, no entanto, ser uma droga muito eficaz para 
esse propósito. Já com o intuito de manter o paciente em ritmo sinusal, após uma cardioversão, 
a amiodarona é muito útil. Quando usada associada à cardioversão elétrica, garante mais sucesso 
ao procedimento. O uso prolongado dessa medicação tem como desafio seu alto perfil de 
intolerabilidade, dada sua toxicidade para a tireoide, pulmão, fígado, sistema nervoso e olhos. 
Sendo assim, sua taxa de descontinuaçãopode atingir 30% em 5 anos. 
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Efeitos tóxicos da amiodarona
Pulmão e 
Pele
Pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar, pleurite e bronquiolite. Fotossensibilidade e 
coloração cinza-azulada da pele. 
Olho Microdepósitos corneanos e visão turva (neuropatia óptica).
Neurológico Tremor extrapiramidal, distúrbios do sono e pesadelos.
Hepático Aumento de transaminases e hepatite medicamentosa
Arritmias Bloqueios AV avançados, prolongamento do intervalo QT e Torsades des Pointes. 
Tireoide Hiper ou hipotireoidismo.
Um dos temas “queridinhos” das provas refere-se aos efeitos colaterais da amiodarona. Para você não perder ponto nisso, fizemos 
um mnemônico. Quando os efeitos colaterais da amiodarona forem cobrados em provas, PPONHA Tireoide. 
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3.2 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA
Agora que já estudamos quais são as drogas que devemos usar quando optarmos pela reversão do ritmo, veremos as drogas que 
podem ser empregadas para controlar a frequência cardíaca, sem, no entanto, reverter o ritmo cardíaco. 
Sendo assim, destacaremos três classes de drogas que podem ser usadas com esse propósito, por diminuírem a condução elétrica pelo 
nó atrioventricular: 
Antiarrítmico Características
Betabloqueadores
São os mais comumente utilizados. Especialmente úteis em pacientes com coronariopatia e 
insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida associada à arritmia. Nos casos de FA 
aguda, podem ser usados em apresentações intravenosas (esmolol, propranolol e metoprolol). 
Podem ser beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, esmolol, bisoprolol, nebivolol etc.) ou não 
seletivos (propranolol, carvedilol, nadolol etc.). Esses últimos causam, com mais frequência, 
broncoespasmos. 
Bloqueadores de 
canal de cálcio não 
diidropiridínicos
São representados pelo verapamil e pelo diltiazem. Bloqueiam os canais de cálcio do sistema 
de condução cardíaco. Possuem apresentação venosa e oral. Contraindicados em pacientes 
com disfunção sistólica por possuírem efeito inotrópico negativo. 
Digitálicos 
São representados pela digoxina (forma oral) e pelo deslanosídeo (forma venosa). Não são 
drogas de primeira linha nessa doença por terem um tempo de ação lento (próximo a seis horas) 
e por seu efeito tóxico. São reservadas, principalmente, para pacientes com disfunção sistólica 
associada à FA, por possuírem efeito inotrópico positivo (aumentam contratilidade cardíaca). 
Um ponto muito frequente em provas de Residência quanto ao uso dessas medicações é a 
intoxicação digitálica. Você pode estudar esse tema com mais detalhes em nosso livro sobre o 
tratamento da insuficiência cardíaca.
Além das drogas acima citadas, também é possível controlar 
a frequência cardíaca com amiodarona e sotalol. Porém, como 
vimos anteriormente, essas drogas podem ser usadas também 
para reversão do ritmo cardíaco. Sendo assim, pode haver uma 
reversão não desejada do ritmo quando se usa essas medicações 
para controle de frequência cardíaca. Por isso, não são opções de 
primeira linha e só devem ser usados quando não houver outra 
opção viável. 
Agora estudaremos um tema que não é propriamente uma 
novidade, mas que tem sido muito estudado nos últimos anos. 
Sendo assim, apesar de não ser um dos pontos mais cobrados 
historicamente em provas, é uma boa aposta para questões 
futuras!
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CARDIOLOGIA Fibrilação e Flutter Atrial
Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | Maio 2021 21
Figura 17: Ablação de fibrilação atrial. Observe que o cateter entrou no átrio direito, atravessou o septo interatrial e está ablacionando os óstios das veias pulmonares.
3.3 ABLAÇÃO 
 
A ablação da fibrilação atrial é um procedimento que serve para diminuir a ocorrência dessa arritmia. Nele faz-se um isolamento por 
ablação (algo semelhante a uma cauterização) dos óstios das veias pulmonares, já que se acredita que essas estruturas tenham relação com 
o surgimento da FA. 
Algumas evidências atuais sugerem que a ablação seja mais eficaz que as drogas antiarrítmicas para controle de frequência e de 
sintomas na FA. Se um paciente te perguntasse: "Após esse procedimento, ficarei curado?" Qual seria sua resposta? Devemos encarar a 
ablação de FA não como um procedimento curativo, já que a arritmia é complexa e multifatorial. Para corroborar isso, as taxas de recidiva 
giram em torno de 50% em 3 anos. Essas taxas de recidiva são afetadas diretamente pelo tempo de duração da arritmia (FA paroxística 
e persistente responde melhor que a persistente de longa duração), pela idade do paciente (quanto mais jovem, maior o sucesso), pelo 
tamanho dos átrios (resposta ruim quanto maiores forem os átrios) e pela presença de cardiopatias estruturais (pacientes com coração 
estruturalmente normal têm maior sucesso). 
Pense na ablação de fibrilação atrial como o hábito de pintar os cabelos brancos. Pode até resolver na hora, mas, cedo ou 
tarde, a situação volta!
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Esse procedimento estará indicado, basicamente, nas situações abaixo: 
Indicações de ablação de FA: 
Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga antiarrítmica das classes I 
ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada.
Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a pelo menos uma droga 
antiarrítmica das classes I ou III.
Pacientes com FA paroxística sintomática recorrente como primeira terapia (antes de medicações antiarrítmicas), 
desde que seja opção do paciente.
Considerar em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida cuja causa presumível seja 
taquicardiomiopatia. 
Diferentemente da ablação da fibrilação atrial, como o mecanismo da arritmia é um circuito de macrorreentrada, com o flutter, é fácil 
interromper definitivamente esse circuito por meio de uma ablação por cateter e curar o paciente! Por isso, a ablação da fibrilação atrial é 
temporária, a do flutter, definitiva! 
Figura 18: Ablação do flutter atrial típico.
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4.0 LISTA DE QUESTÕES
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CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.2):1-22.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for 
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2020; 42: 373-498. 
3. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. 
Circulation. 2019;140:e125–e151.
4. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal Of The American 
College Of Cardiology. 2017; 70 (24). 
5. Friedmann AA et al. Esclarecendo o diagnóstico da taquicardia supraventricular.Diagn Tratamento. 2009; 14(3):120-122. Disponível em: 
<http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2009/v14n3/a010.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2021. 
6. Veronese P et al. Fibrilação atrial e Flutter atrial. In: Santos ECL, Mastrocolo F Ed (s). Cardiologia CardioPapers. São Paulo, Rio de Janeiro: 
Atheneu. 2019; p.03-17. 
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6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
CAPÍTULO
Futuro(a) Residente,
Chegamos ao final deste importante resumo! Faça muitas questões, principalmente sobre fibrilação atrial e foque nos pontos que 
abordam a anticoagulação e o tratamento da arritmia. Em caso de dúvidas, consulte o livro extensivo ou entre em contato pelo meu Instagram 
(@profjuandemolinari) ou pelo Fórum de Dúvidas, terei o maior prazer em respondê-lo! 
Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!
Juan Demolinari Ferreira 
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	1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
	1.1 Fibrilação atrial
	1.2 Flutter atrial
	2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
	3.0 TRATAMENTO
	3.1 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL) 
	3.2 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA
	3.3 ABLAÇÃO 
	4.0 LISTA DE QUESTÕES
	5.0 Referências Bibliográficas
	6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS