Trombose Venosa Profunda

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
· TROMBOSE DE UMA VEIA DO SISTEMA VENOSO PROFUNDO, GERALMENTE DO MEMBRO INFERIOR (PANTURRILHA OU COXA) OU PELVE
VEIAS + ACOMETIDAS
TVP Proximais: ↑ chance embolo volumoso
· V. femoral ou V. poplítea (90%)
· V. ileofemorais (10%)
TVP Distais ou panturrilha: ↓ chance embolo volumoso
· V. tibial posterior
· V. fibular 
TVP em MMII é resultado de..
· Retorno venoso prejudicado (ex: pcte imobilizado) +
· Lesão ou disfunção endotelial (ex: após FX pernas) +
· Hipercoagulabilidade 
TVP é a principal causa de TEP
50% TVP TEP oculto 
30% TEP TVP demonstrável 
FATORES DE RISCO
= TEP
RISCO ALTO relac. a imobilidade 
· FX membro inferior 
· Hospitalização por IC ou FA – nos últimos 3 meses
· CX pélvicas
· Prótese de joelho ou quadril
· Politrauma 
· IAM – nos últimos 3 meses
· Ep. prévio de TEV 
· Lesão da medula espinhal 
RISCO MODERADO relac. a lesão endotelial +/- inflamação sistêmica 
· CX de joelho (artroscopia)· Pós-parto 
· Quadros infecciosos: PNM; ITU; HIV..
· DII: DC e RCU
· Neoplasias 
· AVCi ou AVCh + sequelas motoras 
· Trombose Venosa superficial 
· Trombofilia 
· Dç. autoimune 
· Acesso venoso central 
· Cateter e eletrodos EV
· QT
· ICC e IR 
· Terapia reposição hormonal 
· Uso ACO combinado 
RISCO BAIXO 
· Repouso por ≥ 3 dias · Gravidez 
· Veias varicosas 
· Imobilidade devido estar sentado (ex: longas viagens avião)
· CX VL 
· DM;
· HAS
· Envelhecimento 
· Obesidade;
MANIF. CLÍNICAS 
Inicio abrupto..
· Dor, edema e/ou hiperemia em membro inferior unilateral 
· Empastamento muscular; febre baixa e taquicardia 
· Veias superficiais visíveis 
· Sinal de Homans: dor na panturrilha a dorsiflexão do pé 
· Sinal da Bandeira: pouca mobilidade da panturrilha (empastamento)
· Sinal de Bancroft: dor a palpação da panturrilha contra estrutura óssea 
EF pouco sensível: geralm. EF normal
DIAGNÓSTICO 
· Anamnese + EF
· Estratificação pré-teste (pré-dx): Score de Wells 
· D-dímero
· USG doppler venoso
SCORE DE WELLS
· Usa-se p/ diminuir uso de USG doppler
· Possui ↑ S e ↓ E (pois é ‘’facil’’ ser alta probabilidade)
0p: baixa probabilidade D-DÍMERO 
1 a 2p: moderada probabilidade D-DÍMERO 
≥ 3p: alta probabilidade USG DOPPLER VENOSO
Padrão-ouro
1º exame se ALTA PROBABILIDADE TVP 
· USG DOPPLER VENOSO
· Veia normal: 
· veia comprime/colaba ao ser realizado compressão em cima dela (veia ‘’some’’)
· Veia patológica: 
· Veia não comprime/colaba ao ser realizado compressão em cima de si
· Perda de facilidade com a respiração (fluxo venoso não se altera qnd pcte respira, pois há um trombo impedindo comunicação adeq. da veia + coração)
· Ausência total de fluxo 
Alta probabilidade + USG doppler negativo:
· Coletar D-dímero
· Repetir doppler em 24/48h
1º exame se BAIXA PROBABILIDADE TVP
NÃO é feito sempre
· D-DÍMERO 
· Possui ↑ S e ↓ E
· Diminui necessid. uso de usg doppler
· Seu aumento NÃO é específico de TEP..
· Neoplasias; internados
· DII; dças infecciosas graves
· Possui alto valor preditivo negativo
· Se (-): EXCLUI TVP
· Se (+): pode ser TVP ou outras causas de seu ↑
· VR < 500ug/L
· Qnt. ↑ idade; ↓ E
· Corrigir VR (se >50 anos): DD corrigido = idade x 10
D-DÍMERO isolado NÃO faz DX TVP!
Se D-Dímero (+) USG DOPPLER
TRATAMENTO 
TTO é iminentemente CLÍNICO!
· Clínico: sempre 
· Cirúrgico: incomum
· Filtro de V. cava inferior (FVCI): incomum
NÃO é obrigatório internação (minoria), apenas se:
· Muito sintomático 
· Necessidade de procedimento Iniciar anticoagulação plena apenas qnd CONFIRMADO DX TVP!
· Necessita medicamento EV
TTO CLÍNICO
P/ TODOS!!
· ANTICOAGULAÇÃO PLENA, por no mínimo 3 meses
Anticoagular não quebra o trombo, mas impede q/ trombo aumente de tamanho (↓ chance de trombo embolizar e causar TEP)
· MEMBROS INFERIORES ELEVADOS 
· MEV: uso meias elásticas compressivas; deambular precocemente..
Tempo de anticoagulação plena..
· Anticoag. por 3 meses:
· Pcte c/ resolução da causa de TVP + recanalização da veia (doppler normal) + ausência total de sintomas 
· Anticoag. por tempo prolongado (por 6 meses ou p/ sempre)
Maioria dos pctes (drogas atuais + seguras)
· Pcte s/ resolução da causa de TVP (ex: tumor; recanalização inadequada..)
· TVP sem causa estabelecida 
· TVP reicidivada 
Opções de anticoagulantes e qual escolher..
VIA PARENTERAL (heparina)
· Se necessidade ou indicação de medicação parenteral 
· Muito sintomático
HBPM: ponte para alguns DOAC (edoxaban; dabigatran), neoplasia e gestantes
Gestante: apenas HBPM parenteral (enoxaparina)
Nunca usar anticoag. oral
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT)
· Agregação plaquetária desregulada por anticorpos, causando ↑ agregação plaquetas, consumo das plaquetas livres = PLAQUETOPENIA sérica
· Principal complicaç. ao uso de heparina;
· Inicio:
· S/ uso prévio: 5-10 dias após inicio uso 
· C/ uso prévio: + precoce 
· Clínica:
· Queda sistemática das plaquetas (plaquetopenia)
· Tromboses arteriais e venosas
· Sangramentos 
· TTO
· Suspender heparina 
· Iniciar outro anticoagulante: fondaparinux 
VIA ORAL
· Rivaroxabana e apixabana: únicos q/ não precisam ponte c/ heparina ao seu inicio 
· Apixabana: melhor p/ IRA, DRA ou dialíticos 
· Warfarina: permitido na amamentação 
· Nunca iniciar em monoterapia 
· Ao iniciar uso, sempre associar c/ heparina: até atingir INR alvo (+/- por 5 dias)
· INR >3: warfarina + heparina
· INR 2 – 3: manter uso apenas Warfarina Gestantes: NENHUM anticoagulante oral
RIVAROXABANA (NOACs)
· Uso profilático em cirurgias: peri operatório de artroplastia de joelho e quadril 
· 10mg/dia 
· Prevenção de cardioembolismo: em pcte c/ FA + indic. Anticoagular 
· 15-20mg/dia 
· Profilaxia 2ª de evento CV: ↓ risco de eventos CV se aterosclerose presente 
· 2,5mg/dia + AAS 
· Tratamento TVP: 15mg 12/12h por 21 dias 
 Após 21 dias: 20mg/dia até fim do tratamento
TTO CIRURGICO
· Muito pouco feito: ↓ taxa sucesso e ↑ taxa complicações 
CX se) FLEGMASIA: gangrena venosa causando sd. compartimental +/- necrose
· DX após falha no tratamento clínico (anticoagulante e elevação MMII)
· Realizar trombectomia mecânica ou farmacológica 
 +/- fasciotomia 
FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR (FVCI) 
Exerce papel de barreira mecânica, na presença de TVP 
· Previne apenas a embolização de grandes fragmentos (TEP maciço) – os pequenos fragmentos conseguem passar através do filtro 
· Presença na V. cava tem ação pró-trombótica: ↑ risco trombose V. cava 
· Usá-lo pelo menor tempo possivel (retira-lo assim q/ possivel)
· Antes de retirar: flebografia de controle (identificar trombos aderidos ao filtro)
· Se trombos aderidos ao filtro: manter filtro + anticoagular 
· C.I: V. Cava inferior >30mm
· Indicações:
· TVP + contraindicação a anticoagulação (sangramentos ativos) 
HDA ou HDB 
TCE; AVCh ou AVCi extenso 
Neurocirurgia prévia
COMPLICAÇÕES/SEQUELAS TVP 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA
· Insuficiência venosa crônica 2ª a ep. prévio de TVP 
· Insuficiência das veias superficiais, devido hipertensão das veias profundas 
· Clínica 
· Varizes;
· Edema unilateral
· Sensação de pernas pesadas 
· Associada a FR:
· Idade;
· Obesidade;
· Demora no DX da TVP
· Tratamento inadequado da TVP
· Recanalização inadequada ou muito tardia da veia 
· Trombose proximal e extensa
· TTO:
· Uso de meias elásticas 
TROMBOFLEBITE
· Trombose de veia superficial 
· Complicações: ↑ risco se trombo em região de crossa (região próxima a comunicação com sist. venoso profundo)
· Crossa de V. safena; V. perfurantes; V. cefálica..
(Sist. venoso superficial crossa sist. venoso profundo V. cava inferior coração)
· Causas:
· Acesso venoso
· Drogas vesicantes (ATB; glicose; contraste p/ TC..)
· Varizes extensas
· Clínica:
· Baixa repercussão clínica: geralm. resolução espontânea 
· Hiperemia; dor 
· Veia possivel de palpação fácil 
· DX:
· USG: extensão; localização
· TTO:
· >3cm da crossa: conservador 
· <3cm da crossa: anticoagulação plena 
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