Dor Pélvica Crônica

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Gustavo Moreno T19
Dor Pélvica Crônica:
-Queixa comum no consultório
-Variam muito na definição, nas etiologias predominantes e na neurofisiologia
-Envolvem interações entre fatores psicológicos, neurológicos, imunológicos e endocrinológicos
Definição:
-Dor em andar inferior do abdome, acíclica, com duração igual ou superior a 6 meses
-A dor é localizada entre a pelve, a parede anterior do abdome e a coluna lombrossacra ou nádegas, na altura ou abaixo da cicatriz umbilical
Epidemiologia e fatores associados:
-4 a 25% em mulheres em idade reprodutiva
-10 a 20% das consultas ginecológicas
-Avaliações com diferentes especialistas e diferentes métodos diagnósticos
-A DPC é multifatorial com localizações de dor no trato reprodutivo, urinário, TGI, e nas estruturas musculoesqueléticas ou no SNC
Condições ginecológicas associada a DPC mais prevalentes:
-Endometriose
-Aderências peritoniais
-Cistos anexiais – cistos nos ovários
-Salpingite / endometrite crônica – inflamação das trompas e endométrio
-Síndrome de congestão pélvica – varizes pélvicas
-Cistos peritoneais pós operatórias
-Adenomiose – endometriose no útero
-Leiomioma
-Distopias genitais – cistocele, retocele entre outros
Causas não ginecológicas associada a DPC mais prevalentes:
-Distúrbios → neurológico, funcional do intestino, músculo esquelético
-Dx psicológico
Causas ginecológicas:
Endometriose:
-Quando o endométrio se desenvolve em outro local, que não no útero → normalmente se desenvolve na cavidade pélvica
-Patologia ginecológica mais frequente associada a DPC
-Os sintomas podem não ser percebidos como cíclicos, nem limitados ao período do fluxo menstrual
-Epidemiológicos e etiológicos não estão completamente definidos para endometriose
-Tríade da endometriose ⇒ Dismenorreia, dispareunia e infertilidade***
Dor piora ao longo do tempo
-Somente nos casos de endometriose profunda e endometrioma, observa-se correlação entre a dismenorreia e a extensão da doença.**
Endometriose profunda → parte posterior do reto, útero e bexiga
Endometrioma → endometriose no ovário que cria cisto com líquido achocolatado no ovário
-Videolaparoscopia → Padrão ouro
Endometriose pode gerar obstrução tubária, nesse caso, retira as aderências para retirar a endometriose
Doença inflamatória Pélvica:
-Doença inflamatória pélvica – DIP
-Inflamação do útero, das trompas e dos ovários
-Causa comum de DPC em populações com elevada prevalência de doenças sexualmente transmissíveis
-30% das mulheres com DIP desenvolverão DPC a seguir
-Exame físico: secreção vaginal, com coloração amarelada e odor fétido, dor a manipulação no colo do útero
-US terá hiperrefringência → sugere DIP
-Infecções normalmente são causadas por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
-Tratamento: doxiciclina ou azitromicina + metronidazole + ceftriaxona
Metronidazol VO por 14 dias
Doxiciclina VO por 14 dias
Ceftriaxona IM dose única
-DIU causa endometrite crônica e sua retirada proporciona alívio dos sintomas
Aderência Pélvicas:
-Normalmente após procedimentos cirúrgicos
-Presentes em 25% das pacientes com DPC
-Formações fibrosas regenerativas decorrentes de traumas mecânicos, infecções, inflamações ou sangramentos.
-Aderências geralmente são entre 2 órgãos → útero-bexiga; intestino-útero, bexiga-intestino entre outros)
-As aderências podem causar infertilidade, dor pélvica crônica, dispareunia e em casos mais graves, obstrução intestinal
Dismenorreia:
-Pode estar isolado
-Magnificação dos sintomas crônicos no período perimenstrual
-Fatores de risco: idade < 20 anos, tentativa de perda de peso, depressão, menorragia, nuliparidade, fumo.
-2 tipos: Primária e secundária:
1º ⇒ aparece logo após a menarca, tem caráter cíclico, com duração máxima de 72 horas 
2º ⇒ surge anos após a menarca e com intensidade crescente – endometriose, DIU, hímen, imperfurado
-Ambas respondem bem ao uso de AINEs
-Pode fazer supressão ovariana por meio de anticonvepcioonal e uso de vitamina B6 e magnésio. 
Congestão ou varizes pélvicas:
-Observa-se dilatação e tortuosidade do plexo venoso pélvico associado a diminuição do retorno venoso
-Desembocadura da veio ovariana esquerda na veia renal esquerda em ângulo reto, a transmissão da pulsação da aorta no cruzamento desta artéria com a veia renal esquerda e a presença de dano valvular são observados em muitos veias ovarianas de mulheres portadoras de DPC, mas não tem tanta comprovação de que seja isso mesmo que causa a DPC.
-A congestão ou varizes pélvicas são causa de dor, mas não é algo tão explícito
Leiomioma uterino:
-Sintomas de pressão e induzir dor pela compressão
Maioria dos miomas não são grandes (a maioria tem até 3cm)
Maiores podem causar dor mais forte porque comprimem bexiga, intestino, prejudicando função urinária e intestinal
-Podem ainda causar dor aguda devido a degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero (a expulsão chama-se de mioma parido)
-Localização:
Subseroso (externo) → abaixo da serasa e geralmente precisam ser bem grandes para causar algum tipo de sangramento
Intramural → no meio do miométrio
Submucoso (dentro do endométrio) → pode soltar e ser expelido pelo colo do útero, e esse é o mais comum de gerar sangramentos e ainda, pode gerar infertilidade, dependendo de sua localização e tamanho
Obs → o mioma não pode virar CA → avisar o paciente sobre isso
Causas Não Ginecológicas:
Distúrbios gastrointestinais:
Síndromes do cólon irritável
Provavelmente secundário a distensão excessiva da parede intestinal por conteúdo fecal ou gases estimulando os receptores nociceptivos ou por hipersensibilidade visceral
Sintomas síndrome do cólon irritável:
1. frequência evacuatória anormal – 4 ou mais evacuações por dia ou 2 ou menos evacuações por semana
2. Formato anormal das fezes – podem estar constipadas ou diarreicas
3. Alterações no ato evacuatório – esforço urgência, sensação de evacuação incompleto
4. Presença de muco nas fezes
5. Distensão abdominal
Manejo da Sd do Cólon irritável:
· Alterações na dieta
· Suplementação com fibras
· Atividade física regular
· Psicoterapia dirigida a redução do estresse
· Supressão da ovulação
· Antidepressivos tricíclicos
Distúrbios urológicos:
Uretrite crônica, cistites intersticial, instabilidade do detrusor e cistites recorrentes
Cistite intersticial ou bexiga dolorosa:
38% das pacientes com DPC tem o diagnóstico de cistite intersticial
Sinais e sintomas:
Frequência (> 7 micções na vigília)
Urgência urinária, noctúria > 2 por noite
Dor pélvica na ausência de infecção, carcinoma vesical (cistoscopia para exclusão), cistite actínica ou medicamentosa
Dispareunia, ardência e dor localizada na vagina, pelve área suprapúbica ou lombar baixa e nas fossas ilíacas
Cistoscopia deve ser usada para excluir neoplasias em casos de hematúria ou em mulheres > 50 anos com início recente dos sintomas
Tratamento: pentosan polisulfato sódico 300 mg/dia
Distúrbios musculoesqueléticos:
-Hiperestesia de áreas bem localizadas
-Hiperreatividade do assoalho pélvico parece contribuir aparecimento de DPC – paciente faz a cirurgia e na cicatriz cirúrgica tem sensibilidade e dor
-Dor é restrita a uma área bem localizada, pode ser reproduzida ou exacerbada pela palpação da parede abdominal
-Etiologia: fibrose disfuncional e retração da incisão cirúrgica prévia ou bandas musculares ou nervosas que servem de gatilho para dor
-Tratamento: acupuntura, fisioterapia, estimulação elétrica nervosa e toxina botulínica
Diagnóstico psicológicos:
-60% das mulheres com DPC
-Os transtornos do afeto incluindo depressão são os mais frequentes 
-A dor, a incapacidade e as alterações de humor fazem parte de um círculo vicioso em que cada fator reforça os demais.
Avaliação diagnóstica:
-Anamnese e exame físico
-Investigar fatores que contribuem para a DPC, incluindo fatores psicológicos, comportamentais e ambientais
-Avaliação personalizada e explicação adequada para a paciente
Anamnese:
-Características da dor: qualidade, duração, fatores modificadores da dor como menstruação, atividade sexual, micção, defecação etratamento radioterápico prévio
-Pesquisar perda de peso, hematoquezia, sangramento irregular perimenstrual, sangramento pós menopausa***, ou pós-coital (ver se o preventivo está em dia), com exclusão de patologias malignas ou sistêmicas
-Dor secundária a alterações hormonais (refere em dores cíclicas), pode estar associada a endometriose ou a adenomiose
-O padrão de dor não hormonal leva a pensar em causas musculoesqueléticas, aderências ou cistite intersticial
-Suspeita de aderência pélvicas caso tenha história de cirurgia pélvica, infecção ou uso de DIU
-Importante localizar corretamente a dor para avaliar se a mesma é de origem ginecológica ou não
Exame físico:
-Identificação de área dolorosas, massas ou outras alterações anatômicas
-Mamas, abdome (massa palpável), ginecológico, especular (colpocitologia oncótica), toque vaginal unimanual (colo uterino e saco de douglas) e bimanual (palpação do útero e anexos).
-Pesquisar pontos álgicos na pele do abdômen a palpação superficial
-Palpação profunda à procura de massas intra-abdominais
-Observar contratura voluntária do abdome
-Palpar a coluna vertebral, o saco e a musculatura paravertebral
-Pode ser bem inespecífico
Obs - Exame das mamas (obrigatório!) e dos genitais, coleta de colpocitologia oncótica
Obs - Toque vaginal unimanual deve preceder o exame bimanual
Obs - Toque bimanual a procura de massas pélvicas ou órgãos aumentados de volume
Exames complementares
Exclusão de um quadro gestacional (pedir beta HCG)
Citologia ecto e endocervical
Hemograma
Urina 1 e cultura
Sangue oculto nas fezes
US transvaginal
RM e TC
Laparoscopia diagnóstica (exame padrão ouro para endometriose); 
Manejo:
-O objetivo é manejar a dor mais do que curá-la
-O tratamento é direcionado para a causa da DPC, quando conseguimos identificar
-Quando não tem causa identificável, fazer um manejo multidisciplinar
Tratamento:
Objetivo:
-Tratar causas identificáveis
-Restaurar função normal
-Minimizar incapacidade
-Prevenir incapacidade
Medroxiprogesterona 50 mg/dia e Análogos do GnRH (para endometriose extensa)
Dor cíclica: anticoncepcional de baixa dosagem Progestágenos ou análogos do GnRH (é mais comum usar os análogos)
Analgésicos orais: Paracetamol, AINES e analgésicos opióides
Antidepressivos: tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina e Nortriptilina). Associação de Gabapentina com Amitriptilina também tem boa resposta
-As medidas terapêuticas devem integrar intervenção médica com identificação e manejo dos problemas socioambientais e psicológicos
-As pacientes devem ser atendidas/manejadas em serviços que possam realizar a integração de profissionais para realizar um plano de avaliação e tratamento integrado