Parto Vaginal Assistido

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Parto Vaginal Assistido
Introdução 
• Trata-se do parto, por via vaginal, que ne-
cessita de uma intervenção médica através 
de instrumento; 
• Deve-se ter uma maior assistência que o 
parto vaginal habitual, devendo ser reali-
zado apenas por médicos. 
 
→ 
• Existem várias indicações, que são relati-
vas ou absolutas; 
• A maior indicação é em casos de compro-
metimento da vitalidade fetal ou doenças 
maternas, com necessidade de abreviar o 
tempo de trabalho de parto ou contrações. 
 
Indicações relativas: 
• Período expulsivo prolongado: caso te-
nha um período expulsivo prolongado, sem 
alguma repercussão fetal e materna, não ne-
cessariamente terá a realização de parto va-
ginal assistido; 
• Presença de algum tecido que pode inter-
ferir na descida do feto (podem ser rompi-
dos); 
• Exaustão materna. 
 
Indicação absoluta: 
• Hemorragia no período expulsivo; 
• Doença materna (cardíaca ou neurológica); 
• Comprometimento da vitalidade fetal. 
 
→ 
• Doença desmineralizante fetal (osteogê-
nese imperfeita): os ossos do feto são 
muito mais fracos, com maior chance de le-
são; 
• Diátese hemorrágica fatal: uma altera-
ção fetal que pode trazer repercussões na 
parte de sangramento, em que o feto apre-
senta hemofilia ou trombocitopenia 
autoimune, que pode levar a diátese hemor-
rágica; 
• Contraindicação relativa: prematuri-
dade. Depende do motivo de indicação do 
parto vaginal e da prematuridade do feto, 
avaliando se é uma contraindicação. 
 
→ 
• Conhecimento da variedade de posição; 
• Feto vivo; 
• Bolsa rota; 
• Dilatação completa do colo; 
• Sem desproporção céfalo-pélvica. 
 
→ 
• Fórceps: mais utilizado; 
• Vácuo-extrator; 
• Ódon. 
 
Parto fórceps 
• O fórceps é um instrumento usado para a 
extração fetal através da preensão do polo 
cefálico; 
• O uso do fórceps, quando de forma correta, 
apresenta benefícios maiores que malefícios; 
• Independente do tipo de fórceps, todos 
apresentam o mesmo formato; 
 
 - Colher: é a parte superior que fica atre-
lado a cabeça do feto; 
 - Ramo: pode ser mais longo ou mais 
comprido, dependendo do tipo de fórceps; 
 - Cabo: é o local que o médico apoia a 
mão; 
 
Marianne Barone (15A) Obstetrícia – Prof. Ana Elise Vieira Rocha 
• O fórceps tem 2 curvaturas: 
 - Curvatura cefálica: é a curvatura que 
fica envolta da cabeça do feto; 
 - Curvatura pélvica: é a curvatura que o 
fórceps tem em relação a pelve da mãe; 
• São vários tipos de fórceps, todos com a 
mesma conformação, diferindo entre si pelo 
tamanho e curvatura de estruturas: 
 
 - Simpson-Braun: é o mais utilizado. 
Apresenta colheres fenestradas, articulação 
fixa e curvatura pélvica acentuada, reali-
zando pequenas rotações e pega direta; 
 
 - Piper: cabos longos, articulação fixa, 
concavidade posterior. É mais utilizado em 
apresentações pélvicas, na cabeça derra-
deira; 
 
 - Kielland: cabos longos, articulação mó-
vel e curvatura pélvica pouco evidente. É 
utilizado nas variedades transversas, com 
ou sem assinclitismo; 
• Prova de tração: após a inserção do fór-
ceps na cabeça do feto, realizava-se uma 
força de tração para tentar fazer a descida 
do feto para a pelve inferior, causando lesão 
em muitos dos casos em que utilizava-se o 
fórceps apenas na insinuação fetal; 
• Atualmente, tem-se a inserção do fórceps 
apenas após a passagem da cabeça pelas es-
pinhas ciáticas, chamado de fórceps baixo, 
indicando que teve a insinuação na pelve e 
que o feto e seus diâmetros conseguem atra-
vessar os diâmetros pélvico, auxiliando no 
término da descida e o desprendimento, 
avaliando pela posição de De Lee se o fór-
ceps é aplicável ou não; 
• Fórceps baixo: é a insinuação do polo ce-
fálico para a pelve inferior, apoiado no as-
soalho pélvico, podendo ser visualizado es-
pontaneamente no introito vaginal durante 
as contrações, normalmente numa posição 
+3 do plano de De Lee, apresentando menos 
risco de lesão materna ou fetal; 
• Ações do fórceps: 
 - Preensão: prender o fórceps na cabeça 
do feto; 
 - Rotação do feto; 
 - Tração. 
 
→ 
• Dilatação total: caso tenha a inserção do 
fórceps sem dilatação total aumenta-se o 
risco de laceração ou amputação do colo 
uterino; 
• Bolsa rota: a aplicação do fórceps com 
bolsa íntegra pode causar alterações no mo-
mento de preensão no polo cefálico, por di-
ferenças de quantidade de líquido em cada 
lado, por exemplo, podendo causar uma 
movimentação inadequada na tração para 
retirada; 
• Feto vivo: é realizado em feto vivo, visto 
que a tensão dos tecidos é diferente em feto 
vivo e feto morto (maior chance de fratura 
óssea e consequente lesão materna). Por 
esse motivo, não é realizado a extração do 
feto em óbito; 
• Cabeça insinuada e apresentação baixa; 
• Determinação variedade de posição: 
obrigatoriamente é preciso saber variedade 
de posição, sendo o maior problema em re-
lação ao parto vaginal assistido com fórceps 
sua aplicação sem certeza da posição fetal, 
podendo causar lesões fetais mais graves; 
• Ausência de DCP (desproporção cefalo-
pélvica). 
 
 
 
 
 
→ 
Pega ideal: 
 
• A ponta do fórceps deve estar alocada no 
mento (próximo do queixo, na região mais 
inferior), enquanto a porção mais medial 
está no malar (bochecha), terminando no 
occipício; 
• É a região tem estrutura óssea, capaz de 
suportar uma maior pressão e que permite 
realizar uma tração mais efetiva; 
• A pega ideal é occipitomentomaloriana. 
 
Condições necessárias para alocação: 
• Anestesia: a paciente deve sempre estar 
sob algum tipo de analgesia ou anestesia, 
ainda que não sejam realizadas grandes ma-
nipulações, gera um desconforto materno, 
devendo ter a aplicação do bloqueio de pu-
dendo bilateral (anestesia perineal); 
• Avisar a paciente: deve-se ter orientação 
da paciente e ela deve estar consciente de 
todos os procedimentos que estão sendo re-
alizados. Alguns médicos aplicam o fórceps 
sem consentimento materno e, por exemplo, 
caso tenha uma contração do membro infe-
rior maior que o previsto, o fórceps pode 
causar uma laceração; 
• Ajuda: é necessária a presença de equipe 
auxiliar para inserção do fórceps e para 
ajuda em caso de complicações possíveis e 
esperadas; 
• Obrigatório toque vaginal para avaliação 
de dilatação total, bolsa rota, variedade de 
posição; 
• Bexiga vazia: deve-se realizar a sonda-
gem vesical de alívio para evitar lesão vesi-
cal em caso de laceração vaginal com reper-
cussão (visto que, a bexiga está próxima da 
vagina anterior), diminuindo o risco de 
complicação; 
• Método mneumônico ALSO: 
 - A: ajuda, avisar paciente, avaliar neces-
sidade de anestesia; 
 - B: bexiga vazia; 
 - C: colo completamente dilatado; 
 - D: determinar posição e distocia de om-
bro; 
 - E: equipamento pronto; 
 - F: fórceps pronto. 
 
Aplicação do fórceps: 
• Realiza-se a colocação do primeiro ramo, 
seguida pela inserção do segundo ramo. A 
verificação da prega é feita após a articula-
ção dos dois ramos, observando se o fórceps 
está adequadamente preso na cabeça do 
feto; 
• Após verificar se está bem preso, pode re-
alizar a rotação, se necessária e, caso não, 
apenas a tração, que pode precisar de episi-
otomia (geralmente não é necessária). De-
pois, faz-se o parto; 
• A inserção de cada um dos ramos depende 
do tipo de fórceps utilizado, considerando 
que, cada apresenta o seu tipo de curvatura 
pélvica; 
• Fórceps de Kielland: apresenta uma cur-
vatura menor, entrando na vagina na posi-
ção adequada, na chamada pega direta. Faz 
a introdução de um lado, depois do outro e 
pode colocar ao redor do polo cefálico; 
• Fórceps de Simpson: tem uma curvatura 
muito maior, e se for inserido o fórceps reto 
causa lacerações na parede vaginal anterior 
da paciente (por ter uma grande curvatura 
pélvica). Visando diminuir a lesão da pelve, 
deve teruma mudança na posição do cabo, 
para que a colher esteja sempre na posição 
que seja mais interessante; 
• Fórceps de Pipper: tem uma curvatura 
pélvica um pouco maior, já que precisa que 
o feto esteja um pouco mais para cima para 
que o fórceps seja alocado diretamente na 
cabeça. A colher não tem uma grande cur-
vatura, já que o ramo precisa ficar 
exatamente abaixo do corpo do feto (que vai 
estar sendo elevado pelo auxiliar no mo-
mento da inserção), realizando a pega di-
reta, sem necessidade de alguma manobra 
secundária; 
• Na primeira colocação do ramo, é interes-
sante que a entrada na vagina seja feita com 
o ramo reto, até que seja realizada a coloca-
ção na cabeça do feto (mais lateralmente) e, 
então, faz-se uma curvatura do cabo em di-
reção da coxa da paciente, chamada de ma-
nobra de La Chapelle, adentrando sem lesar 
a vagina (a manobra é realizada na insercão 
de ambos os ramos); 
• Depois da colocação dos ramos, faz a arti-
culação do fórceps, podendo alguns ter arti-
culação fixa e outros móvel: 
 - Simpson: articulação fixa após sua inser-
ção; 
 - Pipper: articulação fixa após sua inser-
ção; 
 - Kielland: articulação ainda móvel após 
sua inserção, com o objetivo de correção de 
assinclitismo (é aquele que tem a passagem 
de um parietal com maior vantagem em re-
lação ao outro, atrapalhando na descida fe-
tal), podendo inserir uma colher mais cra-
nial e outra mais caudal, com tração da co-
lher adequando a posição da cabeça fetal e 
facilitando a descida; 
• Deve-se verificar se a forma de inserção 
na cabeça é a ideal, esta que deve ser occi-
pitomentomaloriana, com a sutura sagi-
tal exatamente equidistante das duas colhe-
res. Além disso, a distância entre as colhe-
res deve, também, ser equidistante em rela-
ção a sutura lambda; 
• A distância entre as colheres e o polo ce-
fálico deve ser equidistante, sendo avaliada 
pelo exame de toque e, se a pega está inade-
quada, ocorre a entrada de uma colher mais 
profundamente que a outra; 
• Apesar de serem fórceps diferentes, a ve-
rificação da pega deve ser feita da mesma 
forma em todos eles: sutura sagital, lamba e 
posição da colher. 
• A rotação é realizada pelos fórceps de Ki-
elland e Simpson, principalmente no de Ki-
elland por ser mais prática. No fórceps de 
Pipper não realiza a rotação por ter uma mo-
bilização do corpo do feto, deixando o dorso 
anterior, e como o corpo está para fora faz a 
rotação externa; 
• O modo de rotação varia entre os tipos de 
fórceps por suas diferentes curvaturas pél-
vicas; 
• Assim como para inserir os ramos existem 
modificações a serem feitas para manter a 
colher na mesma posição, a rotação de-
pende de posições específicas para evitar le-
sionar a vagina, com uma movimentação 
mais ampla realizada pelo cabo, mantendo 
a colher fixa; 
• Então, ambos os fórceps conseguem rodar, 
mas deve-se lembrar que no Simpson deve 
pfazer essa amplitude para diminuir a lesão 
na vagina. É por esse motivo que o Kielland 
é mais utilizado para rotação, por não preci-
sar dessa modificação de amplitude; 
 
• A tração deve ser feita sempre durante a 
contração, com soma de forças em uma re-
sultante única; 
• O feto deve descer pela parte superior da 
pelve, entrar na região do cóccix e se elevar, 
formando um desenho semelhante em J, já 
que tem a descida e adequação na pelve, se-
guida pelo hipomóclio e passagem na pubis 
e, para tal, a força do fórceps deve ser em J; 
• Realiza-se três movimentos: para baixo na 
diagonal, seguida por uma força reta e outra 
superior; 
• A força na diagonal é resultante de duas 
outras forças: uma mão puxa o fórceps para 
frente e outra puxa ele para baixo. Depois 
que o RN fizer todo o caminho, traciona reto 
e depois puxa para cima; 
• Na grande maioria das vezes não precisa 
de episiotomia, que pode levar a muitas 
complicações por ter secção de músculo e 
mucosa, com formação de fibrose e maior 
chance de dor, retração e lesão numa mesma 
região (a laceração tem lesões em regiões 
mais espalhadas, tendo uma cicatrização 
melhor que a episiotomia). 
 
→ 
Complicações maternas: 
• Laceração; 
• Lesão na vagina, vulva, bexiga e outras es-
truturas. 
 
Complicações fetais: 
 
• Bader lock: é uma complicação muito ha-
bitual, que apresenta resolução espontânea 
e não tem repercussão. É uma marca locali-
zada na cabeça do feto, geralmente na face 
do feto, e que tende a desaparecer em até 
48h, podendo ter equimose; 
• Podem acontecer traumas, principalmente 
quando não tem uma avaliação correta da 
pega; 
• Todo parto vaginal assistido tem maior 
risco de distocia de ombro; 
• A saída do RN pelo parto vaginal assis-
tido, tem-se a tração do pescoço e acaba por 
abrir os ombros, pois o feto estava todo fle-
tido e essa tração estimula a abertura das es-
páduas, aumentando a chance de ter distocia 
por encarceramento da pelve materna. Por 
isso é obrigatório que em todo parto vaginal 
assistido (seja por fórceps, vácuo extrator 
etc), tenha um auxiliar para auxiliar na ma-
nobra de hiperflexão das coxas para libera-
ção da distocia. 
 
Vácuo extrator 
• Instrumento utilizado para extração fetal 
através do parto, com tração realizada pelo 
vácuo exercido pelo equipamento, com ex-
tração do polo cefálico; 
• Existem 3 principais tipos de vácuo: 
 - Malmström; 
 - Campânula de plástico: é de uso único 
(não pode ser esterilizado); 
 - Campânula rígida; 
• Constituído por: 
 - Campânula: local para colocar na ca-
beça do RN; 
 - Manômetro: avaliação do valor pressó-
rico; 
 - Haste; 
• É feito apenas o vácuo baixo, em que se 
sabe que o feto está insinuado na pelve in-
ferior, apresentando menor risco de lesão; 
 
→ 
• Tração; 
• Rotação: normalmente não faz muita ro-
tação com o vácuo, por acabar tendo perda 
de vácuo no momento da rotação, porém 
pode ser realizado (não é contraindicado). 
 
→ 
• Dilatação total; 
• Bolsa rota; 
• Feto vivo; 
• Apresentação baixa; 
• Determinação variedade de posição; 
 
• Pega ideal: é preciso margear a lambda 
sobre a sutura sagital, apresentando um 
apoio bilateral de parte óssea, auxiliando a 
tração; 
• Método mneumônico ALSO: 
 - A: ajuda, avisar paciente, avaliar neces-
sidade de anestesia; 
 - B: bexiga vazia; 
 - C: colo completamente dilatado; 
 - D: determinar posição e distocia de om-
bro; 
 - E: equipamento pronto; 
 - F: fórceps pronto. 
 
Aplicação do vácuo extrator: 
• Primeiramente, caso a cabeça do feto es-
teja cheia de sangue ou secreção, deve-se ter 
a limpeza com a inserção de uma compressa 
pela vagina, tentando melhorar a adesão da 
campânula na cabeça; 
• Então, realiza-se uma dobra da campânula 
para permitir sua passagem pela vulta, 
adentrando a vagina e permitindo sua aber-
tura já no seu interior, para ela encaixar na 
posição exatamente na cabeça, passando a 
mão ao redor para verificar se alguma parte 
da vagina ficou presa entre a cabeça e o apa-
relho; 
• Depois, pode inflar 10mmHg para acoplar 
a campânula no polo cefálico e, verificando 
sua adesão, aumenta a pressão para 40-
60mmHg, fazendo um grande vácuo para 
permitir a tração realmente dita. Esse valor 
elevado deve ser mantido apenas durante a 
contração, que é quando realiza a tração e, 
se não estiver em contração, desinsufla até 
10mmHg e insufla novamente na próxima 
contração; 
• A tração é realizada durante a contração 
em J, em uma diagonal e depois superior 
para realizar o hipomóclio. 
 
→ 
Complicações maternas: 
• Lacerações (são mais raras por ter um con-
tato menor com a vagina, mas sim com a ca-
beça do feto). 
 
Complicações fetais: 
 
• Bossa serossanguínea: é muito frequente 
de acontecer, ocorre basicamente em todos 
os partos a vácuo (em aproximadamente 
48h volta ao normal), tratando-se do acú-
mulo de sangue na cabeça; 
• Distócia de ombro; 
• Hemorragia retiniana: pela grandepressão 
feita na cabeça pode acabar rompendo al-
gum vaso do olho; 
• Traumatismo couro cabeludo; 
• Na má-aplicabilidade pode ter algumas re-
percussões: grandes hematomas ou grandes 
lesões dependendo da situação e da gravi-
dade pode perdurar por toda a vida. 
 
Vácuo extrator x 
fórceps 
Vácuo extrator Fórceps 
Mais seguro para a 
parturiente 
Mais seguro para o 
feto 
Fácil aplicação Não escapa do polo 
cefálico 
Menos força na cabeça 
fetal 
Pode ser usado em 
prematuros e para ro-
tação 
Requer menos aneste-
sia materna 
Menor incidência de 
cefalohematoma e he-
morragia retiniana 
Não afeta diâmetro do 
polo cefálico 
Não agrava sangra-
mento de punções de 
scalpo 
 
Complicações 
• Laceração de 1º grau: lesão de mucosa 
vaginal; 
• Laceração 2º grau: lesão de mucosa e 
muscular; 
• Laceração de 3º grau: lesão de mucosa, 
muscular e esfíncter anal; 
• Laceração de 4º grau: lesão de mucosa, 
muscular esfíncter anal e mucosa retal. 
 
Método mnemônico 
(ALSO) 
• A: 
 - Ajuda; 
 - Avisar a paciente; 
 - Avaliar necessidade de Anestesia 
• B: bexiga vazia; 
• C: colo completamente dilatado; 
• D: 
 - Determinar variedade de posição; 
 - Pensar na Distocia de ombro 
• E: equipamento pronto; 
• F: aplicação do fórceps/vácuo-extrator; 
 - Secagem do polo cefálico; 
 - Aplicação da campânula; 
 - Verificação da pega; 
 - Ausência de partes maternas; 
• G: gentil tração (durante a contração); em 
J, dois vetores; 
• H: hora de parar: entre as contrações; 
• I: avaliar necessidade de incisão; 
• J: já está atingível a mandíbula. 
 
Parto com odon 
• É uma tentativa de unir o fórceps + vácuo 
extrator; 
 
• Tem-se o uso do vácuo, sem chance de 
compressão de um local exclusivo do polo 
cefálico; 
• Ocorre a inserção de um “cano” de plás-
tico que envolve toda a cabeça do feto, dis-
tribuindo vácuo mais igualmente pelo polo 
cefálico, permitindo uma tração mais única.