Puerpério e seus desvios

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Caso 14- Dayanna da Silva Carvalho Faria
Objetivo 1) compreender o puerpério fisiológico e Complicações do puerpério
ALOJAMENTO CONJUNTO
A colocação do recém-nascido (RN) junto com sua mãe.
VANTAGENS DO ALOJAMENTO CONJUNTO 
Favorece e fortalece o estabelecimento do vínculo afetivo entre pai, mãe e filho; propicia a interação de outros membros da família com o RN; favorece o estabelecimento efetivo do aleitamento materno com o apoio, promoção e proteção, de acordo com as necessidades da mulher e do RN, respeitando as características individuais; propicia aos pais e acompanhantes a observação e cuidados constantes ao RN, possibilitando a comunicação imediata de qualquer anormalidade; fortalece o autocuidado e os cuidados com o RN, a partir de atividades de educação em saúde desenvolvidas pela equipe multiprofissional; diminui o risco de infecção relacionada à assistência em serviços de saúde; propicia o contato dos pais e familiares com a equipe multiprofissional, por ocasião da avaliação da mulher e do RN, e durante a realização de outros cuidados. 
A quem se destina o alojamento conjunto? 
Mulheres clinicamente estáveis e sem contraindicações para a permanência junto ao seu bebê; RNs clinicamente estáveis, com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico; peso maior ou igual a 1.800g e idade gestacional maior ou igual a 34 semanas; RNs com acometimentos sem gravidade, por exemplo: icterícia, necessitando de fototerapia, malformações menores, investigação de infecções congênitas sem acometimento clínico, com ou sem microcefalia; RNs em complementação de antibioticoterapia para tratamento de sífilis ou sepse neonatal após estabilização clínica na UTI ou UCI neonatais (Brasil, 2016a, 2012). 
Recursos humanos mínimos no alojamento conjunto 
• Enfermagem: 1 enfermeiro coordenador com jornada horizontal mínima de 4 horas diárias; 1 enfermeiro assistencial para cada 20 binômios mãe-bebê; 1 técnico/auxiliar de enfermagem para cada 8 binômios mãe-bebê. 
· Pediatria: 1 médico responsável técnico, preferencialmente pediatra ou neonatologista, com jornada horizontal mínima de 4 horas diárias; 1 médico assistencial, preferencialmente pediatra ou neonatologista, com jornada horizontal mínima de 4 horas diárias para cada 20 recém-nascidos; 1 médico plantonista para cada 20 recém-nascidos – pode ser pediatra ou neonatologista da Unidade de Cuidados Intermediários Convencionais (UCINCo) ou Unidade de Cuidados Intermediários Canguru (UCINCa). 

· Obstetrícia: 1 médico responsável técnico, preferencialmente gineco/obstetra, com jornada horizontal mínima de 4 horas diárias; 1 médico assistencial, preferencialmente gineco/obstetra, para cada 20 puérperas; 1 médico plantonista, preferencialmente gineco/obstetra). 
Observação: O enfermeiro e o médico poderão acumular as funções de coordenação e assistência. A equipe multiprofissional da instituição (nutricionista, fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo e terapeuta ocupacional) poderá ser solicitada para apoio individualizado ou participar também dos grupos educativos no AC durante o período de internação (Segre, 2015; Fulchiognoni e Nascimento, 2004; Ungerer e Miranda, 1999; Brasil, 2012). 
Recursos físicos mínimos no alojamento conjunto 
Os quartos devem ser ambientes destinados à assistência a puérpera e ao RN, com capacidade para um ou dois leitos, com banheiro anexo; as enfermarias devem ser ambientes destinados à assistência à puérpera e ao RN, com capacidade para três a seis leitos, com banheiro anexo, conforme normativas vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa); para cada leito materno, deve ser disponibilizado um berço para o RN e uma poltrona para o acompanhante. O berço do RN deve ficar ao lado do leito da mãe e deve ser respeitada a distância mínima de 1 metro entre leitos ocupados; os quartos devem ter tamanho adequado para acomodar mulher e RN, de acordo com as normas vigentes da Anvisa (Resolução no 36, de 3 de junho de 2008, que dispõe sobre o 
regulamento técnico para funcionamento dos serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal) (Brasil, 2008). 
A equipe interdisciplinar que presta cuidados ao binômio mãe-bebê é responsável pela assistência e cuidados de sua respectiva área de atuação, além de orientação da amamentação, mas a enfermagem é comumente conhecida como a arte do cuidar e, no contexto obstétrico e neonatal, esse cuidado é potencializado, pois o profissional deve lidar com uma mulher que passou por mudanças recentes, sendo agora mãe e com alterações fisiológicas importantes, e um RN que depende exclusivamente de cuidados de outro. Nesse contexto, o enfermeiro obstetra (EO) tem papel diferenciado, pois é capaz de assistir a mulher, recém-nascido e acompanhante pautado em conhecimentos específicos dos envolvidos (Carvalho et al., 2013; Bulhosa et al., 2005). 
Durante o período de permanência no AC, a lactante deve receber orientações coesas da equipe de saúde em relação ao aleitamento (Carvalho et al., 2013; Bulhosa et al., 2005). 
Funcionamento 
É um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta. 
Boas práticas: além da rotina médica e de enfermagem na evolução diária, práticas devem fazer parte do cotidiano do profissional de saúde que atua em AC, atenção qualificada e humanizada da dupla mãe-bebê e sua família, como: 
Acolhimento: o profissional de saúde deve prover atendimento humanizado e seguro às mulheres, aos RNs, aos acompanhantes, aos familiares e aos visitantes, e ser capaz de acolhê-los, reconhecendo o usuário como sujeito e participante ativo do processo, valorizando as suas experiências, os seus saberes e a sua visão de mundo. 
Comunicação: além de conhecimentos básicos e habilidades, o profissional de saúde precisa também ter competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente 
usando a técnica do aconselhamento (Brasil, 2012; Bueno e Teruya, 2004). Aconselhar não significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio de diálogo, ajudá-lo, de forma empática, a tomar decisões, após ouvi-lo, entendê-lo e discutir os prós e contras das opções. O AC é um local onde a prática do aconselhamento é fundamental. Algumas técnicas são úteis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e por seu filho, adquiram confiança no profissional e sintam-se apoiadas e acolhidas. 
Qual a importância de fazer AC com o bebê na maternidade? 
Esse sistema auxilia o estreitamento de vínculo entre mãe e filho, sedimentando uma relação que se inicia no útero e perdura por toda a vida. Além de facilitar o início da amamentação, o AC permite que a mãe passe mais tempo com o bebê antes da alta médica, quando está cercada por profissionais da saúde que podem orientá-la sobre os cuidados essenciais nesses primeiros meses. Dessa forma, a mulher aprende como tomar conta do filho e se sente mais segura no momento de levá-lo para casa. Esse aconchego precoce entre mãe e filho diminui os riscos de depressão pós-parto, ajuda na recuperação da mulher e auxilia no desenvolvimento cognitivo e motor do recém-nascido (Brasil, 2012; Radunz, 2011). 
Importância do alojamento conjunto 
Os bebês dormem melhor e choram menos; o aleitamento materno se estabelece bem e continua por mais tempo; a perda de peso é menor e o ganho de peso é rápido pelo bebê; as mães ficam mais confiantes em cuidar de seus bebês; promove o vínculo entre a mãe e o seu bebê (Fulchiognoni, Nascimento, 2004; Brasil, 2016a, 2012). 
Alimentação guiada pelo bebê 
A amamentação sob livre demanda também é chamada de alimentação guiada pelo bebê, ou seja, a frequência e a duração das mamadas são determinadas pelas necessidades e pelos sinais do bebê (Brasil, 2012). 
A livre demanda é importante, porque há mais colostro, rico em substâncias imunológicas; desenvolvimento mais rápido da produção de leite; ganho mais rápido de peso; menos icterícia neonatal; menos ingurgitamento mamário; maior duração do aleitamento materno;lactentes que podem controlar a frequência e a duração das mamadas aprendem a reconhecer seus sinais de fome e saciedade. Essa capacidade de autorregulação pode estar relacionada a menores taxas de obesidade em crianças amamentadas. 
Muito importante que a mãe, pai e familiares saibam reconhecer os sinais de fome que indicam que o bebê já deverá receber o peito. Deve-se orientar também sobre a capacidade gástrica. A capacidade gástrica do bebê é bem limitada. Ao nascer, seu estômago tem capacidade de 5 a 7 mL, no terceiro dia é em torno de 22 a 27 mL, na primeira semana varia em média de 50 a 60 mL e no final do primeiro mês é de 100 a 120 mL. 
Monitoramento das mamadas 
O monitoramento da primeira mamada por completo é essencial, tanto na prevenção das intercorrências mamárias como no estabelecimento da mamada efetiva para o sucesso do prolongamento da amamentação (Figura 109.1). 
A leitura da interação mãe-filho, como aceitação, ansiedade, insegurança e vínculo é fundamental para o apoio adequado ao aleitamento. 
Esclarecimentos adequados sobre o colostro, apojadura, técnica de amamentação com pega adequada, posicionamento correto, esvaziamento mamário quando necessário, minimizam a ansiedade materna, aumentam a compreensão do processo e a autoconfiança, especialmente após a alta hospitalar, além de prevenirem o ingurgitamento mamário e traumas mamilares; contudo, a imposição da equipe supermotivada, muitas vezes forçando uma atitude ainda não internalizada pela mãe pode ser prejudicial (Brasil, 2012; Carvalho et al., 2013; Bulhosa et al., 2005). 
Cuidados durante o alojamento conjunto 
Durante o AC, é fundamental que os pais recebam todo o suporte da equipe de profissionais de saúde do hospital e esclareçam suas dúvidas. O principal ponto diz respeito à amamentação, pois os primeiros dias são decisivos para o sucesso do aleitamento materno. 
Enquanto estiver na maternidade, a mãe deve ser orientada por enfermeiros e receber o apoio necessário para dar início ao aleitamento. O mesmo vale para orientações sobre a posição para o bebê dormir. Ele deve dormir em seu berço, com a barriga para cima. Está bem documentada a associação entre síndrome da morte súbita do lactente e posição prona (American Academy of Pediatrics, 2005). Em diversos países, observou-se queda significativa da mortalidade por essa condição após campanhas recomendando a posição supina para dormir, que é a única recomendada pelo Ministério da Saúde do Brasil (American Academy of Pediatrics, 2005). 
A questão das visitas também merece atenção durante o período de permanência na maternidade. Quando um novo bebê chega à família, é normal que parentes e amigos próximos queiram conhecê- lo. Mas devem respeitar o horário estabelecido pela instituição e avisar com antecedência sobre a visita. 
Se o bebê estiver com resfriado, gripe ou outra doença viral, as visitas não devem permanecer no mesmo ambiente. O ideal é que evitem tocar o RN ou só o façam com as mãos limpas. O mesmo cuidado deve ser tomado pelos pais. 
Por fim, a alta hospitalar não deve ocorrer antes que o bebê complete 48 horas de vida, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria. Para ir para casa, o RN não deve ter apresentado icterícia nas primeiras 24 horas e já deve ter eliminado todo o mecônio. Ele também deve estar urinando e mamando bem, para que os pais deem início à nova vida com mais segurança e tranquilidade. 
Figura 109.1. Formulário de observação da mamada (OMS/Unicef/MS, 1992). 
DIFICULDADES NA LACTAÇÃO 
As dificuldades no período da lactação já podem começar nos primeiros dias de vida e ainda enquanto mãe e bebê estão internados. 
Caberá à equipe que assiste no AC dar esse suporte e sinalizar para que todos os plantões possam dar o apoio necessário, pois são dificuldades que poderão levar ao desmame precoce (Rocci e Fernandes, 2014; Buranasin, 1991). 
Num trabalho desenvolvido pela enfermagem de um Hospital Amigo da Criança, em Pelotas, RS, foi descrita a “Sinaleira da Amamentação” (Radunz, 2011), com o objetivo de atuação multiprofissional no cuidado materno-infantil, contribuindo bastante na redução das dificuldades, com intensificação do apoio quando necessário e maior sucesso da amamentação exclusiva pela diminuição de complementos na maternidade (Radunz, 2011) – Figura 109.2. 
 
Figura 109.2. Sinaleira da Amamentação (www.aleitamento.com) (Radunz, 2011). 
Dificuldades precoces na lactação 
Apesar de todas as vantagens do leite materno em relação às fórmulas infantis, as taxas de aleitamento materno, de acordo com as últimas pesquisas nacionais, mostram-se ainda muito aquém do esperado. Isso se deve a uma série de fatores que influenciam de forma negativa o início e a manutenção dessa prática alimentar (Organização Mundial da Saúde, 1989). 
O médico obstetra e o pediatra são profissionais que podem agir decisivamente em favor do aleitamento materno, dependendo de sua formação e da maneira como o promovem, protegem e apoiam as lactantes. É fundamental que o médico possua excelente embasamento teórico e prático do tema, competência clínica e habilidades de aconselhamento, para que possa estabelecer bom vínculo com a nutriz. Entretanto, muitas vezes, isso não é obtido de forma adequada nas faculdades de Medicina, precisando ser alcançado por meio de cursos de capacitação extracurriculares e leituras específicas, como este capítulo, que objetiva trazer uma contribuição para a atuação adequada nos problemas mais comuns da amamentação presentes principalmente nas primeiras semanas de vida (Organização Mundial da Saúde, 1989; World Health Organization, 1998; Santiago e Santiago, 2014). 
A prática da amamentação deixou de ser instintiva e natural. Perdeu-se a “cultura da amamentação” e o aleitamento materno tornou-se bem mais complexo, pois sofre influências socioculturais, resultantes das condições concretas da vida. 
As principais dificuldades no aleitamento materno, em geral, ocorrem por erros de técnica de amamentação. A técnica correta compreende posicionamentos adequados tanto do corpo da mãe como do bebê, que facilitam o contato adequado da boca do bebê em relação ao mamilo e aréola, para que ao final ocorra boa pega e sucção eficaz, com esvaziamento e sem ferimentos da mama. A dinâmica de sucção e extração do leite materno, quando ocorre de forma correta, facilita o esvaziamento da mama e leva à produção adequada do leite materno (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017d). 
Por outro lado, uma técnica inadequada contribui para várias dificuldades do aleitamento materno como ferimentos do mamilo, infecções mamilares, mastite, diminuição da produção láctea e consequente ganho de peso inadequado do bebê. No AC, é imprescindível a monitoração da primeira mamada (do início ao final) por uma pessoa capacitada, que a observe e avalie vários itens compreendidos entre o binômio mãe-bebê, com sinais de que a amamentação vai bem e quais as suas possíveis dificuldades (Figura 109.1). 
Itens a serem observados: avalia-se a saúde da mãe; se ela está confortável e relaxada no ato da amamentação e se suas mamas parecem saudáveis; saúde do RN e seu posicionamento em relação ao corpo da mãe; sinais de vínculo; observação da pega e sucção do recém-nascido; presença do reflexo da ocitocina. 
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma estratégia mundial, idealizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Unicef, para promover, proteger e apoiar a amamentação, mediante o cumprimento, pelos hospitais, dos “Dez passos para o sucesso do aleitamento materno”, ou seja, boas práticas que visam ao incentivo ao aleitamento materno (Organização Mundial da Saúde, 1989; World Health Organization, 1998). 
Dentre os passos, destacamos o número 4: “contato pele a pele logo após o parto”. Recomenda-se que os RNs sadios devam ser colocados em contato pele a pele com suas mães logo após o parto, permanecendo assim por pelo menos 1 hora. O nascimento é um ótimo momento, pois os reflexos de busca e de sucção do RN são particularmente vigorosos e a mãe geralmente está ansiosapor ver e tocar o seu filho. 
Essa prática traz inúmeras vantagens: início precoce da amamentação; maiores taxas de aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar; drenagem de colostro mais precoce e maior produção de leite materno; prevenção do ingurgitamento mamário; aceleração da maturação do epitélio intestinal pelo colostro que o protege contra agentes patogênicos; prevenção das lesões no intestino imaturo pela oferta precoce dos suplementos lácteos; prevenção da hipotermia e menor ocorrência de depressão materna. É recomendável que o bebê seja colocado o mais precocemente possível junto à sua mãe, ainda na sala de parto, mesmo que não haja a sucção nutritiva. 
Desafios na amamentação 
Uso de suplemento no alojamento conjunto 
O uso do suplemento lácteo, segundo a OMS, está indicado nas seguintes situações: RN de muito baixo peso (< 1.500g) ou nascido antes de 32 semanas de gestação; RN com fator de risco para hipoglicemia (prematuridade ou baixo estoque) que requeira terapia para hipoglicemia ou que não respondeu à administração de leite humano; RN que tenha experimentado significante estresse com hipóxia e isquemia intraparto; aqueles que estão doentes e cujas mães são diabéticas e sua glicemia não melhorou com a amamentação ou com leite materno; RN com erro inato do metabolismo (fenilcetonúria, galactosemia, doença do xarope de bordo na urina); RN com perda aguda de água (casos de fototerapia para icterícia, quando a amamentação não fornecer hidratação adequada); RN cuja mãe apresente doença grave (psicose, eclâmpsia ou choque); RN cuja mãe esteja em uso de drogas ou medicamentos contraindicados durante a amamentação (citotóxicos, íons radioativos etc.). 
Além disso, são conhecidos outros fatores associados ao uso de suplemento, tais como: parto cesáreo, parto gemelar, mãe adolescente, mãe primípara, mãe com intercorrência clínica, falta de preparo materno, ausência de resultado do teste rápido anti-HIV materno, perda ponderal e problemas mamários (Organização Mundial da Saúde, 1989; Santiago, Santiago, 2014; Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017d; Kellams et al., 2017). 
APOIO ÀS PUÉRPERAS E NUTRIZES 
A prática do AC nas maternidades fornece às mães, entre outras coisas, a oportunidade de aprendizado e estabelecimento da amamentação. Os primeiros dias podem definir o aleitamento materno; assim, é necessário que a equipe seja treinada e que consiga reconhecer as dificuldades e situações que possam colocar em risco a sua manutenção (Lais e Keiko, 2008; King, 1991). 
A equipe que presta atendimento à díade deve ser acolhedora, respeitar a cultura familiar e mostrar que está disponível para apoiar. Deve oferecer ajuda sempre que solicitada e quando perceber que algo não vai bem (OMS, 2005). Para desenvolver essa observação, pode lançar mão do protocolo de observação da mamada da OMS/Unicef (Figura 109.1). 
Mães podem referir dor na episiotomia, na incisão cirúrgica e cefaleia após o parto; nesse caso, além de analgésicos, podemos oferecer ajuda sugerindo posições que aliviem a dor (Lais e Keiko, 2008; King, 1991). A dor pode ser na região mamilar, na hora da pega: essa situação é um ponto forte de alerta, devemos ficar atentos e o primeiro passo é examinar as mamas. 
Tamanho das mamas 
Mamas gigantes podem dificultar o posicionamento do bebê. Nessa situação, além de ajudar a posicionar o bebê, podemos utilizar uma tipoia para sustentar a mama (Figura 109.4). Essa tipoia pode ser montada com uma fralda de tecido ou malha ortopédica. Sua largura dependerá do tamanho da mama. 
As mãos da mãe ficam livres e ela terá mais facilidade em posicionar seu filho. Com o tempo e com a prática, a tipoia é dispensada (King, 1991; OMS, 2005; Murahovischi et al., 1997). 
Mamilos planos e pseudoinvertidos 
Ao nos depararmos com mamilos planos ou pseudoinvertidos, devemos primeiramente fortalecer a autoestima da mãe lembrando que o bebê não retira o leite dos mamilos, e sim da aréola. O mamilo pode se formar com a sucção do bebê. A melhor conduta é deixar a aréola bem macia, sendo muitas vezes necessário extrair um pouco de leite. O mamilo possui reflexo de ereção, dessa forma, antes de cada mamada, podemos estimulá-lo com movimento de rotação e puxá-lo levemente, esse procedimento simples auxiliará muito na pega. Em seguida, oferecemos o peito fazendo uma prega na aréola e, quando o bebê abrir a boca, introduzimos a aréola sobre a língua (King, 1991). 
Mamilos invertidos verdadeiros 
Essa é uma situação muito rara. Ao nos certificarmos de que se trata realmente de mamilo invertido verdadeiro, o mais importante é lembrar que bebês sugam a aréola. A confiança da mãe geralmente está abalada e é importante recuperá-la por meio da escuta e do apoio prático. Mais uma vez, devemos deixar a aréola bem macia e então a colocamos o máximo possível dentro da boca da criança, sobre a língua. Deve-se evitar o uso de intermediário de silicone ou outros tipos de bico. É importante que o RN não esteja muito faminto na hora da mamada. O início do processo nem sempre é fácil e, se o bebê entrar em choro de desespero, deve-se interromper e esperar que ele se acalme (Santiago e Santiago, 2014; King, 1991; OMS, 2005). 
Pega incorreta 
É a causa mais frequente de dor e pode causar verdadeiros desastres na mama como o abscesso mamário. Para facilitar a pega, o posicionamento do bebê no colo deve estar correto, ou seja: 
1.Barriga do RN voltada para a barriga da mãe;
2.Cabeça e ombros do RN alinhados;
3.Mãe relaxada em posição confortável (Figura 109.1);
4.Caso a mãe esteja com muita dor e opte por amamentar deitada, 
é aconselhável que a cabeça do RN esteja apoiada no seu braço. Ao oferecer a mama, a mão da mãe deve ser colocada na forma da letra C abaixo da mama (Figura 109.5). A boca do bebê deve estar bem aberta; traz-se a criança para a mama (não é o corpo da mãe que se direciona para o RN). Deve-se observar se a parte inferior da aréola está mais dentro da boca que a parte superior. A boca deve permanecer bem aberta e os lábios devem ficar virados para fora (“boca de peixinho”). O queixo deve tocar a mama (Figura 
109.6). 
A retirada do leite da mama, pela criança, exige trabalho de todo aparelho fonoarticular. De forma simplificada, a criança leva o mamilo para o palato mole, veda a boca com o músculo orbicular do lábio e extrai o leite da mama por meio de ondulações da língua que comprimem a aréola no palato (Figura 109.7). Esse padrão de sucção explica por que o uso de mamadeiras e chupetas confunde a pega, acaba por causar fissuras nas mamas e baixa extração de leite. Com o uso de bicos artificiais o bebê não anterioriza a língua, a sucção é feita por meio de movimentos labiais e os bicos param no palato mole (Bueno, Teruya, 2008; King, 1991; OMS, 2005; Murahovischi et al., 1997; Molina, 2004; Vinha, 1999; Murahovischi et al., 1996; Dias, 2008). 
Ingurgitamento mamário 
Durante o período de internação, a causa mais comum de pega incorreta é o ingurgitamento mamário (Bueno, Teruya, 2008; OMS, 2005; Brasil, 2017) (Figura 109.8). 
 
No ingurgitamento mamário ocorre congestão vascular e/ou linfática. Pode-se preveni-lo por meio de mamadas precoces, já na sala de parto, pela não utilização de complementos e pelas mamadas em livre demanda. O tratamento é feito com massagens suaves, compressas frias por tempo aproximado de 10 minutos, tendo-se o cuidado de proteger a pele para não queimá-la com o frio. Ao se massagear a mama e ao procedermos com a ordenha, observamos que o leite não flui com facilidade. O aleitamento deve ser continuado e estimulada a livre demanda. Acertar a pega é fundamental. 
Massagem 
As massagens devem começar pela aréola (com os dedos indicador e médio) e, assim que a aréola estiver macia, deve ser estendida para toda a mama. Uma das mãos deve ficar espalmada para dar sustentação à massagem, e a outra mão realiza movimentos circulares ao redor de toda mama. A ponta dos dedos é somente utilizada na massagem da aréola; no restante da mama, usamos a palma da mão. Sacudir os peitos melhora a descida do leite(Figuras 109.9 e 109.10) (King, 1991; Murahovischi et al., 1997; Molina, 2004; Murahovischi et al., 1996; Dias, 2008). 
 
Após a massagem, inicia-se a extração láctea. A mais recomendada é a ordenha manual, por não causar danos ao mamilo. A nutriz deve ser orientada a retirar adereços (anéis, pulseiras, relógio etc.); prender os cabelos e, se possível, usar touca; lavar as mãos e o antebraço procedendo à limpeza das unhas com detergente neutro e água corrente; secar as mãos, de preferência com toalha descartável ou de tecido limpo. Deve-se utilizar, para armazenar o leite, um frasco de vidro com tampa plástica rosqueável, devidamente esterilizado e rotulado. Os dados mínimos do rótulo são o nome da mãe e a data. Se esse leite for para um banco de leite humano (BLH), esses dados seguem a norma técnica da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (BLH – IFF – NT18.04). O dedo polegar e o indicador, em forma de C, comprimem a base da aréola onde se inicia a pele; para maior eficácia, a mama deve ser tracionada levemente para trás para que haja sustentação para extração do leite. No momento da extração do leite, o corpo da mãe deve estar ligeiramente fletido para frente (King, 1991; Murahovischi et al., 1997; Molina, 2004; Murahovischi et al., 1996; Dias, 2008). 
Traumas mamilares 
Os traumas mamilares geralmente ocorrem devido a pega, posicionamento incorreto, peito cheio, bico invertido ou pseudoinvertido, língua posteriorizada do RN, uso incorreto de bombas, colocação do dedo indicador da mãe sobre a aréola na hora da mamada, freio lingual curto e monilíase (Fulchiognoni e Nascimento, 2004). 
Os tipos mais comuns de traumas mamilares são: fissura, escoriação, erosão, dilaceração e vesícula. Em todas essas situações, deve-se investir na manutenção do aleitamento materno. Se a dor for muito intensa, solicitamos a suspensão da mamada na mama mais afetada, mas, na medida do possível, mantemos a extração do leite. A pega deve ser corrigida e a extração do leite deve ser manual. As pomadas à base de lanolina, nessa fase podem ajudar no processo de cicatrização e diminuição da dor. 
Ducto lactífero bloqueado 
O quadro clínico é relacionado com o esvaziamento inadequado de leite de uma determinada área (Figura 109.11). 
Pode ocorrer por compressão externa em uma área da mama, mamadas pouco frequentes, produção aumentada de leite (Fulchiognoni e Nascimento, 2004). Para o tratamento, é importante que a criança mame a mama afetada, em posições variadas. Às vezes é necessário o uso de analgésicos e anti-inflamatórios. 
Mastite 
A mastite normalmente é mais tardia, em torno da terceira semana. Inicia-se com um processo inflamatório que evolui para infecção, cujo agente etiológico geralmente é o Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis. Surge como consequência de um trauma mamilar mal conduzido ou ducto mamário obstruído e pode chegar à formação de abscesso mamário. O uso de bombas tira- leite e conchas para o seio também podem levar à mastite. A mulher apresenta quadro clínico infeccioso com dor, cefaleia, febre, náuseas, vômitos, mal-estar etc. A mama apresenta vermelhidão, calor e edema. O tratamento é feito com antibióticos (cefalosporina, amoxicilina/clavulanato, oxacilina, vancomicina ou eritromicina), analgésicos e, se evoluir para abscesso, drenagem cirúrgica. É uma situação de extrema angústia e que pode ser evitada desde o momento que a mãe referir dor na pega. Daí a importância da observação da mamada e do apoio à nutriz (Dias, 2008; Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017b, 2017c). 
APOIO À MÃE HIV+ 
A mãe soropositiva deve ser informada dos riscos da amamentação e deve também ser medicada logo após o parto para que se evite o início da lactação (Brasil, 1993). A equipe deve acolher a mulher e ensinar o preparo e a administração da fórmula infantil mais adequada para a criança. 
Bebês que dormem muito 
Nas primeiras 2 horas após o parto, os bebês apresentam estado de alerta que é seguido por sonolência que pode durar de 24 a 36 horas (Brasil, 1990). O RN pode estar dormindo mais que o esperado devido a analgesia e anestesia materna, por seu temperamento, por alguma doença ou ainda por ter recebido complemento lácteo. A primeira questão sempre é ouvir e dar apoio à mãe, depois afastar doença, observar diurese e eliminação de mecônio, estimular o RN a acordar (tirar a roupa, trocar as fraldas, estimular a planta dos pés e atrás da orelha). Também é recomendado retirar um pouco de leite, passar no mamilo e pingar na boca do bebê (Brasil, 2014). 
A posição em cavaleiro é a ideal para bebês sonolentos, neuropatas e com fissura palatina. 
BEBÊS QUE CHORAM MUITO 
O choro é a forma de a criança se comunicar. É preciso estimular a mãe a tentar compreender e traduzir as necessidades de seu filho por meio do choro. É comum que ela interprete que o choro é fome e que seu leite é insuficiente; normalmente, ela e a família questionam sua capacidade de nutri-lo. Alguns RNs necessitam mais de aconchego, outros têm mais necessidade de sugar. A criança só deve ser levada ao peito quando estiver mais calma, pois, durante o choro, como a língua fica posteriorizada, a pega não se efetivará ou não será correta (Brasil, 2016a). 
Ao atendermos uma mãe, é bom ter em mente que ela se encontra em um momento muito especial, por uma questão hormonal própria do estado puerperal; nem sempre as informações dadas são assimiladas. Dessa forma, acolher, escutar, mostrar que entende o que ela sente e suas preocupações é a melhor maneira de estabelecer empatia e obter sucesso na amamentação. 
Aleitamento materno e puerpério
PUERPÉRIO 
A prática do alojamento conjunto, quando o recém-nascido é colocado junto de sua mãe imediatamente após o parto e assim permanece durante todo o período de internação, apresenta inúmeros benefícios, já amplamente demonstrados (Brasil, 2011, 1993, 2014). 
No alojamento conjunto, o laço afetivo entre mãe e filho se concretiza, e a amamentação começa a se firmar (vide capítulo 109). 
Durante a permanência no hospital, a puérpera deve receber orientações coesas da equipe de saúde, no que se refere ao aleitamento, como: técnica de amamentação, regime de livre demanda, identificação e prevenção das complicações mamárias mais frequentes (Mariani Neto, 2015). 
O acompanhamento da primeira mamada é essencial para observar a interação mãe-filho, avaliando a aceitação, ansiedade, insegurança e vínculo, ofertando o apoio adequado para o estabelecimento e a manutenção do aleitamento. 
Esclarecimentos sobre o colostro, apojadura, técnica de amamentação com pega e posicionamento corretos e esvaziamento mamário, quando necessário, reduzem a insegurança e a ansiedade materna, aumentam a compreensão de todo processo e a autoconfiança, inclusive após a alta hospitalar, além de prevenir as complicações mamárias mais frequentes, como ingurgitamento e traumas mamilares (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Wong et al., 2015; Brasil, 2011, 2014). 
Contudo, a motivação da equipe não deve forçar uma situação ainda não internalizada pela mãe, o que pode ser prejudicial. A equipe deve oferecer apoio e incentivo, e a intervenção, se necessária, só deve ocorrer por solicitação e autorização da paciente de forma individualizada (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
A amamentação deve ser guiada pelas necessidades do recém- nascido, sob livre demanda, que favorece a diminuição da incidência de icterícia neonatal e hipoglicemia e a manutenção ou recuperação do peso inicial do recém-nascido, além de promover a apojadura mais rápida. 
Caso haja necessidade de complementos, eles devem ser oferecidos com copinho ou pela técnica de translactação, de acordo com recomendações da Organização Mundial de Saúde (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Moran etal., 2015; Brasil, 2011, 2016, 1993). 
A técnica correta de amamentação deve ser orientada, para mamadas mais eficientes e prevenção do ingurgitamento patológico e traumas mamilares, principais causas de desmame precoce (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
Assim, observar a pega adequada e o posicionamento do recém- nascido é considerado um ponto fundamental na técnica de amamentação (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
A Tabela 110.1 destaca os pontos-chave que são recomendados para o posicionamento e pega adequados, de acordo com orientação do Ministério da Saúde (Brasil, 2011). 
Muitos problemas que ocorrem durante a amamentação, como o ingurgitamento patológico, traumas mamilares, bloqueio de ducto lactífero, infecções mamárias e até a baixa produção de leite originam-se de condições que levam ao esvaziamento mamário inadequado. 
Técnica incorreta de amamentação, mamadas com horários rígidos determinados e infrequentes, uso de bicos artificiais, chupetas e complementos alimentares podem predispor a complicações da amamentação (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Abrão et al., 2016; Brasil, 2016, 2011). 
A prevenção e o manejo dessas complicações se tornam imprescindíveis, por tratar-se de causas frequentes do desmame precoce (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Abrão et al., 2016; Brasil, 2011, 2016). 
INGURGITAMENTO MAMÁRIO 
O ingurgitamento patológico, ou seja, congestão, aumento da vascularização, edema, obstrução da drenagem linfática, resultando no acúmulo de leite, com distensão tecidual excessiva e grande desconforto, às vezes acompanhado de febre, geralmente ocorre entre o terceiro e o quinto dia do parto (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Balogun et al., 2016; Brasil, 2011, 2016). 
Clinicamente, a mama encontra-se aumentada de tamanho, extremamente dolorosa, com áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, retesados, o que dificulta a pega e a saída do leite (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
Os fatores implicados no desenvolvimento do ingurgitamento mamário patológico são: início tardio da amamentação, mamadas infrequentes, com restrição da duração, sucção ineficaz do recém- nascido e uso de complementos (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
Como medidas preventivas para sua ocorrência, ressaltam-se o início precoce do aleitamento materno, livre demanda, pega e posicionamento corretos e evitar o uso de complementos. Durante o tratamento, orienta-se a manutenção do aleitamento materno, respeitando a livre demanda (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
Com o intuito de favorecer a pega adequada e a sucção, tornando esse processo menos doloroso, orienta-se massagem prévia de aréola com extração láctea manual, especialmente nos casos em que essa se encontrar tensa, proporcionando melhor conforto para a dor no momento da sucção (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; 
Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
Também são indicadas massagens circulares e delicadas das mamas, favorecendo a ejeção e a fluidificação do leite, inicialmente mais viscoso, principalmente nas regiões mais entumecidas e dolorosas (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
As mamas devem ser sustentadas em posição mais ereta, o que favorece a drenagem, por meio de sutiãs firmes. 
A extração láctea (ordenha) deve ser realizada precedida de massagem, preferentemente manualmente, ou por meio de bombas de sucção, caso o recém-nascido não esvazie a mama, para alívio da dor, diminuição da pressão mecânica nos alvéolos, melhora da drenagem linfática e do edema, e diminuição do risco de comprometimento da produção de leite e, sobretudo, ocorrência de mastite (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
Para a redução do processo inflamatório e edema, bem como alívio da dor, anti-inflamatórios sistêmicos não hormonais devem ser utilizados, sendo os mais indicados o ibuprofeno e o paracetamol. O uso de compressas frias ou aquecidas, ultrassom e inalação de ocitocina não está indicado no tratamento do ingurgitamento mamário, por não resultar em melhora do quadro (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
TRAUMAS MAMILARES 
Os traumas mamilares constituem a principal causa de desmame precoce. Ocorrem geralmente nos primeiros dias do aleitamento e são decorrentes de técnica incorreta de aleitamento: a má pega e a apreensão incorreta do mamilo e aréola, o que leva à erosão por fricção continuada, ocasionando feridas inicialmente superficiais (rachaduras ou ragádias), ou profundas (fissuras), quando atingem a derme, quadro extremamente doloroso, principalmente no momento da mamada (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Balogun et al., 2016; Abrão et al., 2016; Brasil, 2011, 2012, 2016). 
O tratamento se baseia na correção do posicionamento do recém- nascido e pega adequada do mamilo e aréola, além de mantê-los secos (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Balogun et al., 2016; Abrão et al., 2016; Brasil, 2011, 2012, 2016). 
A limpeza suave das lesões é importante, sendo o próprio leite materno um excelente cicatrizante. É aconselhável a aplicação dele nas lesões, que devem ser mantidas sempre secas e, quando possível, expostas ao ar, após as mamadas (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Balogun et al., 2016; Abrão et al., 2016; Brasil, 2011, 2012, 2016). 
Além da correção da causa, nos casos das fissuras, a extração láctea prévia à pega do recém-nascido alivia a sensação dolorosa e desencadeia o reflexo da ejeção, evitando que a criança sugue com muita força no início (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Balogun et al., 2016; Abrão et al., 2016; Brasil, 2011, 2012, 2016). 
Preferentemente, a mamada deve ser iniciada pelo mamilo mais sadio, menos traumatizado, ou doloroso. Nos casos de fissuras extensas, com quadro álgico significativo, a interrupção temporária da amamentação pode ser indicada. Nessas circunstâncias, deve-se proceder à ordenha do leite, que é oferecido em copinho, até que haja cicatrização (dois a três dias). Então, gradativamente, retorna- se ao aleitamento materno (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Balogun et al., 2016; Abrão et al., 2016; Brasil, 2011, 2012, 2016). 
Cremes hidratantes, entre as mamadas, à base de lanolina purificada, nos casos de lesões profundas, podem ser eventualmente utilizados, favorecendo a cicatrização, hidratação e controle da dor (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Abrão et al., 2016;Brasil, 2011, 2014). 
O uso do laser para tratamento da dor e cicatrização das lesões mamilares parece ser promissor, embora necessite de mais estudos e evidências científicas para a indicação de seu uso (Brasil, 2016). 
Excepcionalmente, nos casos de dor intensa, situações muito específicas, em que não houve melhora com adoção de demais medidas, o uso de bicos de silicone, por período limitado, pode ser um recurso para minimizar a agressão local das fissuras e melhor reparo. Contudo, deve-se atentar que o uso frequente se relaciona com maiores taxas de infecção e dificuldades com pega correta (Mariani Neto, 2015; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014; Brasil, 2011, 2016). 
Outras medidas, como aplicação local de compressas aquecidas ou frias, uso de algumas plantas, complexos enzimáticos, acupuntura, entre outras, não são recomendadas, por não demonstrarem eficácia no tratamento dos traumas mamilares (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011; Giugliani, 2004; Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009; Courbiere e Carcopino, 2014). 
MASTITE PUERPERAL AGUDA 
Os traumas mamilares associados com a estase láctea nos ductos por dificuldade de amamentação podem conduzir a quadro inflamatório agudo e mastite, e possibilitar proliferação bacteriana, mastite infecciosa (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011). 
A mastite aguda puerperal tem incidência variada, acometendo cerca de 2% a 6% das lactantes. Trata-se de processo inicialmente inflamatório, resultante da estase láctea, distensão alveolar e obstrução ao fluxo de leite, isto é, ingurgitamento mamário. 
Posteriormente, ocorre proliferação bacteriana, especialmente na presença de traumas mamilares, e o processo se torna infeccioso, podendo evoluir eventualmente para quadros mais graves, com abscesso mamário e sepse (Mariani Neto, 2015; Abrão et al., 2016). 
As bactérias mais frequentemente associadas ao quadro infeccioso são, na maioria das vezes, Staphylococcus (aureus, epidermidis e albus); e em menor escala, estreptococo do Grupo A ou B, Escherichia coli e Bacteroides sp. (Mariani Neto, 2015; Brasil, 2011). 
Nas formas iniciais, o tratamento baseia-se em hidratação oral, esvaziamento da mama afetada por meio de ordenha manual, posicionamento correto das mamas e administração de analgésicos e anti-inflamatórios (ibuprofeno, paracetamol, piroxicam). Nesses casos, não existe indicação de suspensão da amamentação (Mariani Neto, 2015; Abrão et al., 2016). 
Nos casos infecciosos, o uso de antibióticos de amplo espectro (cefalexina, clindamicina, metronidazol, levofloxacino), na dependência da gravidade do quadro, está indicado. O aleitamento materno não está contraindicado também, exceto nos casos de saída de pus diretamente pelo mamilo Mesmo nestes casos, não se deve bloquear a lactação, pois o fluxo constante de leite faz parte do tratamento (Mariani Neto, 2015). 
A mastite infecciosa pode ser causada por cepas altamente virulentas de Staphylococcus aureus (mastite epidêmica), produtora de penicilinase, de aparecimento precoce, por volta do quarto dia 
pós-parto, associada a piodermite do recém-nascido, quadro menos frequente, porém de maior gravidade, cujo tratamento requer antibioticoterapia intravenosa (Mariani Neto, 2015). 
Outras cepas de Staphylococcus aureus, menos virulentas, estão presentes na maioria dos casos, cerca de 60% das vezes, com quadros mais tardios, que ocorrem geralmente a partir da segunda semana pós-parto, ou por ocasião de desmame (mastite endêmica), geralmente menos graves, e que podem ser tratados com antibióticos por via oral. Outros patógenos que podem ser encontrados são: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, E. coli (Mariani Neto, 2015). 
Na Tabela 110.2, colocamos sugestão de antibioticoterapia nos casos de mastites (Mariani Neto, 2015); 
Aproximadamente, cerca de 10% dos quadros de mastite podem evoluir para abscesso mamário. Trata-se de processo infeccioso agudo decorrente da mastite, com formação de “lojas” (única ou múltiplas) e que pode evoluir para necrose do tecido mamário (Mariani Neto, 2015; Abrão et al., 2016). 
Além de dor intensa, o quadro clínico infeccioso pode cursar com prostração e queda importante do estado geral. 
O tratamento é semelhante ao da mastite, com antibióticos preferentemente guiados por cultura e antibiograma; além de esvaziamento das lojas, que pode ser realizado por meio de punção guiada por ultrassonografia, recomendada nos casos de abscessos menores que 5 cm. 
A drenagem cirúrgica e a remoção de áreas necróticas estão indicadas nos quadros mais extensos, sendo nesses casos, recomendada colocação de dreno por período de 24 horas. Nessas condições, o aleitamento materno pode ser suspenso provisoriamente na mama afetada, e o esvaziamento pode ser realizado por meio de ordenha manual (Mariani Neto, 2015; Abrão et al., 2016). 
Mais tardiamente, meses após o episódio de mastite ou abscesso, pode ocorrer a formação de fístulas e quadro de mastite crônica, com presença de tecido conjuntivo no parênquima mamário, fenômenos exudativos, surtos recidivantes, com drenagem espontânea. Nesses casos, o tratamento recomendado, mais eficaz, consiste na ressecção completa do sistema ductal afetado, sendo necessária, muitas vezes, cirurgia reparadora, além da terapêutica antimicrobiana (Mariani Neto, 2015). 
Ainda, no que se refere à assistência ao nascimento, várias práticas podem influenciar a amamentação, especialmente a orientação dos profissionais da saúde e ambiência das instituições. 
A preocupação com a influência negativa dos serviços de saúde sobre a amamentação vem ganhando espaço nas últimas décadas. Em 1989, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para Infância (Unicef) lançaram Declaração Conjunta denominada: Proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos serviços materno-infantis. 
Essa declaração estabeleceu os 10 passos para o sucesso do aleitamento materno, práticas e rotinas que favorecem a amamentação no âmbito dos serviços de atenção de pré-natal, no parto, pós-parto imediato e na alta hospitalar. 
Assim, a iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma estratégia da OMS e Unicef para realizar mudanças nas práticas e rotinas hospitalares nos serviços de saúde, com dois objetivos principais: implantar os 10 passos e abolir a adoção de fórmulas infantis em todas as maternidades. 
O Programa Ministerial da Rede Cegonha, publicado no mês de junho de 2011, e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), em agosto de 2015, enfatizam as boas práticas de parto e nascimento, e trabalham eixos com estratégias de promoção, proteção e apoio à amamentação, desde o nascimento, e sua continuidade com alimentação complementar (Brasil, 2011, 2015). 
Embora os 10 passos possam passar por aprimoramentos sugeridos por revisões de literatura constantes, conta-se atualmente com sólidas bases de conhecimentos de sua importância, reunidos pela OMS na publicação “Evidências científicas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno” (Brasil, 2016; Fundo das Nações Unidas para a Infância, 2009; Jaafar et al., 2016). 
Listamos abaixo os 10 passos preconizados pela OMS para o sucesso do aleitamento, que devem ser seguidos nas instituições que prestam assistência ao nascimento e que constituem a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Mariani Neto, 2015; Abrão et al., 2016; Fundo das Nações Unidas para a Infância, 2009; Brasil, 2011, 2016, 2014): 
1.Ter norma escrita sobre o aleitamento materno, que rotineiramente deverá ser transmitida para a equipe de cuidados de saúde; 
2.Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar a referida norma; 
3.Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno; 
4.Ajudar as mães a iniciarem a amamentação na primeira hora após o parto; 
5.Mostrar para as mães como amamentar e manter a lactação, mesmo que venham a ser separadas de seus filhos; 
6.Não dar aos recém-nascidosnenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja prescrito pelo médico; 
7.Praticar o alojamento conjunto – permitir que as mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 
8.Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda;

9.Não dar bicos artificiais ou chupetas para crianças amamentadas no peito;

10.Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas logo após a alta do hospital ou ambulatório.

Em nosso país, até o ano de 2013, exigia-se o cumprimento de 10 critérios adicionais além dos 10 passos recomendados pela OMS e Unicef; em maio de 2014, o Ministério da Saúde aprovou a Portaria no 1.153, que redefine os critérios de habilitação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, como estratégia de promoção, proteção e apoio ao aleitamento e à saúde da criança e da mulher
MORBIDADE FEBRIL, ENDOMETRITE E SEPSE PUERPERAL 
INTRODUÇÃO 
A infecção genital pós-parto, assim como hipertensão e sangramento, são as principais causas de mortalidade e morbidade materna no mundo e no Brasil (Castro et al., 2008). 
Nos Estados Unidos, a infecção puerperal representa 11% da mortalidade materna (King, 2012), 
Estudos mostram que a mortalidade final representa um número muito menor das pacientes que sofrem morbidade grave (Hankins et al., 2012). Fato alarmante mostra que a infecção puerperal aumentou nos últimos anos em alguns países desenvolvidos (Barton e Sibai, 2012). Esse aumento se deve ao elevado número de cesarianas, obesidade materna, gestações em mulheres mais velhas e com mais doenças clínicas. Nos países em desenvolvimento outros fatores agravantes como a falta de educação, pré-natal deficiente e dificuldade de acesso ao sistema de saúde colocam as gestantes/puérperas ainda em maior risco. 
As bactérias estão presentes na quase totalidade do corpo humano, e o aparelho geniturinário representa 9% desse total. Essa microbiota, na sua maioria, não é de fácil cultura (Moreno et al., 2016). 
A microbiota é diferente entre as mulheres gestantes e não gestantes na sua composição e estabilidade, podendo ter implicações em processos patológicos obstétricos. Esse fato pode ser um novo paradigma para reconhecer as mulheres com maior risco para desenvolver infecção puerperal (Moreno et al., 2016). 
Um quarto dos úteros que foram à histerectomia tinham um ou mais microrganismos dentro da cavidade como Gardnerella vaginalis, Enterobacter e Streptococcus agalactiae (Møller et al., 1995). 
O sistema imunológico materno sofre alterações profundas na gestação, e isso acarreta aumento na predisposição na aquisição de infecções como a morbidade febril, endometrite e sepse puerperal (Lapinsky, 2013). 
A epidemiologia das infecções no puerpério não é bem compreendida. A infecção afeta 5% a 7% das mulheres pós-parto, com taxas mais elevadas para as mulheres submetidas a cesariana, mas a prevalência real continua subestimada, porque os sistemas de vigilância são frequentemente alimentados com dados de processos agudos que procuram emergências hospitalares. Os programas de vigilância pós-alta têm documentação de endometrite, mastite, infecções do trato urinário e infecções de episiotomia em taxas mais elevadas do que as observadas pelos sistemas de vigilância hospitalar (Dalton e Castillo, 2014). 
É preciso ter consciência que medidas muito simples e disponíveis melhoram muitos os números dessa patologia que mata, prejudica a amamentação, dificulta o apego mãe/filho e traz perdas econômicas, a saber: 
· Lavar as mãos (desde o Semmelweis); 

· Evitar exames vaginais desnecessários; 

· Assepsia da pele e da vagina (AUGS/ACOG, 2014); 

· Técnica cirúrgica adequada (cesarianas desnecessárias); 

· Antibióticos preventivos nas cesarianas eletivas e emergenciais 
(Salim et al., 2011); 

· Pré-natal adequado. 

MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL 
A morbidade febril puerperal é definida com a presença de temperatura de, no mínimo, 38 oC durante dois dias consecutivos, entre os primeiros 10 dias pós-parto, em pelo menos quatro tomadas diárias por via oral (excluídas as 24 horas iniciais). 
Existe dificuldade em determinar o local e a causa da febre, se o único sintoma e queixa for a febre. A infecção endometrial será detalhada adiante. Aqui vamos descrever os sítios possíveis de infecção pós-parto. 
Mastite 
A mastite pode ser categorizada como infecciosa ou não infecciosa. A não infecciosa resulta da estase do leite devido ao esvaziamento incompleto ou à má pega do recém-nascido do mamilo (Berens, 2015); já a infecciosa vai desde a inflamação focal até o acometimento total da mama e pode incluir sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, podendo chegar à formação de abcesso e provocar septicemia (Cullinane et al., 2015). 
Sua incidência varia muito. Uma revisão da Cochrane mostrou uma variação entre 2% e 33%. Já a progressão para o abcesso é mais rara (Cullinane et al., 2015). 
A mastite geralmente começa com uma lesão da pele, para baixo do mamilo e aréola, permitindo a entrada de bactérias que provêm da flora da pele. O germe mais frequente é o Staphylococcus aureus, seguido de Staphylococcus coagulase negativo e, mais raramente, E. coli ou estreptococos. Se houver suspeita de abscesso, o ultrassom estabelece o diagnóstico definitivo. 
O tratamento é múltiplo e inclui antibiótico, esvaziamento regular da mama, orientação sobre a amamentação e drenagem de abcesso, se presente. Se a mastite for unilateral, deve-se iniciar a amamentação pela mama afetada, pois isso acarretará maior drenagem do leite e facilitará a cura. Os antibióticos mais empregados são doxiciclina ou cefalosporina por 7 a 14 dias, dependendo da resposta da paciente. Se bem orientada, realizando esvaziamento, o curso é de sete dias (Berens, 2015). 
Infecção urinária 
A bacteriúria pós-parto varia em sua incidência no puerpério conforme a técnica de coleta da urina. Fica entre 8% e 12% pelo jato médio (técnica recomendada) e em 3,2% por punção suprapúbica (Stray-Pedersen et al., 1989). 
Vale salientar que somente 25% dessas pacientes terão algum sintoma urinário. São fatores de risco para infecção urinária puerperal a sondagem vesical, cesariana ou parto operatório, anestesia peridural e índice de massa corporal (IMC) elevado. Existem dúvidas se a infecção urinária assintomática puerperal traz algum dano às mães (Dalton e Castillo, 2014). 
O primeiro sinal de infecção renal pode ser febre, seguido por dor no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. 
O tratamento deve ser individualizado baseado em sintomas, fatores de risco (sondagem vesical) e urocultura. O esquema terapêutico inclui: 
• Primeira linha (compatível com a amamentação):
‒Nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por cinco a sete dias; ‒Sulfametazol-trimetropima 800 a 160 mg de 12 em 12 horas por 
três a cinco dias.
Segunda linha: tratamento da pielonefrite aguda puerperal.
O tratamento inicial deve ser intravenoso e durar por 24 horas 
após a paciente não ter mais febre. As drogas empregadas são ceftriaxona 1 a 2g ou um aminoglicosídio, gentamicina 120 mg, ambos em dose única por dia. Pode haver necessidade de emprego de antibióticos mais seletivos, mas esses casos são raros ou são graves, e assessoria de intensivista/infectologista será necessária. 
Pneumonia puerperal 
A pneumonia é uma causa importante de morbidade e mortalidade materna e fetal, com incidência semelhante entre as grávidas e a população em geral. Sua incidência é relatada na literatura de 1 em 
367 para 1 em 2.388 partos. A etiologia é múltipla, bacteriana, viral, fúngica e química (Lapinsky, 2013). 
Endometrite puerperal 
A endometrite pós-parto refere-se à infecção da decídua (endométrio gestacional). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a sepse puerperal como infecção do trato genital ocorrendo em qualquer momento entre o início da ruptura das membranas ou o parto até o 42o dia pós-parto ,em que a febre e um ou mais dos seguintes sintomas estão presentes: 
1.Dor pélvica;
2.Secreção vaginal anormal;
3.Odor anormal dos lóquios;4.traso na redução do tamanho do útero (World Health Organization, 1994).
Se não tratada adequadamente pode evoluir para o miométrio e paramétrio, caracterizando endomiometrite e parametrite, respectivamente. Os organismos bacterianos do trato genital inferior podem ascender para dentro do útero e causar infecção. Os primeiros sinais clínicos de corioamnionite podem incluir febre, taquicardia materna, dolorimento uterino e drenagem vaginal purulenta. Se os pacientes permanecerem febris após o parto, apesar de terapia antibiótica apropriada e adequada, uma investigação está indicada para avaliar se há abscesso pélvico, miometrite necrotizante ou presença de infecção em outros locais não genitais, como pneumonia, gaze/compressa ou instrumento cirúrgico deixado na cavidade, ferida infectada e tromboflebite pélvica séptica. As pacientes obstétricas são vulneráveis ao Streptococcus do grupo A; infecções adquiridas por meio da interrupção das barreiras naturais das mucosas e/ou cutâneas durante o parto podem progredir rapidamente para uma infecção multiorgânica, com alta mortalidade (Barton e Sibai, 2012). 
Os calafrios que acompanham a febre sugerem bacteremia ou endotoxemia. 
As transmissões de organismos infectantes são categorizadas em nosocomiais, exógenas e endógenas. As infecções nosocomiais são adquiridas no hospital e podem vir do ambiente hospitalar ou da própria flora da paciente. As infecções exógenas provêm de contaminação externa. Os organismos endógenos são constituídos por flora mista que colonizam o próprio aparelho genital da mulher (Maharaj, 2007). 
FATORES DE RISCOS 
A cesariana é a primeira e mais frequente causa, especialmente se for feita em trabalho de parto, que aumenta em cinco vezes se comparada a uma cesariana eletiva fora do trabalho de parto. A profilaxia com antibióticos é prática universal na obstetrícia moderna, mas, se não realizada, os números triplicam, passando de 11% para 28% e de 1,7% para 3,5% (Smaill e Grivell, 2014). 
A frequência de endometrite pós-parto espontâneo é menor que 3% (Burrows et al., 2004). 
As cesáreas são consideradas procedimentos contaminados à medida que a ferida cirúrgica está em contato com a flora vaginal. Os fatores de risco pré-operatórios para a infeção cirúrgica incluem diabetes, obesidade, uso prolongado de esteroides sistêmicos, tabagismo e infecções preexistentes, como infecção intra-amniótica ou vaginose bacteriana. O tempo do procedimento cirúrgico e o uso de material alergênico, como suturas, aumentam ainda mais o risco de infecção (Dalton e Castillo, 2014). O parto operatório ou traumático, a retenção de fragmentos placentários no útero e a hemorragia pós-parto são outros fatores de risco. 
A colonização bacteriana do trato genital inferior com certos microrganismos (por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Gardnerella vaginalis) tem sido associada a aumento do risco de infecção pós-parto (Dalton e Castillo, 2014; AUGS/ACOG, 2014). 
Anestesia geral, parto por cesariana para gestação múltipla, idade materna jovem e nuliparidade, indução prolongada do trabalho, obesidade e líquido amniótico com mecônio são também fatores de risco (Acosta et al., 2012; Tsai et al., 2011). 
PATOGÊNESE 
A infecção puerperal após o parto vaginal se inicia e envolve o local de implantação da placenta, decídua e miométrio adjacente ou lacerações cervicovaginais. Como já citado anteriormente, pode progredir para órgãos adjacentes e ser o início do foco que determine septicemia. 
TRATAMENTO 
Se a endometrite ficar restrita ao útero após o parto vaginal, o tratamento com um agente antimicrobiano oral geralmente é suficiente. A amamentação ajuda no tratamento da endometrite pela estimulação do útero. 
Para infecções moderadas a graves, no entanto, a terapia intravenosa com um regime antimicrobiano de amplo espectro é indicada. 
A resposta terapêutica costuma ser boa, e a maioria das pacientes entre 48 e 72 horas do início do tratamento já estão sem sintomas como a febre. 
Se isso não ocorrer, uma investigação clínica com recursos de imagem pede ser iniciada, pois parametrite, doença tromboembólica pélvica, abscesso e outros podem estar presentes e necessitar de outras armas terapêuticas como heparina, drenagem etc. 
Vale lembrar que a febre persistente raramente é devida à resistência bacteriana aos antibióticos. A mulher pode receber alta hospitalar depois de estar afebril por pelo menos 24 horas, e alguns suspendem todos os antibióticos, mas no Brasil tem-se o costume de completar 10 dias de terapêutica. Em casa se utiliza a via oral (Dinsmoor et al., 1991; Mackeen et al., 2015). 
ESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOS 
Quase nunca se colhem amostras para determinar os germes causadores da endometrite, logo se iniciando um esquema que cubra os germes mais frequentes de forma empírica. 
Os esquemas antimicrobianos em casos não complicados de endometrite (ausência de critérios de sepse grave) são: gentamicina 240 mg por dia até 70 kg ou 320 mg por dia acima de 70 kg, IV, dose única diária, associada à clindamicina 600 mg, IV, de 8 em 8 horas. Caso a mãe não esteja amamentando, a clindamicina pode ser substituída pelo metronidazol; gentamicina 240 a 320 mg por dia, IV, dose única diária, associada a metronidazol 250 mg, VO, de 6 em 6 horas; ou 500 mg, IV, de 8 em 8 horas (Mackeen et al., 2015). 
SEPSE PUERPERAL 
Uma revisão recente identificou que, apesar do declínio nas mortes maternas globais no Reino Unido, houve aumento na mortalidade materna direta relacionada à infecção (Knowles et al., 2015). 
De 750.000 casos de sepse ocorridos nos Estados Unidos a cada ano, aproximadamente 200.000 evoluem a óbito. Mesmo estabelecido o tratamento adequado, a mortalidade por sepse grave ou choque séptico é de aproximadamente 40%, podendo exceder 50% em pacientes mais graves (Galão, 2012). 
Estudos brasileiros mostram diferenças regionais nas taxas de mortalidade, o que se justifica pela heterogeneidade populacional, bem como pelas diferenças no acesso à saúde (Castro et al., 2008). 
Hoje temos bem definidos os termos: 
· Bacteremia: é a presença de bactérias viáveis no sangue; 

· Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): é a resposta 
inflamatória do organismo a uma ampla variedade de insultos (infecção, alergias graves, hipóxia etc.), sendo a sepse e a SIRS causadas por infecção; 

· Sepse grave: é a sepse com critérios clínicos e laboratoriais de disfunção orgânica e hipoxemia tecidual (Péret et al., 2008); 

· Choque séptico: sepse grave com presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
‒Pressão arterial sistólica < 60 mmHg (ou < 80 mmHg se o 
paciente estiver previamente hipertenso) apesar de 
ressuscitação volêmica adequada;
‒Uso de vasoconstritores para manutenção de pressão-alvo 
(Galão, 2012).
Os quadros infecciosos mais associados à sepse podem ser 
subdivido em não obstétricos e obstétricos. O primeiro grupo engloba pneumonia adquirida em comunidade, infecções do trato urinário, apendicite, colecistite, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e malária. Já as principais causas obstétricas relacionam-se: à gestação (corioamnionite, tromboflebite pélvica séptica, aborto infectado); ao parto (endometrite pós-parto, infecção de episiotomia, 

infecção de parede ou uterina pós-cesárea); à realização de procedimentos invasivos (infecção pós-cerclagem ou pós- amniocentese, fasciíte necrotizante). 
Os quadros de sepse de origem obstétrica são, em geral, de origem polimicrobiana, sendo as bactérias Gram-negativas as mais frequentes (Castro et al., 2008). 
Entre esses, os mais isolados incluem Escherichia coli, Streptococcus do grupo B, Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbicas e Listeria monocytogenes. 
O Streptococcus do grupo A é o principal agente patogênico ligado à mortalidade materna por sepse, representando 50% dos casos. Em resposta a esse risco, várias diretrizes foram publicadas para alertar quanto à identificação precoce do Streptococcus do grupo A e intervenção agressiva rápida (Knowleset al., 2015). 
FISIOPATOLOGIA 
A gravidade do quadro depende de inúmeros fatores, entre os quais, a virulência do organismo agressor e fatores relacionados ao hospedeiro, tais como idade, genética, sítio da infecção e presença de comorbidades (Castro et al., 2008). 
Há fortes evidências para apoiar o conceito de que as endotoxinas de bactérias Gram-negativas são as responsáveis pelo choque séptico. 
A ativação da resposta imune ocorre a partir da liberação de endotoxinas da parede celular de Gram-negativos (lipopolissacarídeos) e exotoxinas de alguns Gram-positivos (peptideoglicanos, ácido lipoteicoico). A endotoxina é responsável por iniciar a ativação da coagulação, da fibrinólise, do complemento e dos sistemas de prostaglandinas e cininas. A ativação dos sistemas de coagulação e de fibrinólise pode levar à coagulopatia. A ativação do complemento leva à liberação de mediadores por leucócitos, que são responsáveis por: 
• Dano ao endotélio vascular;
• Agregação plaquetária;
• Intensificação da cascata de coagulação;
• Degranulação de mastócitos com liberação de histamina.
A histamina causará:
• Aumento da permeabilidade capilar;
• Diminuição do volume plasmático;
• Vasodilatação;
• Hipotensão.
A fase inicial do choque séptico (choque “quente”) é caracterizada por:
• Diminuição da resistência vascular periférica; • aumento do débito cardíaco;
• Aumento do consumo de O2; • Diminuição relativa do volume intravascular;
• Presença de shunts arteriovenosos (Galão, 2012). 
Com a progressão do quadro (choque “frio”), a hipoperfusão resulta em acidose láctica, piora da perfusão tecidual (levando à cianose de extremidades) e disfunção orgânica. É acreditado que o desbalanço dos mecanismos pró e anti-inflamatórios seja responsável por dificultar o restabelecimento da paciente, tornando- a suscetível a outras infecções (Castro et al., 2008). 
DIAGNÓSTICO 
Uma anamnese e um exame físico detalhados são imprescindíveis para avaliar potenciais fontes de infecção. Quando houver necessidade de exames complementares para caracterizar o quadro, eles devem preferencialmente ser realizados à beira do leito, sobretudo os exames de imagem (com preferência para a radiografia e a ultrassonografia). 
É recomendada a obtenção de pelo menos duas hemoculturas (uma de sangue periférico e uma proveniente de cateter central, a menos que ele tenha sido inserido há menos de 48 horas), além de culturas de prováveis sítios infecciosos (urina, liquor, secreções do trato respiratório, pontas de cateteres) antes do início da antibioticoterapia (Castro et al., 2008). 
MANEJO 
São pacientes muitos graves, que devem ser, na maioria, internadas em centro de terapia intensiva e ficar sob os cuidados de equipe multidisciplinar na qual o obstetra auxilie no diagnóstico do sítio da infecção e, se indicado, faça o tratamento cirúrgico desse foco infeccioso (Dellinger et al., 2008). 
A Terapia Precoce Guiada por Metas para Sepse durante a Gravidez (Early Goal-directed Therapy for Sepsis during Pregnancy – EGDT-P) foi publicada especificando as condições da população obstétrica. A Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes Internacionais (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines) forneceu as principais evidências, até o momento, do manejo da sepse e do choque séptico na população em geral. A implementação das estratégias precoces preconizadas pelo EGDT está relacionada ao aumento de sobrevida e à diminuição da mortalidade em 28 dias (Dellinger et al., 2008; Castro et al., 2008; Galão, 2012). 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
A introdução de antibióticos deve ser iniciada na primeira hora após o reconhecimento da sepse grave e choque séptico; o atraso nessa medida promove aumento mensurável da mortalidade (Dellinger et al., 2008). 
Sendo a maioria das infecções pélvicas obstétricas causadas por polimicrobianos, para esses tipos de casos se opta pela associação de ampicilina (ou penicilina), gentamicina e metronidazol (Maharaj, 2007). 
Outras manobras simultâneas:
•Administração de líquidos, solução fisiológica que mantém 
osmolaridade do plasma deve ser a de primeira escolha; 
· Vasopressores: os de primeira escolha são a norepinefrina e a dopamina. Estes devem ser administrados por meio de cateter central e com monitorização invasiva da pressão arterial. O objetivo do tratamento é manter a pressão arterial média igual ou 
superior a 65 mmHg. 

· Uso de hemoderivados;
A fisiopatologia da hemorragia foi descrita e inclui a ativação 
precoce da proteína C e das vias fibrinolíticas. Novas tendências no tratamento da hemorragia incluem o uso da ressuscitação hemostática. Os protocolos de transfusão maciça envolvem a utilização precoce de produtos sanguíneos e limitam a abordagem tradicional da ressuscitação maciça precoce com base em cristaloides (Pacheco et al., 2016). 

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA 
Ativar o protocolo no caso de sangramento ativo ou um dos seguintes achados: pressão sistólica < 90 mmHg; pH < 7,1; déficit de base > 6,1 mep/L; temperatura corporal < 34 oC; RNI > 2; plaquetas < 50 mil/mm3. 
 
PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
Pacientes em unidade de terapia intensiva são de risco para trombose venosa profunda (TVP). Nos casos em que houver contraindicação ao uso de heparina, é recomendada a introdução de medidas não farmacológicas, tais como compressão intermitente de panturrilhas. Todos os pacientes com sepse grave e choque séptico, por serem considerados de alto risco para TVP, devem ser tratados profilaticamente com heparina e medidas não farmacológicas (Dellinger et al., 2008). 
Fazem parte do suporte das paciente graves: ventilação mecânica, sedação; analgesia e bloqueio neuromuscular; controle glicêmico e suporte nutricional; profilaxia de úlceras de estresse (Dellinger et al., 2008). 
ANORMALIDADES COMPORTAMENTAIS NO PUERPÉRIO 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
A DPP é uma entidade clínica heterogênea que geralmente se refere a um episódio depressivo maior ou de intensidade grave a moderada presente nos primeiros meses após o nascimento. De fato, a maior vulnerabilidade da mulher a sintomas e sinais depressivos persiste no mínimo por seis meses depois do parto. No Brasil, amostras de base populacional e populações de unidades hospitalares terciárias demonstraram prevalência aproximada de 20%, semelhante a recente metanálise que identificou prevalência de 20% para estudos que empregaram a EPDS. O único estudo brasileiro que investigou a prevalência de DPP, por meio de entrevista diagnóstica semiestruturada, constatou taxa de 7,2% (Moraes et al., 2017). 
Os critérios nosológicos da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association (DSM-5) não reconhecem a DPP como um diagnóstico distinto. No entanto, o DSM-5 estabelece o termo “especificador de início perinatal” para referência ao episódio de depressão maior com início na gestação ou em até quatro semanas depois do nascimento. De maneira diversa, a 10a edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) identifica, sob o código F53, os “transtornos mentais e de comportamento associados ao puerpério”, iniciados dentro de seis semanas após o nascimento, incluindo a “depressão pós-natal” ou “depressão pós-parto” (Moraes et al., 2017). 
A DPP está associada a maior risco de descontinuação da amamentação, conflitos familiares e negligência em relação às necessidades físicas e psíquicas da criança. A DPP pode influenciar negativamente o relacionamento entre mãe e criança ao comprometer a capacidade da criação de vínculos saudáveis estáveis. Também ocorrem danos ao desenvolvimento psicomotor e linguagem, possivelmente implicando prejuízos cognitivos e sociais relevantes. A DPP pode dificultar que a mulher interprete adequadamente os comportamentos da criança, o que favorece que esta, ao longo do tempo, apresente respostas mal adaptativas, tornando-se isolada ou inquieta ou manifestando distúrbios alimentares ou de sono. Essa escalada de eventos exacerba os sofrimentos de ambos. Consequentemente, observam-se reduções na frequência,duração e qualidade da amamentação. Algumas mães passam a temer, evitar ou suspender as mamadas, aumentando os riscos ao desenvolvimento físico e psíquico da criança. Com efeito, adolescentes e adultos cujas mães apresentaram DPP demonstram maior risco para doenças psiquiátricas (Field, 2010; Pawluski et al., 2017). 
Fatores genéticos e epigenéticos estão significativamente envolvidos na etiologia da DPP. Um dos mais importantes estudos nessa área indicou forte associação entre o gene hemicentina-1 e o humor depressivo no pós-parto. Dentre os principais fatores de risco, destaca-se o episódio depressivo na gravidez. De fato, 60% das mulheres com DPP já apresentavam depressão na gestação. A cesariana de emergência também demonstrou significativa associação de DPP em recente metanálise. Outros fatores de risco relevantes são baixa autoestima, estresse constante no cuidado filial, manifestações psiquiátricas ansiosas pré-natais e suporte social inadequado. Em mulheres com história de DPP, há 25% de risco de recorrência na gestação subsequente (Stewart e Vigod, 2016). 
Atualmente, o rastreamento da DPP por meio de instrumento validado, é recomendado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists, o American Academy of Pediatrics, o US Preventive Services Task Force e o National Institute for Health and Care Excellence. É pertinente e indicada a realização mensal do rastreamento ao longo do pós-parto. Publicada em 1987, a EPDS permanece como o instrumento de rastreamento mais utilizado para DPP em ambientes clínicos e de pesquisa. A EPDS foi desenvolvida especificamente para evitar a identificação excessiva da DPP, pois fadiga, alterações alimentares e distúrbios do sono são relativamente mais comuns no pós-parto, no entanto também são sugestivos de DPP. Por isso, a EPDS contempla principalmente sintomas cognitivos e afetivos. Trata-se de instrumento cuja finalidade é a triagem da DPP, portanto não define o diagnóstico nem a gravidade da doença. A EPDS é composta por 10 itens que avaliam manifestações comuns, e a mãe é convidada a responder conforme as vivenciou (ou não) durante os sete dias anteriores. As pacientes consideram a escala um instrumento de fácil compreensão e resposta (Learman, 2018). A EPDS foi adaptada e validada em diversos países. No Brasil, de acordo com duas das principais pesquisas, o melhor ponto de corte para rastreamento foi o escore igual ou maior que 10 (Figueira et al., 2009). 
Publicado no The American Journal of Obstetrics and Gynecology e realizado no Massachusetts General Hospital, um estudo, produzido em conjunto pelos Departamentos de Psiquiatria e Obstetrícia & Ginecologia da mesma instituição e do Brigham and Women’s Hospital, demonstrou as viabilidades do rastreamento da depressão perinatal por meio da EPDS e, se necessário, da referência para avaliação psiquiátrica. Com efeito, a referência ao médico psiquiatra nesses casos tem sido a conduta sugerida, com ênfase, baseada em evidências de melhores desfechos em pacientes de serviços de Obstetrícia e Ginecologia. Em outra importante pesquisa, pontuação igual ou maior que 12 foi associada a piores desfechos obstétricos e neonatais. O uso da EPDS como rastreamento também demonstrou ser intervenção economicamente viável, na qual os benefícios são maiores que os custos (Navaratne et al., 2016). 
Deve-se conceder especial atenção à história pessoal ou familiar de depressão, psicose ou transtorno bipolar (TB), principalmente se estiver associada ao período perinatal. A alta suspeição é pertinente e o obstetra/ginecologista deve estar muito atento para sintomas e sinais de mania ou hipomania, pois o puerpério é fase de altíssimo risco para TB. O diagnóstico incorreto de depressão em uma gestante com TB pode levar a tratamento inefetivo, induzir um episódio maníaco psicótico e aumentar o risco de suicídio. 
TRANSTORNO BIPOLAR PÓS-PARTO 
A mulher com TB tem alto risco de recorrência da doença no pós- parto. Em um estudo envolvendo mães com TB, cerca de 20% dos nascimentos foram seguidos por um episódio de mania ou depressão psicótica e em outros 25% dos nascimentos houve episódio de depressão não psicótica. Em outra pesquisa, primíparas com episódio de TB na primeira gestação demonstraram 100% de recorrência da doença na segunda gravidez. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, em sua quinta edição, indica o uso do termo “especificador de início perinatal” para referência ao episódio de TB com início na gestação ou em até quatro semanas após o nascimento (Wesseloo et al., 2016). 
Para uma mulher com transtorno depressivo, o pós-parto é o momento da vida com maior risco de surgimento do TB. De fato, entre as mães no pós-natal com pontuação da EPDS igual a 10 ou maior, cerca de 20% têm alto risco para TB. O diagnóstico diferencial entre o TB e a DPP pode ser particularmente desafiador, pois há certo desconhecimento entre médicos e pacientes de que a DPP pode ser uma manifestação de TB. Também, não há recomendações formais para o rastreamento de manifestações maníacas ou hipomaníacas. Ainda, a avaliação de tais manifestações requer anamnese especializada para o diagnóstico diferencial. Assim, de modo equivocado, o TB no pós-parto é comumente diagnosticado como transtorno depressivo (Wesseloo et al., 2016; Sharma et al., 2008). 
As consequências da ausência do diagnóstico apropriado do TB podem ser as mais graves, pois, proporcionalmente, o TB é a doença psiquiátrica mais associada ao suicídio e, no período pós- parto, o risco de hospitalização por TB aumenta em 23 vezes. Independentemente do uso de medicamentos psiquiátricos, mulheres com TB apresentam maior risco de eventos adversos perinatais, incluindo prematuridade, neonatos com peso inadequado para a idade gestacional, hipertensão gestacional, hemorragias e maior necessidade de cesariana (Sharma et al., 2008; Bodén et al., 2012). 
PSICOSE PÓS-PARTO 
A psicose pós-parto (PP) é uma das doenças mais severas e dramáticas. A maioria dos casos ocorre no puerpério e é caracterizada por início abrupto de sintomas e sinais nos quais predominam delírios e alucinações. As principais manifestações iniciais incluem irritabilidade, labilidade do humor e insônia. Ao longo do tempo, a PP pode configurar um episódio de mania, depressão ou misto. Podem ocorrer desorientação espacial e temporal, pensamentos negativos obsessivos em relação à criança, delírios de homicídio altruísta e suicídio. Na PP, na qual predomina o humor depressivo grave, o índice de filicídio chega a 4,5% (Tinkelman et al., 2017). 
Uma metanálise selecionou cinco estudos nos quais a incidência de PP variou de 0,8 a 5 casos em 1.000 mulheres. O fator de risco mais importante para PP é uma história pessoal ou familiar de transtorno bipolar ou episódio psicótico, e outros fatores de risco relevantes incluem primiparidade, distúrbios do sono e bromocriptina. A PP está associada a complicações obstétricas, notadamente pré-eclâmpsia. O diagnóstico diferencial da PP deve incluir infecção aguda, anemia, doença de Graves, eclâmpsia, hipoparatireoidismo primário, encefalopatia urêmica, insuficiência hepática, acidente vascular cerebral e psicose induzida por medicamentos (Wesseloo et al., 2016; Tinkelman et al., 2017). 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE PÓS-PARTO 
A prevalência do transtorno do pânico (TP) no pós-natal é de 1,6%, e a gravidade dos sintomas do TP tende a permanecer a mesma para a maioria das pacientes. A história de violência interpessoal no ano anterior está associada a maior risco de TP depois do nascimento. Em um estudo com grupo controle, lactentes com 4 meses de mães com TP mostraram significativamente menos atividade motora, maiores níveis de cortisol salivar e incremento nos distúrbios do sono. Nesse estudo, as mães com TP foram menos perceptivas com os seus bebês e exibiram comportamentos parentais que poderiam estar associados com a insônia da criança (Goodman et al., 2016). 
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) pós-natal mostra prevalência