ITU

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Victoria K. L. Cardoso
Infecção do trato urinário
………….Introdução………….
As infecções do trato urinário (ITUs) incluem:
● Cistite (infecção da bexiga/trato urinário
inferior).
● Pielonefrite (infecção do rim/trato urinário
superior).
Patogêneses:
1. Colonização do intróito vaginal ou do
meato uretral por uropatógenos da flora
fecal.
2. Ascensão dos uropatógenos pela uretra até
a bexiga.
3. Migração dos patógenos para os rins,
através dos ureteres - desenvolvimento da
pielonefrite.
Obs: alguns casos de pielonefrite ocorrem pela
disseminação da bactéria nos rins e nos vasos
linfáticos.
Principais conceitos:
● Cistite simples aguda: (esse diagnóstico é
na ausência de ITU complicada).
● ITU aguda complicada = ITU que se
estendeu além da bexiga.
○ A pielonefrite é sempre uma ITU
complicada, independente das
características do paciente.
Obs: os homens têm grande chance de desenvolver
prostatite, quando estão com cistite.
Importante - os seguintes pacientes não podem
ser automaticamente considerados tendo uma ITU
complicada, se não tiverem sintomas de infecção
do trato superior ou sistêmica - apesar desses
pacientes terem maior chance de terem ITU
complicada, então merecem maior atenção.
● Pacientes com anormalidades urológicas
subjacentes - como nefrolitíase, estenoses,
stents ou desvios urinários.
● Condições imunocomprometedoras - como
neutropenia ou infecção avançada por HIV.
● Diabetes mellitus mal controlado.
………….Microbiologia………….
Principais uropatógenos:
● Escherichia coli: patógeno mais frequente
de ITUs agudas complicadas.
● Enterobacteriaceae (como Klebsiella spp e
Proteus spp).
● Pseudomonas.
● Enterococos.
● Estafilococos (Staphylococcus aureus
sensível à meticilina [MSSA] e S. aureus
resistente à meticilina [MRSA]).
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Obs: alguns patógenos dependem parcialmente do
organismo do hospedeiro para se proliferarem,
como por exemplo a Pseudomonas.
Fatores de risco para ITU com patógenos
resistentes:
● Uso recente de antimicrobianos de amplo
espectro.
● Exposições a outros cuidados de saúde.
● Viagens para partes do mundo onde
organismos multirresistentes são
prevalentes.
………….Aspectos clínicos………….
Características clínicas das ITUs agudas: cistite,
ITUs complicadas e pielonefrite.
● Cistite:
○ Disúria.
○ Ausência de febre.
○ Piúria.
○ Dor no flanco.
○ Sensibilidade do ângulo
costovertebral.
○ Aumento da frequência miccional.
○ Urgência urinária.
○ Dor suprapúbica.
○ Hematúria.
○ Para os homens - prostatite,
considerada quando há sintomas
recorrentes de cistite com dor
pélvica e perineal.
● ITU aguda complicada:
○ Febre OU outras características de
doença sistêmica - calafrios, fadiga
acentuada ou mal-estar além da
linha de base.
○ Dor no flanco.
○ Piúria.
○ Sensibilidade do ângulo
costovertebral.
○ Dor pélvica e perineal em homens -
pode ser prostatite associada.
● Pielonefrite:
○ Febre.
○ Calafrios.
○ Piúria.
○ Dor no flanco.
○ Sensibilidade no ângulo
costovertebral.
○ Náuseas/vômitos.
● Pielonefrite complicada - ocorre quando
há progressão da infecção do trato urinário
superior para:
○ Abscesso corticomedular renal.
○ Abscesso perinéfrico.
○ Pielonefrite enfisematosa.
○ Necrose papilar.
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● Pielonefrite xantogranulomatosa: é uma
variante rara da pielonefrite, quando há
destruição maciça do rim por tecido
granulomatoso.
○ Contexto: obstrução por cálculos
renais infectados.
○ Pode haver entre semanas e meses
com uma sintomatologia insidiosa e
inespecífica: como mal-estar, fadiga,
náusea ou dor abdominal.
Obs: os sintomas de cistite geralmente (mas nem
sempre) estão presentes nas outras condições, mas
também pode haver sintomas atípicos como dor no
epigástrio ou no abdome inferior.
Lembrando que: nem todos os pacientes com ITU
aguda complicada apresentam sintomas claros e
localizados no trato urinário. Por exemplo:
● Pacientes com lesão da medula espinhal e
ou com bexiga neurogênica podem
apresentar disreflexia autonômica e
aumento da espasticidade.
● Pacientes idosos ou debilitados podem ter
sintomatologia de infecção mais
generalizada com febre e calafrios, sem
sintomas claros localizados no trato
urinário.
Complicações na ITU complicada: ocorre mais
em pacientes com obstrução do trato urinário,
instrumentação recente do trato urinário, outras
anormalidades do trato urinário e em pacientes
idosos ou com diabetes mellitus.
● Bacteremia.
● Sepse.
● Disfunção de múltiplos sistemas de órgãos.
● Choque e/ou insuficiência renal aguda.
………….Diagnóstico………….
Suspeita de pacientes com ITU:
● Disúria.
● Aumento da frequência urinária.
● Urgência urinária.
● Dor suprapúbica.
● Píúria.
● Também podem apresentar: (mais comum
em complicações)
○ Febre.
○ Calafrios.
○ Dor nos flancos.
○ Dor pélvica ou perineal (em
homens).
Obs: geralmente há suspeita de ITU aguda
complicada em pacientes com febre não localizada
ou sepse.
Suspeita de pielonefrite aguda:
● Febre.
● Dor no flanco.
● Pode haver ausência de sintomas típicos de
cistite.
● Piúria.
Avaliação precisa:
● Exames para avaliar outras causas de
doenças e estudos de urina.
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● Exame físico para avaliar o ângulo
costovertebral, a sensibilidade abdominal e
suprapúbica.
○ Em mulheres jovens sexualmente
ativas, faz-se exame pélvico, caso os
sintomas não sejam tão conclusivos
de ITU, para poder avaliar o
movimento cervical e a sensibilidade
uterina, sugerindo doença
inflamatória pélvica
○ Homens com dor pélvica e perineal,
faz-se o exame de toque retal em
algumas situações, para verificar
edemaciamento da próstata, o que
pode indicar prostatite aguda.
ITU em idosos ou em debilitados: além da clínica
sempre deve-se realizar estudos de urina e uma
investigação infecciosa geral.
● Sinais ou sintomas inespecíficos - quedas,
mudança no estado funcional e mudança no
estado mental.
+
● Sintomatologia de infecção sistêmica ou de
pielonefrite.
Exames para todos os pacientes com suspeita
de ITU aguda complicada:
● Análise de urina por microscopia ou por fita
reagente - os resultados desse exame
informam o diagnóstico.
○ Se houver cilindros de glóbulos
brancos = origem renal para a piúria.
○ O crescimento de bactérias na
cultura de urina também apóia o
diagnóstico de ITU.
○ Se disponível, faz-se a coloração de
Gram na urina, para restringir a lista
de organismos causadores e ajustar
os antimicrobianos.
+
● Cultura com teste de suscetibilidade.
Importante: a ausência de piúria, principalmente
com outros sintomas inespecíficos, sugere outros
diagnósticos, pois comumente a piúria está
presente na ITU.
● Piúria e bacteriúria ausentes - pode ser
uma infecção que não se comunica com o
sistema coletor ou se o sistema coletor
estiver obstruído.
Outros exames:
● Teste de gravidez - quando não se pode
excluir a possibilidade apenas com a
história.
● Exames de sangue - química geral e
hemograma completo - geralmente não são
necessários, a menos que o paciente seja
hospitalizado.
● Hemocultura - para pacientes com sepse
ou com doença grave.
● Exames de imagem - em pacientes com
ITU aguda complicada não há necessidade
de estudos de imagem.
○ Quando realizar:
■ Pacientes gravemente
doentes, com sintomas
clínicos persistentes, mesmo
após de 48-72h de terapia
antimicrobiana apropriada.
■ Suspeita de obstrução do
trato urinário - função renal
diminuída abaixo da linha de
base ou com declínio
abrupto no débito urinário.
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■ Pacientes com sintomas
recorrentes dentro de
algumas semanas de
tratamento.
○ Realizar com urgência: pacientes
com sepse ou choque séptico.
■ Objetivo: identificar
evidências de obstrução ou
de abscesso que precisam de
controle de origem urgente.
○ Objetivo dos exames de imagem:
■ Verificar situações que
podem atrasar a terapêutica.
■ Verificar algo que justifique
uma intervenção, como
cálculo ou obstrução.
■ Verificar possíveis
complicações de infecções,
como abscessos renais ou
perinéfricos.
● Quais exames de imagem realizar:
○ Tomografia computadorizada(TC)
do abdome e da pelve (com e sem
contraste).
■ TC sem contraste: para
demonstrar cálculos,
infecções formadoras de gás,
hemorragia, obstrução e
abscessos.
■ TC com contraste:
demonstra alterações na
perfusão renal.
■ TC de pielonefrite: lesões
hipodensas localizadas e
edema.
■ TC normal: pacientes com
infecção leve.
○ Ultrassonografia renal: quando a
exposição ao contraste ou radiação
é indesejável.
○ Ressonância magnética: não é
vantajosa sobre a TC, apenas se for
necessário evitar o contraste ou a
radiação ionizante.
Diagnóstico de imagem para ITU complicada:
● TC: baixa atenuação estendendo-se até a
cápsula renal no realce pelo contraste, com
ou sem edema e complicações, como
abscessos renais.
○ Uma TC normal não descarta uma
pielonefrite leve.
……….Tratamento e gestão……….
Terapia antimicrobiana empírica:
● A abordagem da terapia empírica de ITU
aguda complicada depende da gravidade da
doença, dos fatores de risco para patógenos
resistentes e de fatores específicos do
hospedeiro.
● Após o resultado da cultura de urina, faz-se
o ajuste adequado para o antimicrobiano.
Indicações para hospitalização:
● ITU aguda contemplada: deve ser uma
decisão individualizada, mas se interna
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obrigatoriamente caso o paciente esteja
séptico ou gravemente enfermo.
○ Suspeita de obstrução do trato
urinário.
○ Preocupações com relação à adesão
do paciente.
● Indicações gerais para tratamento
hospitalar:
○ Febre alta persistentemente alta
(por exemplo, > 38,4 ° C).
OU
○ Dor.
○ Debilidade acentuada.
OU
○ Incapacidade de manter a
hidratação oral ou de tomar
medicamentos orais.
Manejo ambulatorial:
● Pacientes com ITU aguda complicada de
leve a moderada.
○ Estabilização com reidratação e uso
de antimicrobianos orais.
● Muitos pacientes podem ser tratados em
regime ambulatorial.
Obs: como a cultura de urina e o teste de
suscetibilidade devem ser realizados em todos os
pacientes, o tratamento empírico inicial deve ser
adaptado de acordo com o perfil de suscetibilidade
do patógeno infectante, uma vez conhecido.
Tratamento para doença crítica e ou obstrução
do trato urinário:
● Regime antimicrobiano de amplo espectro
para pacientes com ITU aguda complicada -
carbapenem antipseudomonal (imipenem
IV, meropenem IV, ou doripenem IV).
Acompanhamento:
● Com uma terapia eficaz, os sintomas devem
melhorar imediatamente.
● No tratamento ambulatorial dos
pacientes com pielonefrite:
acompanhamento de perto, presencial ou
por telefone em 48-72h.
○ Se houver piora dos sintomas após o
uso de antimicrobianos, OU
sintomas persistentes após 48-72h
da terapia, OU sintomas recorrentes
em algumas semanas após o
tratamento, devem ter avaliação
adicional e repetição de alguns
exames:
■ Imagens
abdominais/pélvicas
(geralmente com tomografia
computadorizada).
■ Cultura de urina.
■ Teste de suscetibilidade.
● Pacientes com hematúria na
apresentação inicial: devem repetir a
análise de urina várias semanas após a
terapia antimicrobiana, para avaliar a
hematúria persistente.