ROTEIRO DE ESTUDO EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS TRAUMA DE EXTREMIDADES VERENA FACCHINI

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1 ROTEIRO DE ESTUDO EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS TRAUMA DE EXTREMIDADES VERENA FACCHINI 
TRAUMA DE 
EXTREMIDADES 
 
ASPECTOS GERAIS 
 
Trauma é uma agressão externa ao corpo que tem 
como lesão sequelar uma destruição de tecidos. 
POLITRAUMA → VARIOS ÓRGÃO ACOMETIDOS 
O esqueleto se divide em dois: 
1. Esqueleto axial: Tronco (crânio, vertebras, 
costelas, esterno e coluna vertebral). 
2. Esqueleto apendicular: Membros Sup./Inf. E 
pelas cinturas escapular e pélvica (cabeça de 
fêmur que se articula no acetábulo). 
Músculos → ACTINA + MIOSINA (contração que leva a 
movimentação das estruturas fixas); revestidos por 
uma capa. Todo musculo se origina e se insere numa 
superfície sólida que pode ser OSSO ou CARTILAGEM. 
Os membros não tem órgãos. As estruturas 
musculoesqueléticas, são entremeadas por vasos, são 
isoladas por capas que formam compartimentos 
musculares e revestidos pela derme, hipoderme e 
epiderme. 
Em relação ao trauma: 
• Fraturas → quebra da estrutura óssea. 
• Entorses→ analogia com elástico. Puxa e volta 
com menos força. Osso articula com outro por 
ligamento que podem esticar e demorar para 
voltar. 
• Luxações→ ossos não quebram mas saem do 
lugar. 
• Amputações → perda da continuidade da 
extremidade. 
ATENDIMENTO INICIAL 
Sistema protocolar de atendimento que visa em duas 
fases: 
• 1º: Deixar o individuo fora do risco de vida. 
 
Priorizar letra “C” porque pode haver traumas 
hemorrágicos. Vitima de politrauma: choque 
hipovolêmico do tipo hemorrágico é o mais comum. 
Distributivo e cardiogenico não levam aos estigmas de 
choque logo de inicio. O hipovolêmico leva. 
HIPOVOLÊMICO: “ SANGUE NO CHÃO EM 4 LOCAIS” 
1. Sangue no chão. 
2. Olha se tem lesão. 
3. Pensou em lesão, pensou em fraturas ósseas. 
4. Não tem, procura sangramento ocultos (tórax, 
pelve, abdome, retroperitônio). Pelve óssea, 
seguimento proximal. 
Letra “E”, ficar atendo as deformidades. Pode ser 
fratura fechada (osso esta quebrado sem solução de 
continuidade com a pele → muda conduta). 
Torniquete → compressão que evita sangramento até 
a morte. Arterial → NÃO PARA. + DE 6 HORAS = 
NECROSE. 
Imobilização de fraturas→ facilitar transporte do PCT 
e impede que fragmentos osseos, irregulares, 
promovam novas lesões 
• 2º: TTO definitivo. 
 
Ter noção do ambiente e da cinemática do trauma. 
 
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Ver padrão de mobilidade, dor a movimentação 
passiva ou ativa, pulsos radiais, pedioso e se a 
sensibilidade está preservada. 
Rotina radiológica com TC de crânio, RX cervical, RX 
tórax, RX bacia, USG FAST a depender e acrescenta RX 
da extremidade acometida. 
TRATAMENTO FINAL 
• Fixação de fraturas por técnicas amplas (haste, 
placa parafuso, fixador externo, enxerto, osso 
vascularizado). 
• Reconstrução óssea e partes moles 
• Tratar complicações (EX: síndrome 
compartimental, rabidomiolise). 
• AMPUTAÇÃO (decidir se o membro pode ser 
salvo). 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 
• X: compressão de sangramento externo. 
• Arterial → compressão ineficaz. Melhor usar 
torniquete. 
• C: sinais de choque, fraturas expostas 
(urgência cirúrgica por risco de osteomielite e 
sepse). 
 
Atadura → vai tornar a região distal do membro em 
posição aguda, reta 90graus. Amarrar tracionado para 
manter posição anatômica. 
Ideal fazer 2 nós acima do ponto de fratura → margem 
de segurança. 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 
• Av. todo o membro: vascular e nervosa. 
 
SABER OS PADRÕES VASCULARES!!!!!!!!!!!!!!! 
PROVA!!!!!!!!!! 
VASCULARIZAÇÃO DO MEMBRO 
SUPERIOR 
O membro superior, é IRRIGADO por UMA CADEIA 
ÚNICA que vem da ARTERIA SUBCLAVIA. A ARTERIA 
SUBCLAVIA direita se origina no tronco braquiocefálico 
e a ARTERIA SUBCLAVIA esquerda, do arco aórtico. 
Com isso, passou da 1ª costela, passa a ser chamada de 
ARTERIA AXILAR. Quando ela é chamada de ARTERIA 
AXILAR, ela vai dar 3 ramos. ARTERIA AXILAR é 
importante e se destaca na vascularização do membro 
superior. É a grande responsável por traumas maiores, 
já que as outras conseguem ser supridas. A ARTERIA 
AXILAR, tem a 1ª porção que vai da 1ª costela até o 
músculo escaleno anterior, aí vai dar a torácica 
superior. 2ª porção vai do escaleno anterior até a 
região da tuberosidade maior e vai dar 2 ramos: 
torácica lateral e toráco acromial e a toraco acromial 
vai dar a toraco dorsal, que é a artéria que vasculariza 
o grande dorsal e vai dar a circunflexa da escápula. Por 
fim, a 3ª porção vai dar 3 ramos: circunflexa anterior e 
posterior do úmero e subescapular. Passou disso, se 
 
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torna artéria braquial. Vai vascularizar a região do 
braço. Ela tem uma trajetória mais interna e vai 
medializando até a região da foça do olecrano onde ela 
se bifurca na artéria radial e na artéria ulnar. E ai, vão 
vascularizar a região da mão. 
VASCULARIZAÇÃO DO MEMBRO 
INFERIOR 
O membro inferior, é vascularizado pela artéria ilíaca 
externa. Então, a aorta vem a nível de L4, se bifurca nas 
ilíacas comuns. As ilíacas comuns a nível de s1 se 
bifurcam em ilíaca interna e externa. A externa vai 
vascularizar os ógãos da pelve (sistema reprodutor, 
parte final do sistema digestório) e a ilíaca externa vai 
vascularizar o membro inferior. Passando do ligamento 
inguinal, ela se chama artéria femoral na região do 
trígono femoral. Ve nessa região o nervo, a artéria e a 
aveia ulnar. A femoral vai dar femoral profunda na coxa 
porque é para vascularizar a coxa e continua 
medialmente até a região posterior, onde vai dar a 
poplítea. A poplítea....do musculo gastrocnemio e da a 
tíbial anterior e o tronco tibiofibular e a tibial posterior. 
A tibial posterior, vai até a região do calcâneo e da 
maleolar lateral e a maleolar medial. A tibial anterior, 
passa pelo retinaculo dos extensores e da pediosa. Por 
isso que tem que....o pedioso. É o melhor para 
identificar a vascularização do membro. Existe um 
índice que se calcula, que é o INDICE TORNOZELO 
BRAQUIAL. PA no tornozelo, pela pressão identificada 
na artéria pediosa e o braquial na artéria braquial. 
Geralmente da 0,9. 
Esses são os vaso que vão ser avaliados no exame físico. 
Exame físico no membro superior: palpa a pulsação da 
artéria radial. Pulso radial ruim quer dizer que a 
vascularização está ruim. 
 
TIPOS DE LESÕES: 
1. Lesões que podem matar. Lesão que ocorre 
SANGRAMENTO MACICO. Ex: Fratura 
fechada, tiro → o fluxo sanguíneo estará 
comprometido (edema, rompimento de 
vaso). Não necessariamente esta sangrando 
para fora. 
2. Lesões que podem comprometer a 
viabilidade do membro. 
 
Pode parar o sangramento e o fluxo sanguíneo (parar a 
musculatura). Parar o fluxo → Ruim! 
 
Fratura exposta: qualquer fratura óssea onde há uma 
lesão de continuidade com a pele. Há risco de infecção, 
osteomielite e sepse. 
Graus: avalia comprometimento ósseo e de partes 
moles. A CLASSIFICAÇÃO SERVE PARA DEFINIR A 
CONDUTA. PROVA!!!!!!!!!!!!! 
I.Fixa e resolve. 
III. há muita perda de substancia/ossea → não adianta 
fixar com placa ou parafuso. Tem que fazer enxerto 
ósseo, retalho cutâneo complexo. 
 
Imobilizar, IMUNIZAÇÃO→ intra-hospitalar. Vai 
depender se tem a vacinação previa ou não. 
Mediante evolução, vai ser definido ou não, 
antibioticoterapia sustentada. A cirurgia NÃO PODE 
SER ELETIVA. Interna e faz a cirurgia de imediato. 
 
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• Só não faz nada se tiver 3 doses há menos de 5 
anos e cartão na mão. 
 
Relacionado a esmagamento. A estrutura muscular é 
formada por um capsídeo que tem uma grande 
quantidade de enzima (CPK), CK total e CK-mb. 
No esmagamento, o musculo libera CPK e mioglobina. 
 
• A medida que libera mioglobina, vai para o 
sangue, é absorvida. A mioglobina entope o 
tubo e ele nãofiltra urina → entra em 
insuficiência renal. 
• Perde muito liquido → entra em 
Vasoconstricção. Piora insuf. Renal. → 
isquemia → necrose → perda dom rim. 
• Urina coca cola→ quantidade grande de 
mioglobina que pressiona o túbulo. 
 
Alcalinização da urina com NaHCO3 → na hora que 
rompe a estrutura do músculo, libera ácido úrico que 
tem ali dentro e K+. O acido úrico, vai liberar H+, 
reduzir muito o pH. Precisa alcalinizar o pH corrigir o 
distúrbio hidroeletrolítico para não evoluir com PCR, 
hidratar para melhorar o influxo de sangue dentro do 
rim e evitar perda renal e melhorar CPK → diminuir a 
chance de formar mioglobina e ela obstruir os rins. 
 
As estruturas musculares, elas são agrupadas em 
compartimentos. O membro não é um seguimento 
único. 
 
4.Tibial Posterior 
2.Fibular superior e inferior 
1.Tibial anterior 
 
 
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PROVA!!!!!!!!!!!! 
Quando ocorre uma fratura de tíbia, fíbula, a pressão 
dentro do compartimento aumenta muito e essa 
cápsula que tem lá, faz com que a pressão fique retida 
e todas as estruturas vásculo-nervosas dentro, ficam 
comprimidas ocasionando a SINDROME 
COMPARTIMENTAL. Aumenta a pressão no 
compartimento. A fratura leva a isso, aumentando o 
edema, comprime e vai, nessa sequencia cronológica 
os sintomas vão se apresentando. 
1. Dor intensa que se mistura pela fratura e pelo 
processo de isquemia inicial. 
2. Parestesia, porque a CONDUÇÃO NERVOSA 
fica prejudicada. 
3. Paralisia, condução nervosa fica OBSTRUÍDA 
totalmente. 
4. Palidez, pela falta de sangue. 
5. Pulso ausente, o membro já está evoluindo 
para NECROSE → AGIR IMEDIATAMENTE 
DESCOMPRIMINDO O COMPARTIMENTO → 
FAZ UMA FASCIOTOMIA, onde faz uma incisão 
lateral e medial, onde vai desobstruir fazendo 
com que a pressão “distenda (??)”. 
 
Imagem: ligaduras elásticas em zig-zag. Devem sem 
trocadas a cada 2 dias. Com isso, estimula a mitose e 
desenvolvimento de células para o fechamento. 
 
 
Fratura com comprometimento do pulso distal, PCT 
teve uma fratura, chegou no hospital, fratura fechada, 
pulso estável → exame. 
Instável → abordagem, não faz exame. 
 
QUESTIONÁRIO PARA ESTUDO E RESUMO 
• Descreva a sucintamente vascularização do membro 
superior. OK 
• Descreva a sucintamente vascularização do membro 
inferior. OK 
 
• Descreve a estrutura óssea das cinturas escapular e 
pélvica. 
Cintura escapular: é formada pela clavícula e a 
escápula. Cintura pélvica: é formada pelos ossos do 
quadril ou ossos pélvicos. 
 
• Descreva a estrutura óssea dos membros superior e 
inferior. 
Membros superiores: Os membros superiores são 
constituídos pelo úmero (osso do braço), ulna e rádio 
(ossos do antebraço), carpos (ossos do punho), 
metacarpos (ossos da palma da mão) e falanges (ossos 
dos dedos). Cintura escapular: A cintura escapular é 
constituída pela clavícula e pela escápula. 
Membros inferiores: Os membros inferiores são 
constituídos pelo fêmur (osso da coxa), tíbia e fíbula 
(ossos da perna), patela (osso do joelho), tarsos, 
metatarsos e falanges (ossos dos dedos). 
 
• Descreva os compartimentos musculares do membro 
inferior. 
A perna é dividida em três compartimentos: anterior, 
posterior e lateral. O grupo muscular anterior inclui: 
tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo 
dos dedos e o fibular/peroneal terceiro. 
O compartimento posterior consiste em sete músculos 
no total, divididos nos grupos superficial e profundo. 
 
• Descreva detalhadamente o procedimento de 
imobilização de membros. 
Imobilização membro superior com lenços. Um 
socorrista ajusta sob tração mas comodamente o braço 
 
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a uma tala de madeira almofadada, lateralmente, com 
o antebraço fletido para a frente do corpo. O outro 
socorrista aplicará as ligaduras, imobilizando o braço 
contra a tala e depois contra o tórax, apoiando o 
antebraço. 
 
• Defina fraturas. Cite os tipos. 
Perda da continuidade óssea. Ou seja, qualquer perda 
de continuidade óssea, mesmo que não seja completa. 
Principais tipos de fraturas: 
• Simples: apenas o osso é atingido; 
• Expostas: a pele é perfurada, havendo a 
visualização do osso. ... 
• Complicadas: afetam outras estruturas além 
do osso, como nervos, músculos ou vasos 
sanguíneos; 
• Incompletas: são lesões nos ossos que não 
geram quebra, mas resultam nos sintomas 
de fratura. 
 
• Descreva a classificação de Gustilo. 
 
É baseada no tamanho da laceração na pele, grau de 
lesão das partes moles e sua contaminação. 
 
• Sobre o torniquete, citar: 
Definição: Torniquetes são dispositivos de contenção 
de hemorragias que são aplicados nos membros 
(inferiores e superiores) geralmente para conter lesões 
de extremidades exsanguinantes. 
Descrição detalhada: Use uma tira de pano resistente e 
largo, um lenço, fralda, gravata etc., para fazer o 
torniquete. 
Coloque um rolo de pano no provável trajeto do vaso 
que sangra. 
Passe a tira ao redor do braço ou da perna (duas vezes), 
logo acima do ferimento, prendendo o rolo de pano. 
Dê um meio nó (como o primeiro nó da amarração do 
tênis), coloque um pedaço pequeno de madeira no 
meio do nó (lápis por exemplo) e dê um nó completo 
sobre a madeira. Torça o pedaço de madeira até parar 
a hemorragia, quando parar fixe o pedaço de madeira. 
Marque na testa da vítima ou em lugar visível, a hora e 
os minutos da aplicação do torniquete. 
Mantenha o torniquete a descoberto e em observação. 
Desaperte gradualmente a cada 10 ou 15 minutos. 
Conserve-o frouxo no lugar, quando cessada a 
hemorragia. 
Aperte-o novamente, se necessário. 
Indicações: O torniquete deve ser aplicado apenas em 
casos extremos e como último recurso quando não há 
a parada do sangramento. Veja como: Amarre um pano 
limpo ligeiramente acima do ferimento, enrolando-o 
firmemente duas vezes. Amarre-o com um nó simples. 
Riscos: lesões nervosas, dor, síndrome 
compartimental, lesões por pressão, queimaduras 
químicas e necrose tecidual. Lesões mais graves, 
incluindo trombose venosa profunda, dano térmico 
aos tecidos, lesões isquêmicas graves e rabdomiólise. 
 
• Descreva medidas auxiliares e de reanimação na 
avaliação secundaria do trauma das extremidades. 
 
• Descreva detalhadamente o tratamento da fratura 
exposta. 
O tratamento inicia-se pelo desbridamento o mais 
completo possível, na sala cirúrgica, seguido pela 
irrigação abundante. A fixação da fratura é o passo 
seguinte e é feita muitas vezes com o fixador externo 
para as fraturas mais graves e com haste intramedular 
para as mais leves. 
 
• Defina rabdomiólise. Descreva: 
Definição: Rabdomiólise é uma doença caracterizada 
pela destruição das fibras musculares. Conforme os 
tecidos musculares são acometidos, diferentes 
substâncias são liberadas na corrente sanguínea, 
afetando rins e sistema urinário, causando mais 
sintomas para o indivíduo. 
Fisiopatologia: A função muscular esquelética normal 
depende da troca adequada de eletrólitos, 
metabolismo adequado da adenosina trifosfato (ATP) e 
membrana plasmática intacta dos miócitos. 
Na rabdomiólise, esses processos são interrompidos, 
resultando na ruptura do músculo esquelético. 
Manifestações: A rabdomiólise se caracteriza por 
necrose muscular, que resulta na libera- ção para a 
circulação de constituintes do músculo, entre eles a 
mioglobina. Tipicamente, a rabdomiólise se apresenta 
com mialgia, fraqueza muscular e urina escura. 
 
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Tratamento: O tratamento é bimodal: direcionado à 
etiologia subjacente + hidratação vigorosa. Isso porque 
a toxicidade renal é uma das complicações mais 
temidas. Além disso, é indicada reidratação venosa 
com objetivo de diurese de 300 ml/h, o que pode exigir 
infusão de até 1,5 L/h de líquidos. 
 
 
• Defina síndrome compartimental. Descreva: 
A síndrome compartimental(SC) diz respeito ao 
aumento da pressão intersticial sobre a pressão de 
perfusão capilar dentro de um compartimento 
osteofascial fechado, podendo comprometer vasos, 
músculos e terminações nervosas provocando lesão 
tecidual.Os compartimentos mais afetados são aqueles 
que possuem uma menor capacidade elástica de seus 
ossos e fáscia. Embora seja mais frequente nos 
membros (devido a formação de compartimentos pela 
fáscia que envolve os grupos musculares), pode 
ocorrer em outros locais, como o globo ocular 
(glaucoma), na cavidade intracraniana, na cavidade 
abdominal e nos rins. 
Manifestações: Podem apresentar-se de quatro a seis 
horas após a lesão, ou em uma forma mais tardia, 
depois de 48-96 horas. Sendo a dor desproporcional à 
lesão, dor aos movimentos ativos e passivos do grupo 
de músculos dentro do compartimento, palidez, 
enchimento capilar prejudicado, parestesia e ausência 
de pulso os principais achados clínicos. 
A dor é um sinal precoce e não deve ser ignorada, 
sendo caracterizada como pulsante ou em queimor, 
progressiva e persistente, profunda e que não alivia 
com medicação analgésica. A dor também não diminui 
com a imobilização do membro. 
A parestesia pode ser um sintoma mais tardio e é 
geralmente descrita como uma sensação de 
queimação, e reflete sofrimento nervoso. O edema do 
membro é evidente, brilhante, duro e quente. Outros 
sinais tardios incluem paralisia, devido à prolongada 
compressão de nervos e danos musculares 
irreversíveis, palidez e ausência de pulso. 
A ausência de pulso pode ser verificada na palpação ou 
com doppler, e sua existência não é necessária para o 
diagnóstico da síndrome compartimental. Ao exame 
físico ainda podemos encontrar equimoses e flictenas. 
Tratamento: Após realizar o diagnóstico, devem ser 
retirados curativos ou talas que possam estar 
contribuindo para o surgimento do quadro. Se não 
houver melhora, a descompressão deve ser realizada 
urgentemente. Ainda, é importante proceder à 
elevação do membro ao nível cardíaco, com uma 
contenção elástica e gelo. 
Habitualmente, a descompressão é realizada por meio 
de uma fasciotomia, ou seja, a abertura cirúrgica da 
fáscia que inclui uma incisão alargada da pele, do 
tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular em toda 
a sua extensão e em todos os compartimentos 
envolvidos, a fim de libertar os tecidos moles 
comprimidos e aumentar o volume muscular 
provocando, deste modo, a redução imediata da 
pressão intracompartimental e o restabelecimento da 
perfusão das estruturas contidas nesse 
compartimento. 
A ferida cirúrgica fica, então, aberta e vai sendo 
progressivamente encerrada, consoante o grau de 
edema e tensão dos tecidos moles. 
Também pode ser realizada uma fasciectomia, que 
seria a retirada da fáscia ao invés de apenas abri-la. 
Sempre quando é a feita a fasciotomia com a liberação 
da aponeurose, faz-se ainda uma dermotomia, pois a 
pele nesse caso pode atuar como um torniquete 
impedindo a expansão dos tecidos. 
A conduta pós-operatória mais importante será a 
prevenção das complicações. A posição neutra do 
membro afetado é a mais indicada, pois permite que a 
perfusão permaneça adequada. É sempre importante 
observar os sinais vitais do paciente, principalmente no 
controle da pressão, corrigir a hipoperfusão com soro 
fisiológico e se necessário coloides. O manitol pode ser 
utilizado para reduzir a pressão do compartimento e 
diminuir o prejuízo da reperfusão. 
• Defina fasciotomia, cite indicações. 
A fasciotomia é um procedimento cirúrgico realizado 
como tratamento da síndrome compartimental. O 
método tem como objetivo aliviar a pressão nos 
 
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músculos quando ela aumenta demasiadamente e 
impede que chegue sangue no músculo, situação esta 
que provoca isquemia e necrose nos membros. 
 
• Defina ligadura elástica, cite indicações. 
Fechamento de fasciotomia. 
• Explicar como é realizada uma arteriografia. 
A arteriografia, também conhecida por angiografia, é 
um meio de diagnóstico que permite observar a 
circulação de sangue e os vasos sanguíneos de uma 
determinada região do organismo, para que se possam 
identificar possíveis alterações ou lesões, que estejam 
a causar determinado sintomas. 
 
• Explicar detalhadamente o uso do ultrassom com 
doppler e da arteriografia no trauma das extremidades. 
 
• Defina amputação de membros. Cite causas. 
A amputação é a remoção de uma extremidade do 
corpo. As causas mais comuns 
de amputação dos membros inferiores e superiores 
são de ordem vascular, por tumores e traumas 
decorrentes de acidentes em diversas situações.