RESUMO CIRURGIA GERAL- HÉRNIAS

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Anah Zanetti
--------- --------Hérnias----- -------------
● A hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes.
● As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado.
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1. Hérnias inguinais:
➜ Representam 75% - mais comum.
* Uma hérnia inguinal indireta é a hérnia mais comum, independentemente do sexo.
● Classificadas como:
1. Direta:
➜ Elas são definidas pela protrusão do conteúdo herniário medial aos vasos epigástricos inferiores, através do triângulo
de Hesselbach.
➜ A principal causa:
- O enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal na região do triângulo de Hasselbach (ou trígono
inguinal).
- São resultados de defeitos adquiridos, levando ao enfraquecimento da fáscia transversalis – que
corresponde a parede posterior do canal inguinal.
*** As hérnias inguinais diretas tem seu defeito medialmente aos vasos epigástricos inferiores.
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➜ O fator de risco mais importante:
- É o aumento da pressão intra-abdominal
2. Indireta:
➜ Ocorrem devido a alterações congênitas, que resultam em um defeito no fechamento do conduto peritoneovaginal. A
falha no fechamento desse trajeto acaba facilitando a passagem das estruturas abdominais.
➜ Têm seu defeito lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e, por se insinuarem por dentro do canal inguinal: é o
**** tipo de hérnia inguinal quemais encarcera.
➜Originam-se lateralmente ao triângulo de Hasselbach
➜ Esse tipo de hérnia é mais frequente no lado direito.
Anah Zanetti
Diagnóstico:
➜ O achadomais comum no exame físico é o abaulamento na região inguinal.
➜ Devemos realizar o exame físico em posição ortostática e, na sequência, em decúbito dorsal.
➜ Podemos solicitar que o nosso paciente realize amanobra de Valsalva.
** Caso a hérnia não seja visível:
➜ O examinador realiza a palpação da região inguinal e introduz o dedo indicador (com a polpa do dedo virada para o
paciente) no anel inguinal superficial, através da pele do escroto, percorrendo o canal inguinal. Neste momento,
pode-se identificar o funículo espermático, o ligamento inguinal e até o anel inguinal profundo, além de eventuais
hérnias.
➜ Porém exames de imagem, como ultrassonografia, podem ser necessários caso tenha dúvida no diagnóstico clínico.
● Podemos tentar diferenciar uma hérnia inguinal indireta de uma direta com algumas manobras durante o exame físico:
a. manobras de Landivar: ao palpar o canal inguinal realiza-se a manobra de Valsalva.
➜ Se a protrusão é sentida na ponta (index) do dedo, estaremos diante de uma hérnia indireta.
➜ Se a protrusão é sentida na polpa do dedo estaremos diante de uma hérnia direta.
b. A outra manobra:
➜ Com o paciente em decúbito dorsal e a hérnia reduzida, a mão oclui a topografia do anel inguinal profundo do lado
da hérnia, e o paciente realiza a manobra de valsalva.
➜ Se não houver protrusão visível: hérnia indireta, pois estamos ocluindo o local do defeito. Caso haja protusão: hérnia
direta.
****Sempre realizem o exame físico da região inguinal bilateral!
*** O diagnóstico é mais difícil emmulheres e nos pacientes obesos.
Classificação de Nyhus da Hérnia da Inguinal:
Anah Zanetti
Tratamento:
➜ Nos casos de hérnias inguinais assintomáticas ou pouco sintomáticas:
# É possível realizar o reparo eletivo (pensando em prevenir complicações futuras)
ou
# Realizar o seguimento: watchful waiting- seguimento periódico do paciente, e opera quando a hérnia tornar-se
sintomática ou na presença de complicações.
➜ A observação pode ser uma alternativa para:
- Pacientes do sexo masculino com comorbidades que aumentam o risco cirúrgico;
- Hérnia pouco sintomática ou assintomática em homens.
** É importante orientar o paciente, que com o passar dos anos, a probabilidade de necessitar de cirurgia aumenta.
➜ O uso de fundas não pode auxiliar na prevenção de hérnias:
- Estudos clínicos demonstraram que o uso de fundas pode reduzir a sintomatologia do paciente, por agir como uma
contenção mecânica do conteúdo herniário, mas não diminui a taxa de progressão ou complicações das hérnias.
Portanto pode ser utilizado, mas devemos orientar o paciente que é apenas uma medida sintomática, que pode ser
auxiliar no watchful waiting.
Tratamento Cirúrgico:
Hérnias inguinais complicadas
Hérnias inguinais não-complicadas:
- inguinal sintomática que atrapalha atividades diárias, qualidade de vida ou de trabalho, ou com
encarceramento crônico.
● A técnica mais utilizada nos dias de hoje é:
Técnica de Lichtenstein:
➜ técnica sem tensão, onde é colocado uma tela de polipropileno para reforçar a parede posterior do canal inguinal.
A tela é suturada ao longo do ligamento inguinal, tendão conjunto e sob o músculo oblíquo interno. Essa é a técnica
commenor índice de recidiva.
A técnica de Bassini:
➜ Visa a aproximação primária dos tecidos, sem uso de tela, através da sutura do tendão conjunto e das bordas dos
músculos oblíquo interno e transverso ao ligamento inguinal. Devido ao alto índice de recidiva, muitos cirurgiões
deixaram de realizar esse procedimento.
Outra técnica de herniorrafia é a de Shouldice:
➜ Essa técnica é mais complexa, e visa a reconstrução do canal inguinal através da aproximação de quatro planos,
com suturas contínuas.
● Além das técnicas abertas, existem também os reparos laparoscópicos:
Nesses casos, o defeito herniário é abordado através da sua parede posterior.
Anah Zanetti
2. Hérnias Femorais:
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral. A hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância abaixo do
ligamento inguinal.
- mais frequente emmulheres.
- maior risco de encarceramento e estrangulamento em comparação às outras hérnias. Ocorrem pela
dilatação do canal femoral, cujo limites são:
➜ Anterior: trato iliopúbico/ lig. inguinal;
➜ Posterior: ligamento de Cooper;
➜ Lateral: veia femoral;
➜ Medial: ligamento lacunar.
Tratamento:
● Correção Cirúrgica eletiva:
➜ Indicar a todos os pacientes com hérnia femoral recém- diagnosticada- em detrimento de uma observação
vigilante, independentemente do sexo e dos sintomas do paciente.
A hérnia femoral pode ser reparada usando a técnica de McVay:
➜ uma abordagem pré-peritoneal ou laparoscópica. Nos casos eletivos, a técnica com uso de tela foi mais efetiva.
➜ Nos casos de intestino comprometido, a técnica de McVay é a preferida (abordagem do ligamento de Cooper),
visto que a tela está contraindicada.
*** Um ponto importante nessa técnica é a realização de uma incisão de relaxamento, feita após refletir a
aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente para expor a bainha do reto anterior.- O objetivo é aliviar a tensão
na linha de sutura, resultando emmenor dor pós-operatória e recidiva.
Anah Zanetti
3. Hérnias Ventrais:
Definida por uma protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior.
A. Hérnias epigástricas
➜ Defeitos na linha Alba- ocorrem no espaço entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical.
➜ Sendomais comum em homens.
➜ O encarceramento da gordura pré-peritoneal pode levar a intensa dor, devido ao orifício herniário ser pequeno,
motivo que explica a não necessidade de uso de telas no reparo.
B. Hérnias umbilicais
➜ A técnica cirúrgica mais utilizada é a redução do saco herniário com fechamento simples ou com utilização de telas (>
2cm ou recidivada)
➜ É a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento
➜ O encarceramento de gordura abdominal pode levar a intensa dor.
➜ 90% dos casos, fecham-se espontaneamente até os três anos de idade.
C. Hérnia Incisional:
• 75% delas surgem no 1o ano após a cirurgia.
• Resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do
local cirúrgico.
* Fatores predisponentes:
➜Obesidade
➜ idade avançada
➜desnutrição
➜ascite
➜Gravidez e condições que aumentam a pressão
intra-abdominal.
➜A doença pulmonar crônica e o diabetes mellitus
➜Medicamentos: corticosteróides; agentesquimioterápicos
➜As hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e
difíceis de tratar
➜ Essas hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e
estrangulamento.
➜ Hérnias volumosas podem resultar em perda do domínio abdominal, que ocorre quando os conteúdos abdominais
nãomais estão na cavidade abdominal.
Anah Zanetti
Classificação:
➜ Sistema de Estadiamento da Hérnia Incisional.
Tratamento Cirúrgico:
➜ O reparo cirúrgico das hérnias incisionais pode ser feito quando o defeito é menor que 2 cm e existe tecido
circundante viável. Defeitos grandes têm alta taxa de recidiva se fechados primariamente e são reparados com prótese
de malha.
➜ O material da prótese pode ser colocado como um enxerto de remendo para reforçar um reparo de tecido ,
interposto entre o defeito fascial, em forma de sanduíche entre os panos de tecido ou colocando em uma posição
intraperitoneal.
• Hérnias incisionais Gigantes:
➜ podem levar a distúrbios ventilatórios
➜ Risco de síndrome compartimental abdominal
** Estratégias diferentes devem ser tomadas para que o paciente não evolua com síndrome compartimental
abdominal no pós-operatório, sendo uma delas o pneumoperitônio progressivo. Nesta estratégia, realiza-se a
insuflação de ar na cavidade abdominal por 1 a 3 semanas, permitindo o relaxamento dos músculos da parede
abdominal para posterior correção. Assim, proporcionamos a distensão da cavidade e acomodação das vísceras
abdominais, permitindo maior segurança para uma abordagem posterior e fechamento da parede abdominal com
menores índices de síndrome compartimental abdominal.
***Defeitos maiores que 3 cm são fechados usando telas como prótese.
4. Hérnias Incomuns:
A. Hérnia de Spiegel:
➜ Os pacientes em geral apresentam-se com dor localizada na região, sem uma protuberância, porque a hérnia se
localiza abaixo da aponeurose do oblíquo externo.
➜ O ultrassom ou a TC do abdome podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico.
➜ Uma hérnia de Spiegel é reparada em função do risco de encarceramento associado a seu colo relativamente
estreito.
B. Hérnia do Obturador:
➜ O canal do obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio.
➜ O enfraquecimento da membrana do obturador pode resultar no alargamento do canal e formação de um saco
herniário, que pode levar ao encarceramento intestinal e estrangulamento.
C. Hérnia Lombar:
➜ As hérnias lombares podem ser congênitas ou adquiridas após uma operação no flanco e ocorrem na região lombar
da parede abdominal posterior.
➜ As hérnias lombares não são propensas ao encarceramento.
*** Hérnias através do triângulo lombar superior (triângulo de Grynfeltt) são as mais comuns. Menos comuns são as
hérnias através do triângulo lombar inferior (triângulo de Petit).
Anah Zanetti
D. Hérnia Isquiática:
➜ Essas hérnias são incomuns e difíceis de diagnosticar e, com frequência, são assintomáticas até ocorrer obstrução
intestinal.
➜ Na ausência de obstrução intestinal, o sintoma mais comum é a presença de uma sensação desconfortável na
região glútea.
➜ O reparo com tela como prótese é geralmente o preferido.
E. Hérnia Perineal:
➜ As hérnias perineais são causadas por defeitos congênitos ou adquiridos e são pouco frequentes.
➜ Os sintomas em geral relacionam-se com a protrusão de uma tumoração pelo defeito, que se exacerba ao sentar ou
ficar de pé.
➜As hérnias perineais são geralmente tratadas por uma abordagem transabdominal ou abordagens trans abdominal
e perineal combinadas.