Câncer de esôfago^^

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CLÍNICA CIRÚRGICA – LETHICIA BEATRIZ 
Câncer de esôfago: 
Introdução: 
● Câncer de esofago 
● oitava neoplasia mais comum no 
mundo 
● Alta letalidade (junto com câncer de 
pâncreas e pulmão) 
● Adenocarcinoma x Carcinoma de 
células escamosas (CEC) 
 
- No homem, o câncer de esôfago é o 6° 
mais comum 
 
Introdução: 
- Anatomia: o esôfago é um órgão 
localizado no mediastino posterior. 
- Porção: 
• Cervical (começa abaixo do anel 
cricoide e termina na fúrcula esternal) 
• Torácica (vai da fúrcula esternal até o 
diafragma): é dividida em 3 partes: 
✓ Torácica superior: vai da fúrcula 
esternal até a veia azigos 
✓ Torácica média: vai da veia azigos até 
veia pulmonar inferior 
✓ Torácica inferior: vai da veia pulmonar 
inferior até o diafragma) 
• JEG: junção esôfago gástrica 
• Abdominal: depois diafragma 
- Relação com estruturas nobres: ao 
lado da aorta, anterior a coluna 
vertebral e posterior a traqueia e 
coração. 
- Constrições: 
• Cartilagem cricóide (VI VC) 
• Arco da aorta (IV VT) 
• Brônquio esquerdo (V VT) 
• Diafragma (XI VT) 
 
- Doença de esôfago pode acometer a 
traqueia e órgãos próximos 
 
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-- 
Vascularização: ramo esofágico da 
tireoide inferior, ramo esofágico da 
artéria gástrica esquerda e algumas 
artérias torácicas; todas elas se 
anastomosam e foram uma rede 
vascular 
- Os 
linfonodos podem ficar comprometidos 
pela doença, e quando se faz cirurgia 
de esôfago se retira o esôfago e a 
drenagem linfonodal 
 
Camadas do esôfago: 
1. Epitélio pavimentoso estratificado não 
queratinizado 
2. Lâmina própria 
3. Mucosa 
4. Submucosa 
5. Muscular própria 
6. Adventícia 
Obs: não tem serosa 
 
 
Fatores de risco: 
- Tabagismo 
- Etilismo 
- Vírus do papiloma humano (HPV): leva 
mais ao CEC 
- DRGE 
- Obesidade 
Obs: tabagismo e etilismo leva mais ao 
CEC - carcinoma de células escamosas 
Obs: DRGE e obesidade levam mais a 
adenocarcinoma 
 
Condições predisponentes: 
-Acalasia 
-Lesão cáustica (paciente em tentativa 
de suicídio ingere sonda caustica) 
-Esofago de barret (presente no DRGE, 
acidez crônica leva a alteração de 
epitélio, fator de predisposição) 
-Tilose (doença genética, de partes 
moles aumenta o risco de câncer) 
- Plummer Vinson (síndrome que causa 
 
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membrana no esôfago, paciente com 
anemia pode desenvolver essa 
síndrome) 
- Divertículos esofágicos 
 
Tipos histológicos: 
- Carcinoma de células escamosas 
(CEC): ocorre nos 2/3 superiores 
(esôfago cervical 30%, esôfago médio 
50% e esôfago inferior 20%). Mais 
comum em países orientais 
- Adenocarcinoma: 1/3 inferior 
(praticamente só ocorre no terço 
inferior, quando acomete o esôfago 
médio é por contiguidade), mais 
comum em países ocidente e países 
desenvolvidos (taxa de obesidade 
maior)
 
 
Outros tipos histológicos: 
- Carcinoma de células fusiformes 
- Tumor neuroendócrino 
- Leiomiossarcoma 
- Melanoma 
 
Epidemiologia: 
- 17.000 casos de câncer esofágico 
anualmente nos Estados Unidos e cerca 
de 480.000 casos em todo o mundo. 
- Antes o CEC era mais comum no 
mundo todo, e as poucos a 
adenocarcinoma vem aumentando sua 
prevalência principalmente devido a 
obesidade 
- 
Mudança de incidência: outras causas 
(verde), adenocarcinoma (vermelho, 
aumentando a incidência) e CEC (azul) 
 
Disseminação: 
- Continuidade (ao longo do próprio 
órgão) 
- Contiguidade (afetando órgãos 
próximos) 
- Linfática (pelos linfonodos) 
- Hematogênica (pelo sangue) 
- Peritoneal (adenocarcinoma, o CEC 
não faz isso) 
 
DISSEMINAÇÃO: 
Continuidade: 
 Exemplo: 
ca de fundo gástrico invadindo esôfago 
Contigüidade: 
 
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 Exemplo: 
ca de reto: extensão local, pega órgãos 
adjacentes (útero, bexiga...) 
Quadro clínico: 
● Disfagia progressiva (primeiro não 
consegue comer sólidos, depois não 
consegue pastosos, depois líquidos, 
essa progressão geralmente é mensal) 
● Perda de peso (por não está 
conseguindo se alimentar, geralmente 
perde 10% do peso) 
● Dor torácica (quando pega estruturas 
adjacentes – coluna) 
● Rouquidão (quando o câncer 
acomete o nervo laríngeo recorrente 
que fica entre a traqueia e esôfago) 
● Síndrome de Horner (ptose, miose, 
anidrose e hiperemia do lado afetado.): 
quando pega o plexo simpático 
● Hematêmese (vomitar sangue) 
Diagnóstico: 
• Endoscopia digestiva alta (principal 
exame diagnostico, ver a lesão e faz 
biopsia) 
• Esofagograma (ver a lesão, mas não 
fecha diagnostico) 
Obs: primeiro faz a endoscopia e depois 
faz o estadiamento 
- Esofagograma com contraste: sinal da 
maça mordida (sugestivo de ca de 
esôfago) 
 
Estadiamento: 
• Tomografia computadorizada de 
pescoço, tórax e abdômen 
• PET/CT 
• Ultrassom endoscópico 
 
TC: 
- Esôfago com uma massa (pode ter 
comprometimento da traqueia) 
 
 
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- Lesão mais alta do esôfago (pode 
acometer o pulmão e levar a derrame 
pleural) 
TC de abdômen:
- múltiplas lesões hepáticas (doença 
metastática) – cuidados paliativos 
 
Eco-endoscopia:
→ver se tem linfonodos suspeitos 
(consegue fazer biopsia) 
PET-CT: 
→exame onde se injeta marcador de 
glicose no sangue e onde tem consumo 
de açucar é captado no exame (sempre 
vai ter captação alta no cerebro, 
coração e rins). Se o paciente tiver 
alguma infecção também capta, logo 
esse exame tem que ser pedido em 
paciente que já tenha o diagnostico de 
câncer. 
 
Classificação de Siewert: 
Importante para tumor de transição 
esofagogástrica, tem importante 
 
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porque dependendo do tipo de tumor 
muda a conduta 
• Tipo I: tumor de esôfago mesmo (5cm a 
1cm da linha Z que é a cárdia) 
• Tipo II: tumor de cárdia (tumor de 
transição esôfago gástrica) - só sabe o 
que vai fazer na cirurgia 
• Tipo III: trata como estomago, cirurgia é 
gastrectomia 
 
Obs: a distancia do tumor para a cárdia 
se ver na TC e endoscopia 
 
Estadiamento – TNM: serve para saber 
prognostico do paciente e ajuda a tratar; 
T – Tumor 
N - Linfonodos 
M – Metástase 
Todo paciente preciso falar isso para 
saber o estágio da doença que ele se 
encontra. 
Antes da sigla TNM: 
C – Estadiamento clínico – baseado nas 
imagens e exame clínico. Ex. cT1- 
estadiamento clínico 
P – Estadiamento patológico: já fez a 
biopsia 
Yp – estadiamento após tratamento 
neoadjuvante (quimio, radioterapia 
antes da cirurgia) 
Depois: 
X: não avaliado. Ex. T2NXMX: x porque 
ele não foi avaliado, não tem exame de 
imagem. 
0: ausência de doença. 
Is: tumor in situ– tumor inicial, não 
passou da lâmina própria. 
Obs: exemplo- paciente que chega com 
câncer de esôfago e fez endoscopia, mas 
não fez nenhum exame de imagem, diz 
que tem T2NXMX, pede-se exames de 
imagens e se não tem nada só o tumor 
no esôfago mesmo diz que é cT2N0M0. 
 
Tumor primário (T): 
Tx – tumor não pode ser avaliado 
T0 – sem evidência de tumor. Como por 
exemplo, paciente com linfonodos 
positivo mas sem tumor primário 
(primário oculto), provavelmente o 
tumor primário o corpo já destruiu, 
porém ainda tem metástase. 
Tis – displasia de alto grau: na lâmina 
própria 
T1 – tumor invade a muscular da 
mucosa (T1a) ou submucosa (T1b) 
T2 – tumor invade até a muscular 
própria, mas não depois desta 
T3 – tumor invade adventícia 
 
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T4a – tumor invade estruturas 
adjacentes que são geralmente 
ressecáveis (diafragma e pericárdio). 
T4b – tumor invade estruturas não 
ressecáveis (aorta, coração, carina...) 
 
Nódulos linfáticos regionais (N): 
Nx – nódulos linfáticos regionais não 
podem ser avaliados 
N0 – sem metástase nos nódulos 
linfáticos regionais 
N1 – metástases em 1 a 2 nodulos 
linfáticos regionais 
N2- metástasesem 3 a 6 nódulos 
linfáticos regionais 
N3 – metástases em maior ou igual a 7 
nódulos linfáticos regionais 
 
Metástases a distância (M): 
M0 – sem metástases a distancia 
M1 – metástases a distancia 
TNM de adenocarcinoma: 
Obs: 3 linfonodos já é estádio 4a 
TNM de CEC: 
 
YPTNM (classificação após tratamento 
neoadjuvante): 
 
 
 
 
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Obs: a partir do T1 o paciente já pode ter 
metástase linfonodal 
Obs: quando pega linfonodo ao redor do 
esofago não significa que a doença é 
metastática, e sim é locorregional, 
quando pega órgãos a distância que é 
metástase. 
 
Tratamento Multidisciplinar: 
• Cirurgia (tratamento local) 
• Quimioterapia (tratamento sistêmico) 
• Radioterapia (tratamento local) 
 
Princípios básicos da cirurgia 
oncológica: 
• Operabilidade – baseia-se nas condições 
clínicas do paciente. Tem que ver se ele 
aguenta a cirurgia. Paciente idoso. 
• Ressecabilidade – baseia-se na extensão 
do tumor. Ex. paciente jovem que tem 
um tumor, porém não é possível 
ressecar, ex. câncer de esôfago que 
pega na aorta. 
• Neoadjuvância – só existe se eu estiver 
querendo curar o paciente. Tratamento 
antes do definitivo. Quimio e 
radioterapia antes da cirurgia 
(tratamento definitivo). 
• Adjuvância – depois do tratamento 
definitivo. Ex. faz esofagectomia, veio 
um linfonodo comprometido, então faz 
quimio e radio depois da cirurgia 
(adjuvância). 
 
Intenção de tratamento: 
• Paliativo – quando não dá para curar. 
Tratamento para o resto da vida. É 
prolongar a vida. Para dá conforto, 
qualidade de vida. Ex. metástase de 
esôfago. 
• Curativo – quando o objetivo é curar 
(quando faz o tratamento e o paciente 
se cura, depois só acompanha). 
 
 
Tratamento curativo: 
Tratamento endoscópico- Estagio 0 ou 
1: 
• Paciente que só tem displasia ou T1 
(sem linfonodos), tumor só pega 
mucosa. 
• O tratamento é endoscópico 
• Ressecção endoscópica mucosa – retira 
a lesão 
• Terapia ablativa endoscópica – queima a 
lesão 
Tratamento endoscópico tem que: 
• Lesão plana e elevadas < 2cm 
• Lesão restrita a mucosa 
• Sem invasão angiolinfática 
• Bem diferenciadas 
 
Ressecção cirúrgica - Estagio I e II: 
• Paciente que ainda dá para fazer só a 
esofagectomia, sem quimio e sem 
radioterapia 
• Não tem linfonodo acometido e sem 
metástase 
• Paciente que teve um sintoma e veio 
para o médico. 
• Menos de 30% dos pacientes 
• Mortalidade 5-10% 
• Ressecção R0 (tira tudo, todo tumor 
macroscópico e microscópico) 
 
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Obs: R1- ao olho nu se retirou tudo, 
mas deixa-se doença microscópico 
(vem na biopsia) 
Obs: R2- algumas partes visíveis do 
tumor não puderam ser retiradas 
Obs: radio e quimioterapia só resolve 
doença microscópica. 
 
Estagio II-IV: 
• Cirurgia + quimioterapia + radioterapia 
• Tratamento curativo vs tratamento 
paliativo 
• Neoadjuvancia (antes) vs adjuvancia 
(depois) 
• Estudos mostram que quem vai realizar 
a cirurgia precisa fazer quimio e radio 
antes. 
Preoperative chemoradiotherapy for 
esophafeal or junctional cancer: 
● Estudo holandes, 2004-2008 
● 368 pacientes, 275 (75%) 
adenocarcinoma, 84 (23%) CEC 
● 178 - quimiorradioterapia seguida de 
cirurgia, e 188 para cirurgia. 
● A ressecção (R0) foi alcançado em 
92% dos pacientes no grupo de 
quimiorradioterapia-cirurgia (aumenta 
o R0) versus 69% no grupo cirurgia (P 
<0,001). 
● Uma resposta patológica completa - 
47 de 161 pacientes (29%) que 
foram submetidos à ressecção após 
quimiorradioterapia. 
● Pós-operatório complicações foram 
semelhantes nos dois grupos de 
tratamento, e a mortalidade hospitalar 
foi 4% em ambos. 
● A sobrevida global mediana foi de 49,4 
meses na quimiorradioterapia - 
grupo de cirurgia versus 24,0 meses no 
grupo de cirurgia. 
 
Obs: No estadiamento mais avançado 
tem que fazer quimio e radioterapia 
antes da cirurgia 
obs: existem duas opções 
quimioterapia e radioterapia depois 
cirurgia ou quimioterapia, cirurgia e 
quimioterapia. 
 
NCCN – ESTADIAMENTO CEC: 
• pTis: tratamento endoscópico 
(ressecção endoscópica, ablação ou 
ressecção endoscópica + ablação) ou 
esofagectomia (supertratamento) 
• pT1a (mucosa): tratamento 
endoscópico (ressecção endoscópica ou 
ressecção endoscópica + ablação) ou 
esofagectomia 
• pT1b (submucosa): não aceita terapia 
endoscópica, tratamento é 
esofagectomia 
• cT1b-cT2, N0: esofagectomia 
• cT2 N0 com critérios de alto risco ou 
linfonodo positivo ou tumor avançada 
(cT3-Ct4a): quimioterapia e 
radioterapia e depois cirurgia (no não 
cervical) e só quimio radioterapia sem 
cirurgia (no caso de esofago cervical- 
não se opera) 
• cT4b (órgão não ressecável): só 
quimioterapia e radioterapia definitiva 
ou quimioterapia paliativa 
NCCN- ESTADIAMENTO 
ADENOCARCINOMA: 
• pTis: tratamento endoscópico 
(ressecção endoscópica, ablação ou 
ressecção endoscópica + ablação) ou 
esofagectomia 
• pT1a: tratamento endoscópico 
(ressecção endoscópica ou ressecção 
 
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endoscópica + ablação) ou 
esofagectomia 
• pTb, NO: esofagectomia 
• cT2 N0 com critérios de alto risco ou 
linfonodo positivo ou tumor avançada 
(cT3-cT4a): pode fazer a quimio e 
radioterapia e depois cirurgia 
(esofagectomia); mas pode fazer só a 
quimioterapia (pré-operatório) e 
esofagectomia 
• T4b: quimioterapia e radioterapia 
definitiva 
 
 
Cirurgia (esofagectomia): 
- Esofagectomia - 2 campos vs 3 
campos 
- Tipos: Esofagectomia Ivor lewis vs 
Mckeown vs Transhiatal 
✓ Ivor lewis – quando faz em 2 campos. 
Opera o tórax e abdome, faz 
toracotomia direita + laparotomia, faz 
resseção do tumor do esôfago e faz 
anastomose intra-torácica 
✓ Mckeown: cirurgia em 3 campos, faz a 
esofagectomia com incisão cervical, 
abdominal e torácica. A anastomose é 
cervical, ela é melhor de controlar que 
a intratorácica (pois a intratorácica se 
tiver uma deiscência o paciente tem 
mediastinite e é muito grave), a cervical 
tem uma taxa maior de deiscência 
porém é mais fácil de manejar (dreno), 
a taxa de fístula é menor na 
intratorácica do que na cervical. 
✓ Transhiatal: quando se opera pelo 
pescoço e abdômen e não abre o 
tórax, o tórax é dissecado as cegas 
- Anastomose: intratorácica vs cervical: 
A anastomose cervical é melhor de 
controlar que a intratorácica (pois a 
intratorácica se tiver uma deiscência o 
paciente tem mediastinite e é muito 
grave), a taxa de fístula é menor na 
intratorácica do que na cervical. 
 - Reconstrução do esôfago com o tubo 
gástrico – mais usada, usa o próprio 
estomago para subir e faz a anastomose 
com o estomago 
- Reconstrução do esôfago com 
transposição de cólon – usa o cólon 
transverso, secciona ele e leva-o até o 
local onde ficaria o esofago, 
desvantagens é que vai ter 3 
anastomoses. 
 
Esofagectomia Transhiatal- técnica: 
• Desvantagem porque não disseca bem 
região torácica, usa mais para tumor de 
esôfago distal, em que não precise fazer 
uma linfadenectomia significativa da 
região torácica. 
• Incisão cervical e abdominal 
• Faz quando não dá para abre o tórax, 
paciente não resiste, ex. DPOC 
• Liga a gástrica esquerda, gástrica 
direita e gastroepiploica esquerda, e 
quem vasculariza o tubo estomacal 
(Que vai subi para virar o tubo 
esofágico) é a artéria gastroepiploica 
direita 
 
 
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• Começa a cirurgia soltando o baço, a 
grande curvatura, e começa a liberar o 
tumor do diafragma, isola o tumor na 
mão (tumor de esôfago distal), liga a 
gástrica esquerda, libera o omento e 
solta o duodeno. Obs: se ligar a artéria 
gastroepiploica direita não consegue 
mais reconstruir com o estomago – faz 
reconstrução do esôfago com cólon; 
• Isola o esôfago 
• Disseca usando o dedo a região torácica 
do esôfago às cegas;retira-se o tumor 
pelo abdômen e depois faz a junção do 
esôfago cervical com tubo gástrico 
 
Tratamento paliativo: 
• Dilatação pneumática – só dura 
semanas 
• Prótese endoscópica – dura 6 meses, 
porém bem mais caro. 
• Paliação cirúrgica: 
✓ Gastrostomia 
✓ Jejunostomia 
 
Prognóstico: 
• Doença muito letal 
• Sobrevida em 5 anos – global (todos 
estádios): 20-25% 
– Estagio I – 50% (vivos) 
– Estadio IIa: 40% 
– Estadio IIb: 20% 
– Estadio III: 15% 
– Estadio IV: <5% 
– QTx+RTx neoadjuvante → Cirurgia: 
48%