Resumo de Cirurgia Geral

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Malu Alessi XVI
Resumo de Cirurgia Geral
Resposta Metabólica ao Trauma
Dr. João Paulo Esposito
Estímulos que despertam respostas de fase aguda:
Os objetivos da resposta aguda são: manter o oxigênio, manter o pO2, manter a pressão arterial e a glicemia – tudo isso para preservar o funcionamento do SNC e coração. 
· Dor: alerta
· Hipovolemia: perda de volume sanguíneo
· Hemorragias como ruptura de baço
· Sequestro (líquido passa a ficar retino no terceiro espaço, extravascular) 
ex.1: pancreatite aguda – substâncias inflamatórias presentes no retoperitôneo causando vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, fazendo com que o líquido saia o vaso e fique ao redor do pâncreas provocando um grande edema.
ex.2: fratura de bacia – líquido fica retido no espaço extravascular da região de quadril.
· Vômitos ou diarreia – perda de água e sais minerais.
ex.: obstrução pilórica, não há passagem do bolo alimentar e o paciente vomita constantemente.
· Acidose e Hiperpotassemia: em situações de hipóxia, há retenção de ácidos, prejudicando o metabolismo celular, fazendo com que as bombas de sódio e potássio parem de funcionar e levando a apoptose celular. O resultado é a perda de potássio para o meio intravascular, além de iniciar um metabolismo anaeróbico pela falta de oxigênio.
· Jejum prolongado: desencadeia respostas hormonais de glucagon, insulina, GH, cortisol, visando manter o equilíbrio da glicemia para que o cérebro continue a funcionar.
· Hipotermia/Hipertermia: o paciente que sofre um politrauma, ou queimadura, perde calor, causando falência dos mecanismos de homeostase. A hipertermia pode estar relacionada ao uso de drogas.
· Psicológico: ansiedade e depressão.
Atendimento ao politrauma:
(A) Vias aéreas – entubar ou ventilar com o objetivo de impedir a queda da pressão de oxigênio.
(B) Verificar se a ventilação está adequada (possibilidade de pneumotórax, hemotórax) - ausculta.
(C) Circulação – avaliar pressão arterial, perfusão periférica, sudorese fria – resposta simpática.
Obs.: quando a pressão sistólica cai significa que há uma diminuição do débito cardíaco (hipovolemia é uma das causas); e a pressão diastólica sobe significa que houve uma contratilidade dos vasos (constrição periférica). Isso ocorre em conjunto para que o menor volume sanguíneo se concentre nos órgãos nobres – SNC e coração.
(D) Avaliar quadro neurológico – Escala de Glasgow
Abertura Ocular: espontânea - 4, ao comando verbal - 3, à dor - 2, ausente - 1;
Resposta verbal: orientado - 5, desorientado - 4, palavras inapropriadas - 3, sons incompreensíveis - 2, sem resposta - 1;
Resposta motora: obedece comandos - 6, localiza a dor - 5, flexão inespecífica (retirada) - 4, flexão hipertônica - 3, extensão hipertônica - 2, sem resposta – 1.
(E) Analise completa do paciente – sondagem vesical, toque retal para verificar se há sangue na ampola retal, lesões, fraturas.
Resposta Hormonal:
· Catecolaminas (SNC/medula adrenal):
O SNC simpático estimula a glândula suprarrenal a secretar adrenalina e noradrenalina – agem na pressão arterial e no mecanismo cardíaco. Aumentam a frequência cardíaca, a força de contração do coração.
Quando há uma queda na pressão arterial, que pode ser causada por uma ruptura de baço, barorreceptores das carótidas e aorta detectam essa queda da PA e mandam informações para o bulbo, que promove uma descarga no sistema nervoso simpático. Ocorre também uma venoconstrição periférica, deixando aproximadamente 70% do volume sanguíneo nas veias do baço, fígado, aumentando assim o retorno venoso e consequentemente o débito cardíaco. 
Obs.: sinais do choque hipovolêmico – aumento da frequência cardíaca, vasoconstrição periférica (venoconstrição – pele fria, pálida).
Para identificar esse quadro em um paciente, ao aferir a pressão arterial no indivíduo deitado, estará normal, porém, ao sentar, pela ação da gravidade, a pressão cai.
Se o sangramento continuar, esse mecanismo não será mais suficiente para manter a pressão arterial, evoluindo para insuficiência renal (vasoconstrição).
· Vasopressina:
Hormônio antidiurético secretado pela neurohipófise quando há queda na pressão arterial e no volume sanguíneo. A vasopressina age na vasoconstrição periférica e retém água livre dos túbulos contorcidos distais e coletores dos néfrons.
Obs.: age mais rápido do que o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
· Renina/angiotensina/aldosterona:
Quando há uma queda na pressão arterial, o rim passa a secretar maior quantidade de renina, que ativa a angiotensina I, passa pela circulação pulmonar e ativa angiotensina II, e ativa a aldosterona, cuja função é vasoconstrição e retenção de água e sódio.
· ACTH e Cortisol:
O ACTH é secretado pela adenohipófise, e estimula o córtex da glândula suprarrenal a produzir cortisol.
O cortisol é o hormônio do stress crônico, que age na retenção de água, no metabolismo de proteínas, glicose e lipídios.
· Glucagon e Insulina
O objetivo é manter a glicemia adequada, por isso o organismo age gerando uma hiperglicemia - aumentam a resistência periférica à insulina. Se esse estado de má perfusão periférica persistir, as células da periferia vão entrar em sofrimento e vão morrer.
Mediadores inflamatórios:
A ativação da cascata do complemento, de tromboxane, de prostaciclina, de leucotrienos, interleucinas, quando as células começam a morrer, e a liberação de outras substâncias como caquexinas, gama interferon, TNF, potencializam a vasodilatação periférica e o aumento da permeabilidade vascular.
Causam edema, rubor, calor, dor (irritabilidade das terminações nervosas pela ação dos mediadores inflamatórios). 
A ação desses mediadores inflamatórios localmente é favorável, pois devido ao aumento da permeabilidade é possível que as células da imunidade cheguem para destruir bactérias, fagocitar células mortas. Porém, quando essas substâncias são liberadas sistemicamente são desfavoráveis, pois vasodilatando os capilares alveolares ocorre a entrada de líquido dentro dos alvéolos levando a um edema pulmonar (SARA – síndrome da angústia respiratória). Além disso, com uma resposta inflamatória generalizada perde-se o controle da pressão arterial – choque séptico anafilático.
Obs.: se o individuo está entrando em uma resposta inflamatória de fase aguda, seja por infecção ou uma sepse, há um aumento da permeabilidade vascular e uma vasodilatação periférica, diminuindo o suprimento sanguíneo no cérebro. O coração terá que bombear mais rápido, por isso ocorre um aumento na pressão sistólica, (para tentar compensar a vasodilatação) e diminuição da pressão diastólica. A perfusão periférica fica prejudicada, pois o sangue passa tão rápido que não consegue suprir as necessidades de oxigênio das células periféricas.
Repercussões:
· Hipovolemia: trauma, hemorragia interna, substâncias inflamatórias que causa vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, havendo sequestro de líquido.
· Hiponatremia: ocorre por efeito dilucional (retenção de água e hidratação por soro glicosado – aumentam a quantidade de água em relação a de sódio). 
· Hiperpotassemia: devido à lesão tissular (sofrimento celular pela vasoconstrição periférica e consequente diminuição do aporte de oxigênio) as células morrem e liberam o potássio armazenado. Risco de parada cardíaca.
· Hiperglicemia: para proteger o cérebro o organismo mantém a glicemia aumentada, por ação do glucagon e mediadores inflamatórios que desencadeiam resistência periférica à insulina. Além disso, há liberação de hormônios hiperglicemiantes como cortisol e GH. 
· Hiperlipidemia: ação do cortisol na musculatura e células de gordura (no fígado promove neoglicogênese e na musculatura, catabolismo, a fim de aumentar a glicemia).
· Catabolismo intenso: cortisol mobiliza proteínas dos músculos para aumentar a glicemia e liberar aminoácidos para formação de proteínas de fase aguda como albumina. A reposição de proteínas deve ser feita no soro.
· Hipercoagulabilidade: ativação da cascata de coagulação por ação de substâncias inflamatórias – CIVD. Pode haver formação de êmbolose consequente necrose periférica.
· Acidose metabólica: as células da periferia que ficaram em estado de hipóxia, entram em sofrimento e passam a ter metabolismo anaeróbio (elevação de hidrogênio, ácido carbônico – acidose metabólica).
· Edema: efeito tardio devido a vários fatores: rim não filtra adequadamente e há retenção de sódio e água, as substâncias inflamatórias promovem vasodilatação e há a saída de líquido pro extracelular.
· Liberação de enzimas lisossomais: células entram em apoptose.
Estado catabólico:
O trauma seja ele intencional (cirurgias) ou não intencional (politraumas) desencadeia o estado catabólico para proteger o cérebro, e faz isso garantindo uma glicemia alta através da quebra de proteínas – neoglicogênese.
No estado catabólico, alguns aminoácidos que normalmente não são essenciais, se tornam essenciais (histidina, prolina, glutamina, arginina), - repor proteínas através de nutrição parenteral prolongada. 
Aminoácidos de cadeia ramificada são metabolizados no músculo esquelético. Aminoácidos essenciais são degradados no fígado e rins – evitar em pacientes com insuficiência hepática e/ou renal.
Alanina, aminoácido produzido no músculo esquelético a partir de aminoácidos de cadeia ramificada é usada pelo fígado na neoglicogênese. O fígado converte a alanina em ureia e glicose.
Obs.: pela dosagem de ureia no rim sabe-se sobre o catabolismo muscular.
Nutrição em Cirurgia
Dr. João Paulo Esposito
· Dieta geral
· Dieta hipossódica – paciente hipertenso
· Dieta hipogordurosa – paciente com hiperlipidemia
· Dieta hipoglicêmica – pacientes com diabetes.
Indicações da suplementação nutricional via enteral ou parenteral:
· Aceitação via oral < 50% das calorias diárias. Adulto – necessidade básica diária de 2.000 kcal/dia.
· Perda de peso > 10% (pode ser feita a nutrição antes ou após a cirurgia)
· Inanição > 7 dias
ex.: abertura do trato gastrointestinal – íleo paralítico (sonda nasogástrica para aspirar saliva e conteúdo gástrico; quando há uma diminuição considerável ou nula de líquidos, retira-se a sonda e passa para a dieta via oral).
Obs.: soro de manutenção soro glicosado 5% - 1.000 mL
 + jejum NaCl 30% - 20 mL 8/8h EV
 HCl 19,1% - 10 mL 
As calorias inibem parcialmente o catabolismoe a neoglicogênese. A partir de 7 dias é necessário introduzir dieta enteral ou parenteral. 
≠ soro de expansão: soro fisiológico 0,9%
· Preparo pré-operatório para cirurgia de grande porte – esofagectomia (paciente não pode estar desnutrido). 
· Albumina sérica < 3 g/100 mL
· Patologias específicas – doença de Crohn, hepatopatias.
Vias de Administração:
Enteral: sonda nasoenteral Dobhoff, podendo ficar em posição gástrica ou enteral (jejuno). 
Parenteral: a dieta parenteral prolonga pode ser feita via central (cateter é introduzido na veia cava superior ou inferior ou em veias periféricas).
É feita quando o paciente não pode receber dieta enteral (intestino não está funcionando, trombose mesentérica). 
Um indivíduo pode ficar com NPP por anos. 
Balanço Nitrogenado:
Ingesta proteica
Dosagem das perdas urinárias de amônia e ureia (produto do metabolismo de proteínas).
+ : indivíduo está ganhando massa muscular, ganhando proteína – anabolismo 
· : indivíduo está perdendo proteína (proteólise, neoglicogênese) – catabolismo 
= INGESTA PROTEICA(g)/6.5 – URÉIA URINÁRIA(g) – 2x(TGI+PELE) – 2x(NITROGÊNIO não Uréia) 
Carboidratos:
Glicemia de jejum = 70 a 110 mg/dL
A oferta de glicose inibe a neoglicogênese (400 mg glicose/dia)
Hiperglicemia prolongada causa disfunção metabólica hepática, imunodepressão, cicatrização deficiente. 
Obs.: Não se pode operar diabéticos com hiperglicemia, por isso, interna dias antes e faz o controle da glicemia.
Indivíduos com trauma (cirúrgico ou não) tendem a faze hiperglicemia devido ao estresse havendo liberação de hormônios hiperglicemiantes como cortisol, GH, glucagon. A fonte calórica deve ser a partir de lipídios e proteínas.
Lipídios:
O indivíduo que está em inanição passa a fazer lipólise com produção de ácidos graxos, que são encaminhados ao fígado para conversão em corpos cetônicos. Estes são usados pelos neurônios como substituto da glicose.
As gorduras fornecem cerca de 25% das calorias necessárias.
Triglicérides:
Oferece 9 kcal/g
Fonte de ácidos graxos essenciais – presente no óleo de soja e ovos.
Soluções lipídicas:
Oferta: 2g/kg/dia
Excesso pode causar disfunção do sistema reticuloendotelial (macrófagos com acúmulo de gorduras) e pancreatite.
Proteínas:
Turn-over diário (perdas): 300 mg/dia
Necessidades diárias: 0,8 g/kg
Estados catabólicos: 2 g/kg/dia ou mais
Aminoácidos:
· Cadeia ramificada: metabolizados no músculo esquelético.
· Aromáticos: metabolizados no fígado (não pode ser dado a pacientes cirróticos – encefalopatia hepática).
· Os aminoácidos semiessenciais, em indivíduos com catabolismo intenso, passam a ser essenciais
Pacientes com insuficiência renal: deve-se fazer a reposição com aminoácidos essenciais (metabolismo gera menor quantidade de ureia). Faz-se associação com dextrose hipertônica e restrição de volume.
Pacientes com insuficiência hepática: deve-se fazer a reposição com aminoácidos de cadeia ramificada (são metabolizados no músculo). Deve-se evitar o excesso de glutamina – acúmulo de amônia.
Obs.: Se der 3 litros de soro fisiológico, por exemplo, em um individuo normal, o excesso será eliminado na urina, mas em um indivíduo com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, nefropatia, oligúria, o excesso irá para o pulmão, ocasionando edema pulmonar.
Uma forma de dar volume, para manter a volemia, PA, sem causar hipervolemia e retenção de sódio e água, é dar proteína (albumina carrega água do meio extracelular para o meio intracelular).
Eletrólitos: reposição de sódio e potássio, cálcio, magnésio, fósforo.
Vitaminas: hidrossolúveis – E, C, H; lipossolúveis – se em excesso ficam retidas no tecido adiposo e fígado causando intoxicação.
Nutrição artificial:
Nutrição enteral (preferencialmente)
· Manter no mínimo 20% das necessidades proteico-calóricas (complementar com NPP).
· Preserva funções hepáticas
· Trato gastrointestinal mantém sua atividade.
· Indicações: paciente com TGI funcionante, mas com baixa aceitação via oral (anorexia); necessidade de suplementação proteico-calórica (tumor de esôfago – não consegue se alimentar direito). 
· Complicações: 
· Úlceras gástricas e esofágicas – refluxo
· Estenose esofágica – refluxo leva a um processo inflamatório que pode estenosar.
· Aspiração
· Sinusite
· Na posição gástrica o limitante é a velocidade de esvaziamento
· Na posição enteral o limitante é a osmolaridade.
Nutrição parenteral prolongada
· Central: soluções hipertônicas 
Veia jugular interna ou veia subclávia.
· Periférica: dextrose 5% + lipídios 20%; períodos menores que 1 semana.
· Necessidades calóricas 25-35 kcal/kg/dia Glicose = 3,4 kcal/g
 Proteína = 4 kcal/g
 Lipídios = 9 kcal/g
Acréscimos: 10% nas grandes cirurgias; 10-30% nas peritonites; 30-50% na sepse e politrauma; 50-100% nas queimaduras.
Cálculo:
· Proteína = 1g/kg/dia (60kg = 60g x 4 = 240 kcal
· Lipídios = 20% dieta = 400 kcal / 9 = 40g de lipídio
40g de lipídio + 60g de proteína, em kcal: 400+240=640 kcal
 Faltam 1350 kcal/3,4 = 400g de glicose
Terapia Primária:
· Fechamento de fístulas de TGI
· Insuficiência renal
· Síndrome do intestino curto (<45cm)
· Queimaduras
· Insuficiência hepática
NPP de suporte:
· Quimioterapia
· Enterite actínica: indivíduo que faz radioterapia na cavidade intestinal, há proliferação celular intensa, fica sensível e desenvolve processo inflamatório que pode levar a estenose, ou edema agudo.
· Íleo prolongado
· Desnutridos candidatos a grandes cirurgias
Vias de acesso à cavidade abdominal
Dr. Airton Zogaib
Laparotomia: secção doflanco (=celiotomia) – ato pelo qual o cirurgião realiza a abertura da parede abdominal. 
· Requisitos: 
· Assepsia (esterilização) e antissepsia (diminuição do potencial de contaminação – instrumento e pele do paciente)
· Técnica cuidadosa
· Exposição 
· Conhecimento anatômico
· Eventual ampliação
· Síntese adequada (sutura)
· Boa cicatrização
A cavidade abdominal é fixa nas paredes latero-posterior e móvel na parede anterior. É responsável pela contenção dos órgãos abdominais. 
Planos abdominais: epitélio, camada gordurosa, fáscias superficial e profunda, músculos transverso, oblíquo interno e oblíquo externo, além do peritônio parietal. 
A aponeurose é pouca vascularizada e é responsável pela sustentação e manutenção da tensão da parede abdominal. 
Peritônio: membrana serosa que envolve quase todos os órgãos abdominais.
A cavidade abdominal é submetida a grandes variações de pressão devido à respiração e expulsão do conteúdo abdominal. 
Irrigação:
Artéria epigástrica (corre pela bainha do m. reto abdominal); ramo da a. femoral.
Etapas da laparotomia:
· Laparotomia: abertura cirúrgica da cavidade abdominal 
· Exploração da cavidade abdominal para avaliar extensão da patologia e para identificar outras possíveis patologias não diagnosticadas previamente. 
· Realização da cirurgia propriamente dita. 
· Inventário ou revisão da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia está completa e bem feita e para verificar se não foram esquecidos corpos estranhos na cavidade. 
· Fechamento da cavidade. 
Classificação das laparotomias:
Quanto à finalidade:
· Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhecido. 
· Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnóstico. 
· Via de drenagem de coleções líquidas
Com relação à cicatriz umbilical:
· Supraumbilical 
· Periumbilical 
· Infraumbilical 
Com relação à linha média do abdome:
· Medianas (sobre a linha média)
· Supraumbilical 
· Infraumbilical
· Xifo-púbica 
· Paramedianas, direita ou esquerda
Quanto à direção: 
· Longitudinais
· Transversais
· Oblíquas
· Subcostal – Kocher
· Diagonal epigástrica
· Estrelada infraumbilical – Mc Burney
Quanto à complexidade:
· Simples: uma incisão
· Combinadas – associação de incisões (abdominais puras; tóraco-abdominais). 
Escolha da incisão: a incisão ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança; deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco traumatizante. Além disso, quando mais perto do órgão for feita a incisão da parede, com maior rapidez ele será atingido, mantendo distancia de proeminências ósseas (não permite flexibilidade).
Obs.: cicatrizes antigas – fibrose (pode haver aderências).
Obs2.: na emergência, as incisões medianas são as mais adequadas pois permite uma incisão ampla, geral e precisa. Porém, pacientes hemodinamicamente estáveis podem ser abordados com laparoscopia (vídeo) – pacientes instáveis podem reagir com o CO2 administrado. 
Incisões laparotômicas: A) incisão mediana, em pontilhado, o traçado para a ressecção do apêndice xifóide; B) paramediana parretal interna (Lennander); C) transretal; F) mediana infraumbilical; G) pararretal interna infraumbilical; H) transretal infraumbilical; I) subcostal (Kocher); K) oblíqua baixa (Mc Burney); L) oblíqua alta.
Incisões laparotômicas: A) transversal parcial (Sprengel; em pontilhado o traçado para passar a total; B) transversa infraumbilical; em pontilhado os prolongamentos para os flancos; C) Pffanisthiel; D) toracolaparotomia direita; E) transversa para colostomia; F) para gastrostomia; I) para apendicectomia (Elliot-Babcock).
Laparotomia mediana: 
A incisão pode ser longa, de início, ou ampliada depois; permite, pelo afastamento das margens, que qualquer órgão seja trabalhado, tanto intra-abdominal como retroperitoneal. No segmento supraumbilical, a secção longitudinal da linha branca (lâmina aponeurótica resultante da fusão das lâminas das bainhas dos músculos reto abdominais) condiciona maior incidência de eviscerações pós-operatórias e de eventrações, pois nela se concentram linhas de forças resultantes da contração dos músculos largos do abdome, que tracionam a linha branca para ambos os lados e exercem força de separação nas bordas da sutura aplicada. 
Vantagens: 
· Bom acesso e rápido 
· Fácil extensão 
· Fácil execução e sutura
· Relativamente avascular
Desvantagens:
· Mais dolorosa
· Menos cosmética 
· Mais eventração (hérnias e evisceração)
· Pode haver lesão de órgãos como fígado, alças, bexiga. 
Laparotomia paramediana:
Vantagens: 
· Bom acesso 
· Facilmente prolongáveis
Desvantagens:
· Mais demorada (maior número de estruturas aponeuróticas)
A incisão paramediana pararretal interna (Lennander) é lateral a linha branca, ou seja, desvia-se da zona de maior tensão. Permite acesso fácil, pouco sangrante, pode ser ampliada; não há secção de nervos ou músculos (músculo reto abdominal é afastado). Pode ser a direita ou esquerda da linha alba, acima ou abaixo da cicatriz umbilical. 
A incisão pararretal externa tem risco de lesão dos nervos que penetram no músculo pela borda lateral. É executada no segmento infraumbilical, quando há possibilidade de mínima lesão de nervos, pois permite bom acesso ao ceco, ao apêndice e aos anexos uterinos direitos, se feita à direita, e ao colo sigmoide e aos anexos uterinos esquerdos, se à esquerda.
Laparotomia transversal:
Sendo a abertura na direção das linhas de tensão predominantes no abdome, resguarda as bordas suturadas da tendência ao afastamento condicionado. As lesões dos nervos intercostais são mínimas ou nenhuma, pois o traçado lhes é quase paralelo. A abertura é mais demorada e o sangramento é maior.
Vantagens:
· Mais cosméticas
· Menos dor
· Menor chance de eventração
Desvantagens:
· Lesiona músculos
· Sangramentos
· Mais demorada
· Extensão limitada
Nas crianças, a incisão ideal é a transversa, pois assim consegue-se explorar tanto o abdome como o tórax. 
Laparotomias oblíquas:
As incisões oblíquas seccionam o plano sagital ou transversal e os planos musculares podem ou não ser seccionados, dependendo da extensão da incisão.
As incisões mais conhecidas são a incisão subcostal (Kocher) e a estrelada de Mc Burney na fossa ilíaca direita. A incisão de Kocher segue paralelamente o rebordo costal e pode-se estender do apêndice xifoide ao flanco. À direita permite acesso à vesícula biliar e às vias biliares e à esquerda está indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias. A incisão de
Mc Burney, indicada nas apendicetomias, a abertura é feita por divulsão das camadas musculares.
	Epônimo
	Tipo de incisão
	Indicação
	Incisão de Lennander
	Paramediana pararretal interna
	Vesícula biliar
	Incisão de Mc Burney
	Oblíqua na FID
	Apendicite
	Incisão de Davis
	Transversa na FID
	Apendicite 
	Incisão de Chevron
	Transversa supraumbilical
	Acesso ao abdome superior
	Incisao de Pffanisthiel
	Transversa infraumbilical
	Cesareana
	Incisão de Kocher
	Subcostal direira
	Vesícula biliar
 
Suturas:
Fio adequado e sutura por planos (restituição da vitalidade dos tecidos)
· Fios absorvíveis: peritônio parietal (catgut ou vicril)
· Fios inabsorvíveis e monofilamentosos
Obs.: na criança se faz sutura com pontos separados para não retrair a cicatriz quando a criança crescer.
Obs2.: nós muito apertados podem causar necrose no tecido. 
Obs3.: não se deve fazer sutura contínua em aponeuroses, pois caso um ponto estoure, toda a sutura se solta. 
Parede e Conteúdo Abdominal – Anatomia
Prof. Dr. Arthur
Limites:
· Superior: plano subcostal (abaixo das costelas)
· Inferior: plano transtubecular (tubérculo da crista ilíaca)
Topografia da parede anterolateral:
· Pele
· Tecido subcutâneo
· Camada gordurosa (camper) – espessa em pessoas obesasFáscia superficial
Fáscia superficial
· Camada membranácea (Scarpa)
· Fáscia profunda
· M. oblíquo externoSe inserem na linhaalba/bainha do reto
· M. oblíquo interno – fibras em leque
· M. transverso do abdome – fibras transversais
· Fáscia transversa – unida à gordura endoabdominal
Espaço de bogros
· Gordura endoabdominal
· Peritônio parietal
O músculo oblíquo externo se origina nas costelas inferiores e médias e se insere na linha alba. Fibras com sentido de superior para inferior, de lateral para medial (“mão no bolso”)
O músculo oblíquo interno se insere na linha alba. Fibras de lateral para medial, inferior para superior (leque), na altura da crista ilíaca as fibras passam a ser transversais e abaixo, passa a ser semelhando às fibras do obliquo externo. 
O músculo transverso do abdome é o mais profundo da parede lateral, e suas fibras possuem sentido transversal que se inserem na linha alba. 
- Plano neurovascular: região em que se encontram artérias e nervos, situada entre o m. oblíquo interno e o m. transverso. 
Os músculos retos do abdome possuem origem nas costelas mais baixas. Segue lateral a linha alba e fica inserido na bainha do reto. Existe uma falha na parede posterior, linha arqueada onde o reto fica em contato direto com o peritônio, isso porque as 3 fáscias musculares convergem para frente do músculo.
Dentro da bainha do reto encontram-se as artérias hipogástrica e epigástrica superior e inferior, além de ramos nervosos de T7 a T12 e L1. 
Obs.: T7-T11 nervos toraco-abdominais; T12 nervo subcostal; L1 nervo hipogástrio e íleoinguinal. 
O músculo piramidal é inconstante (está ausente em 20% das pessoas). Sua função é tencionar a linha alba, além de servir anatomicamente como referencia cirúrgica de uma incisão mediana bem feita. 
Vias de acesso à cavidade torácica 
Dr. João Paulo Esposito
Aspectos Anatômicos Importantes:
Incisão sempre deve ser feita na borda superior da costela inferior, pois na borda inferior há passagem de vasos sanguíneos e nervos. 
O esterno, por possuir medula óssea em seu interior, sangra abundantemente quando é cortado. Para estancar o sangramento, usa-se cera de osso.
As artérias mamárias (ramos da a. subclávia) descem paralelamente ao esterno, e devem ser ligadas quando seccionadas.
A cúpula diafragmática se localiza na altura do apêndice xifoide, portanto, toda drenagem de tórax deve ser feita acima do apêndice xifoide, para não haver possibilidade de atravessar o diafragma e lesionar fígado ou baço. 
O recesso costofrênico (espaço entre a cúpula frênica e a parede costal torácica) é local de acúmulo de secreções. 
A drenagem torácica é feita através do 5º espaço intercostal (no homem, está localizada na linha do mamilo). O 6º espaço intercostal também pode ser utilizado, porém, pode-se lesionar vísceras abdominais. 
Abaixo do gradiente costal, na parte superior, se encontram a porção superior da traqueia, vasos da base, pericárdio e coração; esôfago e porção inferior da traqueia se localizam atrás. Na parte inferior do gradiente costal se encontram o fígado e baço.
Posteriormente, o parâmetro usado são as escápulas – com o braço levantado, a escápula se localiza entre o 5º e 6º espaço intercostal.
Vias de acesso:
Esternotomia:
Provoca grande sangramento por cortar o esterno – utilizar de cera de osso.
Acesso ao:
· Coração (pericárdio)
· Tireoide – bócio mergulhante
· Vasos da base
· Porção superior da traqueia
· Mediastino anterior
Toracotomia póstero-lateral:
Paciente em decúbito lateral
Usa-se como parâmetro a escápula – 5º espaço intercostal, linha do mamilo. 
Incisura oblíqua que contorna a borda inferior da escápula. 
Acesso ao pulmão, esôfago torácico (no caso de toracotomia direita).
Toracotomia antero-lateral:
Paciente em decúbito dorsal
Incisura no 5º espaço intercostal, contornando o desenho das costelas.
Usado preferencialmente em traumas ou em cirurgias combinadas com abdômen. 
Pode ser estendido para o outro lado (secciona as aa. Mamárias)
Trauma torácico:
· Trauma fechado: < 10% requer operação – drenar em caso de hemotórax
· Trauma penetrante (tiro, facada): 15-30% requer operação
· Maioria requer procedimentos simples
Lesões com risco iminente de vida:
Obstrução de vias aéreas:
Observar: movimento do ar, esforço respiratório (tiragem intercostal), estridor, rouquidão, contrações da musculatura da região supraclavicular e intercostal, enfisema subcutâneo.
Tratamento: intubação ou traqueostomia
Pneumotórax hipertensivo:
Lesão de parênquima pulmonar sem comunicação com o meio externo. Ex.: trauma fechado.
· Sistema valvulado
· Colapso do pulmão afetado
· Retorno venoso prejudicado
· Ventilação prejudicada do pulmão contralateral
· Desvio de mediastino para o lado oposto 
Quadro clínico: desvio da traqueia causando desconforto respiratório, ausência unilateral de murmúrios vesiculares, estase jugular, percussão com hipersonoridade (cavidade com ar), cianose tardia.
Tratamento: descompressão imediata
Obs.: o diagnóstico é clínico e não radiológico.
Pneumotórax aberto:
Há conexão com o meio externo (bala, facada).
Oclusão do defeito
Drenagem pleural
Tratamento definitivo
Afundamento torácico:
Fratura de várias costelas
· Re-expansão pulmonar
· Oxigenoterapia
· Reposição volêmica criteriosa
· Analgesia
· Intubação: critérios de insuficiência respiratória grave
Hemotórax volumoso:
Perda de sangue ≥ 1500 mL.
Lesão de vasos pulmonares ou sistêmicos
Colapso ou distensão de veias jugulares
Choque com murmúrios vesiculares ausentes e percussão maciça
Pode haver desvio de mediastino devido ao grande acúmulo de sangue, que empurra as estruturas adjacentes para o lado oposto.
Indicações para toracotomia: sangramento acima de 700 mL inicialmente; sangramento de 100 mL/h; paciente instável com PA baixa e taquidispneico; grande enfisema subcutâneo. 
Tamponamento cardíaco:
Quadro Clínico: diminuição da pressão arterial, estase jugular, bulhas cardíacas abafadas, atividade elétrica cardíaca sem pulso.
Tratamento: manter vias aéreas pérvias, reposição volêmica e pericardiocentese.
Acidentes Cirúrgicos
Dr. Airton Zogaib
· Material biológico envolvido: 
· Alto risco: sangue, líquor, sêmen, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural, amniótico. 
· Baixo risco: saliva, lágrima, suor, urina, fezes.
· Tipos de acidentes:
· Pérfuro-cortante
· Contato com mucosa ocular, oral, pele com solução de continuidade
· Acidentes com pele íntegra (ex.: espirra sangue ou pus na mão ou no braço)
Situação sorológica do doente: 
· HIV 
Negativo – documentação laboratorial existente até 3 meses antes da data do acidente ou na data do acidente não é preciso fazer quimioprofilaxia.
Positivo ou SIDA – indicada a quimioprofilaxia (antiretrovirais)
Fonte desconhecida – testar rapidamente para HIV, HBV, HCV.
· Hepatite B – vírus mais contaminante; fazer testes para saber se o indivíduo é imunizado (se for, não é preciso quimioprofilaxia). 
· Hepatite C
Não existe quimioprofilaxia
Sorologia na data do acidente e 6 meses após (se positivo, tratar hepatite C; se negativo, alta para o doente).
Agentes causais das lesões: agulhas de sutura, bisturis, tesouras, pontas do bisturi elétrico.
Lesões percutâneas: ocorrem no hospital de maneira geral – agulhas ocas, cortantes sólidos, vidros. 
Mais expostos: cirurgiões, residentes, instrumentadores, estudantes. 
O que fazer após acidente com material biológico?
Lavar a região com sabão ou PVPI ou clorexidine
Fazer a notificação
Reunião com a equipe para saber a causa do acidente e maneiras de prevenção de futuros possíveis acidentes
Investigar o material biológico envolvido
Equipe Cirúrgica
Dr. Airton Zogaib
Trabalho: time, sistematizado, harmonioso, hierarquizado, ordenado, respeitoso. 
Equipe cirúrgica 
· Cirurgião: iniciativa, disciplina, segurança, habilidade, equilíbrio, cultura. 
· Assumir a responsabilidade total do ato operatório 
· Maior autoridade na sala operatória 
· Respeitar todos os membros da equipe 
· Bons preceitos de técnica operatória 
· Solicitação do instrumental e material de forma clara 
· Manipulação correta do instrumental e do material.
· Assistentes
· Primeiro assistente (auxiliar): prepararsala de cirurgia, preparo pré-operatório, colaborar com instrumentador, auxílio operatório, permanecer com o paciente. 
· Auxílio no intraoperatório 
· Auxílio nos atos fundamentais 
· Expor os planos anatômicos 
· Cortar nós, enxugar o campo, dar nós
· Tempo nobre
· Possibilidade de assumir a função do cirurgião 
· Auxiliar ativamente o cirurgião 
· Partilhar táticas com o cirurgião 
· Segundo assistente 
· Atuação complementar a do primeiro assistente 
· Instrumentador
· Preparação do material e instrumental 
· Conhecimento dos tempos operatórios 
· Entregar instrumentos corretamente 
· Vigilância 
· Responsável pela mesa de instrumentação 
· Anestesista
· Executar a anestesia escolhida com eficiência 
· Informar o andamento da anestesia e condição do paciente ao cirurgião 
· Não sair da sala de operações (negligência médica)
· Informar ao cirurgião as intercorrências que surgirem 
· Circulante de sala
· Oferece suporte para a equipe cirúrgica 
· Não está paramentada
· Somente sair da sala por ordem da equipe para buscar material – faz conexão entre a sala de operação e o ambiente do centro cirúrgico (almoxarifado)
· Conhecimento e eficiência 
· Sigilo profissional 
· Outros: técnicos, auxiliar de radiologia 
Choque
Dr. João Paulo Esposito
Perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequada. 
Tipos de choque:
· Hipovolêmico: hemorragia, desidratação, terceiro espaço (processo inflamatório que retém líquido – ex.: pancreatite) – não há volume suficiente. 
· Cardiogênico: IAM, ICC, restrição (tamponamento do pericárdio; ex.: derrame pericárdico, hematoma pericárdico, desvio de mediastino) – coração não consegue bombear adequadamente. 
· Neurogênico: trauma medular – perde-se o tônus vascular simpático, levando a uma vasodilatação generalizada.
· Séptico: infecção grave
· Anafilático: resposta inflamatória – vasodilatação com aumento da permeabilidade capilar. 
Identificação do choque:
· Taquicardia
· Vasoconstrição – choque hipovolêmico e cardiogênico (sudoeste fria – descarga do sistema simpático)
Em uma hemorragia intensa (ex.: ruptura do baço), a relação conteúdo-continente fica desequilibrada - a PA cai, sendo reconhecida pelos barorreceptores que informam ao bulbo e este dá a ordem de vasoconstrição. 
· Diminuição do débito cardíaco – menor volume de sangue, menor retorno venoso (lei de Frank-Starling – quanto menor o débito cardíaco, menor o fluxo). 
· Estreitamento da pressão de pulso – choque hipovolêmico 
· Diminuição da pressão arterial média 
· Diminuição do fluxo de sangue 
· Cuidado com os mecanismos de compensação 
A pressão venosa central no choque hipovolêmico é diminuída, devido ao menor débito cardíaco, enquanto que no choque cardiogênico é elevada, pois não há perda de líquido, mas sim, falha no bombeamento cardíaco, levando a um acúmulo de sangue do lado direito do coração, e aumento de sangue venoso. 
No choque hipovolêmico, apesar de haver vasoconstrição, a débito cardíaco é diminuído, havendo queda da pressão arterial (60x40mmHg).
No choque séptico há um espaçamento da pressão arterial (170x30mmHg), a pressão diastólica cai pois há vasodilatação das arteríolas, enquanto que a pressão sistólica aumenta para tentar compensar, aumentando a frequência cardíaca. 
Choque hemorrágico 
Tipo de choque hipovolêmico
Mais frequente
Inicie o tratamento para o choque hemorrágico em primeiro lugar – dar volume ao paciente. 
A história da paciente é importante, por exemplo, em um paciente com insuficiência cardíaca, o excesso de volume pode causar edema pulmonar. Avaliar outras lesões concomitantes e o tipo de choque. 
Trauma de bacia – sangue fica represado no espaço extravascular (hematoma de retroperitôneo).
Choque não hemorrágico 
Cardiogênico:
História do paciente: cardiopatias, infartos, doença de Chagas, HAS, disfunção miocárdica
Monitoração por ECG
Pericardiocentese – choque restritivo (palidez, sudorese fria, anúria, trauma – derrame pericárdico, facada, tiro)
Punção de Marfan – 45º para esquerda e 45º para baixo (guiada por ECG)
Ultrassonografias 
Obs.: se o paciente estiver parado, não adianta fazer a punção de Marfan, o indicado é fazer uma toracotomia. 
Pneumotórax hipertensivo
Trauma, geralmente fechado, causa fratura de costela que pode perfurar o pulmão. O ar acaba empurrando o mediastino. Há estase de jugular. 
Imita tamponamento cardíaco (pressão venosa central aumentada)
Emergência cirúrgica 
Descompressão por punção (linha média clavicular, no 2º espaço intercostal – agulha de grande calibre). 
Percussão tórax timpânica. Ausência de murmúrios vesiculares no hemitórax afetado. 
Diagnóstico: estase de jugular, PA baixa, percussão torácica timpânica, dispneia. RX com deslocamento de estruturas como traqueia e esôfago. 
Choque neurogênico 
Lesões de crânio isoladas não levam ao choque
Perda de tônus simpático – perde-se o tônus vascular (vasodilatação) 
Diminuição da PA sem aumento da FC ou vasoconstrição 
Restauração do volume (devido à vasodilatação é necessário aumentar o volume).
Monitoração da pressão venosa central 
Choque séptico
Pele quente e vermelha 
Pressão alargada – vasodilatação periférica (170x30mmHg)
Hemorragia 
Perda aguda de sangue circulante 
Volume sanguíneo normal: 
· Adulto: 7% do peso ideal 
· Criança: 8-9% do peso ideal 
Interromper o sangramento 
Iniciar precocemente reanimação agressiva com fluidos 
Tratamento orientado pela resposta do paciente a terapia inicial. 
Tratamento
Dois cateteres curtos e calibrosos (um em cada braço)
Periférico 
Dissecação de veia para acesso mais profundo - central 
Terapia com fluidos 
Solução eletrolítica isotônica (soro fisiológico)
Fluidos em bolus rápido (adulto: 1-2L) 
Obs.: ter cuidado com pacientes cardiopatas que podem evoluir para edema pulmonar.
Trauma
Dr. Airton Zogaib
Paciente politraumatizado:
- Trauma fechado 
- Trauma aberto
Hipóteses sindrômicas:
· Abdome agudo (tipos)
· Choque (tipos)
· Distúrbio hidroeletrolítico 
· Politraumatizado 
Trauma de abdômen fechado choque traumático hemorrágico 
 choque traumático hipovolêmico
 anemia aguda 
Trauma craniano/cervical/coluna dorsal/torácica
Obs.: é importante discutir o mecanismo de trauma (sendo os piores, o trauma frontal, atropelamento, queda de altura, automobilístico, ferimento por arma de fogo e ferimento por arma branca). 
Lesão por desaceleração: cérebro é chicoteado para frente e para trás, numa contrarreação, batendo na calota craniana. 
Órgãos fixos em traumas por desaceleração são piores – não conseguem se adaptar ao movimento e podem arrebentar (aorta, vasos da base, baço, pâncreas, rim, fígado, mesocolo, mesentério das alças). 
Em ferimentos por armas de fogo, é importante discutir o mecanismo do tiro, se foi de baixo para cima, cima para baixo, mulher ou homem que atirou. 
DB = descompressão brusca 
Irritação peritoneal: 
1. Estomacal – HCl
2. Duodeno – HCl + bile + bicarbonato
3. Fezes 
4. Bile (perfuração da vesícula) 
5. Urina
6. Sangue 
A víscera que causa o maior pnemoperitônio é o colo. 
Com exceção da bile, todos os elementos que caem no peritônio, fruto de ruptura, causam aumento da frequência cardíaca e pressão arterial normal ou pouco diminuída. Já na presença de bile, há uma diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial baixa. 
A primeira atitude a ser tomada é tratar o choque – infusão de soro fisiológico EV. Avaliar débito urinário, hemograma. 
Fazer reanimação cardiopulmonar se necessário. 
Incisões Cervicais
Dr. João Paulo Esposito
A fragilidade de estruturas anatômicas presentes na região do pescoço, intimamente justapostas, sem a possibilidade de luxação fácil e exposição independente, aliada à rede vascular abundante e diversos sistemas envolvidos, faz com esta seja uma região importante, onde lesões podem ser fatais.
Anatomia:
 O pescoço está situado na parte superior do tronco, sendo o elemento de ligação com a cabeça e o responsável pela ampla e importante mobilidade destaem relação ao resto do corpo. 
Os limites superiores são, na frente, o queixo; de cada lado, o bordo inferior da mandíbula e, atrás, a linha occipital externa. 
Os limites inferiores são a fúrcula esternal, as clavículas e a linha que passa pela apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical. 
O principal fluxo sanguíneo arterial para a cabeça e o pescoço (artérias carótidas) e a principal drenagem venosa (veias jugulares) ocupam posição anterolateral no pescoço e são as principais estruturas lesadas em feridas do pescoço por instrumentos penetrantes. 
Ossos do pescoço:
Vértebras cervicais – 7 vértebras cervicais formam a região cervical da coluna vertebral, e possuem a função de sustentar a cabeça. 
Hióide – osso móvel situado na parte anterior do pescoço, no nível da vértebra C3. Serve de local de fixação para os músculos anteriores do pescoço e atua como suporte para manter a via respiratória aberta.
Manúbrio do esterno 
Clavículas
Fáscia do Pescoço:
Tela subcutânea cervical: camada de tecido conjuntivo situada entre a derme da pele e a lâmina superficial da fáscia cervical. 
Platisma: lâmina larga e fina de músculo na tela subcutânea do pescoço que cobre a face anterolateral e possui a função de tensionar a pele. 
Fáscia cervical: formada por 3 lâminas – superficial, pré-traqueal, pré-vertebral. Se condensa ao redor das artérias carótidas comuns, veias jugulares internas e nervos vagos para formar a bainha carótica. 
· Lâmina superficial da fáscia cervical: circunda todo o pescoço profundamente à pele e à tela subcutânea; envolve os músculos trapézio e esternocleidomastoideo, além das glândulas submandibular e parótida. 
· Lâmina pré-traqueal da fáscia cervical: é limitada a parte anterior do pescoço; possui uma parte muscular fina que reveste os músculos infra-hióideos e uma parte visceral que reveste a glândula tireoide, a traqueia e o esôfago; se funde lateralmente com a bainha carótica.
· Lâmina pré-vertebral da fáscia cervical: forma uma bainha tubular para a coluna verebral e os músculos associados a ela. 
O espaço entre as fáscias viscerais e a fáscia pré-vertebral (profunda) tem comunicação com o mediastino, portanto, infecções neste espaço podem evoluir para mediastinite (40% de óbito). 
Tratamento: drenagem e antibioticoterapia.
Triângulo Anterior:
Região suprahióidea – glândulas parótidas e submandibular, nervo hipoglosso, assoalho da boca, nervo marginal da mandíbula (lesão – lado do rosto caído). Local menos frequente de traumas. 
Região infra-hióidea – cartilagens tireoidea e cricoidea, traquéia, glândulas tireoide e paratireoides, esôfago cervical, nervo laríngeo superior e recorrente.
Triângulo Posterior:
Formado pela clavícula e borda posterior do músculo esternocleidomastoideo. 
Contém o plexo braquial, ducto torácico (drena MMII, cavidade abdominal, hemitórax E, MSE, metade E da face), ducto linfático direito (hemitórax D, metade D da face). 
Obs.: lesão no plexo braquial causa déficit motor do braço.
Nervo acessório – inerva o trapézio
Músculo Omo-hióideo
Nervo frênico – lesão causa paralisia ipsilateral do diafragma
Fossa supraclavicular: artéria e veia subclávia, ducto linfático, pleura. 
Limites:
· Medial – borda posterior do músculo esternocleidomastoideo
· Lateral – borda anterior do músculo trapézio
· Inferior – 1/3 médio da clavícula
Região carotídea:
Estruturas abaixo do esternocleidomastoideo: artéria carótida comum e bifurcação, nervo vago, veia jugular interna. 
Trauma Cervical
Divisão clínica:
Zona 1 – área horizontal entre as clavículas e a cartilagem cricoidea. Local de passagem das artérias e veias subclávias, ducto torácico, plexo braquial.
Zona 2 – área horizontal entre a cartilagem cricoidea e o ângulo da mandíbula. Local mais frequente de lesões. 
Zona 3 – área horizontal entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio. 
Indicações para exploração mandatória:
· Choque ou sangramento ativo
· Hematoma pulsátil/expansivo
· Enfisema de subcutâneo 
(indica lesão de traqueia ou laringe)
· Insuficiência respiratória aguda
Conduta conservadora:
· Laringoscopia direta
· Esofagoscopia
· Traqueoscopia
· Esofagograma
· Doppler
· Arteriografia, antioTC, antioRM
Vias de acesso:
Zona 1 – incisão supraclavicular + esternotomia ou secção/desinserção de clavícula
Zona 2 – cervicotomia em colar ou oblíqua (borda anterior do ECM).
Zona 3 – desarticulação/secção de madíbula; ressecção de processo estiloide. 
Perguntas de prova:
Qual a incisão mais eficiente em trauma abdominal? Laparotomia mediana.
Qual a incisão mais eficiente em trauma torácico? Toracotomia anterolateral esquerda (se necessário abordar o coração) ou direita (se não é necessário abordagem ao coração). 
Qual a incisão mais frequente em trauma cervical? Cervicotomia em colar.
Lesões carotídeas:
· Paciente comatoso estável: observação
· Paciente comatoso com sangramento persistente: ligadura de carótida. 
· Paciente neurologicamente bem: reparo vascular (sutura; patch; stent).
· Trauma fechado com lesão mínima: observação + heparinização
Lesões de artérias vertebrais:
Maioria das lesões junto à subclávia.
Conduta conservadora na maioria dos casos. 
Cirurgia: hemorragia, pseudoaneurismas, FAV.
Reconstrução vascular: insuficiência vertebral contralateral.
Lesões jugulares:
· Lesão unilateral: ligadura simples
· Lesão bilateral: reconstrução com patchs venosos
Alta incidência de embolia gasosa. 
Lesões esofágicas:
Diagnóstico precoce: debridamento da lesão, sutura em 2 planos, drenagem ampla (em cervicotomia esquerda).
Diagnóstico tardio: esofagostomia + jejunostomia + drenagem ampla (mortalidade de 20% após 12 h). 
Lesões de faringe:
Sutura em 2 planos em lesões maiores e associadas a outras lesões cervicais. 
Lesões isoladas pequenas: sonda nasoenteral + antibióticos. 
Lesões laringotraqueais:
Sintomas: estridor, enfisema, dor, edema, dispneia, tosse, hemoptise, voz rouca.
Conduta: traqueostomia + sutura com interposição de flap muscular (para evitar fístulas entre a traqueia e o esôfago) + drenagem.
Preservar o máximo de traqueia possível. 
Não fazer traqueostomia através da lesão. 
Traqueostomia:
Indicações: intubação prolongada, trauma de face, neoplasias cervicais, paralisia bilateral de cordas vocais. 
Técnicas: cricotireoidostomia, traqueostomia (planos).
Obs.: o grande problema da cricotireoidostomia é que frequentemente evolui para estenose de cordas vocais. 
Complicações: sangramento, infecção, obstrução, fístula, estenose de traqueia. 
Caso Clínico - Cicatrização
Homem de 60 anos de idade com historia de doença de Crohn, medicado com 30mg de prednisona diariamente, vem ao PS com dor abdominal em cólica na FID e hipogástrio, vômitos fecaloides e parada na eliminação de flatus e fezes há 1 dias. Anorexia e perda de 10kg em 2 meses. 
Exame Físico:
REG, desidratado ++, descorado ++, afebril, consciente, anictérico, acianótico.
FC=P=110, PA=90x60mmHg, FR=24
Cabeça, pescoço, tórax: ndn
Abdome: distendido, flácido, doloroso, timpanismo aumentado, RHA >s e metálicos, DB – , tumor palpável em FID, não móvel.
MM: ndn
Doença de Crohn: doença inflamatória crônica, com comprometimento do tecido normal (fibrose) do intestino. 
Ruído metálico é típico de obstrução de alças com presença de líquido e ar em seu interior. 
Diagnóstico Sindrômico:
· Abdome agudo obstrutivo
· Anemia
· Síndrome consumptiva
· Desidratação aguda
· Desequilíbrio hidroeletrolítico
Diagnóstico anatômico: 
· Apêndice
· Íleo terminal
Diagnóstico etiológico:
· Apendicite aguda
· Abscesso
· Doença de Crohn com obstrução de alça (aderência, estenose)
· Fístula entre alças
Conduta: hidratação, correção do distúrbio hidroeletrolítico, sondagem nasogástrica, transfusão sanguínea.
Cirurgia: laparotomia paramediana direita onde encontrou-se um abscesso na FID, além de estenose ileal. O procedimento inclui a drenagem do abscesso, estrituroplastia ou estenosoplastia (abrir a luz no local de estenose) e ressecção de parte da alça comprometida. 
Paciente evoluiu com íleo paralítico e evisceração do grande omento pela incisão (aumento da pressãointra-abdominal – tosse).
Cicatrização
Dr. Airton Zogaib
Processo integrado e dinâmico de efeitos morfológicos e bioquímicos que ocorrem na lesão fechada ou aberta.
É o mecanismo de reparação da ferida, qualquer que seja ela. 
Fases da cicatrização:
Fase hemostática: 
0 a 3 dias – depende do tipo de trauma.
Lesão
Vasoconstrição local
Ativação da cascata de coagulação (fatores intrínsecos e extrínsecos)
Adesão plaquetária 
Fase inflamatória:
1 a 6 dias
Caracterizada por exsudato e edema. 
Presença de macrófagos e leucócitos - neutrófilos.
Fase proliferativa:
Produção de fibroblasto, responsável pela síntese de colágeno (estabilização da cicatrização).
Há proliferação capilar para levar células para o local da lesão (angiogênese).
Formação do tecido de granulação. 
Epitelização: produção de células do epitélio (utilização de proteínas, fatores de crescimento); depois de certo tempo, os fibroblastos se transformam em miofibroblastos, que possuem a capacidade de acelerar a cicatrização por contrair as bordas da lesão 
Fase de maturação:
14 dias a 1 ano ou mais. 
Há a diminuição de capilares, presença aumentada de colágeno.
Contração da ferida. 
Cicatrização:
· Primeira intenção: incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; existe pouca perda de tecido; pouco ou nenhum exsudato.
· Segunda intenção: é aquela que permanece aberta; existe perda significante de tecido e as fases da cicatrização são bem marcadas; resposta inflamatória bastante evidente com presença de tecido de granulação.
· Terceira intenção: ferida que fica aberta por tempo determinado (enquanto houver infecção real).
Distúrbios da cicatrização:
· Cicatrização atrófica: tecido branco, fino, não se fez cicatrização adequada.
· Queloide: excesso de proliferação fibroblástica (tecido conjuntivo). Estende-se para alem dos limites do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente. 
Fatores predisponentes para formação de queloides: historia familiar, alterações cicatriciais (infecções, tensão excessiva na ferida), raça negra, região lesada (tórax, ombros, orelhas).
· Cicatrização hipertrófica: caracteriza-se por estender-se de forma saliente acima do nível da pele, permanecendo, porém, sempre restrita à área do ferimento. 
· Retração cicatricial
Atos Cirúrgicos Fundamentais
Dr. Airton Zogaib
Operação = atos  
Operações fundamentais: diérese, hemostasia, e síntese (atos feitos durante uma operação ou procedimento). 
 
Diérese  
Destinada a criar uma via de acesso através do tecido.  
Incisão: secciona os tecidos moles por instrumentos de corte, produzindo ferimento inciso.  
Instrumentos de incisão: bisturi, bisturi elétrico, ou raios laser.  
Obs.: evitar usar o bisturi elétrico na pele, pois o calor dissipa e queima a pele.  
Secção: ato de cortar.  
Instrumentos de secção: tesoura, serra, lâmina afiada, bisturi elétrico, laser, ultrassom, ou microondas.  
Tesoura de metsenbauer e de mayo 
Divulsão: separação de tecidos 
Instrumentos de divulsão: tesoura, pinça, afastadores, tentacânula 
Kelly curvo e afastador 
Punção: realizado por meio de instrumento perfurante
Instrumentos de punção: trocarte, agulha de Veres 
Dilatação: usada para aumentar diâmetro de canais e orifícios naturais, ou de trajetos fistulosos. 
Instrumental de dilatação: vela de Hegar, Beniquè.  
Uso em uretra (Beniquè), colo do útero para fazer curetagem (vela de Hegar), punção venosa – técnica de Seldinger.  
Serração: por meio de serra, principalmente em cirurgia óssea.  
Vias de acesso: 
Extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório 
Bordas bem delimitadas e nítidas  
Atravessar tecidos respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez. 
Evitar lesão nervosa, óssea e vascular – causar menor dano possível.  
Nuno comprometer grandes vasos e nervos da região 
Acompanhar de preferência as linhas de força da pele – linhas de Kraissl 
Seccionar a aponeurose na direção de suas fibras 
Instrumentos auxiliares para a diérese: 
Afastador de Farabeuf 
Afastador de Gelpi 
Afastador de Balfour 
Pinça Backaus – prende os campos 
Hemostasia: 
Segundo ato fundamental 
Objetivo: impedir ou coibir o sangramento 
Evita perda excessiva de sangue  
Propicia melhores condições técnicas  
Favorece a recuperação da ferida – abrevia a fase hemostática da coagulação, acelerando a cicatrização.   
Primária 
Incruenta (geralmente a distância do campo) – cirurgia ortopédica – faixa de Smarch para reduzir o sangramento.  
Cruenta (geralmente no campo) 
· Preventiva ou corretiva  
Pinçamento: pinças Kelly, pinças de serrilhado DeBakey e Cooley, Mixter, Buldogue; Rochester; Cocher curvo. 
Definitiva 
Quase sempre cruenta – com lesão do tecido  
· Ligadura: amarração dos vasos com fios cirúrgicos  
· Cauterização: parada de sangramento de um vaso por formação de coágulo.  
· Fotocoagulação: uso de raio laser.  
· Sutura  
· Grampeamento 
· Obturação: aplicação de substâncias exógenas para ocluir o vaso 
· Tamponamento: compressão da área sangrante com compressa ou gaze.  
Tempo nobre: ato cirúrgico em si 
Síntese 
Quarto ato fundamental 
Aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados (reconstituição) 
Manutenção da contiguidade dos tecidos  
Facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização 
Agulhas:  
Finalidade de transfixar tecidos, servindo de guia aos fios de sutura. 
· Agulhas retas 
· Agulhas curvas atraumáticas (circulares)
· Agulhas curvas traumáticas (triangulares)
Seleção de agulha é determinada pela acessibilidade ao tecido, tipo de tecido e o diâmetro do fio de sutura.  
Obs.: quando mais circulares menos traumáticas, quanto mais triangulares mais traumáticas.  
Na pele se usa agulhas traumáticas 
Pinça: função de apresentar o tecido; auxilia a sutura.
Porta agulha: principal instrumento para a síntese, pois é ele que segura a agulha.  
Mais utilizado é o porta agulha de Hegar, porém, pode-se utilizar o de Mathieu. 
Fios: 
Usados para ligaduras vasculares que garantem uma hemostasia perfeita e para aproximação dos tecidos.  
Seleção baseada no baixo custo, adequada resistência tensil. 
Fios absorvíveis: categute (peritôneo parietal, subcutâneo), ácido poliglicólico, ácido poligalactico, polidioxanona 
Fios não absorvíveis: seda, algodão, poliéster, nylon e polipropileno.  
- Multifilamentar  
- Monofilamentar – menos reação inflamatória  
Material de prótese:  
Quando a solução de continuidade entre as estruturas é extensa ou a síntese é feita sob demasiada tensão, dá-se interposição de material de prótese ou implante, que pode ser de origem biológica ou sintética.  
Usa-se para substituir a função de algum órgão ou tecido.  
Pré-Operatório
Dr. Airton Zogaib
Avaliação básica de saúde para todos os procedimentos operatórios.
· História clínica
· Problemas médicos conhecidos: neuropatias, cardiopatias, pneumopatias, metabolicopatias (diabetes, hipoglicemia), vasculopatias.
· Operações pregressas
· Trauma
· Alergias e intolerâncias
· Medicações em uso: cardiovasculares, que afetam a hemostasia, pulmonares, AINH, corticosteroides, hipoglicemiantes (devem ser suspensos). 
· Hábitos pessoais: fumo ou álcool, drogas, ato sexual
· Riscos no posicionamento operatório
· Exame físico 
· Sinais vitais
· Altura e peso IMC
· Exame cardiopulmonar acurado
· Atentar para insuficiência orgânica (sopro patológico, úlceras varicosas)
· Sinais físicos de alterações hemorrágicas
· Estado mental
· Estado nutricional – desnutrido ou obeso
· Antecedentes pessoais e familiares
· Exames subsidiários
· Bioquímicos
· Coagulação
· ECG
· Cardio-específicos
· RX tórax
· Pulmonares-específicos
· Educação do cliente/família – esclarecimentos sobre o perioperatório
· Consentimento informado – métodos a serem utilizados na cirurgia, recursos, possíveis complicações (paciente deve estar ciente e assinar o documento).
· Preparo especial – jejum, tricotomia, banho, antibioticoprofilaxia, profilaxia de trombose venosa (bandas de compressão, anticoagulantes VO ou injetáveis).
ASA – avalia o risco do paciente
I. Saudável
II.Doença sistêmica leve e controlada (hipertensão arterial essencial, anemia).
III. Doença sistêmica grave, não incapacitante (DPOC moderada)
IV. Doença sistêmica grave, incapacitante, com constante risco de vida (angina persistente)
V. Doença terminal, com sobrevida menor que 24h
VI. Doador de órgãos. Emergência. 
Obs.: adultos > 70 anos, recém-nascidos, grandes obesos ou desnutridos = ASA II. 
Tipos de operações:
· Alto risco (ex.: toracotomia esquerda);
· Médio risco (ex.: mamoplastia, vasectomia, hérnia abdominal, cesárea);
· Baixo risco (ex.: hemorroidectomia, cirurgia ambulatorial, ressecção de lipoma, endoscopia digestiva). 
Conduta na sala de operação:
· Prévia entrevista com o anestesista
· Toda a documentação em dia com os aspectos principais assinalados
· Identificar o doente e correlacionar com a operação proposta
· Breve arguição sobre o estado de saúde
· Posicionar o doente
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Infecção 
Dr. Airton Zogaib
Estado nosológico resultante da invasão e proliferação corpórea por micro-organismos patogênicos.  
Contaminação: presença de micro-organismos transitórios que não causam invasão.  
 
Fatores que modulam a infecção em feridas cirúrgicas:
· Quantidade de micro-organismos 
· Virulência dos micro-organismos – potencial de gerar doença 
· Mecanismos locais de defesa do organismo – sistema imunológico
· Mecanismos sistêmicos de defesa do organismo  
 
Fatores bacterianos:
· Tipo e quantidade de bactérias presentes na ferida cirúrgica:  
· Feridas limpas 
· Contaminação por 105 organismos/mL. 
· Toxina do agente agressor:  
· Endotoxinas – toxina liberada quando há destruição do micro-organismo 
· Exotoxinas – toxinas liberadas pelo micro-organismo 
· Capacidade de resistir à fagocitose e destruição intracelular.  
 
Fatores locais da incisão:
Fatores que interferem na capacidade da célula fagocítica de fazer contato direto e combater as bactérias:  
· Corpos estranhos – sutura, dreno
· Falha de aproximação 
· Estrangulamento dos tecidos  
· Presença de tecido morto, hematoma 
 
Fatores do paciente:
Redução do fluxo sanguíneo para a incisão: 
· Redução da pressão tecidual de oxigênio 
Depressão da reatividade vascular: 
· Uremia 
· Velhice 
· Obesidade 
· Câncer
· Uso de imunossupressores 
 
Fatores determinantes:
A infecção ocorre quando um dos seguintes fatores está alterado: sítio cirúrgico, bactérias, defesa do organismo.  
 
Prevenção da contaminação bacteriana:
Fatores ambientais: 
Centro cirúrgico: 
· Limitação de tráfego  
· Tráfego preferencial  
Salas cirúrgicas: 
· Luz ultravioleta  
· Fluxo de ar laminar 
· Pressão positiva  
 Fontes principais de contaminação da ferida cirúrgica:
· Contato exógeno – falhas na técnica da equipe (falha na lavagem das mãos, erro na colocação das luvas);
· Contaminação endógena (Ex.: colectomia, com contaminação pelo conteúdo fecal). 
 
Preparo pré-operatório do paciente:
· Banho na véspera e no dia da cirurgia  
· Emprego de clorexidine 
· Limitação no tempo de internação pré-cirúrgico  
· Internação no dia da operação 
· Tratamento de infecção fora do sítio cirúrgico  
· Tricotomia com tosquiadeiras elétricos  
 
Prevenção: 
· Detectar infecção ativa 
· Antibioticoprofilaxia (1 h antes da incisão operatória) 
· Oxigenoterapia adequada 
· Temperatura corpora acima de 36,5ºC
· Controle rigoroso da glicemia  
· Evitar drenos, sondas e próteses
 
Antibioticoprofilaxia: 
O antibiótico usado para profilaxia não deve ser o mesmo usado para a terapia.  
Meia vida conhecida, para que possa ser reajustada a dose intra-operatória caso seja necessária (procedimentos demorados). 
Esse uso profilático não deve exceder 72h, pois aí passam a ser considerados terapêuticos. O uso do mesmo antibiótico na profilaxia e na terapia pode causar resistência bacteriana.  
 
Preparo da pele – campo cirúrgico: 
Lavar o campo cirúrgico, uso de campos estéreis 
 
Equipe da sala de operação e disciplina: 
Roupas esterilizadas 
Gorros 
Máscaras cirúrgicas  
Roupas estéreis 
Lavagem adequada das mãos 
 
Classificação das feridas: 
· Limpas: 
· Não traumáticas 
· Sem inflamação aguda ou crônica
· Sem quebra da técnica cirúrgica 
· Não penetração nos tratos respiratório, gastrointestinal ou genitourinário. 
· Ex.: prótese de mama, mastectomia 
· Potencialmente contaminadas: 
· Penetração nos tratos gastrointestinal ou respiratório sem contaminação significante
· Penetração em orofaringe, vagina 
· Penetração em TGU sem infecção urinária 
· Penetração em via biliar em ausência de bile infectada 
· Quebra de técnica menor  
· Ex.: cálculo vesical, colecistectomia 
· Contaminadas: 
· Quebra de técnica maior 
· Contaminação grosseira pelo TGI – líquido intestinal cai na cavidade abdominal
· Ferida traumática recente
· Penetração nos TGU ou biliar na presença de infecção urinária e biliar 
· Ex.: fratura exposta
· Infectadas: 
· Infecção aguda bacteriana com pus 
· Secção de tecidos limpos para acesso operatório de coleção purulenta 
· Ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecal ou com tratamento retardado, ou todos esses; ou de qualquer fonte suja.  
· Ex.: apendicite aguda purulenta, fezes na cavidade 
A importância na classificação do tipo de cirurgia, se limpa ou contaminada, é porque o risco de infecção pós-operatória aumenta gradualmente conforme a contaminação da cirurgia.  
 
Tipos de infecção:
Comunitária: se adquire na comunidade. Ex.: pneumonia, HIV, abscesso de orelha 
Nosocomiais: adquiridas no hospital; piores, por serem micro-organismos resistentes e pacientes debilitados. Ocorre preferencialmente em pacientes de UTI’s ou em pós-operatórios.
 
Diagnóstico de infecção:
Reconhecer sinais clínicos: febre, dor, calor, rubor.  
Imaginar o patogêno-fonte baseado em: 
· Histórico operatório 
· Exame físico 
· Exame microbiológico (cultura e antibiograma)
· Achados de imagem 
Confirmação da infecção: 
· Exames laboratoriais 
· Punções, radiologia intervencionista, operações  
 
Infecções pós operatórias: 
· Infecção do sítio cirúrgico – mais frequente
· Infecção urinária 
· Infecção respiratória 
· Infecção dos cateteres  
· Abscesso intraperitoneal
· Peritonite
· Septicemia
 
Classificação dos infecções quanto a profundidade:
Infecção incisional superficial: pele e subcutâneo 
Infecção incisional profunda: fáscia e músculo (ex.: miosites, fasceítes)
Infecções órgão/espaço: órgão, dentro da cavidade abdominal ou torácica  
 
Infecção urinária: 
>100.000 colônias de bactérias/mL 
Relação direta com cateterismo vesical 
Colonização com posterior infecção 
Germe mais comum: E. Coli 
 
Infecção respiratória: 
Frequente em cirurgias torácicas e abdominais – dor pós-operatória faz com que o paciente não expanda os pulmões adequadamente, causando atelectasias que se não tratada pode evoluir para infecção e pneumonia. 
Abscessos pulmonares ou empiemas 
Associadas com sondas e drenos, uso prolongados de respiradores. 
 
Prevenção das infecções respiratórias: 
Fisioterapia pré e pós-operatória – exercícios com espirômetro 
Deambular precoce 
Boa analgesia
 
Infecção cateter vascular: 
Manipulação local pode fazer com que as bactérias presentes no aparelho, penetrem pelo vaso sanguíneo e caiam na circulação.  
 
Abscessos intra-abdominais: 
Decorrentes de operações – mais frequentes apendicectomias complicadas.
Técnicas Cirúrgicas utilizadas pela Cirurgia Plástica
A cirurgia plástica:
Atua na reparação de deformidades físicas, congênitas ou adquiridas por traumas ou envelhecimento, procurando restabelecer a função e forma. 
Dispõe de técnicas cirúrgicas que removem e transferem tecidos (locais ou a distancia) para atingir o objetivo de manter ou reconduzir o paciente em seu meio social e profissional. 
É fundamental que haja uma sutura bem feita para que a cicatriz fique boa. 
Uma boa sutura deve englobar todas as camadas, evitar tensão excessiva. 
Conhecer as linhas de tensão da pele (linhas de Langer)
A cicatriz paralelaou sobre as linhas de menos tensão apresenta melhor resultado estético. 
Tipos de fechamento:
Fechamento por primeira intenção: fechamento da ferida no momento da apresentação. 
Fechamento por segunda intenção: a ferida fecha por si própria.
Fechamento terciário: realizado após um período de cicatrização secundária.
Enxerto:
Transferência de um tecido, completamente desvascularizado, e locado em outro sítio, que depende do crescimento de novos vasos do leito receptor. 
· Autoenxerto: transplante de tecido no mesmo indivíduo 
· Isoenxerto: transplante de tecido em indivíduos geneticamente idênticos 
· Aloenxerto (homoenxerto): entre indivíduos da mesma espécie 
· Xenoenxerto (heteroenxerto): entre diferentes espécies 
Indicações: 
· Em feridas traumáticas que não podem ser fechadas primariamente
· Defeitos após ressecções oncológicas
· Reconstrução em queimados
· Cobertura após liberação de cicatrizes 
Contraindicações: 
- Absolutas: leito avascular, infecção, neoplasia 
- Relativas: úlcera de pressão, áreas irradiadas, vasculites, insuficiência arterial, desnutrição 
Parcial: algum grau de derme
· Fino, Intermediário ou Grosso 
Total: toda a derme; áreas mais nobres
Contração primária:
Retração imediata (elastina na derme)
Maior quanto mais grosso o enxerto (pele total – 40%, Parcial – 10%)
- Parcial: epiderme e parte da derme, grande área a ser enxertada, pior resultado estético, integração mais fácil, menor contração primária 
- Total: epiderme e toda a derme, pequena área, melhor resultado estético (face), menor contração (mão, articulação, face).
Malha
Indicação: grande área 
Tendência maior de retração, pior cicatrização. 
Indicação: qualquer área (mais indicada para mão e face)
Áreas doadoras: todas as régios de corpo, predileção por região do punho, supra clavicular, retroauricular, raiz interna das coxas.
Maturação: período de 6 a 12 meses
Falhas na integração:
Hematoma/seroma (leito receptor inadequado) 
Infecção 
Mobilização 
Desnutrição 
Erro técnico 
Retalho:
Transferência de tecido com vascularização própria. 
Obs.: a primeira opção é sempre o enxerto, porém quando a área é mais nobre, é necessário lançar mão da técnica de retalhos. 
Indicações: 
· Regiões com déficit de irrigação 
· Cobertura de estruturas nobres
· Cobertura de saliência óssea (joelho, cotovelo, face)
· Melhor resultado estético
Retalhos randômicos:
A perfusão de um retalho randômico depende dos plexos dérmico e subdérmico.
Autonomização de retalhos: otimizar a circulação do retalho para aumentar sua viabilidade, segurança e garantir sua perfusão após transferência, transposição ou avanço. 
Limitações: tamanho do retalho, arco de rotação, proximidade.
Retalhos axiais: 
Retalhos mais longos sem necessidade de autonomização 
Exemplos: Retalho frontal; Retalho deltopeitoral; Groin flap; Retalho dorsal do pé 
Plástica em Z:
Indicações: 
· Aumentar a longitude da pele (maioria)
· Mudar direção de uma cicatriz (alargamento ou contratura de cicatrizes)
· Mudar eixo de tecidos
Retalhos livres:
Indicações: 
· Defeitos complexos (pós-ressecções tumorais, pós-traumas, defeitos congênitos)
· Ausência de retalhos loco-regionais para reconstruções 
· Pode ser a melhor opção estética ou funcional 
Escolha do retalho:
· Análise do defeito a ser reconstruído 
· Tamanho de defeito em relação ao retalho 
· Tipos de tecido a serem reconstruídos 
· Comprimento necessário ao pediculo
· Necessidade de retalhos inervados 
· Morbidade da área doadora 
Vídeo-Laparoscopia
Dr. Airton Zogaib
Objetivos:  
· Menor dor – manipulação mais delicada 
· Pequenas incisões 
· Menor trauma 
· Melhor cicatrização  
· Rápida recuperação  
· Menor custo direto e indireto 
· Resultado semelhante aos procedimentos tradicionais  
Princípios: 
· Paciência na abordagem 
· Finesse na execução  
· Respeito aos conhecimentos básicos e treinamento 
· Preparo da equipe cirúrgica e do doente 
Técnica: 
· Anestesia geral 
· Pneumoperitôneo – injeção de CO2  na cavidade abdominal 
· Trocateres e cânulas 
· Laparoscópios e co-adjuvantes 
· Sistema de vídeo 
· Cautérios e laser – instrumentos de coagulação (hoje: bisturis harmônicos) 
· Sala operatória – especializada nesse tipo de operação (escuras para melhor visualização dos vídeos; espaço para comportar o aparelho de vídeo). 
Pneumoperitôneo: 
Injeção de CO2  para que o abdômen distenda e permita melhor visualização dos componentes abdominais.  
O insuflador é constante e mantém a pressão estabilizada entre 12-15 mmHg, e injeta de 3,5-40 L/min. 
· Consequências para a circulação venosa  
Aumento da pressão na cava inferior  e diminuição do retorno venoso  
Aumento do risco de tromboembolismo  
Obs.: se muito demorada, pode causar tromboembolismo dos membros inferiores. 
· Consequências para a circulação mesentérica  
Fica usualmente diminuída 
Relatos de isquemia mesentérica aguda e trombose mesentérica 
· Consequências para a circulação renal 
Geralmente diminuída 
Diminui a diurese e por isso há aumento da creatinina e aldosterona (hipopotassemia e hipernatremia).
· Consequências cardio-vasculares 
Efeitos mecânicos – diafragma sobe e comprime o coração 
Depressão miocárdica arritmogênica pelo CO2 
Estimulação simpática do miocárdio pelo CO2 – pode causar bradicardia 
Efeitos neuro-endócrinos  
· Consequências respiratórias  
Intra-operatória:  
· Hipercarbia e elevação diafragmática 
· Aumenta pressão intratorácica 
· Diminui a capacidade vital e complacência  
Pós-operatório: 
· Retorno precoce a função pré-operatória  
· Consequências para a circulação cerebral 
Aumentada pelo aumento da pressão de CO2 
Diminuída pelo aumento da pressão intracraniana 
Paciente fica sonolento 
· Consequências para o equilíbrio hidroeletrolítico 
Acidose metabólica – diminuição da oxigenação dos órgãos abdominais  
· Resposta imunológica  
Diminuição da resposta humoral 
Menor afluxo de leucócitos e maior afluxo de linfócitos CD4 e CD8 
Aumento da resposta celular tardia  
· Bacteremia e septicemia 
Aumento da pressão intraperitoneal 
Maior absorção do conteúdo peritoneal 
· Gravidez 
O pneumoperitôneo induz acidose fetal, taquicardia e hipertensão pela compressão do feto.
Trauma do útero gravídico  
Não é totalmente seguro  
Dificuldades: 
· Operações prévias – aderências, bridas 
· Visão bidimensional – perde a capacidade de profundidade  
· Dimensionamento anatômico – ótica laparoscópica aumenta em até 16x as estruturas (erros de achar que determinado órgão está dilatado) 
· Modificação da sensação tátil  
· Nós e suturas  
· Problemas com o equipamento  
· Complicações inesperadas:perfuração de alças ou artérias (converter para laparotomia)
· Custo 
Contra-indicações: 
Choque, doença cardíaca grave, doença pulmonar grave, coagulopatia, instabilidade hemodinâmica ou intolerância à anestesia  
Indicações: 
Diagnosticas: estadiamento de tumores, trauma abdominal, abdome agudo, afecções ginecológicas, ascite/coleções insuspeitadas 
Terapêuticas: colecistectomia, apendicectomia, hérnias, outras 
Crescimento tumoral: aerosolização de células, carregados pela manipulação instrumental, implante direto nos portais.
Complicações: 
· Do pneumoperitôneo (devagar para que haja adaptação à injeção de ar) 
· Embolia gasosa 
· Perfuração visceral ou de vasos
· Sangramentos (sangramento arterial impede a visualização pela câmera)
· Infecção 
· Falha no procedimento