material aula 3

Prévia do material em texto

615HABILIDADE 25.2 Tratamento de Úlceras por Pressão e Manejo de Feridas
Revisar o cronograma de mudança de posicionamento, con-
forme necessário.
Registro e Relato
•	 Registrar	o	risco	do	paciente	e	avaliações	da	pele,	intervalos	de	
reposicionamento, superfícies de suporte e intervenções para 
proteção contra umidade.
•	 Relatar	a	necessidade	de	consultas	adicionais	(se	indicado)	para	
pacientes de alto risco.
Amostra de Documentação
15h00 A avaliação de risco pela escala Braden foi realizada 
na admissão do paciente. O escore da avaliação do risco é 
12 (alto risco). A pele está intacta sobre todas as superfí-
cies; implementado protocolo de prevenção de úlceras por 
pressão.
Considerações Especiais
Pediatria
•	 A	pele	imatura	em	pacientes	jovens	é	suscetível	a	lesões	por	
fricção.
•	 A	pele	úmida	coberta	por	uma	fralda	pode	ocasionar	lesão	
cutânea, como dermatite associada à incontinência (DAI).
Geriatria
•	 No	paciente	idoso,	a	junção	epiderme-derme	torna-se	achata-
da, colocando o paciente em risco de lesão epidérmica.
Assistência Domiciliar (Home Care)
•	 Avaliar	o	ambiente	domiciliar	em	relação	à	possibilidade	do	
uso de superfícies de suporte para redistribuição da pressão 
(incluindo cadeira de rodas).
•	 Avaliar	o	assento	da	cadeira,	buscando	uma	superfície	de	su-
porte apropriada para redistribuição da pressão.
HABILIDADE 25.2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO E MANEJO DE FERIDAS
O tratamento de um paciente com úlceras por pressão inclui 
um suporte sistemático do paciente, redução ou eliminação das 
causas da lesão cutânea e manejo adequado das feridas, criando 
um ambiente favorável à sua cicatrização. A cicatrização da ferida 
não ocorre ou progride lentamente em pacientes desnutridos 
ou com condições cardiovasculares inadequadas, por isso, são 
necessárias medidas sistemáticas de suporte ao paciente. Outros 
fatores que impedem a cicatrização das feridas incluem terapia 
imunossupressora e diabetes melito descompensada.
As causas da ferida devem ser avaliadas antes do início do trata-
mento. Se as causas contribuintes para o desenvolvimento de uma 
úlcera por pressão (pressão, cisalhamento, fricção e/ou umidade) 
não são abordadas, a lesão tecidual persiste e a cicatrização não 
ocorre. Um ambiente favorável à cicatrização é alcançado pelo 
uso de tratamentos tópicos com os seguintes objetivos: prevenção 
e controle de infecções, limpeza da ferida, remoção de tecido 
não viável, manutenção de um nível apropriado de umidade, 
eliminação de espaço morto, eliminação ou minimização da dor 
e proteção da ferida (Rolstad e Ovington, 2007). A escolha da 
terapia tópica (curativos e soluções) é ditada por esses objetivos. A 
monitorização contínua avalia a efetividade do manejo da ferida.
AVALIAÇÃO
1. Avaliar o nível de dor do paciente em uma escala de 0 a 10. Se 
o paciente estiver sentindo dor, determinar se foi prescrito o 
uso de medicações conforme necessidade, administrando-as 
em conjunto com estratégias não farmacológicas apropriadas 
(Cap. 13). Justificativa: O paciente deve estar o mais confortável 
possível durante a troca do curativo.
2. Determinar se o paciente é alérgico a agentes tópicos. Jus-
tificativa: Agentes tópicos contêm elementos que podem causar 
reações cutâneas localizadas.
3. Identificar as razões para a ocorrência de úlceras por pres-
são, para controlá-las ou eliminá-las. Justificativa: A falha em 
abordar os fatores causais resulta na não cicatrização da ferida.
4. Revisar a prescrição médica e/ou de enfermagem acerca do(s) 
agente(s) tópico(s) e/ou curativos. Justificativa: Garante que o 
paciente correto receba a medicação e o tratamento adequados.
5. Avaliar as feridas do paciente utilizando os parâmetros des-
critos a seguir e manter a avaliação de acordo com o protocolo 
da instituição. Nota: Isso pode ser feito durante o procedi-
mento, após a remoção do curativo. Justificativa: Determina 
a eficácia do manejo da ferida e direciona o plano terapêutico 
(WOCN, 2010).
a. Localização da ferida: Descrever o local do corpo onde a 
ferida está localizada.
b. Estágio da ferida: Descrever a extensão e a profundidade da 
destruição tecidual (Tabela 25-4).
c. Tamanho da ferida: Comprimento, largura e profundida-
de da ferida são aferidos de acordo com o protocolo da 
instituição. Utilizar uma régua descartável para medir o 
comprimento e largura. Utilizar um swab ou cotonete de 
algodão para avaliar a profundidade (Fig. 25-3).
d. Presença de descolamento, sinos e túneis: Utilizar um swab 
ou cotonete de algodão para medir a profundidade e, se 
necessário, um dedo calçado com luva para examinar as 
bordas da ferida.
FIG 25-3 Avaliação de comprimento, largura e profundidade 
de uma úlcera por pressão.
616 CAPÍTULO 25 Úlceras por Pressão
TABELA 25-4 CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO*
Suspeita de Lesão Tecidual Profunda
Áreas localizadas de coloração roxa ou marrom na pele intacta descolorida ou vesícula de sangue causada por lesão do tecido mole 
subjacente a partir de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por tecido dolorido, firme, mole, úmido, quente ou frio, 
quando comparado ao tecido adjacente.
Estágio I
A pele está intacta com áreas localizadas de hiperemia que não 
clareiam, geralmente sobre uma proeminência óssea. Pele de 
pigmentação escura pode não apresentar clareamento visível; 
a sua coloração pode diferir da área circunjacente.
Descrição adicional: A área pode estar dolorida, firme, macia, 
quente ou fria comparada ao tecido adjacente. Pode ser difícil 
detectar o estágio I em indivíduos de pele de tonalidade escura. 
Pode indicar pessoas em risco (um sinal precoce de risco). 
Estágio II
Perda de espessura parcial da derme está presente como uma 
úlcera superficial aberta com um leito avermelhado sem 
exsudação. Este estágio pode se apresentar como uma bolha 
preenchida por soro intacta ou aberta/rompida.
Descrição adicional: Este estágio apresenta-se como uma úlcera 
superficial brilhante ou seca, sem descamação ou hematoma.* 
Não deve ser utilizada para descrever lesões por fricção, 
causadas por fita adesiva, dermatite perineal, maceração ou 
exposição da pele. 
Estágio III
O estágio III compreende uma perda tecidual completa. O 
tecido adiposo subcutâneo pode estar visível; mas ossos, 
tendões, ou músculos não estão expostos. Pode haver 
exsudação, mas sem esconder a real profundidade da perda 
tecidual. Pode incluir undermining e galerias.
Descrição adicional: A profundidade da úlcera de estágio III varia 
de acordo com a localização anatômica. A ponte nasal, a orelha, 
a região occipital e os maléolos não possuem tecido subcutâneo; 
e úlceras de estágio III podem ser superficiais. Em contraste, 
áreas de tecido adiposo abundante podem sofrer com o desen-
volvimento de úlceras de estágio III extremamente profundas. O 
osso ou o tendão não é visível ou diretamente palpável. 
Estágio IV
A úlcera de estágio IV é uma perda tecidual de espessura total 
com exposição óssea, tendínea ou muscular. Exsudatos ou 
escaras podem estar presentes em algumas partes do leito 
da ferida. Geralmente inclui undermining e galerias.
Descrição adicional: A profundidade da úlcera de pressão de es-
tágio IV varia de acordo com a localização anatômica. A ponte 
nasal, a orelha, a região occipital e os maléolos não possuem 
tecido subcutâneo; e estas úlceras podem ser superficiais. As 
úlceras de estágio IV podem se estender para músculos e/ou 
estruturas de suporte (p. ex., fáscia, tendões ou cápsulas arti-
culares), tornando possível a ocorrência de osteomielite. Os-
sos/tendões expostos são visíveis ou diretamente palpáveis. 
Estágio Indeterminado
Perda tecidual de espessura total na qual a base da úlcera está coberta por exsudato (amarelo, vermelho, cinza, verde ou marrom) e/ou 
escara (vermelha, marrom, preta) no leito da ferida.
Descrição adicional: Até que haja remoção do exsudato e/ou escara para exposição do leito da ferida e real profundidade, o estadiamento 
não pode ser determinado.Escaras estáveis (secas, aderidas, intactas sem eritema ou flutuação) nos calcanhares servem como 
“cobertura natural do organismo (biológica)” e não devem ser removidas.
*Hematoma indica suspeita de lesão tecidual profunda.
*Nota da Revisão Científica: Consultar a tradução feita por SANTOS E CALIRI e publicada na Revista Estima em 2007.
Dados do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): Pressure ulcer stages revised by NPUAP, Fevereiro de 2007, http://www.npuap.org/pr2.htm, acesso 
em 27 de setembro de 2010. Fotos por cortesia de Laurel Wiersma, RN, MSN, CNS, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO.
617HABILIDADE 25.2 Tratamento de Úlceras por Pressão e Manejo de Feridas
e. Condição do leito da ferida: Descrever o tipo e a porcenta-
gem do tecido no leito da ferida.
f. Volume de exsudato: Descrever a quantidade, a caracterís-
tica, o odor e a coloração.
g. Condição da pele adjacente à ferida: Examinar a pele bus-
cando rachaduras, ressecamento e presença de erupções, 
edema, eritema ou calor.
h. Bordas da ferida: Fornecer informações sobre epitelização, 
cronicidade e etiologia (Nix, 2007a).
i. Presença de dor: Observar se há dor na ferida ou ao redor 
dela; pedir ao paciente que indique a intensidade de dor em 
uma escala de 0 a 10.
6. Observar fatores que afetam a cicatrização da ferida: baixa 
perfusão tissular, imunossupressão ou infecção preexistente.
7. Avaliar o estado nutricional do paciente. A desnutrição cli-
nicamente significativa está presente se (1) níveis séricos de 
albumina menores do que 3,5 g/dL, (2) contagem de linfócitos 
menor que 1.800/mm3 ou (3) perda de peso corporal maior 
do que 15% (WOCN, 2010). Justificativa: Ocorre retardo na 
cicatrização da ferida em pacientes desnutridos.
8. Avaliar o grau de compreensão do paciente e dos familiares 
acerca das características das úlceras por pressão e dos objetivos 
do tratamento. Justificativa: As explicações aliviam a ansiedade 
e promovem cooperação durante o procedimento.
PLANEJAMENTO
Os Resultados Esperados focam na cicatrização das úlceras 
e prevenção de lesões cutâneas adicionais.
1. Diminuição do exsudato da úlcera.
2. O tecido de granulação está presente na base da ferida.
3. A nutrição é adequada para suporte da cicatrização da 
ferida.
4. A pele do paciente está protegida de outras lesões.
Delegação e Colaboração
A habilidade do tratamento de úlceras por pressão e do manejo 
de feridas não pode ser delegada a auxiliares e técnicos de enfer-
magem. A equipe deve ser instruída a:
• Perceber qualquer alteração de posicionamento específico 
do paciente.
• Observar e relatar ao enfermeiro qualquer eritema ou lesão 
na pele do paciente.
Equipamento
• Luvas limpas
• Luvas estéreis (opcional)
• Óculos de proteção e gorro (se há risco de contaminação)
• Saco plástico para depósito de resíduos
• Dispositivo para medição da ferida
• Swabs de algodão
• Solução salina ou solução antisséptica (conforme prescrito)
• Agente tópico ou solução (conforme prescrito)
• Coberturas
• Fita hipoalergênica, se necessário
IMPLEMENTAÇÃO para TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO E MANEJO DE FERIDAS
ETAPAS JUSTIFICATIVA
1. Veja Protocolo Padrão (ao final do livro).
2. Identificar o paciente com dois identificadores (p. ex., nome 
e data de nascimento, ou nome e número de prontuário, de 
acordo com as regras da instituição local).
Garante que o paciente receba a administração correta. Está em 
conformidade com os padrões de segurança institucional 
e aumenta a segurança do paciente.**
3. Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares.
4. Selecionar a terapia tópica da úlcera por pressão mais ade-
quada de acordo com os objetivos traçados em relação ao 
cuidado local da ferida:
a. Prevenção e manejo de infecções. Feridas contaminadas não cicatrizam.
b. Limpeza da ferida. Remove as bactérias do leito da ferida.
c. Remoção de tecidos não viáveis que predispõem a in-
fecções.
Vários curativos favorecem o desbridamento dos tecidos não 
viáveis.
d. Manutenção de um nível adequado de umidade. Um ambiente úmido predispõe à cicatrização da ferida.
e. Eliminação de espaços mortos. Previne a formação de exsudato.
f. Controle de odor.
g. Eliminação ou minimização da dor.
h. Proteção da ferida. Previne lesões adicionais.
5. Consultar um médico ou enfermeiro especialista no cui-
dado de feridas* sobre a seleção de um curativo adequado 
(Tabela 25-5), com base na avaliação da úlcera por pressão, 
princípios do manejo da ferida e condições do paciente. As 
opções de curativos incluem:
O curativo fornece um ambiente apropriado para cicatrização 
da ferida (WOCN, 2010).
a. Atadura de gaze Utilizada para absorção, manutenção de um ambiente úmido, 
preenchimento e distribuição de soluções para a ferida.
*Nota da revisão científica: no Brasil há duas especialidades reconhecidas 
de enfermagem que capacitam os enfermeiros ao cuidado de feridas: Es-
tomaterapia e Enfermagem Dermatológica.
**Nota da Revisão Científica: No Brasil, existem vários programas de con-
trole de qualidade institucional, sendo a Joint Comission apenas um deles.
(Continua)
618 CAPÍTULO 25 Úlceras por Pressão
ETAPAS JUSTIFICATIVA
b. Filmes transparentes Utilizados em feridas de espessura parcial com pouca exsudação.
c. Hidrogel (disponível em placas ou em gel) Mantém o ambiente úmido, favorecendo a cicatrização da ferida.
d. Hidrocoloide Mantém o ambiente úmido favorecendo a cicatrização, enquanto 
protege a base da ferida.
e. Alginato Alta absorção de exsudato, em feridas altamente exsudativas.
f. Curativos de espuma Protegem e previnem a desidratação da ferida; absorvem pe-
quenas a moderadas quantidades de exsudato. Mantém o 
ambiente úmido.
g. Bandagens/géis impregnados com prata Controlam o crescimento bacteriano na ferida.
h. Agentes debridantes enzimáticos Promovem o desbridamento e a remoção do tecido morto.
i. Preenchedores de ferida Preenchem feridas superficiais, hidratam e absorvem.
j. Antimicrobianos Controlam ou diminuem o crescimento microbiano. Incluem 
antibióticos e antissépticos.
6. Abrir os pacotes e os recipientes de solução tópica. Prepara o material buscando uma aplicação simples, para que 
sejam utilizados sem qualquer contaminação.
7. Posicionar o paciente a fim de expor a úlcera, mantendo o 
resto do corpo coberto pelo lençol.
Previne a exposição desnecessária de outras partes do corpo.
8. Remover curativos antigos, descartando-os em um 
saco plástico descartável. Descartar as luvas; rea-
lizar a higiene das mãos de acordo com as normas 
da instituição.
TABELA 25-5 SELEÇÃO DO CURATIVO COM BASE NA AVALIAÇÃO DA FERIDA
DESCRIÇÃO DA FERIDA NECESSIDADES JUSTIFICATIVA OPÇÕES DE CURATIVO
Tecido necrótico Desbridamento A remoção do tecido desvitalizado 
diminui o risco de crescimento 
bacteriano e facilita a cicatrização 
(a cicatrização não ocorrerá na 
presença de tecido morto).
Considere um curativo que mantenha a 
umidade da ferida (p. ex., hidrogel, gaze 
impregnada, hidrocoloide) sobre o tecido 
necrótico, permitindo o amolecimento e a 
destruição do tecido (autólise).
Considere o uso de preparações 
enzimáticas para desbridamento químico.
Tecido de granulação Proteção O apoio ao tecido de granulação 
com um ambiente úmido facilita a 
cicatrização.
Considere o uso de hidrocoloide, hidrogel 
ou curativo de espuma para manter a 
umidade.
Leito seco da ferida Hidratação A umidade no leito da ferida facilita 
a cicatrização pelo provimento 
de uma superfície que favorece a 
migração de novas células.
Considere o uso de hidrogel para umedecer 
a ferida.
Ou
Considere o uso de gaze embebida em 
solução salina para fornecer umidade à 
ferida.
Exsudato de moderado a 
intenso
Absorção O excesso de exsudato hiper-hidrata 
as células, retardando a cicatriza-
ção e macerando a pele adjacente.
Considere o uso de espuma, hidrocoloide, 
alginato ou curativo de hidrofibra que 
absorvem grandes quantidades de 
exsudato.
Grande profundidade Preenchimento O preenchimento previne o acúmulo 
de exsudato no espaço morto daferida profunda.
Considere o uso de gaze, alginato ou 
preenchedores de espaços mortos; 
preencha suavemente os espaços mortos 
com a cobertura selecionada.
Eritema, calor, edema, dor Controle da infecção A infecção da ferida prolonga a 
resposta inflamatória, retardando 
a cicatrização da ferida.
Curativos ou soluções antimicrobianos 
diminuem a carga bacteriana.
Maceração da pele 
adjacente
Proteção A maceração pode causar mais 
lesões cutâneas e desconforto.
Selante cutâneo ou cremes barreira 
fornecem proteção à pele ferida.
619HABILIDADE 25.2 Tratamento de Úlceras por Pressão e Manejo de Feridas
ETAPAS JUSTIFICATIVA
9. Limpar a ferida com a solução prescrita, limpan-
do da área menos contaminada para a mais con-
taminada. Enxaguar com a solução; secar gentilmente a 
base da ferida e a pele adjacente com gaze umedecida. Usar 
uma gaze limpa úmida para limpar a superfície da pele; 
secar com uma gaze limpa e seca.
Reduz a quantidade de bactérias; remove o exsudato da ferida 
e/ou resíduos do curativo.
10. Aplicar agentes tópicos à ferida utilizando swabs de algodão 
ou gaze, conforme prescrito.
a. Antibióticos: Exemplos incluem bacitracina, metronida-
zol e sulfadiazina de prata.*
Destroem ou inibem o crescimento bacteriano.
b. Antissépticos:** Exemplos incluem ácido acético e hipo-
clorito.
Reduzem o número de bactérias na superfície da ferida. O uso 
é limitado pela toxicidade celular.
c. Agentes debridantes enzimáticos: Cobrir a ferida com 
agentes debridantes e aplicar um curativo de gaze úmida 
sobre a ferida ou a cobertura selecionada.
Removem o tecido morto. A umidade deve estar presente para 
fazer com que a preparação enzimática atue.
11. Realizar o curativo prescrito:
a. Curativo úmido a seco
(1) Aplicar solução salina na gaze e retirar o excesso. Umedece a gaze, permitindo que drene o exsudato.
(2) Desenrolar a gaze e, se a ferida for profunda, de-
ve-se preenchê-la com o curativo; se superficial, 
colocar a gaze sobre a ferida.
A gaze desenrolada permite a drenagem do exsudato.
(3) Cobrir com outra bandagem e passar uma fita 
adesiva sobre a ferida.
b. Filmes transparentes (Cap. 26) Aplicado apenas sobre feridas superficiais, atualmente possui 
outras indicações.
c. Hidrogel O hidrogel mantém um ambiente úmido que facilita a cica-
trização da ferida.
(1) Cobrir o leito da ferida com uma camada do hi-
drogel amorfo ou placa para ajustar ao tamanho 
da ferida.
(2) Cobrir com curativo secundário e fixar com fita 
adesiva.
(3) Quando for utilizada gaze impregnada com hi-
drogel amorfo, deve-se preencher a ferida; cobrir 
com curativo secundário e fita adesiva.
O preenchimento da ferida distribui o gel ao leito da ferida e 
permite que os debris celulares sejam aderidos na gaze.
d. Hidrocoloide (Cap. 26) O hidrocoloide forma um gel sobre o leito da ferida; a borda 
externa cria a vedação.
e. Alginato
(1) Cortar do tamanho da ferida, preenchendo-a. Ao absorver o exsudato da ferida, o curativo se intumesce e 
aumenta seu volume; se muito apertado, pode comprometer 
o fluxo sanguíneo aos tecidos.
(2) Cobrir com curativo secundário e fixar com fita 
adesiva.
f. Curativos de espuma (cap. 26) Protetores. Previne a desidratação da ferida; absorve pequenas 
a moderadas quantidades de exsudato.
12. Reposicionar o paciente confortavelmente, sem apoiar o 
local da ferida.
13. Protocolo de Conclusão (ao final do livro).
*Nota da Revisão Científica: a prata tem sido considerada como antisséptico e a literatura tem mostrado sua eficácia no uso tópico em feridas com 
colonização crítica e infecção.
**Nota da Revisão Científica: além da prata, a biguanida (phmb) e o mel têm sido considerados antissépticos eficazes, quando adequadamente utilizados. 
Embora citotóxicos para tecido de granulação, seu uso tem sido recomendado nas situações descritas quando a carga bacteriana impede ou dificulta a 
formação do tecido de granulação.
AVALIAÇÃO
1. Observar a presença de inflamação, edema ou dor na pele ao 
redor da ferida.
2. Inspecionar os curativos e as feridas expostas; avaliar a ex-
sudação, o odor e a necrose tecidual. Monitorar o paciente 
buscando sinais e sintomas de infecção, incluindo febre e 
leucocitose.
3. Comparar as medidas subsequentes da ferida após cada troca 
de curativos.
4. Pedir ao paciente que classifique a dor em uma escala de 0 a 
10, durante e depois da troca de curativo.
620 CAPÍTULO 25 Úlceras por Pressão
Resultados Inesperados e Intervenções 
Relacionadas
1. A pele ao redor da úlcera torna-se macerada.
a. Reduzir a exposição da pele adjacente a agentes tópicos e à 
umidade.
b. Considerar o uso de uma barreira protetora líquida na pele 
ao redor da ferida.
2. A úlcera torna-se mais profunda, com aumento do exsudato 
e/ou desenvolvimento de tecido necrótico.
a. Notificar o médico sobre a possível alteração do estado da 
úlcera por pressão.
b. Consultas adicionais com outros especialistas (p. ex., enfer-
meiro especialista no cuidado em feridas, estomaterapeuta 
ou enfermeiro dermatologista) podem ser indicadas.
c. Obter culturas de exsudato da ferida necessárias.
Registro e Relato
•	 Registrar	a	avaliação	da	úlcera,	o	tipo	do	agente	tópico	e/ou	cura-
tivo utilizado e a resposta do paciente no prontuário do paciente.
•	 Relatar	qualquer	deterioração	na	aparência	da	úlcera.
Amostra de Documentação
09h00 Úlcera por pressão sacral, estágio II, 2 × 3 cm com forma-
to irregular. Leito da ferida totalmente (100%) coberta por tecido 
de granulação; ausência de exsudato ou odor. Pele adjacente 
intacta. Feita a limpeza da ferida com solução salina e realizado 
curativo com hidrocoloide. Em uma superfície de suporte com 
baixa perda de ar, o curativo foi reposicionado, a cada duas 
horas, conforme permitido por sua condição. Suplementos 
nutricionais foram ingeridos conforme oferecidos. O paciente e 
a irmã foram instruídos sobre o cuidado e a prevenção de lesões 
de pele e participaram corretamente do reposicionamento.
Considerações Especiais
Pediatria
•	 Reforçar	o	curativo	na	região	da	fralda	com	uma	fita	resistente	à	
água. Remover cuidadosamente a fita, evitando lesão por fricção.
Geriatria
•	 A	pele	em	idosos	possui	uma	reação	inflamatória	mais	lenta	
e menos intensa; portanto, deve-se monitorar rigorosamente 
esse tipo de paciente.
Assistência Domiciliar (Home Care)
•	 Em	casa,	a	cama	deve	ter	o	tipo	apropriado	de	superfície	de	suporte.
•	 Certificar-se	de	que	o	paciente	e	os	familiares	sabem	como	
utilizar os produtos escolhidos para o cuidado tópico da ferida.
•	 Escolher	um	curativo	que	não	necessite	de	diversas	trocas	em	
um período de 24 horas. Isso diminui a quantidade de tempo 
empregado pela família para o cuidado da ferida, aumenta o 
compromisso da família e faz com que os recursos de cuidado 
domiciliar sejam bem aproveitados.
P E R G U N TA S D E R E V I S Ã O
Estudo de Caso para as Perguntas 1 e 2
O senhor Bass é internado em uma unidade cirúrgica após uma 
ressecção do intestino delgado. Ele está atualmente em jejum e 
apresentou episódios frequentes de fezes amolecidas e inconti-
nência fecal. Ele está alerta e orientado, mas percebe um descon-
forto abdominal quando se movimenta. Ele tem utilizado cadeira 
de rodas por vários meses após complicações de uma cirurgia no 
quadril. Sua esposa também apresenta problemas de saúde e é 
incapaz de fornecer cuidados de saúde ao seu marido em casa.
1. A enfermeira está avaliando o risco de úlceras por pressão 
pela escala de Braden. Por meio da subescala umidade, ela 
determinou que a umidade da pele do paciente está relacionada 
à incontinência fecal. Quais são as duas intervenções que a en-
fermeira pode considerar ao desenvolver seu plano terapêutico 
para reduzir os efeitos da umidade sobre a pele?
1. Aplicação de talco em áreas de contato entre as fezes e a pele.
2. Utilização de um creme barreira protetora contra a umida-
de após cada defecação.
3. Um coletor de fezes.
4. Colocação de várias toalhas sob os glúteos do paciente.
2. Durante a avaliaçãoda pele do senhor Bass, a enfermeira nota 
uma úlcera na região sacral. O leito da ferida está coberto por 
um tecido necrótico escuro e, quando ela pressiona o tecido, 
este parece amolecido. Qual é o estágio dessa úlcera?
1. Estágio II
2. Estágio III
3. Estágio IV
4. Estágio indeterminado
3. Quais dos seguintes pacientes apresentam fatores que pro-
vavelmente afetarão negativamente a cicatrização da ferida? 
Selecione todos que se aplicam.
1. Um paciente no qual a ferida operatória está produzindo 
um exsudato amarelado e que apresenta leucocitose.
2. Um paciente oncológico que está recebendo anti-inflama-
tórios esteroidais.
3. Um idoso que teve a recomendação de adicionar mais fontes 
de vitamina C à dieta.
4. Um paciente que apresenta uma ferida aberta por trauma 
e que se encontra em tratamento com um curativo úmido.
4. A senhora Gibbs é uma paciente de 71 anos de idade que esteve 
na unidade de terapia intensiva por 48 horas. Ela possui um 
tubo endotraqueal inserido pela boca para manter a ventilação. 
Ela possui uma linha intravenosa (IV) infundindo a 125 mL/h. 
Sua ferida abdominal, no quadrante inferior direito, está seca 
e intacta. Os enfermeiros colocam coxins e travesseiros sob 
seus tornozelos. É difícil mobilizar a paciente, pois ela pesa 145 
quilogramas. Ela apresenta maior probabilidade de desenvol-
vimento de úlceras por pressão em quais das seguintes áreas? 
Selecione todas que se aplicam.
1. Calcanhares.
2. Proeminências ósseas posteriores.
3. Nariz.
4. Boca.
5. Local de inserção do cateter IV.
5. Quando uma gaze umedecida em solução salina é utilizada 
como curativo, por que ela é torcida antes da colocação?
1. Para prevenir a liberação excessiva de solução na ferida.
2. Para manter a ferida úmida e absorver qualquer exsudação 
excessiva.
3. Para prevenir o umedecimento do curativo e a maceração.
4. Para permitir que a ferida fique levemente seca, facilitando 
a cicatrização.
6. Qual é o mecanismo primário do curativo de hidrocoloide?
1. Cobre a ferida, evitando a exposição da área afetada ao 
paciente e à equipe.
2. Forma um gel sobre a ferida, facilitando a cicatrização da 
ferida úmida.
621CAPÍTULO 25 Úlceras por Pressão
3. Forma uma membrana temporária sobre a ferida, per-
mitindo transporte de oxigênio diretamente à ferida.
4. Fornece fator de crescimento epitelial ao leito da ferida.
7. O curativo prescrito para a úlcera por pressão em região sacral 
do paciente é de hidrocoloide. Coloque as seguintes etapas na 
ordem apropriada para a colocação do curativo:
a. Limpeza da ferida com a solução prescrita.
b. Remoção da embalagem protetora do curativo.
c. Explicação ao paciente sobre o objetivo da troca do curativo.
d. Posicionamento do paciente a fim de obter acesso à 
úlcera por pressão.
e. Mensuração da ferida para determinar o tamanho cor-
reto do curativo.
f. Colocação do curativo sobre a ferida; aplicação de uma 
pressão leve por 30 a 60 segundos.
1. a, c, e, f, b, d
2. c, d, a, e, b, f
3. c, d, a, e, b, f
4. e, a, c, d, b, f
8. Qual dos seguintes pacientes apresenta maior risco de desen-
volvimento de úlcera por pressão?
1. Um idoso de 80 anos com Alzheimer, com baixa ingestão 
de alimentos.
2. Um homem de 45 anos confinado a uma cadeira de rodas, 
em razão de uma paraplegia.
3. Um homem de 50 anos com diabetes do tipo I, que foi 
submetido a uma importante cirurgia cardíaca há 24 horas 
e apresenta diaforese.
4. Uma mulher de 60 anos que foi submetida a uma cirurgia 
na bexiga e agora apresenta incontinência urinária.
9. Um paciente é internado na unidade de terapia intensiva com 
pneumonia e insuficiência renal. Ele está recebendo solução 
glicosada 5% em solução salina e está em jejum. Ele está diafo-
rético e febril e requer trocas de roupa de cama a cada plantão. 
Ele consegue se virar na cama, mas precisa ser estimulado. Ele 
está acamado. Ele é capaz de responder verbalmente e descreve 
locais de desconforto. Qual categoria da escala Braden não está 
inclusa nessa avaliação?
1. Nutrição
2. Atividade
3. Cisalhamento e fricção
4. Umidade
REFERÊNCIAS
Ayello EA and others: Pressure ulcers. In Baranoski S, Ayello 
EA, editors: Wound care essentials: practice principles, ed 2, 
Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkins. 
Baharestani MM: Quality of life and ethical issues. In 
Baranoski S, Ayello EA, editors: Wound care essentials: practice 
principles, ed 2, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & 
Wilkins. 
Bergstrom N and others: Pressure ulcers in adults: prediction and 
prevention, Clinical Practice Guideline No 3, AHCPR Pub No 
92-0047, Rockville, Md, May 1992, Agency for Health Care 
Policy and Research, Public Health Service, US Department of 
Health and Human Services.
Bergstrom N and others: The National Pressure Ulcer Long-Term 
Care Study: outcomes of pressure ulcer treatments in long-term 
care, J Am Geriatr Soc 53(10):1721, 2005. 
Braden BJ, Bergstrom N: Clinical utility of the Braden Scale for 
predicting pressure sore risk, Decubitus 2(3):441, 1989. 
Braden BJ, Maklebust J: Preventing pressure ulcers with the Braden 
Scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's 
risk, Am J Nurs 105(8):16, 2005. 
Comfort EH: Reducing pressure ulcer incidence thru Braden Scale 
risk assessment and support surface use, Adv Skin Wound Care 
31(7):300, 2007. 
Courtney BA and others: Save our skin: initiative cuts pressure 
ulcer incidence in half, Nurs Manage 37(4):35, 2006. 
Doughty D, Sparks-Defriese B: Wound-healing physiology. In 
Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds current 
management concepts, St Louis, 2007, Mosby. 
Gray M: Context for WOC practice: assessment, prevention, and 
intervention in wound, ostomy, and continence care, J Wound 
Ostomy Continence Care 36(1):11, 2009. 
McInnes E and others: Support surfaces for pressure ulcer 
prevention, Cochrane Database of Systematic Reviews 4, 2009. 
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): Pressure ulcer 
stages revised by NPUAP, February 2007a, http://www.npuap.
org/pr2.htm, acessado em 27 de setembro, 2010.
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): Support surface 
standards initiatives: terms and definitions related to support 
surfaces, 2007b, http://www.npuap.org/NPUAP_S31_TD.pdf, 
acessado em julho 2009.
Nix D: Patient assessment and evaluation of healing. In Bryant RA, 
Nix DP, editors: Acute and chronic wounds current management 
concepts, St Louis, 2007a, Mosby. 
Nix D: Support surfaces. In Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and 
chronic wounds: current management concepts, St Louis, 2007b, 
Mosby. 
Pieper B: Mechanical forces: pressure, shear and friction. In 
Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds current 
management concepts, St Louis, 2007, Mosby. 
Rolstad BS, Ovington LG: Principles of wound management. In 
Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds current 
management concepts, St Louis, 2007, Mosby. 
Stotts NA: Nutritional assessment and support. In Bryant RA, Nix 
DP, editors: Acute and chronic wounds current management 
concepts, St Louis, 2007, Mosby. 
The Joint Commission: 2010 National Patient Safety Goals, 
Oakbrook Terrace, Ill, 2010, The Commission, http://www.
jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafety 
Goals/, acessado 14 de fevereiro 2010. 
Wound, Ostomy and Continence Nurses Society: Guideline for 
prevention and management of pressure ulcers, WOCN Clinical 
Practice Guidelines Series, Mount Laurel, NJ, 2010, WOCN..
- SANTOS VLCG, - Azevedo MAJ, Silva TS, Carvalho VMJ, Carvalho VF. 
Adaptação transcultural do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para a 
língua portuguesa. Rev Latino-Am Enfermagem 2005;13(3):305-13.
- SANTOS VLCG, SELLMER D, MASSULO MME. Confiabilidade 
interobservadores do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) em pacientes 
com úlceras crônicas de perna. Rev Latino-Am Enfermagem 2007;15(3):391-396.
Além desse instrumento (push, validado para úlceras por pressão e para 
úlceras de perna), encontra-se adaptado e validadoem O Sistema de 
Classificação STAR - Lesão por Fricção.
- PULIDO KCS. Adaptação cultural e validação do instrumento STAR 
Skin Tear Classification System, para a língua portuguesa no Brasil. 
[dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São 
Paulo; 2010. Disponível na Internet: www.tese.usp.br/teses/disponiveis (11 
jan. 2012).
- PULIDO KS, Santos VLCG. Cultural adaptation and validation of STAR Skin 
Tear Classification System for Brazilians. J Wound Ostomy Continence Nurs. 
2011;38(3S):S92.
 REFERÊNCIAS