Feridas - Cirurgia

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Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, que dependem da quantidade de 
tecido lesado ou danificado e da presença ou não de infecção: primeira intenção, segunda 
intenção e terceira intenção (fechamento primário retardado). 
❖ Primeira intenção: 
→ Ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de 
tecido, ausência de infecção e mínimo edema 
→ A formação de tecido de granulação não é visível 
→ Resposta inflamatória rápida 
→ Menor incidência de complicações, os bordos são aproximados por suturas e a 
cicatriz apresenta menor índice de defeitos 
→ Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente. 
❖ Segunda intenção: 
→ Perda excessiva de tecido com a presença ou não de infecção. 
→ A aproximação primária das bordas não é possível por sutura 
→ O período cicatricial é mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa 
→ Há maior incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica e queloide) 
→ As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e 
epitelização. 
❖ Terceira intenção: 
→ Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) após o 
tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando há presença de 
infecção na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para então ser suturada 
posteriormente. 
→ A ferida pode ser tratada, inicialmente, com desbridamento cirúrgico, curativos, 
antibioticoterapia e, após o controle da infecção, ser fechada com sutura. 
 
Quanto à profundidade: 
❖ Superficial: pode pegar uma parte da musculatura e fáscia, mas de forma superficial. 
Em geral, apenas pele e subcutâneo. Não tem lesão de nada que seja nobre. 
❖ Profunda: afeta órgãos nobres ou profundos, como vasos, nervos, tendões, artérias. 
 
Quanto ao agente causal: 
❖ Incisas ou cirúrgicas: são produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas 
são geralmente fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lâmina, etc. 
❖ Contusas: são produzidas por objeto rombo e caracterizadas por traumatismo das partes 
moles, sem sangramento vivo e com edema. 
❖ Corto-contuso: bordos irregulares e contundidos, fundo irregular, não tem forma 
estrelada. Produzido por instrumento cortante não muito afiado (Ex. facão). 
❖ Lácero-contuso: ferimento contuso que criou retalhos. 
 
 
 
❖ Lacerantes: São ferimentos com margens irregulares e com mais de um ângulo. O 
mecanismo da lesão é por tração: rasgo ou arrancamento tecidual. Um exemplo clássico 
é a mordedura de cão. 
❖ Perfurantes: são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Há um predomínio da 
profundidade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou ponta de faca. 
❖ Pérfuro-contuso: orifício de entrada com forma oval ou circular, com bordos triturados 
ou equimóticos. 
❖ Pérfuro-cortante: lesão mista. Ex. punhal 
❖ Abrasivas: ralado. 
 
Quanto a complexidade 
❖ Simples: sem perda tecidual, contaminação grosseira ou presença de corpo estranho. 
❖ Complexo: perda de tecido, esmagamento, queimadura, avulsão, deslocamento de 
tecidos ou implantação de corpos estranhos. 
 
Quanto ao grau de contaminação: 
❖ Limpas: são as que não apresentam sinais de infecção e em que não são atingidos os 
tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário. Probabilidade de infecção é baixa, em 
torno de 1 a 5 %. Exemplo: feridas produzidas em ambiente cirúrgico. 
❖ Limpa-contaminadas: são os ferimentos que apresentam contaminação grosseira, em 
acidente doméstico por exemplo ou em situações cirúrgicas em que houve contato com 
os tratos respiratório, digestivo, urinário e genital, porém em situações controladas. O 
risco de infecção é cerca de 10%. 
❖ Contaminadas: no ambiente cirúrgico são consideradas contaminadas as em que a 
técnica asséptica não foi devidamente respeitada. Os ferimentos são considerados 
contaminados quando o tempo de trauma ultrapassa 6 horas (golden period) até a 
abordagem cirúrgica e/ou apresente sujidade no leito da lesão. Os ferimentos 
contaminados, incluindo os causados por mordedura de cães e gatos, podem ser 
suturados após receber cuidados especiais de limpeza do leito da ferida. Exceção 
reservada aos ferimentos perfurantes (projétil de arma de fogo e prego), que mesmo nas 
situações em que não apresentem sinais de contaminação, não devem ser suturados, 
porque estes instrumentos levam partículas potencial mente contaminadas para a 
profundidade da lesão. 
❖ Infectadas: são aquelas que apresentam sinais nítidos de infecção (pus, secreções). 
 
Ao receber um paciente com ferimento de superfície, o médico da UBS/UPA deverá estar 
capacitado a: 
❖ A) Controlar a hemorragia e estabilizar o paciente caso haja sinais de choque 
hipovolêmico; 
❖ B) Avaliar a extensão e a gravidade da lesão; 
❖ C) Realizar o tratamento definitivo dos ferimentos superficiais; 
❖ D) Em casos graves e complexos, envolvendo cartilagens, tendões, nervos, vasos 
sanguíneos de grande calibre e ossos, realizar o tratamento inicial na unidade e 
encaminhar o paciente a um centro de referência secundária ou terciária, de urgência ou 
eletivamente. 
 
 
 
 
Na anamnese: 
❖ Determinar o tempo do trauma: toda ferida é considerada contaminada após 6 horas do 
trauma!!! 
❖ Determinar o mecanismo do trauma. 
❖ Verificar a presença de comorbidades que podem afetar a cicatrização: hipertensão 
arterial, diabetes mellitus, uso de corticoide e imunossupressores e uso de ácido 
acetilsalicílico (AAS) e anticoagulantes. 
❖ Pesquisar a situação vacinal. 
 
Exame físico: 
❖ Avaliar a presença de dor, parestesia e perda de função. 
❖ Avaliar a extensão e a profundidade da lesão. 
❖ Avaliar o grau de contaminação, examinando minuciosamente o leito da ferida à procura 
de corpos estranhos. 
❖ Avaliar a presença de lesão nervosa, vascular, de tendões, ósseas (com fratura exposta 
ou não) e de cartilagens. 
 
Ferida limpa e contaminada 
❖ Analgesia: é medida fundamental para garantir o conforto do paciente durante as etapas 
do atendimento. As drogas mais frequentemente disponíveis nas unidades de saúde, para 
o controle da dor, são dipirona, cetoprofeno, tramadol e dolantina. 
❖ Lavar o ferimento e as áreas subjacentes à lesão com água corrente e solução 
degermante com auxílio de gaze estéril, sem esfregar. A seguir, a solução degermante 
deve ser removida do leito da ferida. 
❖ Antissepsia ampla da pele ao redor da lesão com clorexidina ou polivinilpirrolidona 
(PVPI) tópicos sem penetrar no leito da lesão. 
❖ Anestesia: o anestésico mais frequentemente usado nos procedimentos ambulatoriais é 
a lidocaína, com ou sem epinefrina. As vantagens do uso da epinefrina incluem: início 
mais rápido de analgesia, longa duração, maior controle da dor pós-operatória, redução 
do uso de torniquetes ou de outras manobras para controle de sangramento, menor 
absorção sistêmica e menor quantidade de anestésico necessário. 
❖ Hemostasia: os sangramentos pequenos podem ser resolvidos por compressão. Já os 
sangramentos maiores podem ser estancados por ligaduras ou por eletrocauterização (se 
houver bisturi elétrico disponível na unidade). 
❖ Não suturar um ferimento sem controle do sangramento, evitando-se a formação de 
hematomas e, consequentemente, infecção e deiscência. 
❖ O desbridamento de tecidos desvitalizados e a remoção de corpos estranhos (pelos, 
vidro, fragmentos de madeira, espinhos, fragmentos de asfalto, terra, entre outros) são 
fundamentais para se evitar infecção e deiscência. 
 
De forma geral: 
❖ Ferimento aberto superficial: lavar com água e sabão neutro e em seguida cobrir com 
gaze ou pano limpo para evitar contaminação. 
❖ Ferimento aberto profundo: cobrir o local com gaze ou pano limpo. Na presença de 
sangramento fazer compressão local sobre o curativo. Se o ferimento estiver localizado 
no braço ou na perna elevar o membro ferido acima do nível do tórax se essa manobra 
não causar dor. Observar se a vítima apresenta sinais de choque e encaminhar a um 
hospital para realização de procedimentoindicado, provavelmente uma sutura cirúrgica. 
 
 
Escolha do fio de sutura: 
❖ Os fios monofilamentares não absorvíveis como o náilon têm os menores índices de 
infecção e são os mais utilizados. Fios sintéticos absorvíveis monofilamentares, como 
o vicryl, são os mais indicados para suturas de subcutâneo, fáscias e músculos. 
Geralmente não há fio vicryl na maioria das UBSs e UPAs, então pode ser usado fio 
categut cromado em suturas que envolvam o plano subcutâneo e náilon nas suturas de 
fáscias, que demandam maior resistência. 
❖ Os fios são numerados conforme seu diâmetro: quanto maior a numeração, mais fino 
é o fio. De modo geral, o fio 6.0 é empregado nas suturas da face e áreas estéticas 
importantes, os fios 5.0 e 4.0, em tronco, membros e dedos, e o fio 3.0, em couro 
cabeludo e região plantar. 
 
Os fatores gerais estão relacionados às condições clínicas do paciente, e estas podem alterar a 
capacidade do paciente de cicatrizar com eficiência. 
❖ Infecção: é provavelmente a causa mais comum de atraso na cicatrização. Se a 
contagem bacteriana na ferida exceder 105 microorganismos/g de tecido ou se qualquer 
estreptococo B-hemolítico estiver presente, a ferida não cicatriza por qualquer meio, 
como suturas primárias, enxertos ou retalhos. 
❖ Idade: quanto mais idoso o paciente, menos flexíveis são os tecidos. Há uma 
diminuição progressiva de colágeno. 
❖ Hiperatividade do paciente: a hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da 
ferida. O repouso favorece a cicatrização. 
❖ Oxigenação e perfusão dos tecidos: doenças que alteram o fluxo sanguíneo normal 
podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes 
do sistema imune do corpo. Essas condições afetam a capacidade do organismo de 
transportar células de defesa e antibióticos, o que dificulta o processo de cicatrização. 
O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar, o que reduz o 
aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida. 
❖ Nutrição: uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o 
sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de 
proteínas e de vitamina C são as mais importantes, pois afetam diretamente a síntese de 
colágeno. 
❖ Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatrização de ferida em todos os estágios do 
processo. O paciente diabético com neuropatia associada e aterosclerose é propenso à 
isquemia tecidual, ao traumatismo repetitivo e à infecção. 
❖ Medicamentos: os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem 
reduzir a cicatrização de feridas, pois interferem na resposta imunológica normal à 
lesão. 
❖ Estado imunológico: nas doenças imunossupressoras, a fase inflamatória está 
comprometida pela redução de leucócitos, com conseqüente retardo da fagocitose e da 
lise de restos celulares. Pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é 
deficitária.